ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Phụ sản trung ương.
Đối tượng nghiên cứu
- Sản phụ là người Việt Nam Thể trạng ASA I hoặc II.
- Những sản phụ dự kiến đẻ thường.
- Không có tiền sử mổ đẻ, mổ bóc u xơ tử cung.
- Sản phụ có tuổi từ 20- 35 và chiều cao từ 150cm- 165cm.
- Thai nhi đủ tháng, phát triển bình thường Rau thai, dây rau, nước ối bình thường.
- Ngôi thai bình thường ( ngôi chỏm).
- Thai không quá to ( trọng lượng trung bình dưới 3,5 kg theo kết quả siêu âm).
- Sản phụ không đồng ý làm kỹ thuật.
- Có những chống chỉ định của gây tê NMC.
Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh.
- Nghiên cứu tiến cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh, chúng tôi lấy 90 sản phụ chia đều cho 3 nhóm.
- Tiêu chuẩn chọn đồng nhất.
Chọn ngẫu nhiên theo phương pháp bốc thăm, thăm gồm 3 nhóm bằng nhau, mỗi nhóm 30 bệnh nhân Mỗi sản phụ sẽ tương ứng với một lần bắt thăm, bắt được thăm nào thì xếp vào nhóm đó và thực hiện đúng theo phương pháp đó.
2.3.4.1 Phương tiện theo dõi và hồi sức
- Máy theo dõi tim thai và cơn co tử cung liên tục.
- Máy theo dõi M, HA, SPO2 liên tục.
- Bộ dụng cụ cấp cứu: ống nội khí quản, đèn soi thanh quản, ambu bag…
- Thước đo độ đau VAS, cân bàn và thuốc đo chiều cao.
2.3.4.2 Dụng cụ tê NMC và tiêm truyền
- Bộ GTNMC với kim Tuohy số 18 có kèm theo catheter và bộ nối
- Hộp đựng dụng cụ gây tê đã vô khuẩn: panh, cồn gạc, xăng có lỗ,…
- Xilanh nhựa 5ml, 10ml, 20ml, dây truyền dịch, chạc ba, kim luồn 18 hoặc 20.
- Bơm tiêm điện, dây nối bơm tiêm điện.
- Thuốc tê tại chỗ: Lidocaine 2% ống 2ml.
- Thuốc dùng NMC: Levobupivacain 0,5%, 20ml của công ty Astra- Zeneca, thuốc Fentanyl 100 mcg (2ml) của công ty WPW Polfa SA.
- Thuốc co hồi tử cung: Oxytoxin…
- Thuốc cấp cứu: Ephedrine ống 30mg/1ml, Adrenaline ống 1mg/1ml,Atropine ống 0,25mg/1ml.
- Dịch truyền: Glucose 5%, Natri chlorua 0,9%, Lactate Ringer’s,…
- Thuốc sát trùng: Cồn 70 độ, Betadin.
Chia bệnh nhân thành 3 nhóm bằng bốc thăm ngẫu nhiên.
2.3.5.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước GTNMC
Khám lâm sàng và cận lâm sàng trước cuộc đẻ và theo dõi trong cuộc đẻ bằng bệnh án mẫu.
- Hội chẩn sản khoa về khả năng đẻ đường dưới, những bất thường trong cuộc đẻ, thời điểm GTNMC để giảm đau.
- Giải thích cho sản phụ về kỹ thuật ( ưu điểm, các diễn biến có thể xảy ra khi tiến hành kỹ thuật, một số tác dụng không mong muốn hoặc có thể không may phải mổ vì một lý do khách quan nào đó), về chi phí và ký phiếu yêu cầu được làm giảm đau trong chuyển dạ.
- Thăm khám, giải thích và chuẩn bị bệnh nhân như một cuộc gây mê bình thường: thăm khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, các chức năng vận động… kiểm tra các xét nghiệm thường qui, các yếu tố đông máu, X. quang phổi, điện tâm đồ…
- Đánh giá, phân loại nguy cơ theo ASA, kiểm tra những chỉ định và chống chỉ định của GTNMC.
- Hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng thước đo độ đau VAS (0 – 10).
2.3.5.3.Tiến hành kỹ thuật gây tê NMC (nghiên cứu tại phòng đẻ).
+ Đối với con rạ: Khi cổ tử cung mở >= 3 cm.
+ Đối với con so: Khi cổ tử cung mở >= 4 cm.
