LATS Y HỌC-Nghiên cứu điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở môi vòm miệng bằng phẫu thuật (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Khe hở môi vòm miệng (KHM-VM) là một dị tật bẩm sinh thường gặp [45], [54], [60]. Trên thế giới tỷ lệ KHM-VM ở trẻ mới sinh là 1/600- 1/1000 [41], [64], [55]. Ở Việt Nam tỷ lệ này là 1-2/1000. Tại Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội từ 1985-1995 đã mổ 1315 bệnh nhân KHM-VM. Riêng năm 2011 mổ 515 c a KHM-VM [2]. Với KHM-VM toàn bộ các can thiệp phẫu thuật gồm: tạo hình môi (4-6 tháng), tạo hình vòm miệng (16-24 tháng), ghép xương ổ răng (8-10 tuổi), vạt thành hầu nếu cần (5-7 tuổi). Tất cả các can thiệp thiệp trên đều ảnh hư ởng đến s ự phát triển c ủa xương hàm trên gây: thiểu s ản xư ơng hàm trên hẹp cung hàm, rối loạn khớp c ắn. Cho dù chỉnh nha được áp dụng ở các thời điểm thíc h hợp thì các biến dạng trên vẫn xảy ra và nhu cầu c an thiệp phẫu thuật chỉnh hình xương vẫn ở mức cao. Ở Việt Nam, điều kiện kinh tế và hiểu biết về kế hoạch điều trị toàn diện cho trẻ KHM-VM còn hạn chế nên các bệnh nhân KHM-VM phần lớn chỉ được phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng, ít được can thiệp chỉnh nha nên khi trưởng thành các biến dạng xương hàm còn có tỉ lệ rất cao làm ảnh hưởng nặng nề về chức năng và thẩm mỹ. Ngay ở các nư ớc phát triển thì nhu c ầu phẫu thuật chỉnh hình xương đối với các trường hợp biến dạng mặt sau mổ KHM-VM vẫn có tỉ lệ cao chiếm từ 47,8% - 60% theo nghiên cứu của Broome M. và cs 2010 [22]. Trong nghiên cứu của Daskalogiannakis J và cộng sự 2009 [31] thì tỷ lệ này là 48,3% ở bệnh nhân khe hở môi vòm 1 bên và 65,1% ở bệnh nhân khe hở môi vòm 2 bên.   Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội đã áp dụng điều trị toàn diện cho trẻ KHM-VM, với đội ngũ chỉnh nha có kiến thức và trình độ chuyên môn cao. Nhưng trên thực tế, tỷ lệ lệch lạc khớp c ắn loại III để lại do di chứng KHMVM không thấp và chỉnh hình xương mặt hàm là can thiệp cuối c ùng về phẫu thuật để mang lại chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào cơ bản và chuyên sâu về vấn đề này. Vì vậy, để có đánh giá khách quan về can thiệp phẫu thuật này, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở m ôi - vòm m iệng bằng phẫu thuật” với 2 mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, XQ bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở m ôi - vòm m iệng. 2. Đánh giá kết quả điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở m ôi-vòm m iệng bằng phẫu thuật.

B Ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO B Ộ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

VŨ TUẤN HÙNG

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC KHỚP CẮN LOẠI III

DI CHỨNG KHE HỞ M ÔI - VÒM M IỆNG BẰNG PHẪU

THUẬT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khe hở môi vòm miệng (KHM-VM) là một dị tật bẩm sinh thườnggặp [45], [54], [60] Trên thế giới tỷ lệ KHM-VM ở trẻ mới sinh là 1/600-1/1000 [41], [64], [55] Ở Việt Nam tỷ lệ này là 1-2/1000 Tại Bệnh việnRăng hàm mặt Trung ương Hà Nội từ 1985-1995 đã mổ 1315 bệnh nhânKHM-VM Riêng năm 2011 mổ 515 c a KHM-VM [2]

Với KHM-VM toàn bộ các can thiệp phẫu thuật gồm: tạo hình môi (4-6tháng), tạo hình vòm miệng (16-24 tháng), ghép xương ổ răng (8-10 tuổi), vạtthành hầu nếu cần (5-7 tuổi) Tất cả các can thiệp thiệp trên đều ảnh hư ởngđến s ự phát triển c ủa xương hàm trên gây: thiểu s ản xư ơng hàm trên hẹp cunghàm, rối loạn khớp c ắn Cho dù chỉnh nha được áp dụng ở các thời điểm thíc hhợp thì các biến dạng trên vẫn xảy ra và nhu cầu c an thiệp phẫu thuật chỉnhhình xương vẫn ở mức cao Ở Việt Nam, điều kiện kinh tế và hiểu biết về

kế hoạch điều trị toàn diện cho trẻ KHM-VM còn hạn chế nên các bệnhnhân KHM-VM phần lớn chỉ được phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng, ítđược can thiệp chỉnh nha nên khi trưởng thành các biến dạng xương hàm còn

có tỉ lệ rất cao làm ảnh hưởng nặng nề về chức năng và thẩm mỹ

Ngay ở các nư ớc phát triển thì nhu c ầu phẫu thuật chỉnh hình xương đốivới các trường hợp biến dạng mặt sau mổ KHM-VM vẫn có tỉ lệ cao chiếm từ47,8% - 60% theo nghiên cứu của Broome M và cs 2010 [22] Trong nghiêncứu của Daskalogiannakis J và cộng sự 2009 [31] thì tỷ lệ này là

48,3% ở bệnh nhân khe hở môi vòm 1 bên và 65,1% ở bệnh nhân khe hởmôi vòm 2 bên

Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội đã áp dụng điều trị toàndiện cho trẻ KHM-VM, với đội ngũ chỉnh nha có kiến thức và trình độchuyên môn cao Nhưng trên thực tế, tỷ lệ lệch lạc khớp c ắn loại III để lại do dichứng KHMVM không thấp và chỉnh hình xương mặt hàm là can thiệp cuối

c ùng về phẫu thuật để mang lại chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân Ở ViệtNam chưa có nghiên cứu nào cơ bản và chuyên sâu về vấn đề này Vì vậy, để

có đánh giá khách quan về can thiệp phẫu thuật này, chúng tôi thực hiện đề tài

“Nghiên cứu điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở m ôi - vòm m

iệng bằng phẫu thuật” với 2 mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, XQ bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở m ôi - vòm m iệng.

2 Đánh giá kết quả điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở m ôi-vòm m iệng bằng phẫu thuật.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu xương hàm

1.1 1 Xương hàm trên

Theo Đỗ Xuân Hợp (1971) [5], xương hàm trên (XHT) là một xương c

ố định, mỏng, xốp, có nhiều mạch máu nuôi dư ỡng XHT chỉ có c ác c ơbám da mặt, cơ chân bướm trong bám ở hố chân bướm hàm và bám mộtphần vào lồi củ XHT

* Thân XHT gồm bốn mặt:

- Mặt ổ mắt: có ống dưới ổ mắt để thần kinh hàm trên đi qua Ở phía

trên mặt này phẳng, có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với ống dư ới ổ mắt

- Mặt mũi: có rãnh lệ đi từ mắt xuống mũi, phía trước ngang với rãnh

lệ có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với xoanghàm trên Mặt này c ó một diện xư ơng gồ ghề tiếp khớp với xư ơng khẩu c

ái, ở giữa chỗ gồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu c áilớn

- Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, là phần tận c ùng của ống dư ới ổ mắt, ở

đó có dây thần kinh dưới ổ mắt chui ra Ngang với mức răng nanh có hốnanh, ở giữa là khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi trước

- Mặt dưới thái dương: ở phía sau gọi là lồi c ủ XHT có 4 - 5 lỗ để

cho thần kinh huyệt răng sau đi qua, đó là lổ huyệt răng, ở phía dưới mặtnày c ó các ống huyệt răng

* Các mỏm

- Mỏm trán: chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán, phía sau

ngoài mỏm trán có mào lệ trước, phía trên c ó khuyết lệ, mặt trong mỏmtrán có mào sàng

- Mỏm huyệt răng: có những huyệt răng xếp thành hình cung gọi là c

ung huyệt răng Phía trước mỏm khẩu c ái c ó lổ răng cửa

- Mỏm khẩu cái: ở phía dưới mặt mũi, mỏm khẩu c ái nối tiếp 2 bên

qua đường giữa để tạo thành vòm miệng Trước mỏm khẩu cái c ó ống răngcửa để động mạch khẩu c ái trước và thần kinh bướm khẩu c ái đi qua Mỏmkhẩu c ái chia mặt mũi của XHT thành hai phần: phần ở trên là nền mũi,phần ở dưới là vòm miệng Phía trên sau gai mũi là mào mũi

- Mỏm gò má: có hình tháp, ngăn c ách mặt trước và mặt thái dương.

