ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU mổ của PHƯƠNG PHÁP PHONG bế ESP đoạn THẮT LƯNG ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT cột SỐNG THẮT LƯNG

NGUYỄN ANH TUẤNĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA PHƯƠNG PHÁP PHONG BẾ ESP ĐOẠN THẮT LƯNG Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CỘT SỐNG THẮT LƯNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019... N

NGUYỄN ANH TUẤN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA PHƯƠNG PHÁP PHONG BẾ ESP ĐOẠN THẮT LƯNG Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT

CỘT SỐNG THẮT LƯNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

NGUYỄN ANH TUẤN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA PHƯƠNG PHÁP PHONG BẾ ESP ĐOẠN THẮT LƯNG Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT

CỘT SỐNG THẮT LƯNG

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Mã số: 60720121

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Vũ Hoàng Phương

HÀ NỘI – 2019

loại sức khỏe để đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật) BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

ESP Erector Spinae Plane (Mặt phẳng cơ dựng sống)

LA Local Anesthesia (gây tê vùng)

Retrolaminar block Phong bế mỏm cạnh sống

TP Transverse Process (gai ngang)

HATB Huyết áp trung bình

IASP International Association for the Study of Pain (Hiệp

hội nghiên cứu đau quốc tế) Max Maximum (Giá trị lớn nhất)

Min Minimum (Giá trị nhỏ nhất)

NSAID Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs

(Thuốc giảm đau chống viêm không Steroid) SpO2 Saturation Pulse Oxygen (Độ bão hòa oxy trong mao

mạch) TKTW Thần kinh trung ương

VAS Visual Analog Scale

(Thang điểm đau dựa vào nhìn hình đồng dạng) NRS Numeric Rating Scale (Thang điểm lượng giá bằng số) EVS Echelle Verbale Simple (Thang điểm đau bằng lời nói

đơn giản)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG 3

1.1.1 Giải phẫu vùng cột sống thắt lưng 3

1.1.2 Thần kinh vùng cột sống thắt lưng 4

1.1.3 Khối cơ dựng sống ESP 5

1.2 SINH LÝ ĐAU 6

1.2.1 Định nghĩa 6

1.2.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau 6

1.2.3 Những tác động sinh lý và tâm lý của đau sau mổ 7

1.2.4 Phương pháp điều trị đau sau mổ cột sống 8

1.2.5 Phương pháp đánh giá đau sau mổ 10

1.3 SIÊU ÂM TRONG GÂY TÊ VÙNG 13

1.3.1 Bản chất của siêu âm 13

1.3.2 Cơ sở sinh lý của siêu âm 13

1.3.3 Các hình ảnh cơ bản của siêu âm 13

1.3.4 Tác động sinh học của siêu âm 14

1.3.5 Siêu âm trong phong bế ESP đoạn thắt lưng 14

1.4 THUỐC DÙNG GÂY TÊ 15

1.4.1 Thuốc ropivacain 15

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 19

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 19

2.1.3.Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 19

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.4 Cách thức nghiên cứu 20

2.2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu 22

2.2.6.Các thời điểm theo dõi 24

2.2.7 Xử lý số liệu 24

2.3 Khía cạnh đạo đức y học của đề tài 24

2.4 Sơ đồ nghiên cứu 25

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 26

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 26

3.1.1 Phân bố về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể (BMI) 26

3.1.2 Phân bố về giới tính 26

3.1.3 Phân bố ASA trước mổ 27

3.1.4 Đặc điểm vị trí phẫu thuật 27

3.2 Đánh giá hiệu quả giảm đau 28

3.2.1 Hiệu quả giảm đau khi nghỉ ngơi (nằm yên) và khi vận động 28

3.2.2 Nhu cầu về thuốc giảm đau 29

3.2.3 Đánh giá mức độ hài lòng 30

3.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp phong bế ESP 30

3.3.1 Tác dụng không mong muốn 30

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 31

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 31

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Tác dụng không mong muốn của Ropivacain 18

Bảng 3.1 Phân bố về tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể 26

Bảng 3.2 Phân bố giới tính 26

Bảng 3.3 Phân bố ASA trước mổ 27

Bảng 3.4 Đặc điểm vị trí phẫu thuật 27

Bảng 3.5 Thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê 28

Bảng 3.6 Hiệu quả giảm đau khi nghỉ ngơi 28

Bảng 3.7 Hiệu quả giảm đau khi vận động 29

Bảng 3.8 Lượng Morphin tiêu thụ sau mổ 29

Bảng 3.9 Mức độ hài lòng của bệnh nhân 30

Bảng 3.10 Tác dụng không mong muốn 30

Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu xương cột sống thắt lưng 4

