Điểm đau VAS lúc nghỉ thấp ở hai nhóm, ở nhóm I thấp hơn nhóm II có ý nghĩa thống kê cho đến giờ thứ 8 (biểu đổ 3.1). Sau đó điểm đau VAS của hai nhóm là tương đương nhau.
Nghiên cứu của Bell [29], [30] về tác dụng giảm đau của ketamin liều thấp cho trước lúc rạch da, kết quả là điểm đau VAS giảm đến 24 giờ sau mổ trong 7/13 nhóm nghiên cứu. Điểm đau VAS giảm trong 7/13 nhóm nghiên cứu vào thời điểm 1 giờ trong hai nhóm, 6 giờ trong hai nhóm, 48 giờ trong hai nhóm, tất cả các thời điểm trong một nhóm lúc nghỉ và lúc vận động.
Argiriadon H và cộng sự [25] nghiên cứu hiệu quả giảm đau của ketamin liều thấp trong phẫu thuật ổ bụng ở 45 bệnh nhân chia làm hai nhóm cho thấy: nhóm dùng ketamin liều thấp trước mổ và lặp lại trong mổ có điểm đau VAS thấp nhất tại các thời điểm lúc bệnh nhân tỉnh, sau 3 giờ, 6 giờ với P<0,05 so với nhóm chứng.
Zakin và cộng sự [91] đánh giá hiệu quả giảm đau của ketamin liều thấp trong phẫu thuật tầng trên ổ bụng. Nghiên cứu được tiến hành trên 81 bệnh nhân chia làm 3 nhóm, cả 3 nhóm đều được dùng morphin giảm đau hậu phẫu bằng kỷ thuật PCA. Đánh giá điểm đau VAS, liều morphin tiêu thụ trong 48 giờ sau mổ. Kết quả cho thấy: Điểm đau VAS thấp nhất ở nhóm ketamin dùng trước mổ rồi duy trì trong và sau mổ so với nhóm chỉ dùng trong mổ hoặc nhóm chứng với P<0,001
Theo Nguyễn Thị Nga [12] giảm đau lúc nghỉ bằng ketamin tĩnh mạch có thể thay thế morphin trong mổ ung thư vú – Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Adam F [21]. Tác giả nghiên cứu sử dụng ketamin kết hợp với morphin để giảm đau sau mổ lồng ngực cho kết quả giảm đau sau mổ tốt.
Điểm đauVAS khác nhau giữa hai nhóm trong 8 giờ đầu ở nghiên cứu của chúng tơi có thể được giải thích là ở nhóm II nồng độ ketamin trong huyết tương chưa đạt đến nồng độ giảm đau. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Stubhaug [78] tiến hành trên bệnh nhân cho thận ghép. Tác giả dùng ketamin với mục đích dự phịng đau, cho ketamin trước lúc phẫu thuật liều 0,5mg/kg rồi sau đó truyền liên tục 2 mcg/kg/phút trong 24 giờ đầu và 1 mcg/kg/phút trong 24 giờ tiếp theo. Kết quả thấy lượng morphin tiêu thụ ở nhóm ketamin thấp hơn nhóm chứng và điểm đau của nhóm ketamin thấp hơn điểm đau của nhóm chứng trong những giờ đầu sau mổ. Với lượng morphin tiêu thụ ít, điểm đau VAS thấp lúc nghỉ trong nghiên cứu của chúng tôi (điểm đau VAS ở nhóm I ln <3 tại các thời điểm, đây là tiêu chuẩn của giảm đau hiệu quả). Chứng tỏ vai trò giảm đau của ketamin liều thấp trong dự phòng đau sau mổ. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu của Aida S, Yamakura T [23], Zakine J; Samareg D [91]; Elia N, Tamer MR [37]; Weinbroum AA [87].
4.4.2. Điểm đau VAS lúc hít vào sâu
Điểm đau VAS lúc hít vào sâu của hai nhóm khác nhau ở thời điểm giờ thứ 24, không khác nhau ở thời điểm giờ thứ 36, giờ 48, giờ thứ 72. Điểm đau giảm dần từ ngày thứ nhất đến ngày thứ ba (biểu đồ 3.2). Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Minh [11] trên bệnh nhân mổ tim hở có tuần hồn ngồi cơ thể được giảm đau bằng ketamin liều thấp có liều dự phịng đau phối hợp với morphin tĩnh mạch kỹ thuật PCA. Cường độ đau lúc vận động và ho giảm dần từ ngày thứ nhất đến ngày thứ ba.
Theo Keith BJ và cộng sự [52] dùng ketamin để giảm đau sau phẫu thuật cột sống thắt lưng, điểm đau VAS lúc nghĩ và lúc vận động giảm ở tất cả các thời điểm nghiên cứu. Thang điểm VAS ở nhóm morphin phối hợp ketamin là 2,3 (thấp nhất là 1,67), thấp hơn thang điểm VAS ở nhóm dùng morphin đơn thuần (VAS = 4,5). Sự khác biệt có ý nghĩa với P<0,001.
Trong nghiên cứu của Karamaz [57]. Truyền ketamin tĩnh mạch để giảm đau sau mổ thận, điểm đau VAS giảm từ thời điểm 0 đến 6 giờ và điểm đau VAS lúc ho giảm ở tất cả các thời điểm nghiên cứu.
4.4.3. Điểm đau VAS lúc gây đau
Điểm đau VAS lúc ho ở nhóm I thấp hơn nhóm II (biểu đồ 3.3). Điểm đau VAS lúc thay băng khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm (P>0,05). Điểm đau VAS lúc ho ở nhóm ketamin thấp hơn nhóm chứng ở mọi thời điểm trong nghiên cứu của Karamaz [57]. Theo nghiên cứu của Kakinohama [50] dùng ketamin cho mổ bụng trên rốn điểm đau VAS lúc nghỉ và lúc vận động giảm ở tất cả các thời điểm nghiên cứu.
Sự khác nhau về điểm đau VAS trong nghiên cứu của chúng tơi có thể được giải thích: ở nhóm I dùng ketamin từ trước mổ nên ngăn chặn được hiện tượng tăng cảm giác đau xảy ra sớm và do tác dụng chống chất tiền viêm của ketamin .
4.4.4. Lượng morphin tiêu thụ trong 24 giờ đầu, 24 giờ tiếp theo, từ giờthứ 48 đến giờ thứ 72 và trong 72 giờ sau mổ thứ 48 đến giờ thứ 72 và trong 72 giờ sau mổ
Nghiên cứu của chúng tơi chỉ ra rằng ketamin liều thấp làm giảm có ý nghĩa lượng morphin tiêu thụ và có tác dụng giảm đau ổn định. Lượng morphin tiêu thụ trong 24 giờ đầu và trong 72 giờ sau mổ ở nhóm I nhỏ hơn nhóm II một cách có ý nghĩa thống kê (bảng 3.11). Điều này có thể giải thích được là do tác dụng giảm đau dự phòng của ketamin. Khi cho trước rạch da và tác dụng của ketamin liều thấp khi truyền liên tục sau mổ như là thuốc hỗ trợ morphin để giảm đau sau mổ [31] [89] [91]. Ketamin liều thấp được định nghĩa là liều nhỏ hơn 2mg/kg nếu tiêm bắp, nhỏ hơn 1mg/kg nếu tiêm tĩnh mạch hoặc qua catheter ngoài màng cứng, hoặc truyền tĩnh mạch liên tục với liều từ 1-3mcg/kg/phút. Với liều như trên nồng độ huyết tương đạt được 20- 100ng/ml, ở nồng độ này ketamin có tác dụng giảm đau mà khơng gây nên các tác dụng ảo giác, mơ mộng [47]. Dùng ketamin dưới liều gây mê từ trong mổ và duy trì liên tục trong mổ, sau mổ - sẽ giảm đau sau mổ và giảm nhu cầu morphin sau mổ [31], [38], [70], [82], [89].
Trong một nghiên cứu điểm báo của Subramarian và cộng sự [81] tiến hành hệ thống hóa các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên mù đôi về việc dùng ketamin kết hợp với các opiads trong giảm đau. Tổng cộng có 37 nghiên cứu trên 2385 bệnh nhân. Các tác giả kết luận: truyền liên tục ketamin tĩnh mạch làm giảm lượng thuốc họ morphin tĩnh mạch hay ngoài màng cứng, hiệu quả giảm đau sau mổ tốt. Tác dụng không mong muốn không tăng với liều thấp ketamin. Trong phân tích này có một số nghiên cứu cho kết quả âm tính được giải thích như sau: Thứ nhất: Trong giảm đau đa phương thức, liều ketamin tĩnh mạch thấp hơn 0,15mg/kg hiệu quả có lợi có thể bị che lấp. Thứ hai: Quá trình đau và viêm tạo ra cả quá trình trong và sau mổ, một liều duy
nhất của thuốc có thời gian tác dụng ngắn như ketamin cho trước hoặc sau khi rạch da sẽ không đủ giảm đau kéo dài đến giai đoạn sau mổ [34].
Adriaensen và cộng sự [22] tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng trên 30 bệnh nhân để đánh giá hiệu quả giảm đau của ketamin liều thấp phối hợp với morphin sau mổ. tác giả kết luận: ở nhóm dùng ketamin 2,5 mcg/kg/p phối hợp morphin tĩnh mạch (PCA – liều Bolus 3mg), có hiệu quả giảm đau tốt, giảm mức độ tiêu thụ morphin so với nhóm dùng morphin đơn thuần.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Fu và cộng sự [41], tiến hành trên 40 bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng để đánh giá thời điểm dùng ketamin tĩnh mạch lên lượng morphin tiêu thụ sau mổ. tác giả kết luận: Lượng morphin ở nhóm có liều dự phịng (dùng ketamin trước lúc rạch da) giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng có liều dự phịng (dùng ketamin khi đóng da) vào ngày thứ nhất và thứ hai.
Nghiên cứu của Yamanchi [89] ở bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ cũng cho kết quả tương tự khi dùng liều ketamin 1mg/kg trước khi rạch da rồi truyền liên tục 2mcg/kg/24 h thì lượng fentanyl tiêu thụ và điểm đau VAS giảm có ý nghĩa so với nhóm chứng.
Lượng morphin tiêu thụ trong 24 giờ đầu, trong 48 giờ sau mổ của chúng tôi thấp hơn so với Nguyễn Hồng Thủy [17] (8,5 ± 2,9 mg, 12,4 ± 5,2 mg so với 18 ± 5,14mg, 27,5 ± 7,48mg), tác giả chỉ dùng liều dự phòng đau ketamin 0,5mg/kg cho phẫu thuật bụng trên, khơng duy trì ketamin liều thấp trong và sau mổ.
Sự giảm lượng morphin tiêu thụ trong nghiên cứu của chúng tơi có thể được giải thích do hiện tượng giảm dung nạp cấp morphin của ketamin và liều nhỏ ketamin có tác dụng hiệp đồng với morphin. Có nhiều cơ chế giải thích
tác dụng ketamin như: tác dụng lên receptor µ hệ morphinic, tác động trên đường ức chế cảm giác đau hướng xuống qua hệ monoaminergic, cơ chế đặc biệt được quan tâm là tác dụng lên receptor N – methyl – D – aspartat, có liên quan đến hiện tượng tăng đau và dung nạp morphin [45]. Ketamin một chất đối kháng không cạnh tranh của receptor NMDA, ngăn ngừa hiện tượng nhạy cảm trung ương gây ra bởi kích thích đau ngoại biên cũng như ngăn cản hiện tượng lên dây cót. Khi chỉ dùng các thuốc giảm đau họ morphin liều cao, kéo dài sẽ gây ra hiện tượng dung nạp, điều này có thể dẫn đến tăng đau sau mổ. Ketamin thông qua ức chế receptor NMDA, có thể phịng ngừa sự phát triển của hiện tượng dung nạp này [44], [49], [52], [53], [86].
Từ giờ thứ 24 đến giờ thứ 48 và từ giờ 48 đến giờ thứ 72 lượng morphin tiêu thụ của hai nhóm khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê (bảng 3.11). lượng morphin này rất ít mặc dù khơng dùng thêm các loại thuốc giảm đau khác. Lượng morphin tiêu thụ cũng không tăng lên sau khi ngừng ketamin ở ngày thứ 3, điều này cho thấy khơng có phản ứng dội khi ngừng ketamin sau truyền liên tục kéo dài. Lượng morphin tiêu thụ và điểm đau VAS trong những ngày sau ở hai nhóm là rất thấp và tương đương nhau. Điều này được giải thích nồng độ ketamin trong huyết tương ở 2 nhóm đạt tới nồng độ giảm đau [11].
Theo Adriaenssen và cộng sự [22] để đạt được nồng độ huyết tương lý thuyết 100ng/ml, tốc độ truyền ban đầu là 10mcg/kg/p, sau 5 phút giảm xuống 7,5 mcg/kg/p, sau 30 phút giảm xuống 5mcg/kg/p, sau 40 phút giảm xuống cịn 2,5mcg/kg/p.. rồi duy trì tốc độ này. Với nồng độ 100ng/ml khơng có tác dụng không mong muốn đáng kể .
Với nồng độ ketamin từ 20 – 100ng/ml có hiệu quả như là thuốc giảm đau hổ trợ morphin trong giảm đau sau mổ. Để đạt được nồng độ này cần
truyền với tốc độ 0,5 – 3mcg/kg/p. Liều ketamin trong nghiên cứu của chúng tôi gần giống với liều ketamin được trình bày tại hội nghị GMHS Pháp năm 2004: với các phẫu thuật lớn, đau nhiều dùng 0,5 mg/kg tĩnh mạch chậm ngay sau khi khởi mê, trước lúc rạch da. Tiêm tĩnh mạch nhắc lại 0,25 mg/kg mỗi 30 phút hoặc truyền tĩnh mạch 5mcg/kg/p, sau mổ truyền 2 mcg/kg/p trong 48 giờ. Với các phẫu thuật ít đau: dùng liều 0,25 mg/kg sau khởi mê, rồi tiêm tĩnh mạch nhắc lại 0,125 mg/kg mỗi 30 phút hoặc truyền tĩnh mạch 5mcg/kg/p trong mổ, không truyền liên tục sau mổ.
Theo Michelet và cộng sự [66] đánh giá ảnh hưởng của ketamin liều thấp đến tiêu thụ morphin của bệnh nhân ở phòng hồi sức sau phẫu thuật lồng ngực cắt thùy phổi; sau khi bệnh nhân về phòng hồi sức được chuẩn độ bằng morphin khi điểm đau VAS>4. Cho ketamin liều thấp vào morphin cho nhóm nghiên cứu, nhóm chứng chỉ dùng morphin đơn thuần. Bệnh nhân tự điều khiển giảm đau theo kỷ thuật PCA. Kết quả là lượng morphin tiêu thụ ở nhóm ketamin giảm so với nhóm morphin đơn thuần, tại thời điểm 36 giờ, 48 giờ, 60 giờ. Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực tốt (P<0,05).
Kwok R.F.K và cộng sự [56] đánh giá hiệu quả giảm đau của ketamin liều thấp trong dự phòng đau sau mổ - Nghiên cứu được tiến hành trên 135 bệnh nhân phẫu thuật nội soi sản khoa theo chương trình, kết quả: Trong 3 nhóm nghiên cứu thì nhóm ketamin dự phịng đau (dùng liều 0,15mg/kg trước lúc rạch da) sử dụng morphin giảm đau sau mổ ít hơn nhóm dùng ketamin sau đóng vết mổ (liều 0,15mg/kg) và nhóm placebo. Kết quả tương tự cũng tìm thấy trong nghiên của Heinke W [46], Rebecca F [71]. Điều này chứng minh cho hiệu quả giảm đau ketamin liều thấp trong dự phịng đau.
Nghiên cứu của chúng tơi thấy rằng: liều thấp ketamin truyền liên tục , dùng liều dự phịng đau có tác dụng giảm đau tốt, ổn định, làm giảm lượng morphin tiêu thụ sau mổ.
4.4.5. Các chỉ số liên quan đến dùng thuốc giảm đau morphin
Thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên ở nhóm I là: 3,81,0 giờ và 2,60,9 giờ ở nhóm II (bảng 3.10). Khoảng thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên ở nhóm II có trước so với nhóm I (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê). Điều đó nói lên hiệu quả giảm đau của ketamin liều thấp trong dự phòng đau sau mổ [72], [77], [79].
Tổng số lần yêu cầu sử dụng morphin cũng như số lần yêu cầu morphin khơng đáp ứng trong 72 giờ ở nhóm I ít hơn nhóm II có ý nghĩa thống kê (P<0,05). Khơng có bệnh nhân nào cài đặt lại máy PCA. Cài đặt liều tĩnh mạch mỗi lần bấm 1mg morphin (1ml). thời gian khóa 8 phút, liều tối đa trong 4 giờ là 20 mg. Cài đặt của chúng tôi gần giống cài đặt trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Lam [6] và Guilon [44] là liều Bolus mỗi lần bấm 1mg Morphin (1ml), thời gian khóa 7 phút, liều tối đa trong 4 giờ là 10mg, khơng kèm duy trì bơm tiêm điện liên tục. Các cài đặt này nằm trong giới hạn theo phác đồ thống nhất của hội GMHS Pháp năm 1998.
Liều morphin tĩnh mạch mỗi lần bấm nút điều khiển là 1 – 1,5 mg, liều này có thể tăng hoặc giảm 20 – 25 % tùy theo hiệu quả giảm đau cũng như các tác dụng không mong muốn của thuốc.
Liều giới hạn trong 4 giờ là 16 – 20 mg. Thời gian khóa 5 – 10 phút