ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản là bệnh đứng thứ tư trong các bệnh lý ung thư đường tiêu hóa, với việc tỷ lệ mắc ngày càng tăng. Năm 2005 có 497700 trường hợp mắc mới và tỷ lệ này có thể tăng lên 140% vào năm 2025 [1]. Ngoài ra, ung thư thực quản vẫn là bệnh lý gây tử vong cao với 416500 người chết năm 2005 tại Mỹ. Bệnh ít gặp ở các nước Phương Tây nhưng hay gặp ở các nước Châu Á, Nam Phi và Tây Bắc nước Pháp [2]. Một số vùng có tỷ lệ mắc cao như Linxian (Trung Quốc) tỷ lệ mắc lên đến 100/100000 dân mỗi năm. Điều trị ung thư thực quản theo đa mô thức bao gồm phẫu thuật, hóa chất và xạ trị. Trong đó, phẫu thuật đóng vai rất quan trọng trong điều trị bệnh lý này. Phẫu thuật cắt thực quản qua đường ngực (theo Lewis hoặc Mckeown- Akiyama) hay cắt thực quản qua khe hoành (theo Orringer) là những phương pháp phổ biến được thực hiện để điều trị ung thư thực quản. Tuy nhiên, phương pháp mổ mở truyền thống có tỷ lệ tai biến và biến chứng cao [3], [4]. Theo các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong khoảng từ 1,2 – 8,8 % [4], [5], [6], [7], tỷ lệ biến chứng từ 23-40% [8] . Với sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi trong gần hai thập kỷ qua, cắt thực quản nội soi được ứng dụng và phát triển nhanh chóng với những lợi ích như: giảm tỷ lệ tai biến và biến chứng đặc biệt là các biến chứng hô hấp, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí cho người bệnh. Ngoài ra, phẫu thuật nội soi có trường quan sát tốt giúp cho phẫu thuật viên thực hiện thao tác ở trung thất thuận tiện, giảm được lượng máu mất. Một số báo cáo gần đây đã chứng minh được tính an toàn và khả thi của phẫu thuật nội soi khi ứng dụng cho cắt thực quản [9], [10], [11], [12]. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tranh luận về tính an toàn, khả thi và kết quả điều trị ung thư học của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư thực quản. Ở Việt Nam, kỹ thuật này được triển khai từ năm 2003 ở các Bệnh viện lớn như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện TWQĐ 108. Đến nay, phẫu thuật cắt thực quản nội soi đã được ứng dụng và triển khai rộng rãi hơn, kỹ thuật này cũng bắt đầu được thực hiện ở một số Bệnh viện tuyến tỉnh. Ngày nay, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản có thể được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi ngực kết hợp với mở bụng hay phẫu thuật nội soi ngực-bụng. Mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm khác nhau. Tuy nhiên, vẫn chưa có một công trình nào ở Việt Nam đánh giá đầy đủ về kết quả xa của phẫu thuật kỹ thuật này trong điều trị bệnh lý ung thư thực quản. Xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị ung thư thực quản bằng phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng” với mục tiêu. 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư thực quản được phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng. 2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư thực quản bằng phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng.