Phía trên có một diện gồ ghề khớp với xương gò má Các mặt trước và sauliên tục với mặt trước và dưới c ủa hố thái dư ơng

* X oang hàm

Xoang hàm trên có hình tháp gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, thể tíc

h trung bình 10 - 12 c m3

* Mạch máu và thần k inh chi phối

- Mạch máu: XHT được cấp máu c hủ yếu bởi c ác nhánh c ủa động

mạch hàm trong

- Thần kinh: được chi phối bởi thần kinh hàm trên, một trong ba nhánh

của dây thần kinh V

Thân XHD hình móng ngựa c ó hai mặt và hai bờ: bờ dưới dày gồ ghề

và bờ trên có răng mọc, được che phủ bằng niêm mạc nướu, bờ dưới c ùngvới bờ sau tạo nên góc hàm Mặt ngoài XHD có các cơ bám da, cơ môi-cằm, mặt trong có gai Spix và lỗ ống răng dưới

Hình 1.1: Giải phẫu X HD [67]

Mặt sau thân xương có bốn mấu c on gọi là gai c ằm, gai trên có c ơcằm lưỡi và gai dưới có c ơ cằm móng bám Phía ngoài c ó đư ờng c héotrong, trên đó có cơ hàm móng bám Các cơ này có tác dụng kéo xươnghàm dưới xuống trong động tác há miệng

Xương hàm dưới phía ngoài đặc, trong xốp, lòng xương mỗi bên cómột ống răng dưới Đường đi của ống sát mặt trong xương và chuyểnhướng ra ngoài cách trước lỗ cằm 1cm.

* Mạch máu và thần k inh chi phối

- Động mạch: XHD được cấp máu bởi các nhánh của động mạch dư

ới hàm, động mạch cơ cắn, động mạch c ơ chân bướm, động mạch huyệtrăng, động mạch c ằm

- Thần kinh: XHD được chi phối chủ yếu bởi nhánh V3 của dây

thần kinh V: thần kinh răng dưới, thần kinh lưỡi

1.1 3 Hệ cơ nhai

Hệ cơ nhai là những c ơ có nguyên ủy hoặc bám tận ở XHD và gópphần vào vận động của hàm dưới như: nâng hàm, hạ hàm, đưa hàm tớitrước, đưa đưa hàm lùi s au, đưa hàm s ang bên

- Các cơ nâng hàm gồm: hai cơ cắn nâng hàm lên, tạo lực cắn Hai c

ơ chân bướm trong đưa hàm s ang bên Hai c ơ thái dư ơng: phần trước như

1 c ơ nâng, phần s au tác động như 1 cơ lùi s au khi 1 bên c o

- Các cơ hạ hàm: các cơ tác động trong động tác há, gồm: hai c ơ

chân bướm ngoài, hai c ơ nhị thân, các c ơ trên móng khác

- Động tác đưa hàm tới trước: cơ chân bướm ngoài bám vào hố cơ chân

bướm ngoài ở cổ lồi cầu Hướng c ủa c ơ gần thẳng góc với trục lồi c ầu nên

có tác dụng cùng một lúc đư a lồi cầu xuống dư ới và ra trước Bó trên của c

ơ này còn tách ra bám vào bao khớp và đĩa khớp, có tác dụng c ố định đĩakhớp khi hàm ở vị trí ra trước hoặc s ang bên

- Động tác đưa hàm lùi sau: phần sau cơ thái dương c ó tác dụng như

một cơ lui sau Tác động đồng thời hai bên của các cơ thái dương sau làmhàm dưới lùi về sau

- Động tác đưa hàm sang hai bên: vận động sang bên của hàm dưới

được thực hiện bởi tổ hợp của các cơ nâng và cơ đưa ra sau của bên làmviệc, các c ơ đưa ra trước c ủa bên đối diện (bên không làm việc)

Nhánh dây VII chi phối [5], [100]

1.2 Các ảnh hưởng về cấu trúc và chức năng của di chứng KHM-VM 1.2 1 Ảnh hưởng về cấu trúc giải phẫu môi - vòm miệng

 Sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng thì đầu, nhờ sự phục hồicủa cơ vòng môi và trương lực c ơ của nó, nhờ sự đóng kín vòm miệng bằngvạt niêm cốt mạc vòm miệng và sự phục hồi c ủa c ác c ơ vòm miệng,xương hàm trên và xương khẩu cái hai bên bờ khe hở tiến dần về phíađường giữa

làm khe hở xương hẹp lại, hoặc sát vào với nhau nhưng không dính liền với nhau thành một khối

Aduss và Pruzansky (1967) [55] đã chứng minh chỉ sau phẫu thuật vàitháng những khối xương VM đã gần tương xứng, khối xương vòm miệng lớnhơn chồng lên khối xương VM nhỏ hơn ở đường giữa, c ác xương VM tiếnsát với nhau ở đường giữa nhưng không dính liền Nghiên cứu củaBerkow itz (1985) [18] cho thấy thay đổi này hoàn thiện c hỉ 3 tháng s au khi

mổ tạo hình môi và vòm miệng

Đặc biệt trong KHM - VM toàn bộ hai bên mấu tiền hàm vẫn di động

vì không dính liền với khối xương hàm trên ở phía s au

Cung hàm vùng khe hở vẫn không được tái tạo lại đúng hình thái giảiphẫu c ả về khối lượng và c hất lượng.

Đặc biệt, đối với các bệnh nhân ghép xương không thành công hoặckhông đủ lượng xương ghép trong giai đoạn răng hỗn hợp thì vẫn c ònkhuyết xương vùng cung răng, vòm miệng c ứng và nền mũi dẫn đến lõmvùng c hân và cửa lỗ mũi bên khe hở, nền lỗ mũi và lỗ mũi xoay theo hướngcủa gai mũi trước, vách ngăn mũi cũng lệch s ang phía khe hở Đồng thời cũng không đủ xương ổ răng, lợi và tổ c hức nâng đỡ cho c ác răng c ạnh khehở

 Trong nhiều trường hợp vẫn còn đường thông mũi miệng Thức

ăn vẫn qua đường thông lên mũi gây khó khăn trong ăn uống cũng như dẫnđến

viêm tắc mũi mãn tính [17]

Lỗ thông mũi miệng vẫn còn tồn tại mặc dù lỗ thông mũi miệng đãđược khuyến cáo đóng kín trong giai đoạn răng hỗn hợp nhưng không phảitrường hợp nào c ũng thành công Hơn nữa, khi dịch c huyển vạt niêm mạc

để c he phủ khe hở đã làm cho mất phần lợi dính (keratinazed) ở vùng viền c

ổ răng và làm nông ngác h tiền đình

 Vách ngăn mũi tuy dần tự điều chỉnh về phía đường giữa nhưngvẫn lệch về phía bên lành

 Sụn cánh mũi bên bệnh vẫn không đạt được sự cân xứng c ần thiết s

o với bên lành do chân cánh mũi không được đặt trên nền xương tươngxứng với bên lành

Những rối loạn về sự mọc răng vẫn tồn tại Xương vùng khe hở thiếuhụt làm cho điều trị c hỉnh nha gặp khó khăn và không đạt kết quả Lệch lạckhớp cắn hầu như không thay đổi

Hình 1 2: Hình ảnh phim cắt lớp 3D cho thấy những biến đổi về cấu trúc xương còn lại sau phẫu thuật tạo hình môi v à v òm miệng trên bệnh

nhân KHM - VM toàn bộ [105]

1.2 2 Rối loạn về sự mọc răng và k hớp

cắn

Trong dị tật bẩm sinh KHM - VM, bệnh nhân chịu nhữ ng biến đổi lớn

về sự hình thành và mọc răng Bao gồm không có mầm răng, chậm trễ hoặckhông mọc răng trên vùng khe hở và lệch lạc về vị trí và hình thể c ủa cácrăng cửa giữa, c ửa bên, răng nanh bên có khe hở [32]

Đối với răng c ửa bên: T ỷ lệ s ự thiếu răng c ửa bên bẩm s inh ở bệnhnhân mắc KHM - VM toàn bộ khoảng từ 35 - 60% (theo các nghiên c ứu khácnhau) [58], [74] Số còn lại c ó sự mọc răng cửa bên thì tỷ lệ phần trăm vềthay đổi vị trí và xoay hướng là rất cao Theo tác giả Vig K.W.L và c ộng s

ự, 36% bênh nhân KHM và c ung hàm không có răng cửa bên, 64% có răngcửa bên Trong

64% có răng cửa bên c ó đến 90% răng di lệch hướng vào phía khe hở.Cũng trong nghiên cứu này, đối với KHM - VM toàn bộ c ó tới 57% không

có răng cửa bên và 43% có răng cửa bên, trong đó 87% trường hợp răng cửabên lệch hướng vào khe hở

Đối với răng c ửa giữa: T ỷ lệ phần trăm không c ó răng c ửa giữa làkhông đáng kể, ngay cả trong các trường hợp mắc KHM - VM toàn bộhai bên Nhưng răng cửa giữa phía khe hở có đến 82% lệch vào khe hở,kèm theo là xoay trục theo c hiều ngược chiều kim đồng hồ.