Hình 1.2: Thước VAS 12

Hình 1.3: Thang điểm đánh giá đau bằng số 12

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm sau gây tê mặt phẳng cơ dựng sống 14

Hình 1.5 Công thức hoá học của Ropivacain 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau sau mổ là một nguyên nhân chính gây ra lo lắng, sợ hãi cho bệnh nhânnằm điều trị tại bệnh viện Đau sau mổ gây ra nhiều rối loạn các cơ quan, ức chếmiễn dịch và tăng quá trình viêm, chậm hồi phục dẫn đến kéo dài thời gian nằmviện Cường độ đau và thời gian đau phụ thuộc vào từng loại phẫu thuật Phẫu thuậtcột sống có xu hướng ngày càng gia tăng đối với các bệnh lý cột sống Can thiệpnày thường có mức độ đau nhiều và kéo dài sau mổ Kiểm soát đau sau mổ cột sốnggiúp làm tăng cường thời gian hồi phục

Hiện nay có rất nhiều phương pháp giảm đau sau mổ cột sống như dùng cácthuốc giảm đau đường uống, đường tĩnh mạch, morphin tủy sống, ngoài màngcứng… Tuy nhiên những phương pháp này có những tác dụng không mong muốnnhư buồn nôn, nôn, ngứa, bí đái, ức chế nhu động ruột và hô hấp Vì vậy xu hướnggiảm đau đa mô thức thường được áp dụng nhằm đem lại hiệu quả giảm đau tốt chobệnh nhân

Những năm gần đây có rất nhiều nhiên cứu gây tê ngoại vi mô tả phong bếmặt sau, mặt bên và mặt trước của thần kinh cảm giác vùng ngực và bụng Nhiều kỹthuật mới về gây tê ngoại vi được mô tả bởi vì nó đơn giản và ít biến chứng Các kỹthuật gây tê gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (Transversus Abdominis Plane block),gây tê cơ vuông thắt lưng (Quadratus Lumborum block), gây tê thần kinh ngực(pectoralis nerve block), serratus plane block, phong bế retrolaminar, và gây tê mặtphẳng cơ cơ dựng sống (Erector Spinae Plane block) [1]

Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống (erector spinae plane block – ESP block)dưới hướng dẫn của siêu âm là kỹ thuật mới để giảm đau cho cấp hay mạn vùngngực và thắt lưng Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống là kỹ thuật gây tê vùng bằngcách đưa một lượng thuốc tê vào mặt phẳng giữa cơ dựng sống và mỏm ngang cộtsống dưới hướng dẫn của siêu âm.Thuốc tê sẽ phong bế rễ thần kinh bụng và lưngcủa thần kinh gai sống vùng ngực và bụng Kể từ khi lần đầu được mô tả bởi Forero

và cộng sự thì có rất nhiều các bài báo và báo cáo về chỉ định phong bế ESP: điềutrị đau cấp và mạn [1], gãy xương sườn [2],[3], đau trong phẫu thuật vùng bụng [4],

thay khớp háng nhân tạo [5], giảm đau trong phẫu thuật vú [6],[7], phẫu thuật tim hở,phẫu thuật vùng cột sống thắt lung [8]

Gây tê phong bế cơ dựng sống vùng thắt lưng để giảm đau sau mổ cho bệnh nhậnphẫu thuật cột sống thắt lưng là phương pháp mới mẻ và đang được quan tâmnghiên cứu Tại Việt Nam hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu về tác dụng giảm đaucủa phong bế ESP đoạn thắt lưng sau phẫu thuật cột sống thắt lưng

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ

của phương pháp phong bế ESP đoạn thắt lưng ở bệnh nhân phẫu thuật cột sống thắt lưng” với mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ cột sống vùng thắt lưng của phương pháp phong bế ESP đoạn thắt lưng ở bệnh nhân phẫu thuật cột sống thắt lưng dưới hướng dẫn của siêu âm.