- Thực hiện phương pháp GTNMC:
+ Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên bằng kim luồn 20G hay 18G, có nối chạc ba, truyền dung dịch NaCl 0,9% hoặc Glucose 5%.
+ Đo mạch, HA, nhịp thở, gắn monitor sản khoa theo dõi cơn gò, tim thai Lắp monitor theo dõi chỉ số sinh tồn, cho sản phụ thở oxy 2-3 lít/ phút. + Đặt sản phụ nằm nghiêng tư thế cong lưng tôm hoặc tư thế ngồi
+ Mốc chọc dò là khoảng liên đốt sống L2-L3 hoặc L3-L4
+ Người thực hiện rửa tay, mang găng, sát trùng vùng chọc bằng Betadin
2 lần, bằng cồn trắng 1 lần cuối, trải khăn lỗ.
+ Tê tại chỗ TL 3-4 hoặc TL 2-3 với Lidocaine 2% 2ml hay Levobupivacain 0,5% 1ml (5mg) Tê NMC TL 3- 4 hoặc TL 2- 3 với độ sâu khoang NMC tuỳ theo từng sản phụ.
+ Xác định khoang ngoài màng cứng bằng kỹ thuật “Mất sức cản”, luồn catheter vào khoang NMC với độ sâu 3- 5 cm, rút kim ra, lắp đầu catheter vào quả lọc, cố định chắc catheter dọc theo lưng, đưa đầu bơm thuốc về phía vai sản phụ.
+ Bơm liều test Lidocain 2% 2ml hoặc Levobupivacain 0,5% 1ml (5mg). Sau khoảng 5- 10 phút kiểm tra sản phụ xem mạch, HA ổn định, giơ hai chân lên cao được bình thường, không có vị đắng ở họng, không hoa mắt chóng mặt thì bơm liều bolus Sau liều bolus 10 phút, dùng bơm tiêm điện truyền liên tục liều duy trì Có thể điều chỉnh tốc độ tùy theo mức độ giảm đau và cơn co tử cung.
2.3.5.4 Thuốc và liều dùng của từng nhóm nghiên cứu
* Nhóm I : Levobupivacain 0,0625% liều bolus 10ml (6,25mg) + 15 mcg
Fentanyl, liều duy trì BTĐ 8ml/h (5mg/h) + 1mcg/ml Fentanyl.
* Nhóm II : Levobupivacain 0,1% liều bolus 6ml (6mg) + 15mcg
Fentanyl, liều duy trì BTĐ 8ml/l (8mg/h) + 1mcg/ml Fentanyl.
* Nhóm III : Levobupivacain 0,125% liều bolus 5ml (6,25mg) + 15 mcg
Fentanyl, liều duy trì BTĐ 8ml/h ( 10mg/h) + 1mcg/ml Fentanyl.
4 Biến số và chỉ số nghiên cứu- Bảng 1.
Mục tiêu Bi n s và ch sến số và chỉ số ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo ỉ số ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo Cách thu th pật, bồn chồn, ảo
V s nề sản ảm đau, an thần, co đồng tử ph ụng lâm sàng
- Sản phụ: Tuổi, cân nặng và chiều cao.
- Thời gian chờ mất cảm giác đau.
- Lượng thuốc giảm đau cần dùng.
- Số sản phụ còn đau cần phải tiêm thêm thuốc, số lượng thuốc tiêm thêm.
- Cơn co tử cung: Tần số và cường độ.
- Sự xoá mở CTC và thời gian sổ thai.
- Hỏi, dùng cân bàn có thuốc để đo.
- Đánh giá và dùng đồng hồ đo.
- Đánh giá, tính thời gian.
- Thai: Con so, con dạ.
- Đánh giá, theo dõi b ng ằng
Tác d ng ụng lâm sàng không mong mu n.ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo
- S s n ph b c ch vân ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo ảm đau, an thần, co đồng tử ụng lâm sàng ị ức chế vân ứng với các stress ến số và chỉ số đ ng.ộng kinh
- S s n ph ph i truy n ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo ảm đau, an thần, co đồng tử ụng lâm sàng ảm đau, an thần, co đồng tử ề sản Oxytocin, s lối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo ượng thuốc.ng thu c.ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo
- S s n ph ph i can thi pối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo ảm đau, an thần, co đồng tử ụng lâm sàng ảm đau, an thần, co đồng tử ệp s n khoa.ảm đau, an thần, co đồng tử
- S s n ph ph i m l y ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo ảm đau, an thần, co đồng tử ụng lâm sàng ảm đau, an thần, co đồng tử ổ lấy ấy thai.
