Nghiên cứu điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở môi vòm miệng bằng phẫu thuật

1.2 Các ảnh hưởng về cấu trúc và chức năng của di chứng KHM-VM 1.2.1 Ảnh hưởng về cấu trúc giải phẫu môi - vòm miệng  Sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng thì đầu, nhờ sự phục hồi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Văn Sơn

HÀ NỘI - 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin c am đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Tất cả các

số liệu, nhận xét và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Tác giả luận án

Vũ Tuấn Hùng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu xương hàm 3

1.1.1 Xương hàm trên 3

1.1.2 Xương hàm dưới 4

1.1.3 Hệ cơ nhai 6

1.2 Các ảnh hưởng về cấu trúc và chức năng của di c hứng KHM-VM 7

1.2.1 Ảnh hưởng về cấu trúc giải phẫu môi - vòm miệng 7

1.2.2 Rối loạn về sự mọc răng và khớp cắn 9

1.2.3 Ảnh hưởng đến sự phát triển xương hàm 11

1.2.4 Thiểu sản vùng c ằm 13

1.2.5 Biến dạng xương hàm dưới 14

1.2.6 Tắc nghẽn mũi và xoang 14

1.2.7 Giảm chức năng hầu họng 14

1.3 Các thay đổi về kích thước và chỉ số trên phim cephalometric ở người trưởng thành sau mổ tạo hình môi - vòm miệng 14

1.4 Các giai đoạn điều trị toàn diện trên bệnh nhân KHM-VM 16

1.5 Lệch lạc khớp cắn loại III 17

1.5.1 Khái niệm lệch lạc khớp cắn 17

1.5.2 Phân loại lệch lạc khớp cắn theo Angle 18

1.5.3 Phân loại lệch lạc khớp cắn loại III dựa trên phim sọ nghiêng 19

1.6 Vai trò phim sọ - mặt nghiêng từ xa (CEPHALOMETRIC) trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật chỉnh hình xương hàm 20

1.7 Phẫu thuật chỉnh hình xương trên bệnh nhân di chứng KHM-VM 21

1.7.1 Quá trình phát triển phẫu thuật chỉnh hình xương hàm 21

1.7.2 Các kỹ thuật cơ bản trong phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trên bệnh nhân di c hứng KHM- VM 22

1.7.3 Tai biến, biến c hứng của phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trên

bệnh nhân di c hứng KHM- VM 25

1.8 Các nghiên cứu về điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di c hứng khe hở môi - vòm miệng bằng phẫu thuật trên thế giới và Việt Nam 27

1.8.1 Nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình xương trên bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III di chứng KHM- VM 27

1.8.2 Trên thế giới 28

1.8.3 Ở Việt Nam 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.2 Địa điểm và thời gian ngh iên cứu 34

2.2.3 Lập kế hoạch phẫu thuật: 34

2.2.4 Kỹ thuật phẫu thuật 44

2.2.5 Biến số nghiên cứu 53

2.2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 57

2.2.7 Phương pháp đánh giá kết quả 57

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 60

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61

3.1 Đặc điểm lâm sàng, X-quang trên bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III di c hứng KHM- VM 61

3.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình xương trên bệnh nhân di chứng KHM - VM 70

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 81

4.1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở môi - vòm miệng 81

4.1.1 Tuổi và giới: 81

4.1.2 Vị trí khe hở 81

4.1.3 Số lần phẫu thuật 82

4.1.4 Lý do phẫu thuật 83

4.1.5 Thời gian nắn c hỉnh răng trước phẫu thuật 85

4.1.6 Đặc điểm mô mềm và tương quan xương trước phẫu thuật 86

4.1.7 Về đặc điểm cung răng 90

4.1.8 Tình trạng khớp thái dương hàm 92

4.2 Đánh giá kết quả điều trị 92

4.2.1 Loại phẫu thuật và các phẫu thuật hỗ trợ 92

4.2.2 Sự thay đổi tương quan hai hàm với nền sọ trước-sau phẫu thuật 96

4.2.3 Sự thay đổi khớp c ắn trước-sau phẫu thuật 99

4.2.4 Sự thay đổi mô mềm trước-sau phẫu thuật 100

4.2.5 Các tai biến và biến chứng trong phẫu thuật 102

4.2.6 Vấn đề tái phát sau phẫu thuật 105

4.2.7 Kết quả điều trị và mức độ hài lòng về chức năng và thẩm mỹ 107

KẾT LUẬN 110

KIẾN NGHỊ 112 DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BSSO : Bilateral sagittal split osteotomy (chẻ dọc c ành cao 2 bên)

KCMD : Khoảng cách môi dưới

KCMT : Khoảng cách môi trên

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Mức độ di chuyển của mô mềm khi dịch chuyển XHT .37

Bảng 2.2 Mức độ di chuyển của mô mềm khi dịch chuyển XHD .38

Bảng 2.3 Mức độ di chuyển của mô mềm khi dịch chuyển cằm .39

Bảng 2.4 Tình trạng bệnh nhân ngay sau phẫu thuật 58

Bảng 2.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật 59

Bảng 3.1 Phân bố độ tuổi của bệnh nhân .61

Bảng 3.2 Tỉ lệ giới tính của bệnh nhân .61

Bảng 3.3 Vị trí khe hở .62

Bảng 3.4 Số lần phẫu thuật tạo hình môi - vòm miệng trước PTCH xương 62

Bảng 3.5 Tỉ lệ KH cung răng đã được PT ghép xương .63

Bảng 3.6 Phân bố lý do phẫu thuật theo giới .63

Bảng 3.7 Thời gian nắn chỉnh răng trước phẫu thuật .64

Bảng 3.8 Các chỉ số phần mềm trước PT .64

Bảng 3.9 Tương quan hàm trên - sọ trước phẫu thuật .65

Bảng 3.10 Tương quan hàm dưới - sọ trước phẫu thuật .65

Bảng 3.11 Tương quan hai hàm trước PT 66

Bảng 3.12 Độ cắn phủ 66

Bảng 3.13 Độ cắn chìa .67

Bảng 3.14 Tình trạng lệch mặt phẳng khớp cắn .67

Bảng 3.15 Vị trí đường giữa răng cửa giữa hàm trên so với đường giữa mặt trước PT .68

Bảng 3.16 Vị trí đường giữa răng cửa giữa hàm trên so với đường giữa răng cửa hàm dưới .68

Bảng 3.17 Tương quan răng trước phẫu thuật .69

Bảng 3.18 Tình trạng khớp thái dương hàm .69

Bảng 3.19 Các loại khớp cắn trước PT .70

Bảng 3.20 Tỷ lệ các loại phẫu thuật .70

Bảng 3.21 Tỷ lệ chẻ mảnh xương hàm trên .71

Bảng 3.22 Tỷ lệ các phẫu thuật hỗ trợ .72

Bảng 3.23 Sự thay đổi tương quan hàm trên - nền sọ trước - sau phẫu thuật 1 tháng 72

Bảng 3.24 Sự thay đổi tương quan hàm dưới trước-sau phẫu thuật 1 tháng 73

Bảng 3.25 Sự thay đổi tương quan hai hàm trước-sau phẫu thuật 1 tháng 73

Bảng 3.26 Sự thay đổi tương quan răng trước-sau phẫu thuật 1 tháng 74

Bảng 3.27 Sự thay đổi khớp cắn trước-sau phẫu thuật 1 tháng .74

Bảng 3.28: Sự thay đổi độ cắn phủ - cắn chìa, trước - sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng .75

Bảng 3.29 Sự thay đổi mô mềm trước-sau phẫu thuật 1 tháng .75

Bảng 3.30 Sự thay đổi tương quan hàm trên – nền sọ sau phẫu thuật 1 tháng

và 6 tháng 76

Bảng 3.31 Sự thay đổi tương quan hàm dưới sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng 76

Bảng 3.32 Sự thay đổi tương quan hai hàm sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng 77

Bảng 3.33 Sự thay đổi tương quan răng sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng 77

Bảng 3.34 Sự thay đổi mô mềm sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng 78

Bảng 3.35 Tỷ lệ các loại tai biến 78

Bảng 3.36 Tình trạng bệnh nhân khi ra viện 79

Bảng 3.37 Kết quả điều trị .79

Bảng 3.38 Đánh giá mức độ hài lòng về thẩm mỹ và chức năng của bệnh nhân sau phẫu thuật .80

Bảng 4.1 So sánh số đo các góc SNA, SNB, ANB theo các tác giả 88

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giái phẫu XHD 5

Hình 1.2 Hình ảnh phim cắt lớp 3D cho thấy những biến đổi về cấu trúc xương còn lại sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng trên bệnh nhân KHM - VM toàn bộ 9

Hình 1.3 Hình ảnh thiếu răng cửa bên và xoay răng cửa giữa trên cung hàm ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ trái đã mổ tạo hình thì đầu và kém phát triển XHT theo chiều trước - sau 10

Hình 1.4 Hình ảnh bệnh nhân sau mổ tạo hình môi - vòm miêng, trước ghép xương ổ răng .11

Hình 1.5 Lệch lạc khớp cắn loại I, II, III .18

Hình 1.6 Phẫu thuật cắt LeFort I .22

Hình 1.7 Phẫu thuật chẻ dọc cành lên XHD 2 bên .23

Hình 1.8 Tạo hình trượt cằm ra trước tạo góc môi- cằm và kéo dài tầng mặt dưới 24

Hình 2.1 Thiết đồ các bước xác định mục tiêu điều trị trên phim sọ nghiêng .40

Hình 2.2 Xác định tương quan hàm trên – nền sọ bằng cung mặt 40

Hình 2.3 Cố định hàm trên vào càng cắn 40

Hình 2.4 Cố định hai hàm với khớp c ắn không đổi 41

Hình 2.5 Hình khớp c ắn c uối cùng được cố định vững chắc 42

Hình 2.6 Bộ dụng c ụ phẫu thuật chỉnh hình xương hàm 43

Hình 2.7 Rạch niêm mạc đóng khe hở cung răng cùng với bộc lộ vào xương hàm trên 45

Hình 2.8 Mô phỏng đường rạch niêm mạc và cắt c hẻ xương 46

Hình 2.9 XHT đã được cắt rời theo đường cắt LeFort I 47

Hình 2.10 Cố định XHT bằng nẹp vít 48

Hình 2.11 Hình ảnh sau khi tách rời 2 mảnh của xương hàm dưới 48

Hình 2.12 Cố định hai hàm vào máng và kết hợp xương hàm dưới 49

Hình 2.13 XHT và các mảnh xương ghép được cố định vững chắc bằng nẹp vít 49

Hình 2.14 Đường rạch vào mào chậu 51

Hình 2.15 Hình mô tả lấy xương xốp mào chậu 52

Hình 2.16 Xương xốp và mảnh xương mào chậu trước khi ghép 53

Hình 4.1 Lệch mặt phẳng khớp cắn trước phẫu thuật 90

Hình 4.2 Lệch đường giữa răng cửa hàm trên 91

Hình 4.3 Chẻ mảnh xương hàm trên và vào máng phẫu thuật 94

Hình 4.4 Ghép xương vùng hố nanh 95

Hình 4.5 Phẫu thuật tạo hình cằm 96

Hình 4.6 Sự thay đổi độ cắn c hùm, cắn c hìa trước – sau phẫu thuật 98

Hình 4.7 Khớp c ắn hạng III Răng 6 trước phẫu thuật 99

Hình 4.8 Thay đổi mô mềm sau phẫu thuật 102

Hình 4.9 Chạm thương thần kinh răng dưới 105

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khe hở môi vòm miệng (KHM-VM) là một dị tật bẩm sinh thường gặp [45], [54], [60] Trên thế giới tỷ lệ KHM-VM ở trẻ mới sinh là 1/600-1/1000 [41], [64], [55] Ở Việt Nam tỷ lệ này là 1-2/1000 Tại Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội từ 1985-1995 đã mổ 1315 bệnh nhân KHM-VM Riêng năm 2011 mổ 515 ca KHM-VM [2]

Với KHM-VM toàn bộ các can thiệp phẫu thuật gồm: tạo hình môi (4-6 tháng), tạo hình vòm miệng (16-24 tháng), ghép xương ổ răng (8-10 tuổi), vạt thành hầu nếu cần (5-7 tuổi) Tất cả các can thiệp thiệp trên đều ảnh hưởng đến sự phát triển c ủa xương hàm trên gây: thiểu sản xương hàm trên hẹp cung hàm, rối loạn khớp c ắn Cho dù chỉnh nha được áp dụng ở các thời điểm thích hợp thì các biến dạng trên vẫn xảy ra và nhu cầu c an thiệp phẫu thuật chỉnh hình xương vẫn ở mức cao Ở Việt Nam, điều kiện kinh tế và hiểu biết về

kế hoạch điều trị toàn diện cho trẻ KHM-VM còn hạn chế nên các bệnh nhân KHM-VM phần lớn chỉ được phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng,

ít được can thiệp chỉnh nha nên khi trưởng thành các biến dạng xương hàm còn có tỉ lệ rất cao làm ảnh hưởng nặng nề về chức năng và thẩm mỹ

Ngay ở các nước phát triển thì nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình xương đối với các trường hợp biến dạng mặt sau mổ KHM-VM vẫn có tỉ lệ cao chiếm

từ 47,8% - 60% theo nghiên cứu của Broome M và cs 2010 [22] Trong nghiên cứu của Daskalogiannakis J và cộng sự 2009 [31] thì tỷ lệ này là 48,3% ở bệnh nhân khe hở môi vòm 1 bên và 65,1% ở bệnh nhân khe hở môi vòm 2 bên

Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội đã áp dụng điều trị toàn diện cho trẻ KHM-VM, với đội ngũ chỉnh nha có kiến thức và trình độ

chuyên môn cao Nhưng trên thực tế, tỷ lệ lệch lạc khớp c ắn loại III để lại do

di chứng KHMVM không thấp và chỉnh hình xương mặt hàm là can thiệp cuối c ùng về phẫu thuật để mang lại chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào cơ bản và chuyên sâu về vấn đề này Vì vậy, để có đánh giá khách quan về can thiệp phẫu thuật này, chúng tôi thực

hiện đề tài “Nghiên cứu điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở

môi - vòm m iệng bằng phẫu thuật” với 2 mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, XQ bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III

di chứng khe hở môi - vòm m iệng

2 Đánh giá kết quả điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở môi-vòm m iệng bằng phẫu thuật

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu xương hàm

1.1.1 Xương hàm trên

Theo Đỗ Xuân Hợp (1971) [5], xương hàm trên (XHT) là một xương cố định, mỏng, xốp, có nhiều mạch máu nuôi dưỡng XHT chỉ có c ác c ơ bám da mặt, cơ chân bướm trong bám ở hố chân bướm hàm và bám một phần vào lồi

củ XHT

* Thân XHT gồm bốn mặt:

- Mặt ổ mắt: có ống dưới ổ mắt để thần kinh hàm trên đi qua Ở phía trên mặt này phẳng, có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với ống dưới ổ mắt

- Mặt mũi: có rãnh lệ đi từ mắt xuống mũi, phía trước ngang với rãnh lệ

có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với xoang hàm trên Mặt này có một diện xương gồ ghề tiếp khớp với xương khẩu c ái, ở giữa chỗ gồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu c ái lớn

- Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, là phần tận c ùng của ống dưới ổ mắt, ở đó

có dây thần kinh dưới ổ mắt chui ra Ngang với mức răng nanh có hố nanh, ở giữa là khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi trước

- Mặt dưới thái dương: ở phía sau gọi là lồi c ủ XHT có 4 - 5 lỗ để cho

thần kinh huyệt răng sau đi qua, đó là lổ huyệt răng, ở phía dưới mặt này có các ống huyệt răng

* Các mỏm

- Mỏm trán: chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán, phía sau

ngoài mỏm trán có mào lệ trước, phía trên có khuyết lệ, mặt trong mỏm trán

có mào sàng

- Mỏm huyệt răng: có những huyệt răng xếp thành hình cung gọi là cung

huyệt răng Phía trước mỏm khẩu c ái c ó lổ răng cửa

- Mỏm khẩu cái: ở phía dưới mặt mũi, mỏm khẩu c ái nối tiếp 2 bên qua

đường giữa để tạo thành vòm miệng Trước mỏm khẩu cái c ó ống răng cửa để động mạch khẩu c ái trước và thần kinh bướm khẩu c ái đi qua Mỏm khẩu c ái chia mặt mũi của XHT thành hai phần: phần ở trên là nền mũi, phần ở dưới là vòm miệng Phía trên sau gai mũi là mào mũi

- Mỏm gò má: có hình tháp, ngăn cách mặt trước và mặt thái dương Phía

trên có một diện gồ ghề khớp với xương gò má Các mặt trước và sau liên tục với mặt trước và dưới c ủa hố thái dương

* Xoang hàm

Xoang hàm trên có hình tháp gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, thể tích trung bình 10 - 12 cm3

* Mạch máu và thần k inh chi phối

- Mạch máu: XHT được cấp máu chủ yếu bởi c ác nhánh của động mạch

hệ thống nhai

Thân XHD hình móng ngựa có hai mặt và hai bờ: bờ dưới dày gồ ghề và

bờ trên có răng mọc, được che phủ bằng niêm mạc nướu, bờ dưới c ùng với bờ sau tạo nên góc hàm Mặt ngoài XHD có các cơ bám da, cơ môi-cằm, mặt trong có gai Spix và lỗ ống răng dưới

Xương hàm dưới phía ngoài đặc, trong xốp, lòng xương mỗi bên có một ống răng dưới Đường đi của ống sát mặt trong xương và chuyển hướng ra ngoài cách trước lỗ cằm 1cm

* Mạch máu và thần k inh chi phối

- Động mạch: XHD được cấp máu bởi các nhánh của động mạch dưới

hàm, động mạch cơ cắn, động mạch c ơ chân bướm, động mạch huyệt răng, động mạch c ằm

- Thần kinh: XHD được chi phối chủ yếu bởi nhánh V3 của dây thần

kinh V: thần kinh răng dưới, thần kinh lưỡi

1.1.3 Hệ cơ nhai

Hệ cơ nhai là những cơ có nguyên ủy hoặc bám tận ở XHD và góp phần vào vận động của hàm dưới như: nâng hàm, hạ hàm, đưa hàm tới trước, đưa đưa hàm lùi sau, đưa hàm sang bên

- Các cơ nâng hàm gồm: hai cơ cắn nâng hàm lên, tạo lực cắn Hai c ơ

chân bướm trong đưa hàm sang bên Hai c ơ thái dương: phần trước như 1 c ơ

nâng, phần sau tác động như 1 cơ lùi sau khi 1 bên co

- Các cơ hạ hàm: các cơ tác động trong động tác há, gồm: hai c ơ chân

bướm ngoài, hai c ơ nhị thân, các c ơ trên móng khác

- Động tác đưa hàm tới trước: cơ chân bướm ngoài bám vào hố cơ chân

bướm ngoài ở cổ lồi cầu Hướng c ủa cơ gần thẳng góc với trục lồi c ầu nên có tác dụng cùng một lúc đưa lồi cầu xuống dưới và ra trước Bó trên của cơ này còn tách ra bám vào bao khớp và đĩa khớp, có tác dụng c ố định đĩa khớp khi hàm ở vị trí ra trước hoặc sang bên

- Động tác đưa hàm lùi sau: phần sau cơ thái dương có tác dụng như

một cơ lui sau Tác động đồng thời hai bên của các cơ thái dương sau làm hàm dưới lùi về sau

- Động tác đưa hàm sang hai bên: vận động sang bên của hàm dưới

được thực hiện bởi tổ hợp của các cơ nâng và cơ đưa ra sau của bên làm việc, các c ơ đưa ra trước c ủa bên đối diện (bên không làm việc)

Nhánh dây VII chi phối [5], [100]

1.2 Các ảnh hưởng về cấu trúc và chức năng của di chứng KHM-VM 1.2.1 Ảnh hưởng về cấu trúc giải phẫu môi - vòm miệng

 Sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng thì đầu, nhờ sự phục hồi của cơ vòng môi và trương lực c ơ của nó, nhờ sự đóng kín vòm miệng bằng vạt niêm cốt mạc vòm miệng và sự phục hồi c ủa các c ơ vòm miệng, xương hàm trên và xương khẩu cái hai bên bờ khe hở tiến dần về phía đường giữa làm khe hở xương hẹp lại, hoặc sát vào với nhau nhưng không dính liền với nhau thành một khối

Aduss và Pruzansky (1967) [55] đã chứng minh chỉ sau phẫu thuật vài tháng những khối xương VM đã gần tương xứng, khối xương vòm miệng lớn hơn chồng lên khối xương VM nhỏ hơn ở đường giữa, c ác xương VM tiến sát với nhau ở đường giữa nhưng không dính liền Nghiên cứu của Berkowitz (1985) [18] cho thấy thay đổi này hoàn thiện chỉ 3 tháng sau khi mổ tạo hình môi và vòm miệng

Đặc biệt trong KHM - VM toàn bộ hai bên mấu tiền hàm vẫn di động vì không dính liền với khối xương hàm trên ở phía sau

Cung hàm vùng khe hở vẫn không được tái tạo lại đúng hình thái giải phẫu cả về khối lượng và chất lượng

Đặc biệt, đối với các bệnh nhân ghép xương không thành công hoặc không đủ lượng xương ghép trong giai đoạn răng hỗn hợp thì vẫn còn khuyết xương vùng cung răng, vòm miệng cứng và nền mũi dẫn đến lõm vùng chân

và cửa lỗ mũi bên khe hở, nền lỗ mũi và lỗ mũi xoay theo hướng của gai mũi trước, vách ngăn mũi cũng lệch sang phía khe hở Đồng thời c ũng không đủ xương ổ răng, lợi và tổ c hức nâng đỡ cho các răng cạnh khe hở

 Trong nhiều trường hợp vẫn còn đường thông mũi miệng Thức ăn vẫn qua đường thông lên mũi gây khó khăn trong ăn uống cũng như dẫn đến viêm tắc mũi mãn tính [17]

Lỗ thông mũi miệng vẫn còn tồn tại mặc dù lỗ thông mũi miệng đã được khuyến cáo đóng kín trong giai đoạn răng hỗn hợp nhưng không phải trường hợp nào cũng thành công Hơn nữa, khi dịch c huyển vạt niêm mạc để che phủ khe hở đã làm cho mất phần lợi dính (keratinazed) ở vùng viền cổ răng và làm nông ngách tiền đình

 Vách ngăn mũi tuy dần tự điều chỉnh về phía đường giữa nhưng vẫn lệch về phía bên lành

 Sụn cánh mũi bên bệnh vẫn không đạt được sự cân xứng cần thiết so với bên lành do chân cánh mũi không được đặt trên nền xương tương xứng với bên lành

Những rối loạn về sự mọc răng vẫn tồn tại Xương vùng khe hở thiếu hụt làm cho điều trị c hỉnh nha gặp khó khăn và không đạt kết quả Lệch lạc khớp cắn hầu như không thay đổi

Hình 1.2: Hình ảnh phim cắt lớp 3D cho thấy những biến đổi về cấu trúc xương còn lại sau phẫu thuật tạo hình môi và v òm miệng trên bệnh nhân

KHM - VM toàn bộ [105]

1.2.2 Rối loạn về sự mọc răng và k hớp cắn

Trong dị tật bẩm sinh KHM - VM, bệnh nhân chịu những biến đổi lớn về

sự hình thành và mọc răng Bao gồm không có mầm răng, chậm trễ hoặc không mọc răng trên vùng khe hở và lệch lạc về vị trí và hình thể của các răng cửa giữa, c ửa bên, răng nanh bên có khe hở [32]

Đối với răng cửa bên: Tỷ lệ sự thiếu răng cửa bên bẩm sinh ở bệnh nhân mắc KHM - VM toàn bộ khoảng từ 35 - 60% (theo các nghiên cứu khác nhau) [58], [74] Số còn lại c ó sự mọc răng cửa bên thì tỷ lệ phần trăm về thay đổi vị trí và xoay hướng là rất cao Theo tác giả Vig K.W.L và cộng sự, 36% bênh nhân KHM và cung hàm không có răng cửa bên, 64% có răng cửa bên Trong 64% có răng cửa bên có đến 90% răng di lệch hướng vào phía khe hở Cũng trong nghiên cứu này, đối với KHM - VM toàn bộ c ó tới 57% không có răng cửa bên và 43% có răng cửa bên, trong đó 87% trường hợp răng cửa bên lệch hướng vào khe hở

Đối với răng cửa giữa: Tỷ lệ phần trăm không có răng cửa giữa là không đáng kể, ngay cả trong các trường hợp mắc KHM - VM toàn bộ hai bên Nhưng răng cửa giữa phía khe hở có đến 82% lệch vào khe hở, kèm theo là

xoay trục theo chiều ngược chiều kim đồng hồ

Đối với răng nanh bên khe hở phần lớn các báo cáo cho thấy sự chậm trễ

về tuổi mọc răng

Hình 1.3: Hình ảnh thiếu răng cửa bên và xoay răng cửa giữa trên cung hàm

ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ trái đã mổ tạo hình thì đầu và kém phát triển

XHT theo chiều trước - sau [69]

Do sự kém phát triển của XHT theo chiều đứng và theo chiều trước - sau

ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ, khối xương sọ mặt giảm phát triển tầng mặt giữa, tầng mặt dưới phát triển bình thường hoặc phát triển hơn Đặc biệt sự kém phát triển XHT theo chiều trước - sau dẫn đến tình trạng khớp cắn loại III ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ c hiếm tỷ lệ khá cao [7], [9], [10], [32]

Hình 1.4: Hình ảnh bệnh nhân sau mổ tạo hình môi - vòm miêng,

trước ghép xương ổ răng [74]

1.2.3 Ảnh hưởng đến sự phát triển xương hàm

Trên bệnh nhân KHM-VM, những rối loạn phát triển xương hàm như là hàm trên kém phát triển ở các mức độ khác nhau do nhiều nguyên nhân [58]:

do rối loạn cấu tạo từ phôi thai làm mất liên tục vòm miệng, cung răng (thiếu

tổ chức xương nâng đỡ răng), răng thiếu hoặc biến đổi hình thể, mọc lạc chỗ… và các cấu trúc mô mềm nâng đỡ cũng thay đổi Đặc biệt hệ quả của phẫu thuật tạo hình môi - vòm miệng được tiến hành khi trẻ còn nhỏ cũng là yếu tố gây bất lợi c ho sự phát triển khuôn mặt cụ thể là:

 Phẫu thuật tạo hình môi: thường được tiến hành lúc 4-6 tháng tuổi Quá trình này có tác dụng làm hẹp khe hở cung răng nhưng cũng có ảnh hưởng ngược lại quá trình phát triển của xương hàm trên Nhất là khi bóc tách

tổ chức phần mềm quá rộng hay hậu quả của tổ chức xơ sẹo sau phẫu thuật Còn các c ấu trúc sọ mặt khác thường ít bị ảnh hưởng

 Phẫu thuật tạo hình vòm miệng: quá trình trượt vạt niêm cốt mạc c ũng như tổ chức xơ sẹo sau phẫu thuật cũng làm ảnh hưởng đến sự phát triển theo chiều đứng, chiều trước sau và chiều ngang của xương hàm trên và ảnh hưởng đến quá trình phát triển c ủa xương ổ răng [101], [30], [92]

Martin Broome cùng cộng sự [22] đã tiến hành nghiên cứu và theo dõi

58 trẻ bị KHM - VM toàn bộ 1 bên, chia thành 2 nhóm: nhóm 1- tạo hình vòm theo phương pháp cổ điển (đóng kín vòm miệng toàn bộ khi trẻ 1 tuổi) và nhóm 2 - tạo hình vòm mềm lúc 3 tháng tuổi và tạo hình vòm cứng lúc 6 tháng với bóc tách vạt niêm cốt mạc tối thiểu Ông nhận thấy ở nhóm 1 nhu cầu phải cắt chỉnh xương mặt chiếm 60% và thường phải phẫu thuật cả 2 hàm

và hàm trên phải c hia 2-3 mảnh, còn nhóm 2 thì nhu cầu c ắt chỉnh xương mặt

ít hơn chỉ chiếm 47,8% và phẫu thuật thường đơn giản, kết quả ổn định hơn

 Phẫu thuật tạo hình khe hở cung răng: Mặc dù một số tác giả cho rằng ghép xương ổ răng ở giai đoạn sớm hoặc giai đoạn răng hỗn hợp ít ảnh hưởng đến sự phát triển sọ mặt [91], [89], [97], [92], [57] Tuy nhiên ghép xương ổ răng cũng ảnh hưởng ngược lại đến sự phát triển c hiều đứng và chiều ngang của xương hàm trên Do đó, đa số tác giả cho rằng giai đoạn lý tưởng nhất của ghép xương ổ răng càng trì hoãn càng tốt, c hỉ nên ghép khi răng nanh mọc ra cạnh khe hở (9-12 tuổi) Khi đó xương hàm trên có thể phát triển mà không bị ảnh hưởng bởi phẫu thuật [59]

 Phẫu thuật tạo hình vòm hầu bằng vạt thành hầu: Vạt thành hầu được dùng để điều trị giọng mũi Vạt thường gây ra sự kém phát triển c hiều trước sau và chiều ngang của xương hàm trên Trong một số trường hợp, sau phẫu thuật bệnh nhân có xu hướng ngủ há miệng nên quá trình thở bằng miệng đã làm tăng chiều đứng c ủa xương hàm trên [61]

 Kết quả của tất cả các yếu tố trên đều ảnh hưởng từ mức độ vừa và nặng đến sự phát triển của xương hàm, dẫn tới sự thay đổi hình thể khuôn mặt, khớp cắn chéo phía trước hoặc/ và phía sau; tầng giữa mặt kém phát triển; XHT kém phát triển c ả 3 c hiều: trước - sau, ngang và chiều đứng; biến dạng môi – mũi và ảnh hưởng cả phát âm làm cho nhu c ầu c ắt chỉnh xương mặt chiếm tỉ lệ cao 25-75% [77], [31], [22]

 Phẫu thuật chỉnh hình xương mặt phát triển đã giúp các bệnh nhân KHM-VM giải quyết được sự phát triển xương hàm lệch lạc do ảnh hưởng của các phẫu thuật KHM-VM Các phẫu thuật viên đều cho rằng giai đoạn can thiệp xương nên tiến hành khi trẻ trưởng thành, hết giai đoạn phát triển [114]

1.2.4 Thiểu sản vùng cằm (Chin dysplasia)

Vùng cằm của bệnh nhân KHM-VM thường phẳng, góc môi – cằm lớn

là do bệnh nhân KHM-VM 1 bên bị tắc nghẽn vùng mũi kéo dài nên có thói quen thở miệng Biến dạng này là kết quả của thay đổi c ấu tạo giải phẫu như lệch vách ngăn, phì đại cuốn mũi dưới hay do hệ quả của việc sử dụng vạt thành hầu Cằm biến dạng còn là kết quả của quá trình phát triển quá chiều dài trục thẳng đứng và kém phát triển c hiều ngang của xương hàm [81]

1.2.5 Biến dạng xương hàm dưới

Quá phát thực sự hoặc thiểu sản xương hàm dưới ít gặp ở bệnh nhân KHM-VM một bên Tuy nhiên phẫu thuật cắt chỉnh c ả xương hàm dưới c ũng thường được áp dụng trên bệnh nhân KHM-VM do biến dạng thứ phát dẫn đến mất cân xứng mặt 2 bên, hoặc bất cân xứng quá mức c ủa xương và khớp cắn theo chiều trước sau [84]