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp này.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG

1.1.1 Giải phẫu vùng cột sống thắt lưng

Mỗi đốt sống gồm các thành phần chính là thân dốt sống, cung đốt sống, cácmỏm đốt sống và lỗ đốt sống (Hình 1.1)

Thân đốt sống, hình trụ dẹt, có hai mặt là nơi tiếp giáp với đốt sốn trên, đốtsống dưới qua đĩa gian đốt sống và một vành xung quanh

Cung đốt sống đi từ rìa phần vành ở hai bên của mặt sau thân đốt sống rasau, gặp nhau trên đường giữa và hình thành nên lỗ đốt sống Cuống cung đốt sống

là phần vững nhất (do có vỏ xương dày và là nơi tập trung của các bè xương), là nơitruyền lực của toàn bộ hệ thống các cột trụ về phía thân dốt sống Cuống có khảnăng chịu được các lực làm xoay, duỗi, nghiêng sang bên của cột sống

Mỏm ngang: thường dẹt, có hình cánh trải sang hai bên, phía trong liên tiếpvới cuống đốt sống Trên mặt sau của nền mỗi mỏm ngay có một củ nhỏ gọi là mỏmphụ Trên và trong mỏm phụ có mỏm vú

Lỗ liên hợp đốt sống đoạn thắt lưng – cùng: được giới hạn bởi phía trên vàphía dưới là hai cuống đốt sống của đốt sống nền và đốt sống dưới Phía trước là bờsau của thân sống và đĩa đệm gian đốt, phía sau là dây chằng liên mỏm ngang, riêng

lỗ liên hợp của L5-S1 có một phần bờ ngoài của diện liên mỏm khớp tham gia Đây

là nơi rễ thần kinh gai sống và động mạch đi qua

Eo là phần giao nhau của mỏm ngang, mảnh và hai mỏm khớp trên và dướicủa thân đốt sống

Dây chằng dọc trước là dây chằng chắc khỏe phủ toàn bộ mặt trước, trướcbên thân đốt sống và phần trước của đĩa đệm từ đốt sống C1 đến xương cùng

Dây chằng dọc sau là nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ C2 đến xươngcùng, hoàn toàn nằm trong ống sống Ở chỗ đi sau đĩa đệm gian đốt sống, nó tỏa rahình cánh cung tới tận lỗ liên hợp tạo nên một vùng hình thoi và hai đỉnh nằm hai

bên lỗ liên hợp Dây chằng này phân bố nhiều tận cùng thụ thể đau nên rất nhạycảm với đau.

Dây chằng trên gai là dây chằng phủ lên gai sau của đốt sống

Dây chằng liên gai liên tiếp các gai sống với nhau, ngay trong dây chằng liêngai là dây chằng vàng

Dây chằng vàng phủ phần sau của ống sống

Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu xương cột sống thắt lưng.

1.1.2 Thần kinh vùng cột sống thắt lưng

Mỗi bên của một khoanh tủy sống thoát ra hai rễ thần kinh: Rễ trước hay rễ vậnđộng và rễ sau hay rễ cảm giác, rễ này có hạch gai Hai rễ này chập lại thành dây thầnkinh sống rồi chui qua lỗ liên hợpra ngoài Dây thần kinh sống chia thành hai ngành:

 Ngành sau đi ra phía sau để vận động các cơ rãnh sống và cảm giác dagần cột sống Ngành này tách ra một nhánh quặt ngược chui qua lỗ liênhợp đi vào chi phối cảm giác trong ống sống

 Ngành trước ở đoạn cổ và thắt lưng – cùng thì hợp thành các thân củacác đám rối thần kinh, còn ở đoạn ngực thì tạo thành các dây thần kinhliên sườn

1.1.3 Khối cơ dựng sống ESP

Mặt phẳng cơ dựng sống (ESP) nằm trên thành ngực, chạy dọc cột sống từ trênxuống dưới giữa mặt trước của cơ dựng sống và mặt sau của gai ngang cột sống Gây

tê vùng định hướng mặt phẳng sâu ở giữa cơ dựng sống và đỉnh của gai ngang xươngcột sống, từ nới đó lan đến nhánh lưng và nhánh bụng của thần kinh gai sống, dẫn tới

ức chế nhiều dây thần kinh cảm giác vùng ngực trước, bên và sau [1],[9]

Về giải phẫu, ba cơ gồm cơ thang, cơ trám và cơ dựng sống được xác định từnông tới đỉnh của gai sau cột sống Cơ dựng sống không phải là một cơ duy nhất,

mà là cấu trúc cơ cạnh cột sống, hợp thành từ ba cơ: cơ gai, cơ ngực dài, cơ chậusườn thắt lưng, nó bám vào các thành phần của xương cột sống rất đa dạng [10] Cơdựng sống bắt nguồn từ các gai cột sống lưng và cột sống cùng, mở rộng theo lêntrên theo cột cơ ở cạnh bên cột sống phía trên của gai ngang Các cột cơ này đượcbọc bởi một phức hợp gân và cân Cân này mở rộng từ phía sau ngực và bụng liêntiếp với cân cơ vùng cổ làm thuận tiện cho việc LA [11]

