NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC KHỚP CẮN LOẠI III DI CHỨNG KHE HỞ MÔI-VÒM MIỆNG BẰNG PHẪU THUẬT

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC KHỚP CẮN LOẠI III DI CHỨNG KHE HỞ MƠI-VỊM MIỆNG BẰNG PHẪU THUẬT DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐM : Động mạch TM : Tĩnh mạch VM : Vòm miệng KHM-VM : Khe hở mơi – vòm miệng XHT : Xương hàm XHD : Xương hàm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương giải phẫu .3 1.1.1 Xương hàm .3 1.1.2 Xương hàm 1.1.3 Hệ nhai .5 1.1.4 Giải phẫu vùng môi - vòm miệng 1.2 Các ảnh hưởng cấu trúc chức bệnh nhân di chứng KHM-VM 1.2.1 Ảnh hưởng cấu trúc giải phẫu mơi -vòm miệng .9 1.2.2 Rối loạn mọc khớp cắn 10 1.2.3 Ảnh hưởng đến phát triển xương hàm 12 1.2.4 Biến dạng vùng cằm .14 1.2.5 Biến dạng xương hàm 14 1.2.6 Tắc nghẽn mũi xoang .14 1.2.7 Giảm chức hầu họng 15 1.3 Các thay đổi kích thước số phim cephalometric người trưởng thành sau mổ tạo hình mơi- vòm miệng 15 1.4 Các giai đoạn điều trị toàn diện bệnh nhân KHM-VM .16 1.5 Lệch lạc khớp cắn loại III 18 1.5.1 Khái niệm lệch lạc khớp cắn .18 1.5.2 Phân loại lệch lạc khớp cắn theo Angle 18 1.5.3 Phân loại lệch lạc xương theo Ballard 19 1.5.4 Phân loại hình thái lệch lạc khớp cắn loại III 19 1.6 Vai trò phim sọ - mặt nghiêng từ xa (CEPHALOMETRIC) chẩn đoán điều trị phẫu thuật chỉnh hình xương hàm 20 1.6.1 Vai trò phim sọ - mặt nghiêng từ xa .20 1.6.2 Các điểm mặt phẳng chuẩn 20 1.6.3 Kỹ thuật chồng phim 26 1.6.4 Kỹ thuật xác định mục tiêu điều trị .27 1.7 Phẫu thuật chỉnh hình xương bệnh nhân di chứng KHM-VM .28 1.8 Tình hình phẫu thuật chỉnh hình xương hàm bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III di chứng KHM-VM 30 1.8.1 Trên giới 30 1.8.2 Ở Việt Nam 33 1.8.3 Nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình xương bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III di chứng KHM-VM 33 1.8.4 Tai biến, biến chứng phẫu thuật chỉnh hình xương hàm bệnh nhân di chứng KHM-VM 35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.2 Phương pháp nghiên cứu .37 2.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân 37 2.2.2 Các bước phẫu thuật 43 2.2.3 Theo dõi sau tiến hành kỹ thuật: 49 2.2.4 Đánh giá kết phẫu thuật 49 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 50 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51 3.1 Đặc điểm lâm sàng -XQ bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở mơi- vòm miệng có định phẫu thuật .51 3.2 Đánh giá kết phẫu thuật chỉnh hình xương bệnh nhân di chứng KHM- VM 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố độ tuổi bệnh nhân .51 Bảng 3.2: Tỉ lệ giới tính bệnh nhân 51 Bảng 3.3: Vị trí khe hở 51 Bảng 3.4: Số lần phẫu thuật tạo