- Nh c đ u.ứng với các stress ần, co đồng tử
- L nh- run.ạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo
- Đếm và đo lượng thuốc.
Kỹ thuật thu thập số liệu
2.5.1 Các phương pháp thu thập số liệu
Thông qua hỏi, khám, cân, đo, theo dõi, xét nghiệm được thu nhận để nghiên cứu.
2.5.2 Các phương pháp đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau
- Dùng kim đầu tù (pin-prick) châm trên da vùng dưới rốn theo đường giữa và hỏi sản phụ cảm giác đau, so sánh với cảm giác được kích thích ở vai phải của sản phụ.
- Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau (thời gian tiềm tàng), tính từ khi bơm thuốc tê vào khoang NMC đến khi mất cảm giác ở mức T10 (ngang rốn) tính bằng phút.
- Đánh giá tác dụng giảm đau trong chuyển dạ bằng thước VAS (visual analogue score) Đánh giá vào 2 thời điểm giai đoạn I và giai đoạn II của cuộc chuyển dạ Thước VAS là thước tính độ đau có 10 vạch, 0 là không đau, 10 là đau nhất, ≥ 4 là mức độ đau cần phải dùng thuốc giảm đau Giải thích cho sản phụ trước khi đánh giá.
- Thước đo độ đau VAS chia vạch từ 0 - 10.
Hình tượng thứ 1 E (tương ứng từ 0 – 1) : không đau
5 A 9 – 10 : đau không chịu được nữa.
2.5.3 Đánh giá tác dụng phong bế vận động
- Thời gian xuất hiện và mức độ liệt vận động tính bằng phút, sử dụng thang điểm 0-3 của Bromage:
+ Mức 1: Không nhấc được chân lên khỏi mặt bàn tương ứng 25% mức vận động bị phong bế.
+ Mức 2: Không co được khớp gối, vẫn cử động được bàn chân, tương ứng với 50% mức vận động bị phong bế.
+ Mức 3: Không gấp được bàn chân và ngón cái, tương ứng với mức phong bế vận động đạt 75%.
2.5.4 Đánh giá tác dụng trên tuần hoàn
- M, HATB: Đo trước khi GTNMC 1 lần Đo trong thời gian gây tê giảm đau 5 phút/lần cho đến khi đẻ xong Dánh giá tại 2 thời điểm chính là trong giai đoạn I và giai đoạn II của chuyển dạ.
2.5.5 Đánh giá trên hô hấp
- SPO2: Có máy theo dõi liên tục Đo trước khi gây tê và Sau gây tê 5 phút/lần cho đến khi đẻ xong, ghi lại số liệu tại 2 thoài điểm chính là giai đoạn I và giai đoạn II của chuyển dạ.
- Đánh giá mức độ suy hô hấp theo Samuel Ko và cộng sự [45]:
+ Độ 0: Thở đều bình thường và tần số >10 lần/phút.
+ Độ 1: Thở ngáy và tần số >10 lần/phút.
+ Độ 2: Thở không đêu tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số thở 7 điểm- Tình trạng tốt, chỉ cần theo dõi, chưa cần hồi sức
Phản xạ Không đáp ứng Cử động nhẹ Cử động mạnh
Hô hấp Không khóc Khóc yếu Khóc to
Trương lực cơ Nhẽo Co vừa, yếu Co chi tốt
Màu sắc da Tím hoặc trắng Hồng, tím chi Hồng toàn thân
2.5.9 Các tác dụng không mong muốn
- Nôn và buồn nôn theo Alfel C và cộng sự (2002)[23].
+ Không (0): Không nôn và buồn nôn.
+ Nhẹ (1) : Xuất hiện thoáng qua không cần điều trị.
+ Vừa (2) : Cần điều trị và đáp ứng với điều trị.
+ Nặng (3) : Nôn và buồn nôn không đáp ứng với điều trị.
2.5.9.2 Mức độ bí tiểu theo Aubrun F và cộng sự (2000)[46]
+ Không (0) : Tiểu tiện bình thường.
+ Nhẹ (1) : Phải chườm nóng hoặc châm cứu.
+ Vừa (2) : Phải đặt sonde bàng quang.
Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu thu được xử lý bằng toán thống kê y học trên máy tính bằng phần mềm SPSS 16.0, dùng thuật toán T- test student, Anova test để so sánh các giá trị trung bình, thuật toán 2 (khi bình phương) để so sánh tần số của các biến định tính của 3 nhóm p < 0,05 sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê [6],[15].