Đối với răng nanh bên khe hở phần lớn các báo cáo cho thấy sự chậmtrễ về tuổi mọc răng

Hình 1 3: Hình ảnh thiếu răng cửa bên v à xoay răng cửa giữa trên cung hàm ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ trái đã mổ tạo hình thì đầu và kém phát

triển XHT theo chiều trước - sau [69]

Do s ự kém phát triển của XHT theo chiều đứng và theo chiều trước sau ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ, khối xương s ọ mặt giảm phát triểntầng mặt giữa, tầng mặt dưới phát triển bình thường hoặc phát triển hơn.Đặc biệt s ự kém phát triển XHT theo chiều trước - sau dẫn đến tình trạngkhớp c ắn loại III ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ c hiếm tỷ lệ khá cao [7],[9], [10], [32]

-Hình 1 4: -Hình ảnh bệnh nhân sau mổ tạo hình môi - vòm

miêng, trước ghép xương ổ răng [74].

1.2 3 Ảnh hưởng đến sự phát triển xương hàm

Trên bệnh nhân KHM-VM, những rối loạn phát triển xư ơng hàm như

là hàm trên kém phát triển ở các mức độ khác nhau do nhiều nguyên nhân[58]: do rối loạn cấu tạo từ phôi thai làm mất liên tục vòm miệng, cung răng(thiếu tổ chức xương nâng đỡ răng), răng thiếu hoặc biến đổi hình thể,mọc lạc chỗ… và các cấu trúc mô mềm nâng đỡ cũng thay đổi Đặc biệt

hệ quả của phẫu thuật tạo hình môi - vòm miệng đư ợc tiến hành khi trẻ cònnhỏ cũng là yếu tố gây bất lợi c ho s ự phát triển khuôn mặt cụ thể là:

 Phẫu thuật tạo hình môi: thường được tiến hành lúc 4-6 tháng tuổi Quá trình này có tác dụng làm hẹp khe hở cung răng nhưng cũng có ảnhhưởng ngược lại quá trình phát triển c ủa xương hàm trên Nhất là khi bóctách tổ chức phần mềm quá rộng hay hậu quả của tổ chức xơ sẹo s au phẫuthuật Còn c ác c ấu trúc s ọ mặt khác thường ít bị ảnh hư ởng.

 Phẫu thuật tạo hình vòm miệng: quá trình trượt vạt niêm c ốt mạc c ũng như tổ chức xơ sẹo sau phẫu thuật cũng làm ảnh hư ởng đến s ự phát triển theo

chiều đứng, chiều trước sau và chiều ngang của xương hàm trên và ảnh hưởng đến quá trình phát triển c ủa xương ổ răng [101], [30], [92]

Martin Broome cùng cộng sự [22] đã tiến hành nghiên cứu và theo dõi

58 trẻ bị KHM - VM toàn bộ 1 bên, chia thành 2 nhóm: nhóm 1- tạo hìnhvòm theo phương pháp cổ điển (đóng kín vòm miệng toàn bộ khi trẻ 1tuổi) và nhóm 2 - tạo hình vòm mềm lúc 3 tháng tuổi và tạo hình vòmcứng lúc 6 tháng với bóc tách vạt niêm cốt mạc tối thiểu Ông nhận thấy ởnhóm 1 nhu cầu phải cắt chỉnh xương mặt chiếm 60% và thường phải phẫuthuật cả 2 hàm và hàm trên phải c hia 2-3 mảnh, còn nhóm 2 thì nhu c ầu c ắtchỉnh xư ơng mặt ít hơn chỉ chiếm 47,8% và phẫu thuật thường đơn giản, kếtquả ổn định hơn

 Phẫu thuật tạo hình khe hở cung răng: Mặc dù một số tác giả cho rằngghép xương ổ răng ở giai đoạn s ớm hoặc giai đoạn răng hỗn hợp ít ảnh hưởng đến s ự phát triển s ọ mặt [91], [89], [97], [92], [57] Tuy nhiên ghépxương ổ răng cũng ảnh hưởng ngược lại đến sự phát triển c hiều đứng vàchiều ngang của xương hàm trên Do đó, đa số tác giả cho rằng giai đoạn lýtưởng nhất của ghép xương ổ răng càng trì hoãn c àng tốt, c hỉ nên ghép khirăng nanh mọc ra cạnh khe hở (9-12 tuổi) Khi đó xư ơng hàm trên có thểphát triển mà không bị ảnh hư ởng bởi phẫu thuật [59]

 Phẫu thuật tạo hình vòm hầu bằng vạt thành hầu: Vạt thành hầu đư ợcdùng để điều trị giọng mũi Vạt thường gây ra sự kém phát triển c hiềutrước sau và chiều ngang của xương hàm trên T rong một số trường hợp,sau phẫu

thuật bệnh nhân có xu hướng ngủ há miệng nên quá trình thở bằng miệng đãlàm tăng chiều đứng c ủa xương hàm trên [61]

 Kết quả của tất cả các yếu tố trên đều ảnh hưởng từ mức độ vừa vànặng đến sự phát triển của xương hàm, dẫn tới sự thay đổi hình thể khuônmặt, khớp cắn chéo phía trước hoặc/ và phía sau; tầng giữa mặt kém pháttriển; XHT kém phát triển c ả 3 c hiều: trước - sau, ngang và chiều đứng;biến dạng môi – mũi và ảnh hưởng cả phát âm làm c ho nhu c ầu c ắt chỉnh

xư ơng mặt chiếm tỉ lệ cao 25-75% [77], [31], [22]

 Phẫu thuật chỉnh hình xương mặt phát triển đã giúp các bệnh nhânKHM-VM giải quyết được sự phát triển xương hàm lệch lạc do ảnhhưởng của các phẫu thuật KHM-VM Các phẫu thuật viên đều cho rằnggiai đoạn can thiệp xương nên tiến hành khi trẻ trưởng thành, hết giaiđoạn phát triển [114]

1.2 4 Thiểu sản vùng cằm (Chin

dysplasia)

Vùng cằm của bệnh nhân KHM-VM thường phẳng, góc môi – cằmlớn là do bệnh nhân KHM-VM 1 bên bị tắc nghẽn vùng mũi kéo dài nên c óthói quen thở miệng Biến dạng này là kết quả của thay đổi c ấu tạo giảiphẫu như lệch vách ngăn, phì đại cuốn mũi dưới hay do hệ quả của việc sửdụng vạt thành hầu Cằm biến dạng còn là kết quả của quá trình phát triểnquá chiều dài trục thẳng đứng và kém phát triển c hiều ngang của xương hàm[81]

1.2 5 Biến dạng xương hàm dưới

Quá phát thực sự hoặc thiểu sản xương hàm dưới ít gặp ở bệnh nhânKHM-VM một bên Tuy nhiên phẫu thuật cắt chỉnh c ả xương hàm dưới cũng thường được áp dụng trên bệnh nhân KHM-VM do biến dạng thứphát dẫn đến mất cân xứng mặt 2 bên, hoặc bất cân xứng quá mức c ủaxương và khớp cắn theo c hiều trước s au [84]

1.2 6 Tắc nghẽn mũi và xoang (Nasal obstruction and s inus block age)

Tắc nghẽn đường thở vùng mũi và viêm xoang thường gặp trên bệnhnhân KHM-VM là do lệch vách ngăn kết hợp với phì đại c uốn mũi dưới,biến dạng lỗ mũi, nền mũi và gai mũi trước, hẹp lỗ tiền đình mũi [85]

1.2 7 Giảm chức năng hầu họng (Velopharynge al dysfunction)

Có khoảng 20% trẻ sau tạo hình đóng kín KHVM đều bị thiếu hụtvùng hầu họng khi trẻ 5 tuổi Còn khi trẻ trưởng thành thì đã được phẫuthuật tạo hình bằng vạt thành hầu để giải quyết vấn đề này Phẫu thuật đẩy

xư ơng hàm trên ra trước bằng kỹ thuật LeFort I cũng s ẽ làm tăng mức độthiếu hụt chức năng đóng kín của màn hầu [80], [73], [49]

1.3 Các thay đổi về k ích thước và chỉ số trên phim cephalometric

ở người trưởng thành sau mổ tạo hình môi - vòm miệng

Rất nhiều tác giả đã nghiên c ứu sự phát triển về kíc h thước và các c hỉ

số trên phim cephalometric của bệnh nhân KHM-VM qua các giai đoạnphát triển 4-6 tuổi, 10-12 tuổi và trên 16 tuổi đều nhận thấy xư ơng hàm trêncũng như tầng giữa mặt kém phát triển về phía trước khi đến tuổi thanh niên,trong khi đó chiều cao cành lên xương hàm dưới vẫn tiếp tục phát triển vàlàm c ho tầng mặt dưới dài hơn Sự phát triển c ủa xương hàm dưới thì có s

