Ketamin
Trong nghiên cứu của chúng tơi, tần số thở trung bình của hai nhóm là tương đương nhau. Tần số thở trung bình của nhóm I là: 19,6 ± 2,6, nhóm II là:19,3 ± 2,4, khơng có trường hợp nào bệnh nhân suy hơ hấp.
Độ bảo hịa oxy mao mạch của hai nhóm là tương đương nhau. Khơng có trường hợp nào SPO2<95% (bảng 3.15).
Phẫu thuật lớn đường tiêu hóa với đường mổ đường giữa trên dưới rốn dài, tổn thương thành bụng – đau và ức chế hô hấp sau mổ lớn. nếu giảm đau sau mổ không tốt sẽ ảnh hưởng đến hô hấp và giảm SPO2 sau mổ.
Đánh giá hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng lên hô hấp của ketamin liều thấp phối hợp morphin ờ bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực, Michellet và cộng sự [67] tiến hành nghiên cứu trên 50 bệnh nhân cắt thùy phổi chia làm 2 nhóm nhóm: morphin kết hợp với ketamin và nhóm morphin đơn thuần. Kết quả: Độ bảo hịa oxy ở nhóm ketamin tốt hơn nhóm morphin đơn thuần: tỷ lệ SPO2 <95% ở đêm đầu và đêm thứ 2 ở nhóm ketamin ít hơn nhóm morphin với P<0,05. SPO2 <90% chỉ gặp ở nhóm morphin. Tác giả kết luận: với ketamin liều thấp phối hợp với morphin qua PCA: giảm tiêu thụ morphin và cải thiện hô hấp tốt hơn sau phẫu thuật lồng ngực.
Nghiên cứu ảnh hưởng trên hô hấp ở 245 bệnh nhân sau phẫu thuật được giảm đau bằng ketamin liều thấp phối hợp với morphin. Tác giả Weinbroun AA [87] thấy: tần số thở và SPO2 ở nhóm ketamin liều thấp
phối hợp với morphin tốt hơn nhiều so với nhóm dùng morphin đơn thuần. Sự khác biệt có ý nghĩa với P <0,001. Theo tác giả khi dùng ketamin liều thấp do bệnh nhân ít đau hơn nên bệnh nhân thở tốt, thở sâu hơn, ho tốt hơn, thơng khí phút được duy trì đầy đủ và khơng có gây tắc nghẽn đường hơ hấp. Mặt khác ketamin có đặc tính làm giãn phế quản, cho nên hơ hấp tốt hơn [36], [83], [85], [87]
4.4.9. Các tác dụng không mong muốn khác
* Buồn nôn và nôn:
Tác dụng buồn nôn và nơn ở hai nhóm là tương đương nhau; sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. ở nhóm I có 02 bệnh nhân (6,7%), nhóm II có 03 bệnh nhân (10%) nôn nhẹ và hết nôn sau khi tiêm tĩnh mạch Droperidol 0,5 mg.
Tỷ lệ buồn nôn và nôn chung trong nghiên cứu của chúng tôi là 13,3%, tỷ lệ này thấp hơn với nghiên cứu của Nguyển Văn Minh, Hồ Khả Cảnh [10] 20%. Và cũng thấp hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Hồng Thủy [17] 36,7% (Tiêm một liều ketamin 0,5 mg/kg lúc khởi mê, lượng morphin tiêu thụ trong 24 giờ đầu sau mổ trong nghiên cứu của Nguyễn Hồng Thủy cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi).