Thời gian nghiên cứu từ tháng 01- 2011 đến tháng 09- 2011.
2.8 Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này chúng tôi cam kết: tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc cơ bản cho tất cả các người nghiên cứu và tuyên ngôn Helsinki trong nghiên cứu y học Tôn trọng quyền con người, sản phụ sẽ thông tin đầy đủ mọi thông tin về các lĩnh vực chăm sóc sẽ liên quan đến nghiên cứu Sự từ chối không tham gia nghiên cứu của sản phụ không bao giờ can thiệp vào mối quan hệ giữa bác sỹ - bệnh nhân Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao kết quả điều trị cho con người , không nhằm mục đích nào khác.
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Các đối tượng được chọn cho nghiên cứu này được hỏi tuổi, được đo chiều cao, cân nặng Kết quả trình bày ở bảng 3.1.
Bảng 3.1 Chiều cao cân nặng, tuổi đời và tuổi thai của 3 nhóm nghiên cứu
Thông s ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo Đ n v ơn vị ị ức chế vân Nhóm I
Sinh con so hay con rạ: Kết quả trình bày ở bảng
Bảng 3.2 Sản phụ sinh con so hay con dạ của 3 nhóm nghiên cứu
Thông s ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo Nhóm I Nhóm II Nhóm III T ng c ng ổ lấy ộng kinh Con so
Con r ạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo
Tác dụng của gây tê NMC Levobupivacain phối hợp với Fentanyl ở 3 nhóm trong chuyển dạ đẻ
3.3.1 Kết quả đánh giá ức chế cảm giác đau
- Bằng phương pháp châm kim (pin prick) để đánh giá thời gian chờ xuất hiện mất cảm giác đau đến mức T 10 Kết quả trình bày ở bảng 3.3.
Bảng 3.3 Thời gian chờ mất cảm giác đau ở T 10 (phút)
Nhóm nghiên c u ứng với các stress
S ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo l ượng thuốc ng
T lê % ỷ lê % S ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo l ượng thuốc ng
S ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo l ượng thuốc ng
- Đánh giá mức độ giảm đau trong chuyển dạ dựa vào thang điểm VAS. + Giai đoạn I của chuyển dạ: Kết quả trình bày ở bảng 3.4
Bảng 3.4 Mức độ giảm đau ở giai đoạn I của chuyển dạ Đi m ểu đau
Nhóm nghiên c u ứng với các stress Chung
S ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo l ượng thuốc n g
S ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo l ượng thuốc n g
S ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo l ượng thuốc n g
S ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo l ượng thuốc n g
+ Giai đoạn II của chuyển dạ: Kết quả trình bày ở bảng 3.5.
Bảng 3.5 Mức độ giảm đau ở giai đoạn II của chuyển dạ Đi m ểu đau
Nhóm nghiên c u ứng với các stress Chung
S ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo l ượng thuốc n g
S ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo l ượng thuốc n g
S ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo l ượng thuốc n g
S ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo l ượng thuốc n g
3.3.2 Kết quả đánh giá ức chế vận động Đánh giá tác dụng của thuốc tê ngoài việc đánh giá tác dụng ức chế cảm giác còn phải đánh giá tác dụng ức chế vận động dựa theo tiêu chuẩnBromage Đánh giá ở hai thời điểm giai đoạn I và giai đoạn II của chuyển dạ
- Mức độ ức chế vận động ở giai đoạn I của chuyển dạ Kết quả trình bày ở bảng 3.6.
Bảng 3.6 Mức độ ức chế vận động ở giai đoạn I của chuyển dạ Đ ộng kinh phong b v n ến số và chỉ số ật, bồn chồn, ảo đ ng ộng kinh
Nhóm nghiên c u ứng với các stress Chung
S ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo l ượng thuốc n g
S ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo l ượng thuốc n g
S ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo l ượng thuốc n g
S ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo l ượng thuốc n g
% Đ 0 ộng kinh Đ 1 ộng kinh Đ 2 ộng kinh Đ 3 ộng kinh
- Mức độ ức chế vận động ở giai đoạn II của chuyển dạ Kết quả trình bày ở bảng 3.7.