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 HỒ HỮU AN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI NGỰC PHẢI KẾT HỢP MỞ BỤNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản bệnh đứng thứ tư bệnh lý ung thư đường tiêu hóa, với việc tỷ lệ mắc ngày tăng Năm 2005 có 497700 trường hợp mắc tỷ lệ tăng lên 140% vào năm 2025 [1] Ngoài ra, ung thư thực quản bệnh lý gây tử vong cao với 416500 người chết năm 2005 Mỹ Bệnh gặp nước Phương Tây hay gặp nước Châu Á, Nam Phi Tây Bắc nước Pháp [2] Một số vùng có tỷ lệ mắc cao Linxian (Trung Quốc) tỷ lệ mắc lên đến 100/100000 dân năm Điều trị ung thư thực quản theo đa mơ thức bao gồm phẫu thuật, hóa chất xạ trị Trong đó, phẫu thuật đóng vai quan trọng điều trị bệnh lý Phẫu thuật cắt thực quản qua đường ngực (theo Lewis Mckeown- Akiyama) hay cắt thực quản qua khe hoành (theo Orringer) phương pháp phổ biến thực để điều trị ung thư thực quản Tuy nhiên, phương pháp mổ mở truyền thống có tỷ lệ tai biến biến chứng cao [3], [4] Theo nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong khoảng từ 1,2 – 8,8 % [4], [5], [6], [7], tỷ lệ biến chứng từ 23-40% [8] Với phát triển mạnh mẽ phẫu thuật nội soi gần hai thập kỷ qua, cắt thực quản nội soi ứng dụng phát triển nhanh chóng với lợi ích như: giảm tỷ lệ tai biến biến chứng đặc biệt biến chứng hô hấp, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí cho người bệnh Ngồi ra, phẫu thuật nội soi có trường quan sát tốt giúp cho phẫu thuật viên thực thao tác trung thất thuận tiện, giảm lượng máu Một số báo cáo gần chứng minh tính an tồn khả thi phẫu thuật nội soi ứng dụng cho cắt thực quản [9], [10], [11], [12] Tuy nhiên, nhiều tranh luận tính an tồn, khả thi kết điều trị ung thư học phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản Ở Việt Nam, kỹ thuật triển khai từ năm 2003 Bệnh viện lớn Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Việt Đức Bệnh viện TWQĐ 108 Đến nay, phẫu thuật cắt thực quản nội soi ứng dụng triển khai rộng rãi hơn, kỹ thuật bắt đầu thực số Bệnh viện tuyến tỉnh Ngày nay, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản thực phẫu thuật nội soi ngực kết hợp với mở bụng hay phẫu thuật nội soi ngực-bụng Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm khác Tuy nhiên, chưa có cơng trình Việt Nam đánh giá đầy đủ kết xa phẫu thuật kỹ thuật điều trị bệnh lý ung thư thực quản Xuất phát từ vấn đề thực đề tài: “Nghiên cứu điều trị ung thư thực quản phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng” với mục tiêu Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư thực quản phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng Đánh giá kết điều trị ung thư thực quản phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU THỰC QUẢN - DẠ DÀY 1.1.1 Hình thể Thực quản ống dài khoảng 25 cm nối từ hạ họng đến dày, đóng vai trò đường dẫn thức ăn Phần lớn thực quản nằm vùng ngực, có phần nằm vùng cổ ổ bụng Đoạn thực quản vùng cổ (3– cm) nằm sau khí quản gắn với khí quản thơng qua mơ liên kết lỏng lẻo Giữa thực quản cột sống mạc trước cột sống Đoạn thực quản vùng ngực (18–22 cm) qua trung thất trung thất sau Tại đây, thực quản bao bọc mô liên kết lỏng cho phép thực chuyển động vùng trung thất, bao gồm: nhu động ruột thực quản, xung động (mạch đập) động mạch chủ chuyển động co giãn khoang ngực hô hấp Đoạn thực quản ổ bụng ngắn (1,5 cm) Hình 