Theo Adam F và cộng sự [21], Zakin, Samareq D [91]: Sử dụng ketamin liều thấp không làm tăng tỷ lệ cũng như không làm tăng độ nặng của buồn nôn, nôn sau mổ. ngược lại giảm tỷ lệ buồn nơn, nơn một cách có ý nghĩa ở nhóm dùng ketamin. Điều trị nơn và buồn nôn bằng việc dùng 10 mg Metoclopramid hoặc Droperidol 0,5 mg tĩnh mạch
Theo Carr D.B và cộng sự [35] dùng ketamin liều thấp ít buồn nơn và nơn mửa hơn là morphin tiêm dưới da để điều trị đau cấp. Ketamin có tính an
tồn và hiệu quả, ít tác dụng phụ hơn là kỹ thuật dùng opioid cơ bản, đặc biệt dùng ở trẻ em. Việc kết hợp ketamin với midazolam có hiệu quả hơn, ít tác dụng phụ hơn là dùng morphin với midazolam. Nghiên cứu của Bell [30] trong một tổng kết của thư viện gồm 705 bệnh nhân sử dụng ketamin và 578 bệnh nhân trong nhóm chứng, kết quả là tỉ lệ buồn nơn, nơn giảm một cách có ý nghiã ở nhóm dùng ketamin
* Ngứa:
Trong nghiên cứu của chúng tơi ở nhóm I có 01 bệnh nhân ngứa nhẹ ở mũi (3,3%). ở nhóm II có 02 bệnh nhân ngứa nhẹ ở tai (6,6%). Xử trí bằng tiêm tĩnh mạch Dimedron cho kết quả tốt. tỷ lệ ngứa trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Minh, Hồ Khả Cảnh [10] (5%). Subramaniam và cộng sự [81] tiến hành hệ thống hóa các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, mù đôi về việc dùng ketamin kết hợp với các opioid trong giảm đau. Tổng cộng có 37 nghiên cứu trên 2385 bệnh nhân. Các nghiên cứu được chia thành năm nhóm, kết quả nghiên cứu cho thấy:
- Trong các thử nghiệm có truyền ketamin liều thấp, liên tục làm giảm liều opioid theo đường tĩnh mạch và ngoaì màng cứng.
- Liều đơn ketamin làm giảm yêu cầu các opioid.
- Các tác dụng phụ (buồn nôn…ngứa) hầu như không gặp ở ketamin liều thấp.
Tác giả kết luận: Ketamin liều thấp là an tồn và có tác dụng tốt trong thực hành giảm đau chuẩn khi kết hợp opioid.
* Chóng mặt, nhìn đơi:
Tỷ lệ chóng mặt ở hai nhóm khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê. Có 04 bệnh nhân thuộc nhóm II chóng mặt sau khi kết thúc truyền ketamin 0,5 mg/kg; 02 bệnh nhân ở nhóm I chóng mặt thống qua khơng cần xử trí gì.
Trong phân tích tổng kết các nghiên cứu sử dụng ketamin liều hấp từ năm 1966-1998, Schmid và cộng sự [74], kết luận: Tỉ lệ các tác dụng tâm thần không đáng kể ở liều thấp hơn 2,5mcg/kg/phút truyền tĩnh mạch và tỉ lệ này tăng với liều cao hơn.
* Ảo giác:
Là một trong những tác dụng không mong muốn dẫn đến việc hạn chế sử dụng loại thuốc này. Sau khi gây mê bằng tiêm ketamin tỷ lệ ảo giác thay đổi tùy thuộc vào một số vấn đề sau: tỷ lệ ảo giác thấp ở trẻ em, tỷ lệ ảo giác tăng cao ở nữ giới, dùng ketamin liều cao, khi tiêm tĩnh mạch nhanh. Cho tiền mê bằng thuốc họ Benzodiazepin làm giảm ảo giác.
Trong nghiên cứu của chúng tơi khơng có bệnh nhân nào bị ảo giác. Điều này được giải thích: tất cả bệnh nhân được cho an thần tốt từ tối hơm trước và bằng Midazolam khi vào phịng mổ 10 – 15 phút trước lúc khởi mê. Hơn nữa trong q trình gây mê chúng tơi duy trì mê bằng Profofol và Foran ổn định.
Nesher và cộng sự [69] nghiên cứu tác dụng giảm đau của ketamin khi cho thêm vào morphin sử dụng qua máy PCA với 1,5 mg morphin cho mỗi lần bấm ở nhóm chứng và 1 mg morphin phối hợp với 5mg ketamin
cho mỗi lần bấm ở nhóm ketamin. Kết quả cho thấy khơng có bệnh nhân nào bị ảo giác.
Zakin và cộng sự [91] nghiên cứu tác dụng giảm đau của ketamin trên 81 bệnh nhân phẫu thuật bụng được chia làm 03 nhóm: nhóm I nhận ketamin tĩnh mạch 0,5 mg sau khởi mê, rồi tiếp tục truyền 2mcg/kg/p trong 48 giờ. Nhóm II nhận cùng liều nhóm I nhưng ngừng ketamin lúc kết thúc cuộc mổ. nhóm III được truyền nước muối sinh lý. Kết quả nghiên cứu cho thấy: khơng có bệnh nhân nào bị rối loạn tâm thần.