hình mơi - vòm miệng trước PTCH xương.52 Bảng 3.5 Tỉ lệ KH cung răng, lỗ thông môi- mũi PT 52 Bảng 3.6: Phân bố lý phẫu thuật theo giới .52 Bảng 3.7: Thời gian nắn chỉnh trước phẫu thuật 53 Bảng 3.8: Kiểu mặt nghiêng trước phẫu thuật 53 Bảng 3.9: Vị trí cửa hàm so với đường mặt trước PT 53 Bảng 3.10: Vị trí cửa hàm so với đường cửa hàm 54 Bảng 3.11: Độ cắn phủ 54 Bảng 3.12: Độ cắn chìa 54 Bảng 3.13: Tình trạng lệch mặt phẳng khớp cắn (canting) 55 Bảng 3.14 Tình trạng lệch lạc khớp cắn loại III 55 Bảng 3.14: Tình trạng khớp thái dương hàm 55 Bảng 3.15: Tỷ lệ loại phẫu thuật .56 Bảng 3.16: Phân bố thời gian phẫu thuật theo loại phẫu thuật 56 Bảng 3.17: Sự thay đổi tương quan hàm – sọ trước-sau pt .56 Bảng 3.18: Tỷ lệ phẫu thuật hỗ trợ 57 Bảng 3.19: Tương quan giũa pt chẻ mảnh XHT kiểu khe hở 57 Bảng 3.20: Sự thay đổi tương quan hàm trước-sau pt 57 Bảng 3.21: Sự thay đổi tương quan hai hàm trước-sau pt .57 Bảng 3.22: Sự thay đổi tương quan trước-sau pt 58 Bảng 3.23: Sự thay đổi khớp cắn trước-sau pt 58 Bảng 3.24: Sự thay đổi độ cắn phủ, cắn chìa trước-sau pt: 58 Bảng 3.25: Sự thay đổi mô mềm trước-sau pt .59 Bảng 3.26: Tỷ lệ loại tai biến 59 Bảng 3.27: Kết điều trị 59 Bảng 3.28: Đánh giá mức độ hài lòng thẩm mỹ chức bệnh nhân sau phẫu thuật 60 ĐẶT VẤN ĐỀ KHM-VM dị tật bẩm sinh thường gặp Trên giới tỷ lệ KHMVM trẻ sinh 1/600-1/1000 Ở Việt nam tỷ lệ 1-2/1000 Tại Bệnh viện RHMTƯ Hà nội từ 1985-1995 mổ 1315 bệnh nhân KHM-VM Riêng năm 2011 mổ 515 ca KHM-VM Với KHM-VM toàn can thiệp phẫu thuật gồm: tạo hình mơi (4-6 tháng), tạo hình vòm miệng (16-24 tháng), ghép xương ổ (8-10 tuổi), vạt thành hầu (5-7 tuổi) Tất can thiệp thiệp ảnh hưởng đến phát triển xương hàm gây: thiểu sản xương hàm (khớp cắn loại III giả), cung hàm hẹp, rối loạn khớp cắn Cho dù chỉnh nha áp dụng thời điểm thích hợp biến dạng xảy nhu cầu can thiệp phẫu thuật can thiệp chỉnh hình xương mức cao % [ ] Ở Việt Nam, điều kiện kinh tế hiểu biết kế hoạch điều trị tồn diện cho trẻ KHM-VM hạn chế nên hầu hết bệnh nhân KHM-VM chủ yếu phẫu thuật tạo hình mơi vòm miệng, can thiệp chỉnh nha nên tỉ lệ biến dạng tỉ lệ cao trước trưởng thành ảnh hưởng nặng nề thẩm mỹ chức Ngay nước phát triển nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình xương biến dạng mặt sau mổ KHM-VM có tỉ lệ cao % % % Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội áp dụng điều trị tồn diện cho trẻ KHM-VM, có đội ngũ chỉnh nha có kiến thức trình độ chuyên môn cao Chúng nhận thấy chỉnh hình xương mặt hàm giai đoạn cuối để mang lại thẩm mỹ chức nhai cho bệnh nhân tới tuổi trưởng thành (trên 18 tuổi) Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu vấn đề Vì vậy, để có đánh giá khách quan can thiệp phẫu thuật