Các yếu tố giải phẫu chính cho phong bế ESP không phải do nhiều dây thầnkinh mà là những cái liên quan: dây chằng, cân, cơ, và xương cấu tạo nên khoang

Từ đó tiêm vào khoang để xác định độ lan rộng của LA [10]

Vài tác giả đã gợi ý, phong bế ESP thực sự là một sự phong bế cạnh cột sốngbởi vì khe hở giải phẫu đã được miêu tả kĩ ở gian các gai ngang, điều đó giải thíchcho việc LA có thể đi từ ESP đến khoang cạnh sống [10],[12]

Luftig và cộng sự đã báo cáo rằng có sự tương tự giữa phong bế ESP và phong

bế retrolamina thực tế là tiêm ở sâu đến cơ dựng sống ở cả hai trường hợp Phong

bế retrolamina thực tế cũng có thể đi vào khoang cạnh sống qua khe hở giải phẫu.Tuy nhiên phong bế retrolamina thì nhắm tới mảnh của xương cột sống, còn phong

bế ESP thì nhắm tới gai ngang [3] Theo kết quả nghiên cứu của Yang, phong bếESP gây ức chế không đáng kể thần kinh cột sống ngực hơn phong bế retrolamina[13] Ngoài ra phong bế ESP làm khoang liên sườn giãn ra góp phần vào vô cảmrộng hơn so với phong bế retrolamina [14]

1.2 SINH LÝ ĐAU

1.2.1 Định nghĩa

Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for theStudy of Pain - IASP): “Đau là một cảm nhận khó chịu thuộc về giác quan và xúccảm do sự tổn thương đang tồn tại hay tiềm tàng ở các mô gây nên hoặc được mô tảtheo kiểu giống như thế” [15]

1.2.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau

Đau là một cơ chế tự vệ quan trọng của cơ thể gồm ba phần:

- Sự dẫn truyền các kích thích gây đau từ ngoại vi lên hệ thần kinh trungương

- Các phản ứng của hệ thần kinh trung ương (TKTW) gồm vỏ não, cấu trúcdưới vỏ, tủy sống với các kích thích đau

- Vai trò của hệ thần kinh giao cảm và tâm lý từng cá thể

Sau khi có kích thích đau xảy ra tại các cơ quan nhận cảm ở ngoại vi, các xungđộng đau sẽ được dẫn truyền về tủy sống theo 2 con đường: dẫn truyền nhanh qua cácsợi A delta có bọc myelin và dẫn truyền chậm qua các sợi C không bọc myelin Cả 2loại sợi này đều có cấu trúc nối synap với các thân thần kinh ở sừng sau tủy sống [16]

Từ sừng sau tủy sống, các thân thần kinh lại nối tiếp theo đường dẫn truyềnhướng tâm lên TKTW qua các sợi A cùng bên và các sợi A, C bắt chéo sang cột bênđối diện để đi lên 3 trung tâm chính ở dưới vỏ não là hệ Limbic, vùng dưới đồi vàđồi thị

Cuối cùng các xung động đau được truyền lên vỏ não, được phân tích và xử lý

để tạo ra các đáp ứng ở vỏ não

Quá trình phản ứng của hệ TKTW cũng theo các mức độ từ thấp lên cao, từtủy sống với cơ chế kiểm soát cổng (gate control) đến vùng dưới vỏ và vỏ não.Ngoài ra còn có đau ở nội tạng, đau do co thắt cơ trơn dưới sự kiểm soát của hệthần kinh tự động

Tại hệ TKTW có rất nhiều chất dẫn truyền thần kinh đã tham gia vào cơ chếnhận cảm giác đau Ở tủy sống: có chất penkaphalin, serotonin Tại hành tủy, não

giữa, hệ limbic, chất xám quanh cầu não: có serotonin, adrenalin, acetylcholin vàdopamin Các chất cường giao cảm có khuynh hướng làm giảm đau còn các chấtcường tiết cholinergic, serotoninergic lại có xu hướng làm tăng đau Khi tổn thương

mô còn có các chất trung gian hóa học được tiết ra như: prostaglandin, histamin,kinin, bradykinin, serotonin góp phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫntruyền đau [16]