Với nồng độ huyết tương dưới 100 ng/ml ketamin tạo tác dụng giảm đau mà không gây tác dụng không mong muốn đáng kể [36].
* Suy hô hấp:
Việc sử dụng các thuốc giảm đau họ morphin liều lớn trong thời gian ngắn có nguy cơ ức chế hô hấp bằng làm giảm tần số thở và giảm SPO2. Tuy nhiên ức chế hơ hấp nặng tương đối ít gặp khi sử dụng morphin qua PCA. Theo nghiên cứu của Aubrun [26] tỷ lệ suy hô hấp là 2,5%. Trên lâm sàng biến chứng suy hô hấp xảy ra khi: tần số thở <10l/p, SPO2<92%, độ an thần>2. Lúc đó cần xử trí ngay bằng cho thở oxy, tiêm tĩnh mạch ¼ ống Naloxon 0,4mg, tùy tình trạng bệnh nhân mà BS GMHS có thể đặt NKQ và hơ hấp nhân tạo.
Các yếu tố thuận lợi gây biến chứng suy hô hấp thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, béo bệu, suy hô hấp, suy gan, suy thận, đang dùng thuốc an thần, giảm khối lượng tuần hoàn. Ngoài ra cần phải kể đến các yếu tố liên quan đến kỷ thuật như các lỗi khi sử dụng máy PCA (pha thuốc không đúng
nồng độ, nút điều khiển do người nhà bệnh nhân bấm hoặc có kèm theo duy trì liên tục Morphin bơm tiêm điện) [7], [6], [9]
Đánh giá hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng lên hô hấp của ketamin liều thấp phối hợp với morphin. Michellet và cộng sự [67] tiến hành nghiên cứu trên 50 bệnh nhân phẫu thuật cắt thùy phổi chia làm 02 nhóm, nhóm nghiên cứu (ketamin phối hợp morphin), nhóm chứng (morphin đơn thuần). Bệnh nhân tự điều khiển giảm đau qua máy PCA với 1,5 mg morphin cho mỗi lần bấm ở nhóm chứng và 1 mg morphin phối hợp 5 mg ketamin cho mỗi lần bấm ở nhóm nghiên cứu. Kết quả các chỉ số hơ hấp ở nhóm ketamin tốt hơn nhóm chứng (do lượng morphin tiêu thụ ít hơn, mức an thần thấp hơn)
Trong nghiên cứu của chúng tơi khơng có bệnh nhân nào bị suy hơ hấp. độ bảo hịa oxy mao mạch của hai nhóm là tương đương nhau. Khơng có trường hợp nào SPO2<95%. Lượng morphin tiêu thụ ít ở hai nhóm. Tuy nhiên việc theo dõi sát lâm sàng và Monitor là hết sức cần thiết để phát hiện sớm biến chứng nguy hiểm này.
* An thần:
Có 03 bệnh nhân nhóm I có mức an thần tăng từ mức 0 lên mức I. Có 02 bệnh nhân ở nhóm II có mức an thần tăng từ mức 0 lên mức I sau 15 phút truyền 0,5 mg/kg ketamin. Nhưng theo dõi sau 30 phút mức an thần trở về mức 0 không cần xử trí gì. Trong nghiên cứu của chúng tơi khơng có bệnh nhân nào an thần quá mức (mức 2 - 3). An thần mức 0 nhóm I là 90%, nhóm II là 93,7%. An thần mức I nhóm I là 10%, nhóm II là 6,7%. Mức an thần hai nhóm là tương đương nhau. Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (bảng 3.17)
Để phân biệt giấc ngủ sinh lý và an thần quá mức, chúng ta dựa vào tần số thở, cảnh giác suy hô hấp khi tần số thở giảm dưới 10 lần/phút, SPO2<92% [74]. Với liều và cách sử dụng ketamin như trong nghiên cứu của chúng tôi, truyền liên tục đạt được nồng độ huyết tương ồn định đủ để có tác dụng giảm đau nhưng không làm tăng các tác dụng không mong muốn
KẾT LUẬN
Nghiên cứu tác dụng giảm đau của ketamin liều thấp trên 60 bệnh nhân phẫu thuật chương trình tầng trên ổ bụng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định, chúng tơi rút ra kết luận sau: