Đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng levobupivacain phối hợp với fentanyl ở các nồng độ và liều lượng khác nhau trên sản phụ người việt nam ở bệnh viện phụ sản trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau vấn đề ám ảnh bệnh nhân thầy thuốc tiến hành bước điều trị Đau thầy thuốc quan tâm ảnh hưởng lớn đến tâm sinh lý bệnh nhân phục hồi chức quan Đau đẻ hay đau chuyển vậy, đau làm cho chuyển trở nên khó khăn, phức tạp hơn, trường hợp sản phụ có bệnh lý kèm theo tim mạch, hô hấp, nội tiết [16] Có nhiều phương pháp giảm đau chuyển dạ, từ phương pháp không dùng thuốc như: thư giãn, tập thở, liệu pháp tâm lý, sinh lý, miên, châm cứu… đến phương pháp dùng thuốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trung ương, đến phương pháp gây tê vùng, gây tê trục thần kinh, gây tê đám rối, GTNMC, gây tê tủy sống hay kết hợp GTNMC gây tê tủy sống (CSE), BN tự kiểm soát đau qua đường tĩnh mạch (PCIA) ngồi màng cứng (PCEA)… Mỗi phương pháp có ưu khuyết điểm riêng nói chung phương pháp giảm đau chuyển để góp phần giúp cho việc sinh đẻ trở nên dễ dàng, thuận lợi [37],[38] Phương pháp GTNMC áp dụng rộng rãi từ lâu chuyên ngành gây mê hồi sức GTNMC có luồn catheter Curbelo thực cơng trình nghiên cứu vào năm 1949 Cuba [1] Dùng phương pháp để giảm đau chuyển có từ 50 năm trước Năm 1956, Hingson thực cơng trình có hệ thống phương pháp giảm đau chuyển Kể từ quan điểm giảm đau chuyển ngày củng cố vững dựa tác dụng ưu điểm thuốc tê, thuốc giảm đau trung ương trình chuyển Hiện Việt Nam Bupivacain thuốc tê sử dụng rộng rãi gây tê NMC để giảm đau nói chung giảm đau chuyển nói riêng, có nhiều tác giả Việt Nam giới nghiên cứu sử dụng thuốc để giảm đau chuyển đẻ đưa nhiều khuyến cáo Bên cạnh ưu điểm Bupivacain cịn có số nhược điểm độc tính tim mạch thần kinh Levobupivacain (Chirocain) tìm vào năm 1998 phân nhánh S (hay L) Bupivacain, độc tính tim mạch thần kinh Bupivacain áp dụng lâm sàng gây tê để mổ để giảm đau chuyển từ năm 2001 Thuốc có dược động học giống Marcain, gây ức chế vận động nồng độ cao cần phải phối hợp với thuốc giảm đau trung ương để giảm bớt nồng độ mà đạt hiệu giảm đau độc tính tim mạch Ngồi thuốc có giá thành đắt Bupivacain nên chưa sử dụng nhiều nước ta Chính lý chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đánh giá hiệu giảm đau chuyển gây tê màng cứng Levobupivacain phối hợp với Fentanyl nồng độ liều lượng khác sản phụ người Việt Nam bệnh viện phụ sản trung ương” với mong muốn tìm liều thấp tối ưu để giảm bớt chi phí cho sản phụ từ tất sản phụ người Việt Nam có hội sử dụng nhiều Đề tài thực với mục tiêu sau: Đánh giá hiệu giảm đau chuyển đẻ gây tê NMC Levobupivacain phối hợp với Fentanyl nhóm có nồng độ liều lượng khác Đánh giá tác dụng không mong muốn nhóm sản phụ thai nhi CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lý chuyển đẻ 1.1.1 Định nghĩa - Chuyển trình sinh lý