ự khác biệt giữa nam và nữ như ở nữ giới thì mặt lõm hơn so với nam giới.Björk [20] đã

giải thíc h hiện tượng này là do sự phát triển c ủa nền s ọ trước kết thúc trước

sự phát triển của xương hàm dưới (XHD có xu hướng phát triển xuốngdưới và ra trước) và ở nữ giới tuổi phát triển từ 12 - 21 tuổi, còn ở nam giớithì từ 14-

25 tuổi Năm 2009, Pradeep Jain và cộng sự [46] đã đánh giá trênphim cephalometric của 3 nhóm bệnh nhân KHM - VM chưa phẫu thuật(28 bệnh nhân), đã phẫu thuật (12 bệnh nhân) và nhóm đối chứng là 10 bệnhnhân nhận thấy chỉ số góc SNA giảm cho thấy c ó s ự thiểu s ản rõ rệt ởnhóm bệnh nhân từ 16-20 tuổi có KHM-VM chưa được phẫu thuật; cònnhóm đã được phẫu thuật đóng khe hở vòm từ nhỏ thì thấy có tăng đáng kểchiều dài tầng trước dưới mặt đặc biệt so với nhóm chứng Ông kết luậnrằng trên bệnh nhân KHM-VM, không chỉ có biến dạng xư ơng hàm trên

mà c òn ảnh hư ởng c ả sự phát triển XHD Sự thay đổi trên phimcephalometric giữa 2 nhóm bệnh nhân KHM-VM đã được phẫu thuật vàchưa được phẫu thuật không có sự khác biệt Năm 2015, Yudovich B.M.[116] cùng cộng sự đã phân tíc h các đặc điểm xương và răng trên 26bệnh nhân KHM-VM trưởng thành đã được nắn chỉnh kết hợp hoặc khôngkết hợp với phẫu thuật trong giai đoạn trẻ em và thanh niên thấy 15/26trường hợp trong nhóm nghiên c ứu c ó khuôn mặt ngắn (mesofac ial pattern)với góc trục mặt trung bình là 88,61o chiếm 57,69%, góc mặt phẳng XHDbình thường trung bình là 26,42o (c hiếm 55,17%); còn 11/26 trường hợpphát triển theo kiểu mặt dài (dolichofac ial pattern) với góc trục mặt tăng(80,8o chiếm 42,3%), góc mặt phẳng XHD lớn trung bình 36,62o chiếm41.38%; có 57.69% bệnh nhân có góc ANB trung bình là -1o với biểu hiệnlệch lạc khớp cắn loại III do xư ơng với thiểu s ản xư ơng hàm trên chiếm42,31%, tăng chiều dài thân XHD c hiếm 82,76% Bên c ạnh đó, hầu hếtbệnh nhân có vị trí tương quan răng 6 hàm trên tốt chiếm 72,14% với độcắn c hìa

1mm và 51,72% đạt độ cắn phủ 1,5mm Trục của răng cửa hàm trên trung

bình 17,26o chiếm 65,51%; trục răng cửa hàm dưới trung bình là 21,63o chiếm

1.4 Các giai đoạn điều trị toàn diện trên bệnh nhân KHM-VM

Điều trị toàn diện cho bệnh nhân KHM - VM cần s ự phối hợp c ủanhiều nhóm bác s ĩ khác nhau như phẫu thuật viên tạo hình, bác s ĩ c hỉnhnha, bác s ĩ luyện âm, bác sĩ nha c hu, bác sĩ phục hình, bác s ĩ TMH, nhânviên xã hội, nhà tâm lý học và thợ chụp ảnh c ũng như sự phối hợp c ủa c áctrung tâm y tế để đem lại lợi íc h tốt nhất cho bệnh nhân và ghi lại đầy đủcác thông tin c á nhân cũng như thông tin điều trị Quá trình điều trị cầnđược thực hiện từ lúc s ơ sinh đến khi trưởng thành Đó là thời gian hìnhthành các mối quan hệ, nhu cầu thẩm mỹ và chức năng cũng như phát triểntâm sinh lý của bệnh nhân KHM-VM

Các giai đoạn điều trị bệnh nhân KHM-VM

 Trước sinh và ngay sau sinh: Chẩn đoán gen hoặc chẩn đoántrước sinh đư ợc thực hiện để đánh giá một cách hệ thống Hệ thống s iêu âmcũng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán dị tật khe hở môi, vòm miệngtrước s inh

[8] Tư vấn về di truyền để phân biệt nhóm thuộc hội c hứng hay không thuộc hội c hứng…

- Trẻ sơ sinh s ẽ được bác s ĩ Nhi khoa đánh giá toàn diện

- Bố mẹ được tư vấn về cách c hăm s óc, kế hoạch điều trị và nhữngảnh hưởng có thể xảy ra với trẻ bị dị tật KHM-VM: khó khăn trong ănuống và các vấn đề khác như tim mạch, hô hấp

- Theo dõi s ự phát triển c ủa trẻ theo biểu đồ tăng trưởng

- Chỉnh hình tiền phẫu thuật: Máng tiền hàm-mũi hoặc băng giữ mấutiền hàm được làm trước khi PT khi trẻ được 2 tuần tuổi hoặc sớm hơn.

Và đeo khoảng 3-4 tháng

 Đóng khe hở môi: khi trẻ 4-6 tháng tuổi

 Đóng khe hở vòm miệng: khi trẻ 16-24 tháng

 Điều trị tiếng nói:

 Chăm sóc răng miệng, chỉnh nha

Chỉnh nha trên bệnh nhân KHM-VM gồm 4 giai đoạn trong suốtquá trình phát triển c ủa trẻ (1) giai đoạn s ơ sinh, đeo hàm tiền phẫu thuật;(2) Giai đoạn răng sữa; (3) giai đoạn răng hỗn hợp và (4) giai đoạn răngvĩnh viễn, chuẩn bị cho phẫu thuật chỉnh xương (nếu cần) Mỗi giai đoạn c

ó mục đích khác nhau như ở giai đoạn răng sữa phải điều c hỉnh c ác bấtthường c ủa răng, đặc biệt các răng mọc trong hoặc c ạnh khe hở Tronggiai đoạn này cần c hú trọng vào việc nong rộng hàm trên Nong rộng hàmtrên có thể kéo dài s uốt quá trình răng hốn hợp đến đầu giai đoạn răng vĩnhviễn bằng c ác khí cụ trong hoặc ngoài miệng

 Ghép xương ổ răng, đóng lỗ thủng mũi - miệng

 Phẫu thuật cắt chỉnh xư ơng hàm mặt

 Sửa sẹo môi- mũi

1.5 Lệch lạc k hớp cắn loại III

1.5 1 Khái niệm lệch lạc k hớp cắn

Là sự lệch lạc tương quan của các răng trên 1 hàm và/ hoặc 2 hàmlàm ảnh hưởng đến sức khỏe c á nhân Lệch lạc khớp c ắn thường kết hợpvới c ác sai hình răng mặt khác Phân loại khớp c ắn là s ự mô tả các biến thểrăng mặt khác nhau so với tiêu c huẩn bình thường

1.5 2 Phân loại lệch lạc k hớp cắn theo

đư ợc hình thành và mọc sớm nhất, cũng là răng vĩnh viễn lớn nhất của cung răng hàm trên có vị trí tương đối c ố định s o với nền s ọ, khi mọckhông bị cản trở bởi chân răng sữa và còn được mọc đúng vị trí nhờ vào

hệ thống răng sữa Theo Angle lệch lạc khớp c ắn c hia thành 3 loại:

- Lệch lạc khớp c ắn loại I: Khớp c ắn có quan hệ trước s au c ủa rănghàm lớn thứ nhất bình thường như núm ngoài gần c ủa răng hàm lớn thứnhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới,nhưng đường c ắn khớp không đúng (do c ác răng trước khấp khểnh,xoay )

- Lệch lạc khớp cắn loại II: Khớp cắn có đỉnh núm ngoài gần củarăng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở về phía gần s o với rãnh ngoài gần c ủarăng hàm lớn thứ nhất hàm dưới

- Lệch lạc khớp cắn loại III: Núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhấthàm trên ở về phía xa so với rãnh ngoài gần c ủa răng hàm lớn thứ nhấthàm dưới Các răng cửa dưới có thể ở phía ngoài các răng cửa trên (c ắnngược vùng c ửa)

Hình 1 5 Lệch lạc k hớp cắn loại I, II, III [58]

1.5.3 Phân loại lệch lạc k hớp cắn loại III dựa trên phim s ọ nghiêng

Có năm loại lệch lạc khớp c ắn loại III:

 Lệch lạc khớp cắn loại III do mất tương quan răng –xương ổ răng(hình 1 Phụ lục)