1 Phân chia thực quản (Nguồn: Hisahiro Matsubara cộng [13]) 1.1.2 Cấu trúc Cấu trúc vách thực quản tn theo mơ hình tổ chức mơ chung ống tiêu hóa Có tất bốn lớp từ vào trong, lớp vỏ ngoài, lớp cơ, lớp hạ niêm mạc niêm mạc Lớp vỏ ngồi bao gồm mơ liên kết lỏng lẻo tiếp nối từ mô lỏng lẻo vùng trung thất Thực quản khơng có lớp mạc ngoại trừ đoạn thực quản ổ bụng Lớp bao gồm lớp dọc bên ngồi lớp tròn bên Tuy nhiên, riêng vùng họng hai lớp đảo ngược cho nhau: lớp tròn bên ngồi, lớp dọc bên Ở đoạn nối dày-thực quản, lớp dọc tròn tiếp tục đan giống thành dày Lớp hạ niêm mạc chứa mô liên kết lỏng lẻo sợi đàn hồi collagen, chứa mạch máu mạch bạch huyết, xếp theo dạng đám rối Lớp niêm mạc, bao gồm lớp biểu mơ vảy khơng sừng hóa, lớp sừng lớp niêm Như vậy, mặt cấu trúc thực quản khơng có lớp mạc, lớp dễ bị cứa đứt khâu nối, lớp niêm mạc hạ niêm mạc thành phần bền khâu nối 1.1.3 Liên quan Nửa thực quản cố định với khí quản, màng phổi mạc cánh trước cột sống sợi mô liên kết màng nhỏ chứa collagen sợi đàn hồi Gần đây, có nghiên cứu mô tả thực quản gắn vào động mạch chủ ngực dây chằng động mạch-thực quản Hình Dây chằng động mạch chủ-thực quản (Nguồn:Nihal Apaydin cộng (2008) [14]) Từ dây chằng này, có lớp mơ mỏng kéo dài phía màng phổi phải, gọi dây chằng động mạch-màng phổi Dây chằng thực quản-động mạch có chứa mạch máu chạy từ động mạch chủ đến thực quản Trung thất sau chia thành hai ngăn dây chằng động mạch chủ-thực quản động mạch chủ-màng phổi Ngăn thứ nhất, bao quanh ngoại tâm mạc phía trước, màng phổi bên cạnh, dây chằng động mạch chủ-màng phổi động mạch chủ-thực quản phía sau Ngăn chứa thực quản, khí quản, dây thần kinh phế-vị hạch bạch huyết Ngăn thứ hai, bao quanh động mạch chủ, chứa ống ngực, tĩnh mạch hạch bạch huyết Hình 3: Thiết đồ cắt ngang trung thất sau (Nguồn: Nihal Apaydin cộng (2008)) [14] Ảnh chụp cắt ngang trung thất sau (a), hình ảnh cộng hưởng từ (b), phân tích mơ học (c) tóm tắt sơđồ (d) Chữ viết tắt: AV tĩnh mạch azygos, TD:ống ngực, V:dây thần kinh phế-vị Khi qua khe hồnh, thực quản gắn với hồng thơng qua dây chằng hồnh-thực quản, gọi màng hoành-thực quản Dây chằng bao quanh đoạn nối thực quản-dạ dày (giống cổ áo bao quanh cổ) Nó xuất phát từ lớp mạc nội ngực mạc ngang , tương ứng chạy hồnh (Hình1.4) Khoảng cách dây chằng thực quản gọi khoang quanh thực quản, có chứa mơ liên kết lỏng lẻo số tổ chức mỡ Hình 4: Sơ đồ đoạn nối dày-thực quản (Nguồn: Nihal Apaydin cộng (2008) [14] Mô đóng vai trò mặt phẳng trượt cho phép thực quản chuyển động lên xuống qua lỗ thực quản thể hô hấp nuốt Dây chằng coi phần mở rộng từ mạc nội ngực mạc ngang, gắn với thực quản hồnh dưới, giới hạn chuyển động lên xuống lúc, giúp ổn định đoạn thực quản chạy qua hoành Phần dây chằng dài chắn nhất, dây chằng đặc biệt quan trọng việc hạn chế chuyển động lên thực quản tăng áp suất ổ bụng [14] 1.1.4 Mạch máu thần kinh 1.1.4.1 Mạch máu Thực quản cung cấp máu nhiều động mạch Vì quan khơng tham gia vào trình hấp thụ thức ăn, tất động mạch cung cấp máu tương đối nhỏ Một số động mạch động mạch chung, chúng có chung nguồn cung cấp máu với cấu trúc khác Các động mạch chung nguồn bao gồm: động mạch giáp dưới, động mạch phế quản, động mạch vị trái (55%) động