này, thực đề tài “Nghiên cứu điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở mơi-vòm miệng phẫu thuật” với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, XQ bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở mơi- vòm miệng Đánh giá kết điều trị CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương giải phẫu 1.1.1 Xương hàm Theo Đỗ Xuân Hợp (1973) [6], xương hàm (XHT) xương cố định, mỏng, xốp, có nhiều mạch máu ni dưỡng XHT có bám da mặt, chân bướm bám hố chân bướm hàm bám phần vào lồi củ XHT * Thân XHT gồm bốn mặt: - Mặt ổ mắt: có ống ổ mắt để thần kinh hàm qua Ở phía mặt phẳng, có rãnh ổ mắt, rãnh thơng với ống ổ mắt - Mặt mũi: có rãnh lệ từ mắt xuống mũi, phía trước ngang với rãnh lệ có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thơng với xoang hàm Mặt có diện xương gồ ghề tiếp khớp với xương cái, chỗ gồ ghề có rãnh chạy từ xuống gọi rãnh lớn - Mặt trước: có lỗ ổ mắt, phần tận ống ổ mắt, có dây thần kinh ổ mắt chui Ngang với mức nanh có hố nanh, khuyết mũi, khuyết mũi gai mũi trước - Mặt thái dương: phía sau gọi lồi củ XHT có 4- lỗ thần kinh huyệt sau qua, lổ huyệt răng, phiá mặt có ống huyệt * Các mỏm - Mỏm trán: chạy thẳng lên để tiếp khớp với xương trán, phía sau ngồi mỏm trán có mào lệ trước, phía có khuyết lệ, mặt mỏm trán có mào sàng - Mỏm huyệt răng: có huyệt xếp thành hình cung gọi cung huyệt Phía trước mỏm có lổ cửa - Mỏm cái: phía mặt mũi, mỏm nối tiếp bên qua đường để tạo thành vòm miệng Trước mỏm có ống cửa để động mạch trước thần kinh bướm qua Mỏm chia mặt mũi XHT thành hai phần: phần mũi, phần vòm miệng Phía sau gai mũi mào mũi - Mỏm gò má: có hình tháp, ngăn cách mặt trước mặt thái dương Phía có diện gồ ghề khớp với xương gò má Các mặt trước sau liên tục với mặt trước hố thái dương * Xoang hàm Xoang hàm có hình tháp gồm ba mặt, nền, đỉnh, thể tích trung bình 10 - 12 cm3 * Mạch máu thần kinh chi phối - Mạch máu: XHT cấp máu chủ yếu nhánh động mạch hàm - Thần kinh:được chi phối thần kinh hàm trên, ba nhánh dây thần kinh V 1.1.2 Xương hàm Theo tài liệu giải phẫu đầu mặt cổ, Đỗ Xuân Hợp (1973) [6] mô tả sau: xương hàm (XHD) xương lẻ đối xứng, di động, có nhiều bám, khớp với xương thái dương, hai phận hệ thống nhai Thân XHD hình móng ngựa có hai mặt hai bờ: bờ dày gồ ghề bờ có mọc, che phủ niêm mạc nướu, bờ với bờ sau tạo nên góc hàm Mặt ngồi XHD có bám da, mơi-cằm, mặt có gai Spix lỗ ống 47 + Tách rời hai xương Hình 2.4: Mơ đường cắt chẻ Hình 2.5: Sau cắt chẻ dọc xương Bước 2: Mở xương hàm kiểu LeFort I cành lên XHD - Rạch niêm mạc ngách tiền đình hàm tương ứng 1.6 đến 2.6 - Các bước mỏ xương: + Bộc lộ xương hàm (mặt trước, hố lê hố chân bướm hàm): + Đánh dấu điểm mốc đường cắt: + Mở xương mặt trước sau + Tách