1.2.3 Những tác động sinh lý và tâm lý của đau sau mổ

Các đáp ứng đối với tổn thương mô và stress bao gồm hàng loạt các rối loạnchức năng hô hấp, tim mạch, dạ dày - ruột, tiết niệu cùng những thay đổi về chuyểnhóa và nội tiết

 Hô hấp:

Đau làm cho bệnh nhân thở nhanh nông, với thể tích khí lưu thông thấp và khôngdám thở sâu Do đó làm giảm các thể tích phổi, giảm dung tích cặn chức năng, giảmthông khí ở một số vùng phổi gây rối loạn tỷ số thông khí - tưới máu

Đau cũng khiến bệnh nhân ho khạc không hiệu quả, làm ứ đọng đờm dãi, gópphần gây tăng công hô hấp và gây mỏi cơ hô hấp

Hậu quả cuối cùng là gây ra tình trạng thiếu oxy và gia tăng các biến chứng hôhấp (xẹp phổi, nhiễm trùng )

 Tim mạch

Đau kích thích tế bào thần kinh giao cảm, tăng tiết cathecholamin làm tăng nhịptim, tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy cơ tim dễ gây thiếu máu, nhồi máu cơ tim domất cân bằng cung cầu về oxy của cơ tim Ngoài ra, đau cũng làm tăng tỷ lệ huyếtkhối tĩnh mạch

 Nội tiết - Chuyển hóa

Đau góp phần hình thành phản xạ dưới vỏ, làm tăng trương lực giao cảm, kíchthích vùng đồi thị Hậu quả là làm tăng tiết cathecholamin, tăng tiết hormon dị hóa(ACTH, cortisol, ADH, GH, aldosteron, angiotensin II, glucagon), giảm tiết hormonđồng hóa (insulin, testosteron) Những biến đổi này gây ra tăng đường huyết, tăng dịhóa protein cơ, tăng acid béo tự do, tăng oxy hóa, tăng ứ đọng muối và nước

 Tâm lý

Đau làm bệnh nhân lo lắng, sợ hãi, mất ngủ và có thể gây trầm cảm Thậm chí

có thể biến đổi thành giận dữ, đối nghịch với thầy thuốc, không hợp tác điều trị.Ngoài ra đau cũng tác động lên hệ cơ xương khớp, hệ thống miễn dịch, lên hệthống đông máu làm suy giảm miễn dịch, dễ nhiễm trùng, chậm liền vết mổ Tất cả các tác động trên sẽ trở nên nặng nề với những đối tượng bệnh nhân cónhiều nguy cơ như trẻ em, người già

1.2.4 Phương pháp điều trị đau sau mổ cột sống

1.2.4.1 Giảm đau toàn thân

 Thuốc paracetamol: có tác dụng giảm đau nhẹ và trung bình, có tác dụng hạsốt nhưng không có tác dụng chống viêm [17]

Chỉ định: sử dụng đơn đạu sau các phẫu thuật nhỏ và đau ít, thường phốihợp với các thuốc giảm đau họ morphin

 Thuốc giảm đau chống viêm không steroid (AINS)

- Ketorolac, diclofenac…

- Ưu điểm: có tác dụng giảm đau trung ương và ngoại vi Giảm đau nhẹ

và trung bình, khi phối hợp với morphin làm tiết kiệm 20-40% lượngmorphin

- Nhược điểm: thời gian tác dụng kéo dài và không đủ kiểm sau đaunhiều sau mổ Tác dụng phụ trên tiêu hóa, thận và đông máu [17]

 Thuốc nofopam: thuốc giảm đau trung ương không thuộc nhóm morphin

- Chỉ định: sử dụng giảm đau sau mổ mức độ nhẹ và trung bình

- Chống chỉ định: động kinh, glocom góc đóng, u xơ tuyến tiền liệt [17]

 Các thuốc giảm đau họ morphin

- Tiêm morphin dưới da là phương pháp dễ thực hiện và hiệu quả giảmđau tốt Tuy nhiên, nồng độ thuốc trong huyết tương thường thay đổirất lớn nên có giai đoạn nồng độ thuốc trên hoặc dưới ngưỡng giảmđau của bệnh nhân Vì vậy nên có trường hợp không đạt được mụcđích giảm đau cho người bệnh [18]

- Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát do các thuốc morphin đườngtĩnh mạch là phương pháp giảm đau tốt, nồng độ morphin trong huyếttương luôn ổn định và duy trì hiệu quả giảm đau, tránh được an thầnquá mức hay giảm đau không tốt [17],[18] Tuy nhiên, nó lại khônghiểu quả giảm đau khi chuyển động, thay băng hay làm vật lý trị liệu

- Các thuốc họ morphin khác: tramadol, nalbuphine, buprenorphin

 Các thuốc khác: thuốc tác động lên thụ thể alpha – 2 – adrenergic, thuốc tácđộng lên thụ thể NMDA (ketamin), thuốc họ pabapentin (bapabentin,pregabalin), thuốc tê lidocain, thuốc glucorticoid [17]

1.2.4.2 Giảm đau bằng gây tê vùng

 Gây tê ngoài màng cứng: là phương pháp đưa thuốc giảm đau hoặc thuốc têhoặc phối hợp cả hai thuốc vào khoang ngoài màng cứng để giảm đau sau

mổ cho bệnh nhân [20]

- Ưu điểm: hiệu quả giảm đau tốt, đặt biệt có hiệu quả tốt đối với cácđau gây ra do chuyển dộng (ho, vận động sớm), làm giảm các biếnchứng về chuyển hóa, làm giảm đáp ứng đối với các kích thích phẫuthuật, làm giảm tỷ lệ cortisol, catecholamin, aldosteron và hormonchống bài niệu

- Nhược điểm: đòi hiểu phải có phương tiện, có kinh nghiệm gây têngoài màng cứng tốt do vậy nên áp dụng ở các cơ sở chuyên khoa

- Chỉ định: đau nhiều sau mổ, đặc biệt đau gây ra ảnh hưởng đến hô hấp

và hiệu quả ho hoặc các trường hợp cần vận động sớm

- Chống chỉ định: dị ứng thuốc tê, rối loạn đông máu, có bệnh thầnkinh, huyết động không ổn định và sốc [19].

 Gây tê cạnh cột sống: là phương pháp đưa thuốc tê gần với các rễ thần kinhtủy đi ra từ lỗ liên hợp ở khoang cạnh sống để vô cảm hoặc giảm đau ở đoạnngực và lưng

- Ưu điểm: hiểu quả giảm đau tốt, làm giảm nhu cầu thuốc giảm đauđặc biệt là sử dụng opiod sau mổ, duy trì huyết động ổn định

- Nhược điểm: đòi hỏi có phương tiện, kinh nghiệm gây tê cạnh cộtsống tốt

- Chỉ định: đau nhiều sau mổ, đặt biệt là đau hướng tâm xuất phát từvùng ngực và bụng

- Chống chỉ định: dị ứng thuốc tê, rối loạn đông máu, nhiễm trùng vị tríchọc kim, viêm mủ màng phổi

 Gây tê mặt phẳng khoang cơ dựng sống (ESP) dưới hướng dẫn của siêu âm:

là phương pháp đưa thuốc giảm đau vào mặt phẳng giao thoa giữa nhóm cơdựng sống và gai ngang để giam đau trong và sau mổ cho bệnh nhân [19]

- Ưu điểm: hiệu quả giảm đau tốt cho phẫu thuật đoạn ngực-bụng

- Nhược điểm: đòi hỏi cần có phương tiện, bác sĩ gây mê có kinhnghiệm gây tê dưới hướng dẫn siêu âm tốt, do vậy nên áp dụng ở cơ

1.2.5 Phương pháp đánh giá đau sau mổ

Để điều trị đau hiệu quả và an toàn thì bước quan trọng đầu tiên là phải đánhgiá đúng mức độ và bản chất của đau Tuy nhiên đau là cảm nhận chủ quan củabệnh nhân, đồng thời chịu sự tác động của rất nhiều yếu tố do đó trên thực tế việcđánh giá mức độ đau không phải lúc nào cũng dễ dàng và chính xác nếu chỉ dựa

vào thông báo từ bệnh nhân Do đó, ngoài cảm nhận chủ quan của bệnh nhân cầnxem xét đến các yếu tố khác như dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, kiểu thở), biểuhiện về cảm xúc và hành vi khi lượng giá đau Ngoài ra cũng cần theo dõi, đánh giá

về tác dụng không mong muốn của giảm đau, biến chứng của phẫu thuật thườngxuyên, đều đặn trong suốt quá trị điều trị đau