Bảng 3.7 Mức độ ức chế vận động ở giai đoạn II của chuyển dạ Đ ộng kinh phong b v n ến số và chỉ số ật, bồn chồn, ảo đ ng ộng kinh
Nhóm nghiên c u ứng với các stress Chung
S ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo l ượng thuốc n g
S ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo l ượng thuốc n g
S ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo l ượng thuốc n g
S ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo l ượng thuốc n g
% Đ 0 ộng kinh Đ 1 ộng kinh Đ 2 ộng kinh Đ 3 ộng kinh
3.3.3 Ảnh hưởng lên hệ hô hấp Đánh giá ảnh hưởng lên hô hấp của sản phụ dựa vào SpO2 và nhịp thở ở hai thời điểm giai đoạn 1 và giai đoạn 2 của chuyển dạ.
Về SpO2 kết quả được trình bày ở bảng 3.8 và 3.9.
Bảng 3.8 Thay đổi SpO 2 của sản phụ ở giai đoạn I của chuyển dạ
Bảng 3.9 Thay đổi SpO 2 của sản phụ ở giai đoạn II của chuyển dạ
Về nhịp thởkết quả được trình bày ở bảng 3.10 và 3.11
Bảng 3.10 Thay đổi SpO 2 của sản phụ ở giai đoạn I của chuyển dạ
Bảng 3.11 Thay đổi SpO 2 của sản phụ ở giai đoạn II của chuyển dạ
3.3.4 Ảnh hưởng lên huyết động Đánh giá ảnh hưởng lên huyết động của sản phụ dựa vào tần số tim và huyết áo động mạch trung bình ở 2 thời điểm giai đoạn 1 và giai đoạn 2 của chuyển dạ
Về tần số tim được trình bày ở bảng 3.12 và 3.13.
Bảng 3.12 Thay đổi tần số tim của sản phụ ở giai đoạn I của chuyển dạ
Giá trị TST TB trước GT NMC (lần/phút)
Bảng 3.13 Thay đổi tần số tim của sản phụ ở giai đoạn II của chuyển dạ
Giá trị TST TB trước GT
Về HATB được trình bày ở bảng 3.14 và 3.15.
Bảng 3.14 Thay đổi HATB của sản phụ ở giai đoạn I của chuyển dạ
Bảng 3.15 Thay đổi HATB của sản phụ ở giai đoạn II của chuyển dạ
3.3.5 Đánh giá về tim thai và cơn co tử cung Đánh giá sự thay đổi về tim thai và cơn co tử cung ở 2 hai thời điểm giai đoạn I và giai đoạn II của chuyển dạ được trình bày ở bảng 3.16 và 3.17.
Bảng 3.16 Ở giai đoạn I của chuyển dạ
Giá trị Tần số tim thai
Tần số cơn co tử cung (lần/phút)
Cường độ cơn co tử cung ( mmHg)
Bảng 3.17 Ở giai đoạn II của chuyển dạ
Giá trị Tần số tim thai (lần/phút)
Tần số cơn co tử cung (lần/phút)
Cường độ cơn co tử cung ( mmHg)
3.3.6 Thời gian mở của cổ tử cung (từ 3- 10cm)- Bảng 3.18
3.3.7 Đánh giá khả năng rặn đẻ của sản phụ- Bảng 3.19
3.3.8 Thời gian sổ thai- Bảng 3.20
3.3.9 Dịch truyền và thuốc co mạch
Lượng dịch truyền trong mổ và liều thuốc vận mạch dùng sau GTNMC được trình bày ở bảng 3.21.
Bảng 3.21 Lượng dịch truyền trong chuyển dạ và thuốc vận mạch dùng sau GTNMC
Nhóm I Nhóm II Nhóm III
Lượng thuốc.ng d ch ị ức chế vân truy n ề sản trong CD (ml)
Nhóm I Nhóm II Nhóm III n % N % n %
3.3.11 Số bệnh nhân yêu cầu sử dụng thêm thuốc giảm đau trong chuyển dạ- Bảng 3.23
L ượng thuốc ng thu c ối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo gi m đau s ảm đau, an thần, co đồng tử ử d ng trung ụng lâm sàng bình
Nhóm I Nhóm II Nhóm III
3.3.12 Các tác dụng không mong muốn- Bảng 3.24
Tác dụng không mong muốn
Bí tiểu Đau đầu Đau lưng
Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 n % n % n % Đẻ thường
3.3.14 Chỉ định đẻ thủ thuật- Bảng 3.25
3.3.15 Ảnh hưởng lên con được đánh giá thông qua chỉ số Apgar
Tỷ lệ chỉ số Apgar của các nhóm được trình bày trong bảng 3.27.
Bảng 3.27 Chỉ số Apgar trung bình ở các nhóm khác nhau Điểm
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
- Dựa vào phần dự kiến kết quả
- Dựa vào mục tiêu nghiên cứu để đề xuất một số kiến nghị.