chân bướm lồi củ xương hàm + Mở mặt sau xoang hàm + Mở thành bên hốc mũi + Dùng đục cắt rời gai mũi trước tách phần sụn vách ngăn khỏi vòm miệng + Tách rời phần xương hàm + Dịch chuyển hàm theo kế hoạch định Bước 3: Xoay phức hợp XHT-XHD theo tiêu chí sau cắt xương theo dự kiến phẫu thuật Cố định hàm theo máng hướng dẫn tạo thành đơn vị phức hợp xương hàm trên- xương hàm (MMC- Maxillomandibular complex) 48 Hình 2.7: phức hợp xương hàm - xương hàm cố định theo máng cắn Các tiêu chí đánh giá tương quan xương - mô mềm - (1) Đường mặt trùng với đường - (2) Độ hở nhóm cửa (chiều đứng hàm lộ 2-3mm so với bờ tự mơi trên) - (3) Khoảng cách góc mép- mi bên - (4) Cân đối má - (5) Độ nhô vùng hố nanh - (6) Xác định độ nhô cằm ( đẩy lùi nhô trước cằm) - (7) Đánh giá độ dài cằm ( kéo dài làm ngắn cằm) (1), (2) Hình 2.8: Cách xác định đường độ hở nhóm cửa (3) Hình 2.9: Đo khoảng cách góc mép- bờ mi 49 (4), (5) Hình 2.10: Đánh giá cân đối má độ nhô vùng hố nanh (6) Hình 2.11: Xác định độ nhơ cằm (7) (7) Hình 2.12: Đo độ dài mơi Hình 2.13: Đo độ dài mơi cằm Bước 4: Cố định mảnh xương khâu đóng vết mổ Dùng thép cố định tạm thời phức hợp XHT-XHD vào xương hàm - Đánh giá lại tiêu chí - Sau cố định nẹp –vis - Ghép xương (mảnh xương cắt từ cành ngang mảnh xa XHD) vào vị trí hố nanh bên KH cần Hình 2.14: Dùng thép cố định Hình 2.15: XHT mảnh tạm thời phức hợp XHT-XHD vào xương ghép cố định vững xương hàm nẹp vis titan Xác định vị trí lồi cầu XHD bên Cố định mảnh xương hàm nẹp vis Sau kết xương, mở cố định hàm kiểm tra độ há miệng thụ động 50 Bơm rửa khâu đóng vết mổ Khâu cố định chân cánh mũi vào gai mũi khâu đóng vết mổ lớp đặt dẫn lưu kín vùng góc hàm bên 2.2.2.3 Phẫu thuật tạo hình cằm (nếu cần) Bước 1: Rạch niêm mạc ngách tiền đình hàm tương ứng từ R3.4- 4.3 Bước 2: Bóc tách bộc vùng xương cằm Bước 3: Đánh dấu đường cắt xương dùng cưa tịnh tiến cắt xương vùng cằm theo đường vẽ Bước 4: Dịch chuyển ụ cằm vị trí theo kế hoạch Bước 5: Cố định xương nẹp vis Bước 6: Khâu đóng vết mổ lớp 2.2.3 Theo dõi sau tiến hành kỹ thuật: - Toàn thân: trường hợp phẫu thuật hàm mặt khác - Tại chỗ: + Theo dõi dẫn lưu + Tình trạng vết mổ khoang miệng - Dùng thuốc theo nhật trình - Sau 5-7 ngày bắt đầu tiến hành nắn chỉnh 2.2.4 Đánh giá kết phẫu thuật Kết Tốt Mặt cân đối bên; Cân đối Đánh giá tầng mặt khuôn Tương quan môi mặt trên, môi với đường thẩm mỹ tốt - Độ cắn chìa chùm 0-4 mm Đánh giá khớp cắn - Đường mặt trùng Khá Mặt cân đối bên; Cân đối tầng mặt Tương quan môi trên, môi với đường thẩm mỹ không tốt - Độ cắn chìa chùm 0-4 mm - Đường mặt không trùng Kém Mặt không cân đối bên; Không cân đối tầng mặt -Tương quan môi trên, môi với đường thẩm mỹ không tốt - Độ cắn chùm, độ cắn chìa>4mm,