làm cho thai phần phụ thai đưa khỏi đường sinh dục người mẹ - Một chuyển đẻ xẩy từ tuần lễ thứ 38 (259 ngày) đến cuối tuần lễ thứ 42 (293 ngày), trung bình 40 tuần lễ (280 ngày) gọi đẻ đủ tháng Khi thai nhi trưởng thành sống độc lập tử cung - Đẻ non tháng tình trạng chuyển đẻ xảy tuổi thai từ 28 tuần lễ (196 ngày) đến 37 tuần lễ - Đẻ già tháng tình trạng chuyển đẻ xảy sau tuần lễ so với ngày dự kiến đẻ (sau 42 tuần lễ) - Đẻ thường chuyể đẻ diễn bình thường theo sinh lý - Đẻ khó chuyển đẻ mà giai đoạn chuyển thành phần tham gia vào đẻ (thai nhi, khung chậu, co tử cung, rặn đẻ ) diễn khơng bình thường, cần có can thiệp người thầy thuốc 1.1.2 Nguyên nhân Cho đến chế xác phát minh chuyể đẻ chưa biết rõ đầy đủ Tuy nhiên có số giả thuyết nhiều người chấp nhận 1.1.2.1 Prostaglandin - Prostaglandin chất làm thay đổi hoạt tính co bóp tử cung Sự sản xuất PGF2 PGE2 tăng dần trình thai nghén đạt tới giá trị cao nước ối, màng bụng tử cung vào lúc bắt đầu chuyển - Người ta tiêm Prostanglandin để gây chuyển dù thai tuổi - Sử dụng thuốc đối kháng với Prostanglandin làm ngừng chuyển - Các Prostanglandin làm mềm cổ tử cung tác dụng lên chất collagene cổ tử cung 1.1.2.2 Estrogen Progesteron * Estrogen: - Trong trình thai nghén, chất Estrogen tăng lên nhiều làm tăng tính kích thích sợi trơn tử cung tốc độ lan truyền hoạt động điện Cơ tử cung trở nên nhậy cảm với tác nhân gây co bóp tử cung, đặc biệt oxytoxin Estrogen làm tăng phát triển lớp tử cung tạo điều kiện cho việc tổng hợp prostaglandin * Progesteron: - Progesteron ức chế co bóp tử cung Nồng độ Progesteron giảm cuối thời kỳ thai nghén tạo điều kiện cho chuyển 1.1.2.3 Oxytocin - Oxytocin tăng lên trình chuyển đẻ đạt mức tối đa rặn đẻ 1.1.2.4 Sự căng giãn tử cung yếu tố thai nhi - Sự căng giãn mức tử cung đáp ứng với kích thích phát sinh chuyển đẻ - Yếu tố thai nhi: Thai vơ sọ thiểu tuyến thượng thận chuyển kéo dài, cường tuyến thượng thận bị đẻ non 1.1.3 Các giai đoạn chuyển Chuyển chia làm giai đoạn: + Giai đoạn 1: - Là giai đoạn xóa mở cổ tử cung, tính từ bắt đầu chuyển cổ tử cung mở hết - Đây giai đoạn kéo dài chuyển (có thể kéo dài > 10h so) Giai đoạn gây đau nhiều từ cổ tử cung mở 2- 3cm, sau đau dội + Giai đoạn 2: - Là giai đoạn sổ thai - Giai đoạn sổ thai tính từ cổ tử cung mở hết đến sổ thai Giai đoạn ngắn giai đoạn nhiều (chỉ kéo dài 1- 2h) gây đau nhiều + Giai đoạn 3: - Là giai đoạn sổ rau - Giai đoạn tính từ sau sổ thai đến rau sổ hoàn toàn Giai đoạn ngắn (chỉ 20- 30 phút) không gây đau 1.1.4 Triệu chứng chuyển 1.1.4.1 Cơn co tử cung - Cơn co tử cung động lực chuyển đẻ Nếu khơng có co tử cung đẻ khơng xảy Rối loạn co bóp tử cung làm cho chuyển kéo dài gây tai biến cho người mẹ cho thai nhi - Cơn co tử cung làm thay đổi người mẹ: Đó tượng xóa mở cổ tử cung, thành lập đoạn thay đổi đáy chậu thời kỳ sổ thai - Đối với thai nhi phần phụ: Cơn co tử làm đầu ối thành lập, đẩy