mạch hồnh trái Cũng có bốn năm động mạch riêng, động mạch từ phần trước động mạch chủ ngã ba khí quản hồnh gián tiếp xuống thực quản qua dây chằng động mạch chủ động mạch phổi mô tả phần trước Bên thành thực quản, động mạch chung nguồn riêng liên kết với Một biến thể liên quan đến việc cung cấp máu thực quản động mạch Belsey Đây thông động mạch vị trái động mạch hoành nằm phần thực quản Máu từ thực quản tập hợp thành đám rối tĩnh mạch nằm lớp niêm mạc sau đổ vào đám rối quanh thực quản Từ đám rối thứ hai, phần ngực thực quản đổ vào tĩnh mạch azygos, vào tĩnh mạch bán đơn tĩnh mạch phế quản Phần cổ đổ vào tĩnh mạch giáp tĩnh mạch đốt sống Ở vùng thực quản có liên kết tĩnh mạch với tĩnh mạch hoành tĩnh mạch vị trái, đổ vào tĩnh mạch cửa 1.1.4.2 Thần kinh Các dây thần kinh phế vị (thần kinh X) đảm nhiệm chức phân bố dây thần kinh thực quản Vì dây thần kinh hỗn hợp, có chứa sợi dây thần kinh vận động thể vận động nội tạng, hai chi phối cho phần trơn vân thực quản tuyến nhầy niêm mạc Phần thực quản chi phối nhánh dây thần kinh quặt ngược quản Ở bên phải, dây thần kinh bắt nguồn từ dây thần kinh phế vị vị trí động mạch đòn, vòng phía quặt ngược sau lên bên khí quản Ở bên trái dây thần kinh vòng phía vị trí vòm động mạch chủ, qua lỗ thông động mạch chủ động mạch phổi lên phần bên khí quản Trên đường lên, dây thần kinh quản quặt ngược chia 8–14 nhánh cho khí quản thực quản [15] Tuy nhiên, chúng có xu hướng nằm rãnh bên đường vào quản Thấp hơn, ví dụ cm bên đường vào quản, có thay đổi vị trí lớn Chúng nằm cạnh khí quản, bên cạnh thực quản gần đường rãnh Ở ngang mức ngã ba khí quản, dây thần kinh phế vị tạo thành đám rối phổi trước sau [16].Thông qua dây thần kinh này, nhiều chức phổi kiểm soát, chẳng hạn phản xạ ho, sản xuất chất nhầy đường kính phế quản Đám rối phổi phía trước bên phải nằm phía động mạch phổi phải Đám rối phổi phía sau bên phải nằm lưng bên phải phế quản (Hình 1.5) Khi đến phế quản chính, dây thần kinh phế vị tạo thành đám rối xung quanh phần thực quản Hình 5: Sơ đồ rốn phổi (mặt sau) (Nguồn: Nihal Apaydin cộng (2008) [14] 1.1.5 Hệ bạch huyết Dưới niêm mạc thực quản chứa mạng lưới kênh bạch huyết chủ yếu theo hướng dọc Từ mạng lưới bạch huyết dẫn lưu mạch bạch huyết lớn sau tạo đám rối bề mặt thực quản đến hạch dọc thực quản Ở phần cổ, dòng bạch huyết đổ nhóm hạch bạch huyết cổ sâu Ở phần ngực, dòng bạch huyết đổ cách hạch bạch huyết trung thất Ở phần bụng, dòng bạch huyết đổ chuỗi hạch tâm vị, vành vị thân tạng Hiện có Hiệp hội đưa sơ đồ hạch ung thư thực quản Hiệp hội quốc tế bệnh lý thực quản (ISDE) Hiệp hội bệnh lý thực quản Nhật Bản (JSED) Hạch cổ nông Hai bên thực quản cổ (T,P) 100 101 Cổ sâu Quanh thần kinh quặt ngược Trên xương đòn 102 103 104 Quanh thực quản ngực 1/3 Quanh thực quản ngực 1/3 Quanh thực quản ngực 1/3 Thần kinh quặt ngược phải Thần kinh quặt ngược trái Trước khí quản Phế quản gốc trái Ngã ba phế quản Phế quản gốc trái, phải Trên hoành Trung thất sau Hạch Botallo Trung thất trước Lỗ hoành 105 108 110 106 106 106 106 107 109 111 112 113 114 20 Cạnh tâm vị bên trái, phải Bờ cong nhỏ dày Bờ cong lớn dày Động mạch vị trái Động mạch gan chung Động mạch lách Động mạch thân tạng Động mạch chủ bụng