1 Kế hoạch và thời gian thực hiện
- Xây dựng đề cương : Từ tháng 10- 11/ 2010
- Thông qua đề cương : Tháng 12/ 2010
- Thu thập số liệu : Từ tháng 1- 9/ 2010
- Xử lý số liệu : Từ tháng 10/ 2010
- Đánh máy, in, sửa luận văn : Tháng 10/ 2010
- Báo cáo luận văn : Tháng 11/ 2010
- Soạn thảo, in phiếu thu thập số liệu : 500.000đ
- Soạn thảo, in đề cương : 500.000đ
1 Nguyễn Văn Chừng (2002), “GMHS trong phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng” Trong Lê Quang Nghĩa (ED): Bệnh trĩ NXB Y học TPHCM, tr. 167-192.
2 Nguyễn Văn Chừng (2004), “Gây tê ngoài màng cứng” Sách GMHS, Đại Học Y Dược TPHCM, NXB Y Học, tr 92 – 104.
3 Lê Minh Đại (1998), “Điểm lại tình hình điều trị giảm đau quanh mổ và giảm đau trong sản khoa những năm gần đây” Sinh hoạt khoa học kỹ thuật chuyên đề GMHS trong lĩnh vực sản phụ khoa, Bênh viện Phụ Sản TPHCM, tr 5 – 11.
4 Lê Minh Đại (2001), “Gây mê hồi sức cấp cứu trong sản khoa” Tài liệu dành cho các lớp chuyên khoa GMHS sau đại học, Tập 1, tr 7 – 10.
5 Cao Thị Anh Đào, Nguyễn Thụ: “Giảm đau sau mổ bụng trên bằng
GTNMC ngực liên tục với hỗn hợp bupivacaine – morphine” Hội thảo
Pháp Việt GMHS lần thứ nhất, Hà Nội, 2002.
6 Nguyễn Thị Hà (1998), “Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ của phương pháp GTNMC với hỗn hợp Bupivacaine và Morphine bơm ngắt quảng qua Catheter” Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
7 Tôn Đức Lang (1988), “Tổng quan về ứng dụng tiêm các nha phiến vào khoang NMC hoặc khoang dưới nhện (tuỷ sống) để giảm đau sau mổ,trong đẻ, trong điều trị ung thư và vô cảm trong mổ” Tập san ngoại khoa,tập 16, tr 1 – 13. tốt nghiệp bác sĩ nội trú các bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội.
9 Nguyễn Thị Quý và CS (2001), “Phối hợp GTNMC với gây mê toàn thân trên các bệnh nhân mổ tim kín” Đại hội GMHS TPHCM, tr 83-91.
10.Phan Thị Minh Tâm (2001), “Phối hợp Bupivacaine – Clonidine trong
GTNMC ở bệnh nhi phẫu thuât còn ống động mạch” Y học TPHCM, tr.
11 Nguyễn Thị Thanh (2003), “Hiệu quả và tính an toàn của giảm đau sau mổ bằng GTNMC” Sanh hoạt khoa học chuyên đề áp dụng GTNMC để giảm đau trong và sau mổ, TP Hồ Chí Minh.
12 Công Quyết Thắng (2006), “Gây tê tuỷ sống – tê NMC”, Bài giảng
GMHS tập 2, Bộ môn GMHS, Trường Đại Học Y Hà Nội, NXB Y Học,
13 Tô Văn Thình (2001), “Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê vùng”.
Tạp chí Y học TPHCM; (4), tr 90-95.
14 Nguyễn Thụ (2002), “Sinh lý thần kinh về đau”, Bài giảng GMHS tập 1.
Bộ môn GMHS, Đại học Y Hà Nội, NXB Y học, Hà Nội, tr 142 – 151.
15 Altkenhead AR, Smith G (1996), “Local anesthetic techniques”. Textbook of anesthesia, 3 rd ed International Edition, Pages 445 – 460.
16 Ban CH Tsui, Brendan T Finucane (2008) “Managing Adverse Outcomes during Regional Anesthesia”, Anesthesiology Chapter 49, Volume 1,Medical Books, McGraw – Hill, pp 1053 – 1080
18 Bonica J (1972), “Principles And Practice Of Obstetric Anesthesia And
19 Brown DL (2000) “Spinal, epidural and caudal anesthesia” In Miller RD (ed): Anesthesia 5 th ed Churchill Livingstone, pp 1491 – 1519.
20 Craig M Palmer; Robert D’Angelo; Michael J Paech (2002), ”Handbook of obstetric anesthesia” Oxford Alternative methods of labor
21 Crews JC (2000), ”New developments in epidural anesthesia and analgesia” Anesth Clin North America, (18), pp 251 – 266.
22 Danilo Jankovic, William Harrop - Griffiths (2004), “Lumbar spinal region” Regional Nerve Blocks and Infiltration Therapy, Textbook and Color Atlas, 3 rd Edition, Blackwell Publishing, pp 186 – 198.
23 David Ht Chestnut (2001), “Obstetric Anesthesia”: Principles and practice, pp 360 – 426
24 David I Birnbach, MD Miami, Florida (2003),“Advances in Labor
Analgesia”, American Society of Anesthesiologists, Annual Meeting
Refresher Course Lectures, San Francisco, California, October 11-15, N.
25 Dennis C Turk, Tasha Burwinkle, Kati Thieme (2006) “Psychological interventions”, Current Diagnosis & Treatment of Pain Lange Medical Books, McGraw – Hill, USA, pp 50 – 61
26 F A Lenz (2006), “Neurosurgical treatment of pain” Pain, Volume 81, Elsevier, pp 869 – 886.
27 GP Dureja Rashmi Madan HL Kaul (2000), “Regional Anesthesia AndPain Management” Obstetric analgesia, pp 183 – 209
29 James E Heavner, Gabor B Racz, Miles Day, Rinoo Shah (2004),
“Percutaneous epidural neuroplasty” Regional Nerve Blocks and
Infiltration Therapy, Textbook and Color Atlas, 3 rd Edition, Blackwell Publishing, pp 381 – 390.
30 Jamie H Von Roenn, Judith A Paice, Michael E Preodor (2006) “Pain management in palliative care”, Current Diagnosis & Treatment of Pain. Lange Medical Books, McGraw – Hill, USA, pp 102 – 121
31 Joy L Hawkins, MD Denver, Colorado (2003),“ Anesthesia for the
Pregnant Patient Undergoing Nonobstetric Surgery”, American Society of Anesthesiologists, Annual Meeting Refresher Course Lectures, San Francisco, California, October 11-15, N 231, pp 1- 6
32.Klimcha W, Chiari A (1995), “Hemodynamique and analgesic effects on clonidine added repetitively to continuos epidural and spinal blocks”,
33 M Devor (2006), “Pathophysiology of nerve injury” Pain, Volume 81, Elsevier, pp 261 – 276.
34 Mark Norris, MD Stockbridge, Georgia (2003), “Epidural Analgesia for
Labor Safety and Success”, American Society of Anesthesiologists,
Annual Meeting Refresher Course Lectures, San Francisco, California, October 11-15, N 143, pp 1- 7
35 Michael F Mulroy (1996), “Regional Anesthesia” Obstetric anesthesia, pp 259 – 274.
36 Perry G Fine, Scott Fishman (2006) “Legal and regulatory issues in pain management”, Current Diagnosis & Treatment of Pain Lange MedicalBooks, McGraw – Hill, USA, pp 322 – 334
38 Sanjay Datta (2006), “Relief of Labor Pain by Regional Analgesia/Anesthesia” Obstetric Anesthesia Handbook, Fourth Edition, Springer, USA, pp 130 – 171.
39 Sanjay Datta (2006), “Effect of Maternally Administered Anesthetics and Analgesics on Neonates and Neurobehavioral Testing” Obstetric
Anesthesia Handbook, Fourth Edition, Springer, USA, pp 100 – 116.
40 Schnider M (1993), “Anesthesia For Obstetrics”: Vol 3 rd , Regional anesthesia for labor Delievery, pp 135 – 156.
41 Stuart A Forman, George A Mashour (2008) “Pharmacology of Inhalational Anesthetics”, Anesthesiology Chapter 41, Volume 1, Medical Books, McGraw – Hill, pp 869 – 896
42 Wayne Kleinman (2002), “Spinal, Epidural and Caudal Blocks”,
“Clinical Anesthesiology” Third Edition The McGraw-Hill Companies,
43 Minimum Local Analgesic Doses of Ropivacaine, Levobupivacaine, and Bupivacaine for Intrathecal Labor Analgesia 2006.
Camorcia, Michela M.D.; Capogna, Giorgio M.D.; Columb, Malachy O. F.R.C.A.