thai nhi từ buồng tử cung ngoài, làm cho rau thai màng rau bong, xuống sổ - Các phương pháp đánh giá co tử cung: + Bằng tay: Đặt lòng bàn tay lên bụng sản phụ theo dõi độ dài co tử cung, khoảng cách hai co Phương pháp khơng sác, phụ thuộc vào chủ quan người đo + Phương pháp ghi ngoài: Đặt trống Marey đáy tử cung đo áp lực co tử cung Đơn vị tính mmHg Phương pháp đo tần số độ dài co tử cung khơng đo xác áp lực co tử cung áp lực buồng ối Hình 1.1 Cơn co tử cung + Phương pháp ghi trong: Đặt catheter nhỏ, mềm vào buồng ối qua cổ tử cung để đo áp lực buồng ối Phương pháp đo xác áp lực buồng ối, trương lực tử cung, tần số cường độ co tử cung Phương pháp không đo áp lực riêng phần tử cung - Đặc điểm co tử cung: + Áp lực co tử cung: Được tính mmHg, Áp lực co chuyển từ 30- 35 mmHg, sau áp lực tăng dần, cuối giai đoạn áp lực 60- 70 mmHg Trong giai đoạn sổ thai áp lực lên đến 90- 100 mmHg + Trong 30 tuần lễ đầu thời kỳ thai nghén, tử cung không co bóp Từ tuần 31- 37 co tử cung nhiều (nhưng khơng q cơn/ h) + Một, hai tuần lễ trước chuyển tử cung có co nhẹ, mau trước, áp lực từ 3- 5mmHg, gọi co Hisks Đặc điểm co Hisks không gây đau + Trương lực tử cung: Bin thường co, tử cung co gọi trương lực (trung bình 10 mmHg) + Cường độ co tử cung áp lực lớn co + Hiệu lực co tử cung = Cường độ co- Trương lực + Độ dài co: Tính từ thời điểm tử cung bắt đàu co bóp đến hết co Đơn vị tính giây Khi bắt đầu chuyển dạ, co kéo dài 15- 20 giây, sau kéo dài 30- 40 giây cuối giai đoạn + Tần số co tử cung tăng dần lên trình chuyển Khi chuyển 10- 15 phút có co, sau khoảng cách co ngắn lại Khi cổ tử cung mở hết phút có co - Cơn co tử cung xuất tự nhiên ý muốn sản phụ Điểm xuất phát co tử cung nằm hai sừng tử cung Thông thường điểm xuất phát co từ sừng bên phải - Cơn co tử cung có tính chất giảm: + Áp lực giảm từ xuống dưới, cao đáy tử cung giảm dần xuống đến lỗ ngồi tử cung khơng + Thời gian co bóp tử cung giảm từ xuống + Sự lan truyền co tử cung giảm từ xuống - Số lượng co tử cung chuyển thay đổi từ 70- 180 tùy thuộc trường hợp - Các hình thái co tử cung: Có loại co tử cung: + Loại 1: Cơn co có dạng hình chng Pha tăng áp lực tương xứng với pha giảm áp lực Giữa co thời gian nghỉ Áp lực co thời gian nghỉ trương lực + Loại 2: Thường hay gặp Pha tăng áp lực ngắn, pha giảm áp lực dài Cơn co kéo dài có co + Loại 3: Cơn co ngược với co loại Pha tăng áp lực kéo dài, pha giảm áp lực ngắn đột ngột + Loại 4: Loại hiếm, xen kẽ loại co + Trong chuyển bình thường hay gặp hay gặp co loại loại 1.1.4.2 Sự thay đổi sản phụ tác dụng co tử cung + Sự xóa mở tử cung thành lập đoạn dưới: - Xóa: Là tượng lỗ cổ tử cung rộng dần ra, lỗ chưa thay đổi Cổ tử cung biến đổi từ hình trụ thành hình chóp cụt - Mở: Là tượng lỗ cổ tử cung mở rộng từ 1cm đến 10cm Khi cổ tử cung thơng thẳng với âm đạo - Thời gian xóa mở cổ tử cung không Tốc độ mở trung bình cổ tử cung 1cm/h (ở sản phụ đẻ so) + Sự xóa mở cổ tử cung phụ thuộc vào yếu tố: - Đầu ối đè vào cổ tử cung nhiều hay - Tình trạng cổ tử cung: dầy, cứng, sẹo… - Cơn co tử cung có đủ mạnh hay khơng + Thành lập đoạn dưới: Đoạn thành lập eo tử cung giãn rộng, kéo dài to Đoạn thành lập hoàn toàn cao 10cm + Giữa người so người rạ có khác xóa, mở cổ tử cung Ở người so cổ tử cung xóa hết mở đoạn thành lập từ tháng cuối thời kỳ thai nghén Ở người rạ cổ tử cung vừa mở vừa xóa đoạn thành lập bắt đầu chuyển Tốc độ mở cổ tử cung sản phụ đẻ rạ từ 5- 7cm/h ( nhanh sản phụ đẻ so nhiều) + Thay đổi đáy chậu: - Do áp lực co tử cung thai xuống dần tiểu khung Áp lực thai đẩy dần mỏm xương cụt phía sau Đường kính mỏm cụt- hạ vệ thay đổi từ 9,5cm thành 11cm với đường kính mỏm cùng- hạ vệ Sức cản tầng sinh môn sau đẩy thai hướng phía trước - Tầng sinh mơn trước phồng to lên, vùng hậu môn- âm hộ dài gấp đôi (từ 3-4cm đến 12- 15cm) - Tầng sinh môn sau bị thai làm giãn rộng Lỗ hậu môn mở rộng xóa hết nếp nhăn Âm mơn mở rộng, thay đổi hướng dần nằm ngang + Thay đổi hơ hấp: Sự tăng thơng khí co tử cung gây nên tình trạng kiềm hơ hấp Ngược lại lúc rặn đẻ tăng PCO2 nhiễm toan chuyển hóa + Thay đổi tuần hồn: - Khi sản phụ nằm ngửa, tĩnh mạch chủ bụng dễ bị chèn ép làm giảm tuần hoàn rau thai rẫn đến suy thai Vì nên cho sản phụ nằm nghiêng trái - Các co tử cung mạnh rặn đẻ gắng sức chèn ép động mạch chủ bụng làm giảm lưu lượng tuần hoàn rau thai gây suy thai - Khi gây tê TS GTNMC gây giảm huyết áp dẫn đến suy thai - Mẹ bị chảy máu nhiều dẫn đến suy thai 1.1.4.3 Sự thay đổi thai phần phụ + Sự thay đổi thai: - Áp lực co tử cung đẩy thai nhi từ buồng tử cung theo chế đẻ - Khi đoạn thành lập, thai tụt xuống áp sát vào đoạn cổ tử cung tạo điều kiện cho việc mở cổ tử cung - Trong trình chuyển thai nhi có tượng uốn khn - Hiện tượng chồng xương sọ: Hộp sọ thai nhi giảm bớt kích thước cách xương sọ chồng lên Xương chẩm xương trán chui xuống xương đỉnh, hai xương trán chồng lên - Thành lập bướu huyết thanh: Đó tượng phù thấm huyết da, đoi to Bướu huyết thường nằm phần thấp thai, lỗ mở cổ tử cung Bướu huyết xuất sau vỡ ối - Thay đổi tim thai: Tim thai chậm lại có co tử cung Ngồi co tử cung tim thai trở lại bình thường + Sự thay đổi phần phụ thai: - Thành lập đầu ối: Cơn co tử cung làm màng rau bong ra, nước ối rồn xuống tạo thành đầu ối - Các loại đầu ối: Ối dẹt: Lớp ối mỏng, tiên lượng tốt ngơi thai bình chỉnh tốt Ối phồng: Lớp ối dầy, thường gặp ngơi thai bình chỉnh khơng tốt, có khe hở ngơi thai đoạn Do co tử cung nước ối dồn xuống làm cho đầu ối phồng to Ối hình lê: Đầu ối dài nằm âm đạo cổ tử cung mở nhỏ, màng ối khả chun giãn, thường gặp thai chết lưu - Tác dụng đầu ối: Giúp cổ tử cung xóa mở Bảo vệ thai nhi Khi ối vỡ > có khả nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo vào buồng ối - Các hình thức vỡ ối: Ối vỡ lúc vỡ ối cổ tử cung mở hết Ối vỡ sớm vỡ ối cổ tử cung chưa mở hết