Góc ANB bình thường Tương quan về răng đảo ngược như răng cửatrên nghiêng về phía lưỡi, răng cửa dưới nghiêng về phía tiền đình

Thường gặp ở trẻ nhỏ thời kỳ răng đang thay

 Lệch lạc khớp c ắn loại III do xương hàm dưới dài (hình 2 Phụ lục) Góc SNA bình thường, góc SNB lớn hơn bình thường tạo nên góc ANB

có giá trị âm

Cả cành lên và nền xư ơng hàm dưới đều lớn

Nền xương hàm dưới không chỉ dài mà còn thường ở vị trí phía trước.Trục răng c ửa trên nghiêng ngoài, răng cửa dưới ngả trong

Hình thể lưỡi phẳng, vị trí của lưỡi đư a ra trước và nằm thấp trong miệng

 Lệch lạc khớp cắn loại III nguyên nhân do hàm trên kém phát triển(hình 3 Phụ lục)

Nền xư ơng hàm trên nhỏ và lùi

Góc SNA nhỏ hơn bình thường, góc SNB bình thường

Cung đáy xương hàm trên ngắn hơn so với c ung răng hàm trên

Điển hình cho nhóm này là bệnh nhân bị bệnh khe hở môi-vòm

miệng cũng như ở người c hâu Á với tầng mặt giữa kém phát triển

 Lệch lạc khớp cắn loại III do kết hợp cả xương hàm trên kém phát triển và xương hàm dưới quá phát triển:

Góc SNA nhỏ, nền xư ơng hàm trên

ngắn Góc SNB lớn, nền xư ơng hàm

dưới dài

Tùy thuộc vào chiều dài của cành lên xương hàm dưới để phân ra cácloại khác nhau:

+ Cành c ao ngắn: Yếu tố phát triển theo c hiều dọc (hình 4 Phụ lục)

Góc hàm lớn, thường phối hợp với khớp c ắn

hở Có thể khấp khểnh răng ở hàm trên

+ Cành c ao dài: Yếu tố phát triển theo c hiều ngang (hình 5 Phụ

lục) Góc hàm hẹp, độ cắn c hìa bị đảo ngư ợc rõ

 Lệch lạc khớp c ắn loại III do xương như ng c ó s ự bù trừ của xương

ổ răng (hình 6 Phụ lục)

Trục răng cửa trên nghiêng về phía tiền đình Trục răng cửa dưới ngảlưỡi Răng c ửa hàm trên phủ phía ngoài răng c ửa hàm dưới (giá trị dương).Nền xư ơng hàm dưới dài

1.6 Vai trò phim sọ - mặt nghiêng từ xa (CEPHALOMETRIC) trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật chỉnh hình xương hàm

* Vai trò của phim sọ - mặt nghiêng từ xa

 Quan sát hệ thống s ọ - mặt – răng

 Nghiên cứu s ự phát triển c ủa hệ thống s ọ - mặt - răng

 Xác định c ác c huẩn bình thường c ủa sọ mặt theo từng lứa tuổi

 Phân tíc h, chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị, và tiên đoán kết quả điều trị.

 Phân tíc h quá trình điều trị

 Phân tíc h quá trình tăng trưởng

 Phân tíc h s ự tái phát và những thay đổi s au điều trị

1.7 Phẫu thuật chỉnh hình xương trên bệnh nhân di chứng KHM-VM 1.7 1 Quá trình phát triển phẫu thuật chỉnh hình xương hàm

- Đầu TK XX: Ew ard Angle đã thực hiện mở XHD đơn giản, nhiềubiến chứng, chủ yếu là phẫu thuật điều trị quá phát XHD

- 1907: V.P Blair có báo cáo đầu tiên về phẫu thuật dịch c huyểnXHD Kỹ thuật này được phát triển và cải tiến bởi các phẫu thuật viênErich, Digman, burc h, Bow den

- 1959: Obwegeser và Trainer mô tả phẫu thuật cắt dọc c ành c aoXHD, sau đó được c ải tiến năm 1977 bởi Pont và Epker - mở ra một kỷnguyên mới trong phẫu thuật chỉnh hình xương hàm

- 1960: c ác phẫu thuật viên (Mỹ) Bell, Epker và Wolford đã lần đầuthực hiện kỹ thuật mở xương LeFort I để di c huyển XHT theo 3 chiềukhông gian

- 1973: bắt đầu dùng nẹp vít cố định xương cứng chắc - rút ngắn thờigian điều trị sau phẫu thuật

- 1980: bắt đầu phối hợp mở XHT và XHD để di chuyển cả haihàm trong một lần phẫu thuật

- Từ đó đến nay cùng với s ự phát triển của phần mềm chuyên dụngtrong chỉnh nha đã giúp c ho phẫu thuật ngày c àng hoàn thiện [104]

1.7 2 Các k ỹ thuật cơ bản trong phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trên bệnh nhân di chứng KHM-VM.

- Phẫu thuật cắt xương LeFort I (1901) được sử dụng cho hầu hết cáctrường hợp cần di chuyển toàn bộ khối xư ơng hàm trên ra trước, lui s au,lên trên, xuống dưới và xoay trái-phải, lên-xuống không cân xứng đểđiều trị XHT lùi, XHT nhô, XHT quá triển theo chiều đứng, XHT thiểu s

ản, XHT bị nghiêng (c ant), lệch [14], [23], [19]

Hình 1 6: Phẫu thuật cắt LeFort I [83]

- Phẫu thuật BSSO (Bilateral sagital split osteotomy): do DalPont (1977) thực hiện bằng c ách c ắt ngang ở bên trong trên gai Spix vàđường c ắt chạy dọc chéo đường ngoài, sau cùng cắt đứng xuống bờ dướiXHD và chỉ cắt qua vỏ xương ở phía ngoài Kỹ thuật này được sử dụngcho hầu hết các trường hợp phẫu thuật ở hàm dưới vì: nó giúp di chuyểnthân xương hàm dưới ra trước, lui sau, xoay lên, xoay xuống, xoay trái phảikhông cân xứng một cách linh hoạt để điều trị XHD lùi, XHD nhô, XHDbất đối xứng Các diện cắt trượt lên nhau giúp cho các mặt xương tiếpxúc tốt nên các nẹp xương

được bắt cứng chắc tạo điều kiện thuận lợi cho việc lành thương sau phẫu thuật và giảm nguy c ơ tái phát.

Hình 1 7: Phẫu thuật chẻ dọc cành lên XHD 2 bên [86]

- Các loại phẫu thuật hỗ trợ [88]:

 Phẫu thuật tạo hình c ằm: kéo dài hay thu ngắn hoặc làm thon gọn c ằmnhằm làm tăng thẩm mỹ và độ hài hoà cho gư ơng mặt

Hình 1 8: Tạo hình trượt cằm ra trước tạo góc môi- cằm v à k éo

dài tầng mặt dưới [82]

chữa biến dạng đầu mũi thứ phát s au phẫu thuật di c huyển xư ơng hàm trên

và xương hàm dưới, hoặc bơm chất làm đầy để tạo đường nét

gương

mặt đều đặn, mềm mại và cân xứng

nhiều xương hàm dưới

 Phẫu thuật làm tăng hay giảm độ dầy môi, hoặc kéo dài hay thu ngắn môi

1.7.3 Tai biến, biến chứng của phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trên bệnh nhân di chứng KHM-VM

Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm cũng như các phẫu thuật hàm mặtkhác, những lo lắng chủ yếu của phẫu thuật viên khi thực hiện kỹ thuật nàylà: chảy máu nhiều (tại c hỗ hoặc do tổn thương mạch máu ), sưng nề nhiều

c ó nguy c ơ tắc đường thở, gãy vụn xương khi cắt hoặc bẻ xương, chẻ xương

s ai vị trí (undesireable split or f racture), liền xương không đúng hoặc không liền xương, tái phát thứ phát sau phẫu thuật (skeletal relapse) [15].

Hay những biến chứng hiếm gặp khác như mù [29], tổn thương dây thầnkinh c ằm [36], [56], tổn thương dây thần kinh lưỡi, hoặc dây thần kinhVII sau phẫu thuật [26], đặc biệt khi đẩy lùi xương hàm dưới trên 12 mm.Lanigan và cộng sự (1990) điều tra trên 800 phẫu thuật viên ở Bắc Mỹ thựchiện đường mở xương LeFort I và nhận được báo c áo 21 ca tai biến c hảymáu sau phẫu thuật và 18 ca tai biến chảy máu trong phẫu thuật, 4 c a thôngđộng mạch cảnh xoang hang do vỡ nền sọ, 2 c a mù một mắt kèm theo liệtthần kinh vận nhãn (III) (do gãy mỏm chân bướm và vỡ nền s ọ), 3 ca bị khômột mắt (ở những ca đẩy lùi hoặc đẩy lên trên xương hàm trên), 2 ca tắc ống

lệ tỵ Nghiên cứu của Park và c ộng sự (2011) [71] cho thấy mức độ tê bì cằmhầu như hết hẳn sau 12 tháng ở hầu hết c ác trường hợp

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển c ủa c ác phư ơngtiện phẫu thuật cũng như sự tiến bộ của c ác c huyên ngành khác trong chẩnđoán X-quang hình ảnh ba chiều, X-quang mạch máu, X-quang can thiệp,truyền máu tự thân, gây mê hồi sức nhi khoa, c hất liệu tương hợp s inh học(nẹp vít Titanium, nẹp vít tự tiêu, xương nhân tạo…), phẫu thuật tạo hình s ọmặt hàm

phát triển rất nhanh chóng với nhiều cải tiến về kỹ thuật và các tai biến

và biến chứng s au phẫu thuật cũng giảm đáng kể

Tuy nhiên, phẫu thuật chỉnh hình xương hàm mặt cho bệnh nhânKHM- VM lại là một thách thức lớn do những bất thường về cấu tạo giảiphẫu c ủa xương, mô mềm hay sẹo di chứng c ủa c ác phẫu thuật đóng khe

hở trước đó Tai biến và biến c hứng c ủa phẫu thuật cũng gặp nhiều hơn.Kazuaki và cộng sự [117] đã tổng kết theo hệ thống 26 bài báo (bao gồm

1003 bệnh nhân KHM-VM trong đó nam là 391, nữ là 353 và 259 trườnghợp không đề cập đến giới tính; Tuổi trung bình của bệnh nhân được phẫuthuật là

19,3) về tai biến, biến chứng khi phẫu thuật chỉnh hình xương hàm mặtcho bệnh nhân KHM-VM thấy tỉ lệ biến chứng cao hơn chiếm 12,76%(128 trường hợp có biến chứng trong tổng số 1003 bệnh nhân) Trong đó

tỉ lệ lỗ thủng mũi - miệng hay lỗ thủng vòm miệng c hiếm tỉ lệ cao nhất28,57%; tiếp theo là làm tăng khoảng c ách hầu họng là 16,7%; còn tồn tạikhe hở cung răng là 10,74%; lợi thừa 4,55%; hoại tử mấu tiền hàm ở bệnhnhân KHM-VM 2 bên là 4,55% Biến chứng về mạch máu thì nặng hơnnhưng hiếm gặp như thông động tĩnh mạch (0,10%), phình động mạchhàm trên (0,10%) huyết khối xoang hang (0,10%) Tỉ lệ tái phát theo c hiềungang là 17,9%, theo c hiều dọc là 35,4% Tỉ lệ phẫu thuật lại là 12,2%.Tuy nhiên, tác giả cho rằng tỉ lệ tai biến, biến c hứng theo c ác báo cáo nàycao nhưng thực s ự chưa chính xác là do sự không đồng nhất giữa cácnghiên c ứu (phương pháp nghiên c ứu, tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ, thờigian theo dõi sau phẫu thuật ) và các biến chứng như rối loạn chức năngkhớp thái dương hàm, giảm chức năng nghe thì không đư ợc đề cập đến như

là biến c hứng c ủa phẫu thuật

1.8 Các nghiên cứu về điều trị lệch lạc k hớp cắn loại III di chứng k he

hở môi - vòm miệng bằng phẫu thuật trên thế giới và Việt Nam

1.8 1 Nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình xương trên bệnh nhân lệch lạc k hớp cắn loại III di chứng KHM-VM

Thời gian can thiệp cũng như phương thức phẫu thuật đóng kínKHM- VM ảnh hưởng đến quá trình phát triển xư ơng hàm nên nhu c ầuđiều trị lệch lạc khớp cắn loại III trên bệnh nhân KHM-VM khá cao Tỉ

lệ điều trị PT chỉnh hình xương hàm khác nhau ở các cơ sở bệnh viện, nóphản ánh sự thành công hay thất bại của qui trình điều trị cho bệnh nhânKHM-VM ở cơ sở đó Chính vì vậy, rất ít y văn về tỉ lệ nhu cầu cần phẫuthuật chỉnh hình xương trên bệnh nhân KHM-VM

Năm 1986, Ross đã ước c hừng khoảng 25% bệnh nhân KHM-VMcần được phẫu thuật chỉnh hình xương mặt để cải thiện tình trạng mất cânxứng của 2 hàm, cải thiện thẩm mỹ khuôn mặt hoặc c ả 2 Tương tự,DeLuke c ùng cộng sự (1997) [33] cũng ghi nhận 25% trong tổng s ố 28 bệnhnhân bị KHM- VM có nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình xương hàm Mặtkhác, Rosenstein cùng cộng sự (2003) [90] đã báo cáo tại trung tâm điềutrị của ông áp dụng ghép xương sớm cùng thì với tạo hình môi thì tỉ lệ phẫuthuật chỉnh xương hàm c hỉ chiếm 18,29% trong tổng s ố 82 bệnh nhânKHM-VM

Một báo cáo khác của Sc hnitt và cộng sự năm 2004 [95] tại đơn vị

Sọ Mặt Úc ở Adelaide có 32% bệnh nhân KHM-VM có nhu cầu phẫuthuật hàm trên hoặc cả 2 hàm (7 trong 22 bệnh nhân) Tương tự vớikết quả nghiên cứu của Cohen và cộng sự năm 1995 thì tỉ lệ phẫu thuậtchỉnh hình xương hàm là 26% (10 trên 38 bệnh nhân KHM-VM 1 bên) và24% (7 trên

29 bệnh nhân KHM-VM 2 bên)

Tỉ lệ nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trên bệnh nhânKHM- VM tương đối khác nhau giữa 5 trung tâm s ọ mặt ở Châu Âu(Mølsted c ùng CS, 2005) [98] như 4%, 7%, 17%, 45%, 50% Gần đây, mộtnhóm phẫu thuật viên ở bệnh viện trẻ em Boston đã ghi nhận c ó 48, 5% trẻ

bị KHM-VM 1 bên và 76,5% trẻ bị KHM-VM 2 bên có nhu cầu phẫu thuậtLeFort I do cùng 1 phẫu thuật viên (Good và CS, 2007) [39] Đến 2009,Daskalogiannakis và CS [31] đã tiến hành nghiên cứu trên 258 bệnh nhânKHM-VM toàn bộ 1 bên và

149 bệnh nhân KHM-VM 2 bên toàn bộ được s inh từ 1960-1989 trong đó có

211 và 129 bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện SickKids, Canada nhậnthấy rằng nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình xương hàm ở bệnh nhân KHM-VM

1 bên là 48,3% và KHM-VM 2 bên là 65,1% Tất cả các bệnh nhân đềumuốn c ải thiện thẩm mỹ khuôn mặt khi nhìn nghiêng Ông còn nhận thấyrằng những bệnh nhân sinh vào những năm 1960-1970 thường được làmrăng giả và không đư ợc ghép xương ổ răng, khoảng hở răng 2 thường đư ợcnong rộng để bù trừ tăng độ chìa cho nhóm răng cửa Do vậy tỉ lệ nhữngbệnh nhân sinh vào những năm 1980 có nhu cầu phẫu thuật chỉnh hìnhxương hàm mặt cao hơn Bên cạnh đó, hệ thống y tế của Canada lại chi trảtoàn bộ chi phí phẫu thuật cho bệnh nhân nên cũng là 1 yếu tố làm cho tỉ lệnhu cầu phẫu thuật xương hàm mặt tăng c ao trong những năm gần đây [31]

1.8 2 Trên thế

giới

Trong vòng 50 năm qua, phẫu thuật cắt chỉnh xương hàm đã phát triểnmạnh mẽ và ngày càng liên quan mật thiết với quá trình c hỉnh nha để đemlại vẻ đẹp thẩm mỹ cũng như chức năng của vùng hàm mặt Và ngày nay c ác

kỹ thuật đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới

Đặc biệt, đối với bệnh nhân KHM-VM 1 bên thì xương hàm bên bệnh thiểu sản theo chiều trên dưới, và phía gần; còn đối với bệnh nhân KHM-VM

2 bên thì xương hàm trên bị hẹp và mấu tiền hàm kém phát triển nên nhu c

ầu phẫu thuật chỉnh hình xương hàm là rất cao Năm 1974, Willmar [112] đãghi nhận trong 17 ca KHM-VM 1 bên được tiến hành cắt LeFort I có 1 bệnhnhân bị hoại tử mất 1 phần mảnh nhỏ bên khe hở Còn Georgiade (1974) thìgợi ý nên đẩy lùi xương hàm dưới hơn là tịnh tiến xương hàm trên ra trước.Kiehn cùng cộng sự [51] và Drommer (1979) [34] cảnh báo rằng nguồn c ấpmáu cho xương hàm trên của bệnh nhân KHM-VM có vấn đề Năm 1975,Henderson và Jackson [44] đã báo c áo trường hợp s ửa sẹo môi, đóng khe hởtiền hàm và cắt xương hàm trên trong cùng 1 thì Đây là một sáng kiến, tuynhiên tác giả không trình bày cụ thể kỹ thuật Năm 1978, Jackson đã cảitiến kỹ thuật LeFort I khi áp dụng cho bệnh nhân KHM-VM có lỗ thủngrộng bằng cách mở rộng khả năng di chuyển của vạt để đóng kín lỗ thủng.Đối với những trường hợp này, ông thường đóng lỗ thủng kết hợp ghépxương ổ răng trong cùng một thì với cắt xương Nói c hung, các phẫu thuậtviên luôn c ố gắng để không làm hoại tử vạt niêm cốt mạc, tránh tình trạnghoại tử xương và hỏng răng Năm 1980, Tideman cùng cs [106] đã cải tiếncắt XHT kiểu LeFort I thành các mảnh trên bệnh nhân KHM-VM Đườngrạch niêm cốt mạc ông thực hiện theo kiểu lột vỏ găng (degloving) để tránhảnh hư ởng tuần hoàn vạt nhưng cũng không bóc tách để lộ trực tiếp Năm

1980, Sinn đã ghi nhận kỹ thuật dịch chuyển XHT ra trước kết hợp vớiđóng lỗ thủng mũi – miệng và ghép xương ổ răng Ông nhấn mạnh vai tròcủa việc bảo vệ cuống mạch phần mềm theo chiều thẳng đứng tương tự nhưcủa Tideman Ông thực hiện cắt xương thông qua đường hầm của vạt niêmcốt mạc chứ không bộc lộ nhìn trực tiếp và sử dụng vạt xoay vùng má đểđóng lỗ thủng Với kỹ thuật này,

niêm mạc má sẽ tự biểu mô c hứ không phải là phần lợi dính Đến năm

1984, Ward – Booth cùng cs [111] đã sử dụng đường cắt XHT kiểuLeFort II để điều trị cho 13 bệnh nhân KHM-VM để cải thiện thiểu sản tầnggiữa mặt Ông tin rằng, với đường cắt kiểu LeFort II thì sẽ tạo điều kiện c

ho việc c ung c ấp máu cho phần XOR, tuy nhiên lại không đóng được lỗthủng mũi - miệng trong cùng 1 thì, ông kết xương bằng c hỉ thép, cho bệnhnhân cố định 2 hàm và đeo dụng c ụ kéo ngoài mặt

Năm 1985, James và Brook [48] đã mô tả cải tiến khi điều trị thiểu s

ản XHT ở bệnh nhân KHM-VM bằng cách dịch chuyển xương khẩu cáithông qua 3 đường rạch thẳng đứng vùng ngách tiền đình Thông qua cácđường rạch này bóc tách ngầm vạt niêm cốt mạc để vào XHT Cố định 2hàm kết hợp mũ đội đầu halo trong vòng 10 tuần Thì 2 mới ghép xương

và đóng lỗ thủng vòm Tác giả còn nhấn mạnh đường cắt xương càngthấp thì khả năng nuôi dưỡng các mảnh xương sẽ giảm Cùng năm 1985,Poole c ùng CS [76] đã cải tiến hơn nữa kỹ thuật cắt XHT kiểu LeFort Itrên bệnh nhân KHM-VM bằng cách bóc vạt vòm miệng xẻ đôi, giữnguyên vị trí động mạch khẩu cái lớn và chỉ di chuyển phần trước khẩucái cứng mà không thay đổi vị trí vòm mềm Tác giả cho rằng phươngpháp này sẽ hạn chế phải sử dụng vạt thành hầu

Đối với những bệnh nhân không được ghép xương ổ răng hoặc ghépxương ổ răng không hiệu quả, Posnick đã cải tiến kỹ thuật LeFort I bằng cách chia thành các mảnh rời và đóng kín khe hở cung răng bằng c ách vừatịnh tiến vừa xoay các mảnh xương khẩu cái Bằng cách này các vạt niêmmạc c ũng linh hoạt, không bị căng nên có thể đóng kín lỗ thủng mũi - môi,đồng thời đóng kín khe hở răng 2 Posnick và Tompson [78] đã tiến hànhtheo dõi liên tục 126 trẻ tuổi dậy thì bị KHM-VM trong đó c ó 66 trẻ bịKHM - VM 1 bên,

33 trẻ KHM-VM 2 bên và 17 trẻ chỉ có KHVM đơn thuần đã được tiếnhành cắt XHT kiểu LeFort I kết hợp với đóng lỗ thông mũi – miệng 92%trẻ bị KHM-VM 1 bên có lỗ thông mũi miệng được đóng kín thì đầu, chỉ có8% vẫn còn lỗ thông và c hỉ cần phẫu thuật phần mềm để đóng kín nốt 97%

có độ cắn chìa dương tính ngay sau phẫu thuật và 91% duy trì được sauphẫu thuật 1 năm Tất cả các bệnh nhân đều c ó biểu mô hóa tổ chức dọctheo mặt môi c ủa răng cạnh khe hở Còn trong 33 trẻ bị KHM-VM 2 bên,chỉ có 26 trường hợp là đóng kín lỗ thông mũi – miệng trong cùng mộtthì với cắt xương kiểu LeFort I và mảnh tiền hàm ổn định khi di c huyển c

ác mảnh c ủa xương khẩu cái 94% duy trì được độ cắn chìa sau phẫu thuật

và 82% sau phẫu thuật 1 năm Không có bệnh nhân nào yêu cầu phẫu thuậtlại do mất thẩm mỹ khuôn mặt hay quá lệch lạc khớp cắn Còn đối vớinhóm bệnh nhân có khe hở vòm đơn thuần thì kết quả ổn định hơn, 100%bệnh nhân duy trì được độ cắn c hìa dương tính sau 1 năm phẫu thuật

1.8 3 Ở Việt

Nam

Một số tác giả báo cáo về những vấn đề liên quan đến phẫu thuậtchỉnh hình khuôn mặt như: Lâm Hoài Phương (2000) đã có báo cáo kỹthuật cắt xương theo kiểu gãy LeFort I hoặc LeFort I cao để điều trị cáctrường hợp thiểu s ản xư ơng hàm trên

Hoàng Tuấn Anh (2001) đã có báo cáo về một số kỹ thuật mở xươngthường dùng trong điều trị các biến dạng hàm mặt, tuy nhiên c hưa đi s âuvào điều trị lệch lạc khớp cắn loại III do xương; Trần Công Chánh (2001)

đã áp dụng phẫu thuật chỉnh hình trong điều trị vẩu xư ơng hàm dưới;Nguyễn Văn Hóa (2005) [4] đã báo cáo đánh giá kết quả phẫu thuật cắtxương trong điều trị nhô hàm dưới có/ không kết hợp với c hỉnh nha Đếnnăm 2010, tác giả đã

nghiên cứu điều trị một số biến dạng xư ơng hàm bằng phẫu thuật trong đó c

ó lệch lạc khớp cắn loại III; Vũ T uấn Hùng c ùng c ộng s ự (2011) c ũng đãphẫu thuật chỉnh hình xương mặt cho 15 bệnh nhân có lệch lạc khớp c ắn loạiIII đã được điều trị nắn c hỉnh răng trước phẫu thuật, s ử dụng kỹ thuật 2máng kinh điển… Lê Tấn Hùng (2014) [6] đã thực hiện nghiên cứu điềutrị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên -hàm dưới

Tuy nhiên, chưa có công trình nghiên cứu nào về điều trị phẫu thuậtchỉnh hình xương hàm trên bệnh nhân đã phẫu thuật KHM-VM Dovậy, chúng tôi đã tiến hành đề tài này

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân có lệch lạc khớp cắn loại III di chứng KHM-VM cóchỉ định phẫu thuật chỉnh hình xương hàm được điều trị tại Bệnh ViệnRăng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội và Bệnh viện Trung ương Quân Đội

108 từ

1/2011 đến 8/2017

 Tiêu c huẩn lựa c họn:

- Bệnh nhân từ 18 tuổi bị dị tật bẩm sinh KHM-VM đã đượcđóng kín khe hở môi và vòm

- Bệnh nhân có khớp c ắn hạng III đã được nắn c hỉnh c ố địnhtheo kế hoạch chuẩn bị phẫu thuật, kiểm tra tương quan khớp c

ắn trên mẫu hàm nghiên c ứu ổn định

- Đủ sức khỏe để trải qua cuộc phẫu thuật

- Gia đình và bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên c ứu

- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ và hợp tác điều trị

 Tiêu c huẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có lệch lạc khớp cắn loại III di c hứng KHM-VM có tiền s

ử chấn thương hoặc đã có can thiệp phẫu thuật chỉnh hình xương hàmtrước đó

- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân không thể thực hiện đư ợc phẫu thuật

(1-α/ 2): là hệ số tin c ậy ở mức xác s uất 95% (= 1,96)

 ∂: Độ lệch chuẩn =1 (theo nghiên cứu của Johan P Reyneke,

2006)

 d: là độ chính xác mong muốn (khoảng 0, 4)

Thay vào c ông thức tính cỡ mẫu c ó kết quả 24 bệnh nhân T rongnghiên cứu c húng tôi lẫy c ỡ mẫu 30 bệnh nhân

 Tiêu c hí chọn

mẫu:

Chọn mẫu thuận tiện Các bệnh nhân có đủ thông tin trước, trong vàsau mổ theo mẫu bệnh án nghiên c ứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2 1 Thiết k ế nghiên cứu

Tiến c ứu, can thiệp lâm sàng không đối c hứng

2.2 2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương

Hà Nội và Bệnh viện Trung ư ơng Quân Đội 108, từ 1/2011 đến 8/2017

2.2 3 Lập k ế hoạch phẫu thuật:

Trong nghiên cứu của chúng tôi c hủ yếu là phẫu thuật hai hàm sửdụng kỹ thuật hai máng phẫu thuật Một số ít trường hợp c ó bất hài hòa nhẹđược lên kế hoạch phẫu thuật một hàm (hàm trên hoặc hàm dưới) thì quátrình chuẩn bị thiết kế trên mẫu và phẫu thuật là một phần và tuân thủ quytrình hai máng phẫu thuật nhằm thiết kế cũng như tiến hành phẫu thuật dịchchuyển xương c hính xác theo kế hoạch điều trị

Chỉ định phẫu thuật: Đa số các trường hợp với s ự lệch lạc khớp c ắnlớn cần kết hợp phẫu thuật hai hàm đẩy hàm trên ra trước và lui sau hàmdưới Đặc biệt các trường hợp hẹp hàm trên, hẹp vùng răng sau mà c hỉnh nhakhông giải quyết được thì cần phối hợp chẻ mảnh xương hàm trên nhằmđạt khớp cắn tốt cho bệnh nhân sau phẫu thuật Phẫu thuật chẻ mảnh baogồm chẻ hai hoặc ba mảnh, chẻ mảnh chủ động hoặc không chủ động Chẻmảnh không chủ động là các trường hợp bệnh nhân có khe hở vòm-cung hàmkhông đư ợc

ghép xương, khi c ắt Lefort I thì xương hàm trên tự động bị tách làm 2 hoặc

3 mảnh tùy vị trí khe hở Các trường hợp lệch lạc ít có chỉ định phẫuthuật 1 hàm, phẫu thuật hàm trên đơn thuần trong các trường hợp xươnghàm dưới trong giới hạn bình thường và c ung răng hàm dưới c ó tương quantốt với hàm trên khi ghép mẫu Trường hợp phẫu thuật hàm dưới đơn thuầnkhi mà việc đẩy hàm trên ra trước không c ải thiện nhiều về thẩm mỹ hoặc c

ó nhiều nguy cơ, chúng tôi quyết định đẩy hàm dưới lui sau đơn thuần để cảithiện thẩm mỹ mặc dù không đạt mức độ hài hòa tối đa

2.2 3.1 Lập kế hoạch phẫu thuật trên phân tích mặt nghiêng: Xác định

mục tiêu điều trị phẫu thuật là quá trình thực hiện một bản vẽ nét dự kiếntrên phim sọ nghiêng với mục đíc h lập kế hoạch điều trị chính xác và dựkiến kết quả đạt được (phần xương và sự dịch c huyển mô mềm tương xứng)khi di c huyển các đoạn xư ơng dự kiến trên phim sọ - mặt nghiêng từ xa)

 Xác định mục tiêu điều trị ban đầu là quá trình vẽ nét trên phim mặt nghiêng từ xa, dùng để xác định mục tiêu phẫu thuật và các cấu trúcxương hàm cần di chuyển

sọ-Vẽ các phân tíc h và ghi nhận c ác dữ liệu ban đầu đo đạt được trênphim sọ - mặt nghiêng từ xa của bệnh nhân vào bảng số liệu (theo mẫu bệnh

án nghiên cứu) Ghi chú các giá trị đo sọ-mặt-răng sai biệt với chuẩn quầnthể bằng màu đỏ

 Xác định mục tiêu điều trị phẫu thuật cuối c ùng là quá trình thực hiệnmột bản vẽ nét dự kiến trên phim sọ nghiêng với mục đích lập kế hoạchđiều

trị chính xác và dự kiến kết quả đạt được (phần xư ơng và s ự dịch c huyển

mô mềm tương xứng) khi di chuyển các đoạn xư ơng dự kiến trên phim sọ mặt nghiêng từ xa

-Xác định mục tiêu điều trị cuối cùng được thực hiện ngay trước phẫuthuật, sau khi đã tiến hành chỉnh nha tiền phẫu thuật Bước này sẽ liênquan chặt chẽ đến bước phẫu thuật trên mẫu, nó xác định c hính xác s ự di

c huyển của hệ thống xư ơng hàm c ần di chuyển và đưa ra dự kiến phầnmềm của mặt nghiêng sau điều trị

 Các điểm chuẩn trên phim sọ nghiêng sử dụng trong nghiên c ứu

S (Sella Turc ia): điểm giữa hố yên xương bướm

N (Nasion): điểm trước nhất trên đường khớp trán mũi

A (Subspinate): điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên

B (Submental): điểm sau nhất của xương ổ răng hàm dưới

Po (Porion): điểm cao nhất bờ trên ống tai ngoài

Or (Orbital): điểm thấp nhất bờ dưới hốc mắt

ANS (Anterial Nasal Spine): điểm gai mũi

trước PNS (Posterial Nasal Spine): điểm gai

mũi s au Pog (Pogonion): điểm trước nhất của c

ằm

Gn (Gnathion): điểm trước nhất và dưới nhất của c ằm

Me (Menton): điểm thấp nhất của c ằm

Go (Gonion): điểm dưới nhất và sau nhất của góc hàm

Co (Condylion): điểm trên nhất và sau nhất của lồi c ầu

G – G’ (Glabella): điểm trước nhất của trán trên xương và mô mềmNa’: điểm sau nhất mô mềm vùng khớp trán mũi

Sn (Subnasal): điểm ngay dưới c hân mũi

Pog’: điểm trước nhất của c ằm trên mô mềm

Gn’: điểm trước nhất và dưới nhất của c ằm trên mô mềm

Me’: điểm thấp nhất của c ằm trên mô mềm

Bảng 2.1 Mức độ di chuyển của mô mềm k hi dịch chuyển XHT [113]

mô mềm

Chiều thay

Nền mũi vàkhâu đóngV-YTịnh tiến hàm

trên ra trước

PLsStGóc môi mũi

Chiều ngangChiều ngangChiều đứng Góc

30%

50%

Ko dự đoánđược

Chiều ngangChiều ngangChiều ngangChiều đứng Góc

30%

30%

50-65%

Ko dự đoánđược

Chiều đứngChiều đứng Chiều ngangChiều đứng Góc

Kéo dài xư ơng

hàm trên

Bước 2: Xác định vị trí hàm dưới

- Vẽ lại các thành phần hàm dưới s ẽ bị di c huyển

- Đặt mảnh xa hàm dưới vào vị trí mong muốn, theo xương hàm trên

- Vẽ lại xương hàm dưới ở vị trí mới bằng mực đỏ, còn phần mềm

sẽ vẽ lại sau khi đã trừ tỉ lệ di chuyển tùy vào hướng di chuyển củaxương hàm dưới:

Bảng 2.2 Mức độ di chuyển của mô mềm k hi dịch chuyển XHD

[113]

Kỹ thuật

Điểm chuẩn

Đẩy lùi toàn hàm

Đẩy lùi nhóm răng

75%

Bước 3: Xác định vị trí c ằm (nếu c ần)

trước sau và chiều c ao tầng dư ới mặt (phần xư ơng và phần mềm)

- Theo chiều ra trước, vùng c ằm có thể tạo hình độn bằng c hất liệu hoặc cắt dịch c huyển xư ơng vùng cằm

- Mức độ di c huyển phần mềm vùng c ằm theo bảng s au:

Bảng 2.3 Mức độ di chuyển của mô mềm k hi dịch chuyển cằm [113]

Tỉ lệ thayđổi

Tỉ lệ trượt

mô mềm tốithiểuDịch c huyển xương

Dịch c huyển xương kéo

80-85%

80-85%

30%25%

Làm ngắn vùng cằm theo

Làm giảm trước sau bằng

Chiều

Làm giản trước sau bằng

Chiều

Dùng bản STO cuối cùng này như là kế hoạch phẫu thuật, vẽ lại cácphân tíc h và đo đạc lại các giá trị đo sọ, ghi nhận vào bảng số liệu đểchắc chắn các dịch chuyển hàm trên, hàm dưới đã c ho ra 1 khuôn mặt hàihòa Ghi nhận c ác dịch c huyển dự tính vào bảng s ố liệu