Có nhiều phương pháp lượng giá đau được áp dụng trên lâm sàng Mộtthang điểm lý tưởng cần phải đơn giản, dễ hiểu, dễ sử dụng đối với bệnh nhân vànhân viên y tế, trong khi thời gian đánh giá nhanh và cho phép sử dụng lặp lạinhiều lần Thang điểm cũng cần có tác dụng phân loại và phản ánh được thay đổiliên quan đến điều trị, đồng thời có thể áp dụng tin cậy cho nhiều lứa tuổi khácnhau Đối với người lớn các thang điểm sau đây thường được sử dụng trong đánhgiá mức độ đau:

 Thang điểm đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS (Visual AnalogScale) là thang điểm được sử dụng phổ biến trên lâm sàng ThướcVAS có cấu tạo hai mặt (Hình 1.2) Mặt giành cho bệnh nhân đánhgiá ở phía bên trái ghi chữ “không đau” và bên phải ghi chữ “đau dữdội” để bệnh nhân có thể xác nhận mức độ đau, có thêm hình vẽ đểbệnh nhân tự đánh giá mức độ đau của mình Mặt giành cho ngườiđánh giá có chia 11 vạch đánh số từ 0 đến 10 Sau khi bệnh nhân dichuyển vị trí con trỏ trên thước ứng với mức độ đau, người đánh giá

sẽ xác định được điểm đau VAS ứng với số trên thang đo

Ưu điểm của thang điểm này là đơn giản và dễ hiểu đối với bệnh nhân vàngười đánh giá Tuy nhiên nó cũng có những hạn chế khi áp dụng cho những bệnhnhân an thần sâu, bệnh nhân khiếm thị, khó hoặc giảm khả năng giao tiếp và trẻ emdưới 4 tuổi

Dựa vào thang điểm VAS chia cường độ đau là 3 mức độ là đau ít (VAS ≤3cm), đau vừa hay đau trung bình khi VAS từ 4 đến 7cm, đau nặng hay đau nhiềukhi VAS > 7cm Khi VAS ≥ 4cm thì cần phải cho thêm thuốc giảm đau [20]

Hình 1.2: thước VAS (Visual Analogue Scale) nguồn Astra Zenaca.

 Thang điểm lượng giá bằng số (Numeric Rating Scale) là thang điểmđơn giản cũng thường được sử dụng trên lâm sàng Đánh giá dựa trênmột thước thẳng có 11 vạch đánh số từ 0 đến 10 tương ứng với cácmức độ từ không đau đến đau dữ dội (Hình 1.3) Bệnh nhân được yêucầu tự lượng giá và trả lời bằng cách khoanh tròn số tương ứng vớimức độ đau của mình Thang điểm này nhạy cảm với mức độ đau khiđiều trị và hữu ích trong việc phân biệt mức độ đau khi nằm yên vàvận động [21],[21]

Hình 1.3: Thang điểm đánh giá đau bằng số (NRS).

 Thang điểm đau bằng lời nói đơn giản (Echelle Verbale Simple – EVS)

Độ 0: Không đau

Độ 1: Đau nhẹ

Độ 2: Đau vừa

Độ 3: Đau nhiều

Độ 4: Đau không thể chịu được [21]

1.3 SIÊU ÂM TRONG GÂY TÊ VÙNG

1.3.1 Bản chất của siêu âm

Là sóng âm nhưng là những dao động sóng hình sin có tần số từ 20Hz 20.000Hz nếu sóng âm tần số thấp < 20Hz gọi là Hạ âm, > 20.000Hz gọi Siêu âm.Trong lĩnh vực Y tế người ta dùng sóng âm với tần số từ 2 MHz đến 20 MHz (1MHz = 1.000.000Hz) tùy theo yêu cầu thăm khám [22]

-1.3.2 Cơ sở sinh lý của siêu âm

Cơ chế phát sóng âm: Sóng âm được tạo ra do chuyển đổi năng lượng từ điệnthành các sóng xung tương tự như phát xạ tia X, phát ra từ các đầu dò, có cấu trúc

cơ bản là gốm áp điện (piezo-electric) Sóng âm thanh chỉ truyền qua vật chất màkhông truyền qua được chân không, vì không có hiện tượng rung

Một trong những đặc điểm cơ bản nhất là tần số sóng âm phụ thuộc vào bảnchất của vật có độ rung khác nhau Đơn vị đo tần số là Hertz, tức là số chu kỳ daođộng trong một giây

1.3.3 Các hình ảnh cơ bản của siêu âm

- Cấu trúc của dịch lỏng: (bàng quang, túi mật, u nang) có cấu trúc đồng đềuthể hiện một vùng rỗng âm (anechogen, echo - free) Sóng âm dễ dàng truyền trongmôi trường lỏng nên ít bị suy giảm hơn các vùng xung quanh, do đó có hiện tượngtăng âm phía sau một cấu trúc dịch đồng nhất (acoustic enhencement)

- Cấu trúc đặc có đậm độ cao hơn nhu mô ở chung quanh: sẽ thể hiện bằngmột vùng tăng âm (hyperéchogène, echo rích), tuy nhiêm cũng có các loại u giảm

âm và sau vùng tăng âm là vùng giảm âm (attenuation posterieur)

- Một số cấu trúc rất đặc: (vôi hóa, sỏi, xương) có tác dụng nhu một lá chắn,sóng âm sẽ phản hồi hoàn toàn ở bề mặt phân cách tạo nên vùng âm rất rõ, phía sau

là một vùng trống âm tức là sóng âm đã bị chặn lại bởi lá chắn Vùng này được gọi

là “bóng lưng” (Cône d’ombre postérieur, acoustic shadowing)

- Một số vùng giảm âm (hypoéchogène, echo- poor) do có cấu trúc nửa lỏngnửa đặc, ví dụ ổ áp xe hay một u hoại tử có thể có hình siêu âm giống nhau

- Hơi trong các tổ chức có tác dụng làm khuyếch tán, phản hồi, hấp thụ vàkhúc Xcạ ngay tại bề mặt tiếp xúc Điều này làm cho ta rất khó đánh giá các cấu

trúc ở sau bề mặt này, người ta thường dùng thuật ngữ “bóng lưng bẩn” (dirtyacoustic shadow) để mô tả hơi ở trong ống tiêu hoá.

1.3.4 Tác động sinh học của siêu âm

- Tác động của siêu âm đối với cơ thể người đã được nghiên cứu kỹ lưỡngtrước khi đưa vào áp dụng Trong suốt thời gian gần 3 thập kỷ, từ 1955 đến 1977,các tác giả đã nghiên cứu tác động của siêu âm đối với não thỏ và mèo, nghiên cứutrên tủy sống chuột, nghiên cứu trên ếch đều thống nhất và kết luận siêu âm khônggây hại đối với các bộ phận người

- Các nghiên cứu của siêu âm chẩn đoán trên cơ thể người cũng đều cho rằngsiêu âm không có hại, không gây đau và là một phương pháp chẩn đoán nhanh, mất

ít thời gian, có thể sử dụng đi sử dụng lại nhiều lần

1.3.5 Siêu âm trong phong bế ESP đoạn thắt lưng

 Ưu điểm: siêu âm giúp ta nhìn rõ cấu trúc của mạch máu, đường đi củakim chọc, sợi dẫn đường, các thành phần giải phẫu liên quan như cộtsống, cơ dựng sống, động mạch, do vậy nên làm tăng tỷ lệ thành công

và giảm biến chứng (Hình 1.4)

 Nhược điểm: đòi hỏi phải có trang thiết bị: máy siêu âm, đầu do thíchhợp và người thực hiện được huấn luyện

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm sau gây tê mặt phẳng cơ dựng sống.

ES: cơ dựng sống, TP: gai ngang

1.4 THUỐC DÙNG GÂY TÊ

1.4.1 Thuốc ropivacain [ 23 ],[ 24 ],[ 25 ]

Như vậy, thuốc tê chỉ làm cho điện thế hoạt động của màng không đạt đượctới ngưỡng kích thích để hiện tượng khử cực có thể xảy ra, chứ không ảnh hưởngtới ngưỡng kích thích của tế bào.

1.4.1.3 Dược động học

 Hấp thu:

Nồng độ Ropivacain trong huyết tương phụ thuộc vào liều, loại phong bế và

sự phân bố mạch ở vị trí tiêm Ropivacain có dược lực học tuyến tính, ví dụ: nồng

độ tối đa trong huyết tương tỷ lệ với liều

Ropivacain hấp thu hoàn toàn và theo hai pha từ khoang ngoài màng cứng,với thời gian bán thải của hai pha theo thứ tự là 14 phút và 4 giờ Pha hấp thu chậm

là yếu tố làm ảnh hưởng đến tốc độ thải trừ Ropivacain, giải thích lý do tại sao saukhi tiêm ngoài màng cứng thời gian bán thải pha cuối kéo dài hơn sau khi tiêm tĩnhmạch

 Phân bố