44 A Comparison of Duration of Analgesia of Intrathecal 2.5 mg of
Bupivacaine, Ropivacaine, and Levobupivacaine in Combined SpinalEpidural Analgesia for Patients in Labor Yvonne Lim, M.MED, Cecilia E.Ocampo, MD and Alex T Sia, M.MED 2003.
46 Bel Hadj Amor M., Lebbi A., Jebali M.A., Barakett M., Hamdi M., Ferjani M (2005), “Le rémifentanil en mode analgésie contrôlée par la patiente
47 pour l ‘analgésie obstétricale” Morphiniques en obstétrique / Annules Francaises d’Anesthésie et de Réanimation 24, pp 1226-1229
48.Chauvin, M (2000), “Morphiniques et anesthésie locorégionale”. Conférence d’actualisation 2000, 42 e Congrès national d’anesthesie et réanimation, Editions scientifiques et médicales Elsevier, pp 87-100
49 David L Brown Ronald D Miller (1996), “Anesthésie rachidienne, péridurale et caudale” Anesthésie, Médecine-Sciences Flammarion, pp.
50 Estebe JP., Roze FX., Wodey É., Le Corre P., Chevanne F., Ecoffey C.
(2005), “Pharmacocinétique de la ropivacaine épidurale et intrathécale”. Alr Postopératoire / Annules Francaises d’Anesthésie et de Réanimation
51 Fletcher D (1996), “Analgésie balancée” Conférence d’actualisation, Elsevier, Paris, et SFAR, 171-8
52 Gall O (1999), “Comment évaluer la douleur postopératoire ?”. Conférence d’actualisation 1999, Elsevier, Paris, et SFAR, pp 381-393
“Comparaison de deux concentrations de levobupivacaine (0,15% vs 0,5%) pour analgésie épidurale contrôle1e par les patients (PCEA)”.
Infiltration / Annules Francaises d’Anesthésie et de Réanimation 24, pp.1071-1074. versus infusion continue (CIEA) après rachianalgésie pour le travail obstétrical” Obstétrique généralités / Annules Francaises d’Anesthésie et de Réanimation 24, pp 1222-1225
55 Viel E, Ripart J, J.J Eledjam (2000), “L’analgésie postopérratoire améliore-t-elle la récupération fonctionelle ?” Evaluationet traitment de la douleur, Edition scientifiques et médicales Elsevier SAS et SFAR, pp. 65-77.
56 Zetlaoui P (2000), “Analgésie épidurale postopératoire” Conférence d’actualisation, 42 e Congrès national d’anesthésie et Réanimation, pp 335– 336. ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Sinh lý chuyển dạ đẻ 3
1.1.3 Các giai đoạn của chuyển dạ 4
1.1.4 Triệu chứng của chuyển dạ 5
1.2 Sinh lý đau trong chuyển dạ 12
1.2.2 Đường thần kinh chi phối cảm giác đau [23],[32],[35],[41] 12
1.2.3 Tác dụng của cảm giác đau 14
1.3 Cảm giác đau trong chuyển dạ [13],[25],[40] 14
1.3.1 So sánh đau trong chuyển dạ theo MELZACK [4] 14
1.3.3 Tác dụng của đau trong quá trình chuyển dạ [4],[19],[48] 15
1.4 Sơ lược lịch sử phát triển của gây tê NMC 17
1.5 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý liên quan đến gây tê NMC 20
1.5.1 Cột sống, các khoang và thần kinh chi phối 20
1.5.2 Cơ chế tác dụng của thuốc tê trong khoang NMC 22
1.5.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC: 23
1.6 Dược lý học thuốc tê Levobupivacain (Chirocain) 25
1.6.7 Điều trị ngộ độc thuốc tê do tiêm thuốc tê vào máu hoặc tê tủy sống toàn bộ 29
1.6.8 Đề phòng ngộ độc thuốc tê 29
1.7 Dược lý học của Fentanyl 30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 38
2.5.1 Các phương pháp thu thập số liệu 38
2.5.2 Các phương pháp đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau 38
2.5.3 Đánh giá tác dụng phong bế vận động 39
2.5.4 Đánh giá tác dụng trên tuần hoàn 39
2.5.5 Đánh giá trên hô hấp 39
2.5.6 Đánh giá cơn co tử cung và tim thai 39
2.5.7 Đánh giá độ xóa mở của cổ tử cung và thời gian sổ thai 40
2.5.8 Đánh giá chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh 40
2.5.9 Các tác dụng không mong muốn 40
2.6 Phương pháp xử lý số liệu: 41