Dưới hoành 1,2 11 16 19 Hình Sơ đồ hạch thực quản Hiệp hội thực quản Nhật Bản (Nguồn: Hisahiro Matsubara cộng [13]) 1.1.6 Mạch máu dày Động mạch: Các động mạch cấp máu cho dày xuất phát từ động mạch thân tạng Vòng mạch bờ cong nhỏ: động mạch tạo nên gồm động mạch vị phải động mạch vị trái Vòng mạch bờ cong lớn: động mạch tạo nên gồm động mạch vị mạc nối phải động mạch vị mạc nối trái DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 STT Họ tên Năm Sinh Số hồ sơ Ngày vào viện Ngày viện 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Bùi Ngô P Phạm Văn D Lê Khắc T Lê Đình C Lê Hữu Đ Nguyễn Công Th Phan Văn Ch Đỗ Minh Đ Nguyễn Văn B Nguyễn Văn L Bùi Quang Th Nguyễn Ngọc Kh Nguyễn Huy Q Trần Hữu D Trần Quang Đ Trần Đức Q Dỗn Đình H Nguyễn Đăng C Nguyễn Văn C Nguyễn Đức K Đỗ Văn Q Đinh Văn Th Vũ Anh T Hoàng Văn Đ 1937 1966 1945 1946 1964 1960 1952 1955 1958 1962 1955 1950 1950 1958 1951 1960 1966 1963 1967 1961 1964 1956 1968 1968 7165 9274-DV 6910 11140807 7490 11060672 12007562 12061184 12109441 12193527 12207477 3473 12145966 12285806 12322759 13114209 13131946 13183339 13067054 13063625 13217600 13228714 13267756 13394116 12/8/2010 11/10/2010 8/4/2011 29/6/2011 26/7/2011 4/4/2011 12/1/2012 26/3/2012 16/5/2012 3/8/2012 28/8/2012 23/2/2012 20/6/2012 1/11/2012 10/12/2012 7/5/2013 22/5/2013 5/7/2013 21/3/2013 19/3/2013 2/8/2013 13/8/2013 16/9/2013 24/12/2013 9/9/2010 19/11/2010 31/5/2011 22/7/2011 1/9/2011 10/5/2011 8/2/2012 27/4/2012 8/6/2012 31/8/2012 25/9/2012 28/3/2012 13/7/2012 23/11/2012 8/1/2013 6/6/2013 7/6/2013 29/7/2013 15/4/2013 26/4/2013 29/8/2013 10/9/2013 22/10/2013 20/1/2014 Nguyễn Xuân Th 1964 14036331 17/2/2014 18/3/2014 26 Lê Tuấn Kh 1960 14070824 13/3/2014 4/4/2014 27 Đàm Đình H 1956 14088042 26/3/2014 29/4/2014 28 Lê Văn H 1963 14177498 3/6/2014 27/6/2014 29 Nguyễn Ngọc T 1973 14218283 3/7/2014 23/7/2014 30 Nhữ Sỹ Kh 1953 14455757 23/12/2014 13/1/2015 31 Phạm Văn N 1963 15067701 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 Vũ Tiến H Nguyễn Chí Th Trần Văn L Nguyễn Quang Kh Trần Danh H Bùi Phú S Nguyễn Hữu Ch Đặng Đình B Nguyễn Văn Ch Nguyễn Văn Th Lê Trọng Ng Nguyễn Đức B Lê Quang H Nguyễn Cao Kh Nguyễn Đình H Ngơ Quang M Đào Văn V Nguyễn Công S Lê Khắc D Hoàng Ngọc C Dương Quốc H Nguyễn Văn Th Nguyễn Văn T Nguyễn Thế T Nguyễn Văn H Phạm Sỹ Q Lê Văn B Lê Văn T Bùi Xuân Th Phùng Văn S 1956 1951 1959 1958 1966 1953 1943 1953 1969 1956 1966 1952 1961 1969 1958 1945 1959 1963 1976 1960 1965 1952 1952 1957 1959 1946 1959 1968 1949 1956 15038849 15262407 15239090 15305069 15097618 16067792 16074939 16053092 16080575 16091750 16113105 16143492 16140206 14084532 16234487 16242217 16377914 16488992 16483628 16609537 16417820 16633231 16403499 16496687 16262640 16703962 17057566 17170151 17366603 17412157 4/3/2015 2/2/2015 8/7/2015 24/6/2015 31/7/2015 24/3/2015 1/3/2016 2/3/2016 22/2/2016 14/3/2016 11/3/2016 23/3/2016 8/4/2016 6/4/2016 14/4/2016 22/5/2016 31/5/2016 3/8/2016 23/9/2016 22/9/2016 11/11/2016 9/11/2016 28/11/2016 15/8/2016 26/9/2016 6/4/2015 7/4/2015 14/8/2015 14/7/2015 26/8/2015 17/4/2015 23/03/2016 24/3/2016 29/3/2016 6/4/2016 8/4/2016 20/4/2016 28/4/2016 28/4/2016 18/5/2016 07/6/2016 24/6/2016 8/9/2016 13/10/2016 19/10/2016 2/12/2016 7/12/2016 19/12/2106 29/8/2016 26/10/2016 23/6/2016 21/12/2016 6/2/2017 24/4/2017 31/5/2017 15/6/2017 30/6/2016 14/1/2017 1/3/2017 12/5/2017 29/6/2017 7/7/2017 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 Lương Ngọc L Lê Phụng Th Đỗ Xuân L Nguyễn Gia Th Hà Đức Th Trần Quốc L Lê Ngọc S Nguyễn Văn C Trần Đình T Thân Văn H 1950 1976 1954 1953 1953 1969 1946 1964 1968 1964 17528420 17552148 17615756 17486731 17767336 17797158 17834897 17831286 17873038 17813690 25/7/2017 1/8/2017 21/8/2017 17/7/2017 11/10/2017 19/10/2017 7/11/2017 5/11/2017 15/11/2017 21/11/2017 16/8/2017 24/8/2017 2/11/2017 8/8/2017 31/11/2017 23/10/2017 21/11/2017 5/12/2017 8/12/2017 20/12/2017 BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 XÁC NHẬN: Nghiên cứu sinh Hồ Hữu An nghiên cứu nội dung: “Nghiên cứu điều trị ung thư thực quản phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng” 71bệnh nhân danh sách Bệnh viện TWQĐ 108 Bệnh viện đồng ý cho nghiên cứu sinh sử dụng số liệu có liên quan bệnh án để cơng bố cơng trình luận án Hà Nội, ngày ……tháng……năm 2018 TL GIÁM ĐỐC TRƯỞNG PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 HỒ HỮU AN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI NGỰC PHẢI KẾT HỢP MỞ BỤNG Chuyên ngành: Ngoại Tiêu Hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Triệu Triều Dương TS Nguyễn Thế Trường HÀ NỘI - 2019 CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, số liệu kết luận án trung thực chưa có cơng bố cơng trình khác Tác giả Hồ Hữu An LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Triệu Triều Dương, TS Nguyễn Thế Trường, người thầy tận tâm dạy bảo trực tiếp hướng dẫn tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: GS.TS Nguyễn Cường Thịnh chủ nhiệm mơn ngoại tiêu hóa Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ chuyên ngành người thầy tận tình dạy bảo, tạo điều kiện thuận lợi đóng góp ý kiến q báu cho tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn: - Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng sau đại học, Bộ mơn Phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện TWQĐ 108 tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu hoàn thành luận án - Tập thể cán Bộ mơn- Khoa Phẫu thuật tiêu hóa, Khoa Phẫu thuật Hậu môn-Trực tràng, khoa Gan Mật, Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện TWQĐ 108 tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu hoàn thành luận án - Xin bày tỏ lòng biết ơn đến bệnh nhân gia đình bệnh nhân phối hợp, giúp đỡ, cho tơi có hội thực luận án - Trân biết ơn: người thân gia đình, bạn bè đồng nghiệp động viên, khích lệ tơi sướt trình học tập, nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU THỰC QUẢN - DẠ DÀY 1.1.1 Hình thể 1.1.2 Cấu trúc 1.1.3 Liên quan 1.1.4 Mạch máu thần kinh 1.1.5 Hệ bạch huyết 1.1.6 Mạch máu dày 1.2 CHẨN ĐOÁN 10 1.2.1 Lâm sàng 10 1.2.2 Cận lâm sàng 11 1.3 GIẢI PHẪU BỆNH VÀ GIAI ĐOẠN BỆNH 16 1.3.1 Giải phẫu bệnh 16 1.3.2 Phân loại giai đoạn bệnh 17 1.4 ĐIỀU TRỊ 19 1.4.1 Lược đồ điều trị ung thư thực quản 19 1.4.2 Phẫu thuật 20 1.4.3 Chất liệu thay thực quản 22 1.4.5 Vét hạch phẫu thuật ung thư thực quản 27 1.4.6 Điều trị bổ trợ 28 1.5 NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI 30 1.5.1 Thế giới 30 1.5.2 Việt Nam 35 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 39 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 39 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 39 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 39 2.3.2 Sơ đồ nghiên cứu 40 2.3.3 Cỡ mẫu 41 2.3.4 Quy trình thực nghiên cứu 41 2.3.5 Các tiêu chuẩn đánh giá 50 2.3.6 Các tiêu nghiên cứu 51 2.3.7 Quản lý xử lý số liệu 57 2.3.8 Đạo đức nghiên cứu 58 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 59 3.1.1 Tuổi, giới 59 3.1.2 Bệnh kết hợp 59 3.2 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 60 3.2.1 Lâm sàng 60 3.2.2 Cận lâm sàng 61 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 70 3.3.1 Kết hóa xạ trị tiền phẫu 71 3.3.2 Kết mổ 72 3.3.3 Kết sớm 75 3.3.4 Kết xa số yếu tố liên quan 77 Chương BÀN LUẬN 85 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 85 4.1.1 Tuổi, giới 85 4.1.2 Bệnh kết hợp 86 4.2 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 87 4.2.1 Lâm sàng 87 4.2.2 Cận lâm sàng 88 4.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 98 4.3.1 Kết hóa xạ trị tiền phẫu 99 4.3.2 Kết mổ 100 4.3.3 Kết sớm 107 4.3.4 Kết xa số yếu tố liên quan 116 KẾT LUẬN 123 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 123 Kết phẫu thuật 123 DANH MỤC VIẾT TẮT ASA American Society of Anesthesiologists Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ AJCC American Joint Commitee Cancer Ủy ban ung thư Mỹ AUC Area under the curve / diện tích đường cong BN Bệnh nhân CHT Cộng hưởng từ CI Confidence Interval (Khoảng tin cậy) CLVT Cắt lớp vi tính DWI Diffusion weighted imaging Xung khuyết tán FDG-PET 18F- fluodeoxyglucose- Positron emission tomography Chụp cộng hưởng từ có sử dụng 18F- fluodeoxyglucose GĐ Giai đoạn GPB Giải phẫu bệnh JSED Japanese Society for esophageal Diseases Hiệp hội bệnh thực quản Nhật Bản ISDE International Society for Diseases of the Esophagus Hiệp hội quốc tế bệnh lý thực quản KPQ Khí phế quản MDCT Mutidetector computer tomography Chụp cắt lớp vi tính đa dãy PET/CT Positron emission tomography/ computerized tomography Chụp xạ hình cắt lớp/ Chụp cắt lớp vi tính SANS Siêu âm nội soi TB Trung bình TNM T (Tumor), N ( Nodes), M ( Metastasis) TRM Tumor-Ratio-Metastasis /Khối u- Tỷ lệ – Di xa UTTQ Ung thư thực quản PPPT Phương pháp phẫu thuật PTNS Phẫu thuật nội soi UICC Union for International Cancer Control Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế RR Relative Risk/ Nguy tương đối AV Agygos vein / Tĩnh mạch Agygos TD Thoracic duct/ Ống ngực V Vagus/ Thần kinh phế vị DANH MỤC BẢNG TRONG LUẬN ÁN Bảng 1:Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC - năm 2010 18 Bảng 2: Kết mổ theo nghiên cứu 30 Bảng 3: Biến chứng phẫu thuật theo nghiên cứu 31 Bảng 4: Kết so sánh phẫu thuật nội soi mổ mở theo NC 33 Bảng 1: Bảng đánh giá đáp ứng u sau hóa xạ trị Ryan cs…… 50 Bảng 1: Phân bố tuổi – giới …………………………………………… 59 Bảng 2: Đặc điểm tiền sử, bệnh kết hợp 59 Bảng 3: Thời gian phát bệnh 60 Bảng 4: Lý vào viện 60 Bảng 5: Đặc điểm đại thể 61 Bảng 6: Kết sinh thiết 62 Bảng Đo chức hô hấp 62 Bảng 8: Vị trí khối u 63 Bảng 9: Mức độ xâm lấn chụp cắt lớp vi tính 63 Bảng 10: Giá trị chẩn đoán mức độ xâm lấn chụp cắt lớp vi tính 64 Bảng 11: Giá trị chẩn đoán di hạch trung thất chụp cắt lớp vi tính65 Bảng 12: Giá trị chẩn đoán di hạch ổ bụng chụp cắt lớp vi tính 66 Bảng 13: Hình ảnh vi thể 66 Bảng 14: Mức độ xâm lấn giải phẫu bệnh 67 Bảng 15: Tỷ lệ di hạch 68 Bảng 16: Tình trạng di hạch giải phẫu bệnh 68 Bảng 17: Giai đoạn bệnh 69 Bảng 18: Điều trị 70 Bảng 19: Đánh giá xâm lấn u trước sau hóa xạ trị tiền phẫu 71 Bảng 20: Đánh giá đáp ứng mô học khối u sau hóa xạ trị tiền phẫu theo Ryan cs 71 Bảng 21: Số lượng trocar (thì ngực) 72 Bảng 22: Thời gian phẫu thuật 72 Bảng 23: Tai biến phẫu thuật 73 Bảng 24: Số lượng hạch vét 74 Bảng 25: So sánh số lượng hạch vét nhóm hồi cứu tiến cứu 74 Bảng 26: Biến chứng sớm 75 Bảng 27: Thời gian nằm hồi sức, rút dẫn lưu hậu phẫu 76 Bảng 28: Biến chứng xa 77 Bảng 29:Tỷ lệ tái phát chỗ di xa 78 Bảng 30:Thời gian sống thêm 79 Bảng 31: So sánh thời gian sống trung bình nhóm di hạch khơng di hạch 81 Bảng 1: Giai đoạn bệnh theo nghiên cứu………………………… 98 Bảng 2: Thời gian phẫu thuật theo nghiên cứu 101 Bảng 3: Biến chứng sau phẫu thuật theo số tác giả 114 Bảng 4: Thời gian hậu phẫu theo nghiên cứu 115 DANH MỤC BIỂU ĐỒ TRONG LUẬN ÁN Biểu đồ 1: Triệu chứng lâm sàng bệnh ………………………………61 Biểu đồ 2:Thời gian sống thêm chung nhóm nghiên cứu 79 Biểu đồ 3 Thời gian sống thêm theo mức độ xâm lấn 80 Biểu đồ 4: Thời gian sống thêm theo tình trạng di hạch 81 Biểu đồ 5: Thời gian sống thêm theo số lượng hạch di 82 Biểu đồ 6: Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh 83 Biểu đồ 7: Thời gian sống thêm theo nhóm hóa xạ tiền phẫu khơng hóa xạ tiền phẫu 84 DANH MỤC HÌNH TRONG LUẬN ÁN Hình 1 Phân chia thực quản Hình Dây chằng động mạch chủ-thực quản Hình 3: Thiết đồ cắt ngang trung thất sau Hình 4: Sơ đồ đoạn nối dày-thực quản Hình 5: Sơ đồ rốn phổi (mặt sau) Hình Sơ đồ hạch thực quản Hiệp hội thực quản Nhật Bản Hình 7: Hình ảnh nội soi thực quản bình thường ung thư 11 Hình 8: Hình ảnh ung thư thực quản chụp cắt lớp vi tính 14 Hình 9: Động mạch dày bảo tồn cắt bỏ tạo ống 23 Hình 10: Cấp máu dày toàn sau tạo ống dày qua chụp mạch 23 Hình 1: Sơ đồ nghiên cứu…………………………………………………40 Hình 2: Tư bệnh nhân phẫu thuật viên 42 Hình 3: Vị trí trocar 43 Hình 4: Vét hạch trung thất 43 Hình 5: Vét hạch tầng ổ bụng 45 Hình 6: tạo ống dày 45 Hình 7: Thực miệng nối cổ 46 Hình 8: Thực quản hạch sau cắt ……………………………………46 Hình 9: Hình ảnh BN sau mổ 47 Hình 1:Viêm lan tỏa tổ chức vùng cổ ………………………………… 110 Hình 2: Mở vết mổ làm sạch……………………………………… … 110 ... nhân ung thư thực quản phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng Đánh giá kết điều trị ung thư thực quản phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU THỰC... giá đ y đủ kết xa phẫu thuật kỹ thuật điều trị bệnh lý ung thư thực quản Xuất phát từ vấn đề thực đề tài: Nghiên cứu điều trị ung thư thực quản phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng ... thuật nội soi, trình độ phẫu thuật viên chăm sóc tích cực sau phẫu thuật phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản thực rộng rãi phẫu thuật ung thư thực quản Phẫu thuật nơi soi thực nội soi ngực