1.2.6 Tắc nghẽn mũi và xoang (Nasal obstruction and sinus blockage)

Tắc nghẽn đường thở vùng mũi và viêm xoang thường gặp trên bệnh nhân KHM-VM là do lệch vách ngăn kết hợp với phì đại c uốn mũi dưới, biến dạng lỗ mũi, nền mũi và gai mũi trước, hẹp lỗ tiền đình mũi [85]

1.2.7 Giảm chức năng hầu họng (Velopharyngeal dysfunction)

Có khoảng 20% trẻ sau tạo hình đóng kín KHVM đều bị thiếu hụt vùng hầu họng khi trẻ 5 tuổi Còn khi trẻ trưởng thành thì đã được phẫu thuật tạo hình bằng vạt thành hầu để giải quyết vấn đề này Phẫu thuật đẩy xương hàm trên ra trước bằng kỹ thuật LeFort I cũng sẽ làm tăng mức độ thiếu hụt chức năng đóng kín của màn hầu [80], [73], [49]

1.3 Các thay đổi về kích thước và chỉ số trên phim cephalometric ở người trưởng thành sau mổ tạo hình môi - vòm miệng

Rất nhiều tác giả đã nghiên cứu sự phát triển về kích thước và các c hỉ số trên phim cephalometric của bệnh nhân KHM-VM qua các giai đoạn phát triển 4-6 tuổi, 10-12 tuổi và trên 16 tuổi đều nhận thấy xương hàm trên cũng như tầng giữa mặt kém phát triển về phía trước khi đến tuổi thanh niên, trong khi đó chiều cao cành lên xương hàm dưới vẫn tiếp tục phát triển và làm cho tầng mặt dưới dài hơn Sự phát triển c ủa xương hàm dưới thì có sự khác biệt giữa nam và nữ như ở nữ giới thì mặt lõm hơn so với nam giới Björk [20] đã

giải thích hiện tượng này là do sự phát triển c ủa nền sọ trước kết thúc trước sự phát triển của xương hàm dưới (XHD có xu hướng phát triển xuống dưới và

ra trước) và ở nữ giới tuổi phát triển từ 12 - 21 tuổi, còn ở nam giới thì từ

14-25 tuổi Năm 2009, Pradeep Jain và cộng sự [46] đã đánh giá trên phim cephalometric của 3 nhóm bệnh nhân KHM - VM chưa phẫu thuật (28 bệnh nhân), đã phẫu thuật (12 bệnh nhân) và nhóm đối chứng là 10 bệnh nhân nhận thấy chỉ số góc SNA giảm cho thấy c ó sự thiểu sản rõ rệt ở nhóm bệnh nhân

từ 16-20 tuổi có KHM-VM chưa được phẫu thuật; còn nhóm đã được phẫu thuật đóng khe hở vòm từ nhỏ thì thấy có tăng đáng kể chiều dài tầng trước dưới mặt đặc biệt so với nhóm chứng Ông kết luận rằng trên bệnh nhân KHM-VM, không chỉ có biến dạng xương hàm trên mà còn ảnh hưởng cả sự phát triển XHD Sự thay đổi trên phim cephalometric giữa 2 nhóm bệnh nhân KHM-VM đã được phẫu thuật và chưa được phẫu thuật không có sự khác biệt Năm 2015, Yudovich B.M [116] cùng cộng sự đã phân tích các đặc điểm xương và răng trên 26 bệnh nhân KHM-VM trưởng thành đã được nắn chỉnh kết hợp hoặc không kết hợp với phẫu thuật trong giai đoạn trẻ em và thanh niên thấy 15/26 trường hợp trong nhóm nghiên cứu c ó khuôn mặt ngắn (mesofacial pattern) với góc trục mặt trung bình là 88,61o chiếm 57,69%, góc mặt phẳng XHD bình thường trung bình là 26,42o (chiếm 55,17%); còn 11/26 trường hợp phát triển theo kiểu mặt dài (dolichofacial pattern) với góc trục mặt tăng (80,8o chiếm 42,3%), góc mặt phẳng XHD lớn trung bình 36,62o chiếm 41.38%; có 57.69% bệnh nhân có góc ANB trung bình là -1o với biểu hiện lệch lạc khớp cắn loại III do xương với thiểu sản xương hàm trên chiếm 42,31%, tăng chiều dài thân XHD chiếm 82,76% Bên cạnh đó, hầu hết bệnh nhân có vị trí tương quan răng 6 hàm trên tốt chiếm 72,14% với độ cắn c hìa 1mm và 51,72% đạt độ cắn phủ 1,5mm Trục của răng cửa hàm trên trung

bình 17,26o chiếm 65,51%; trục răng cửa hàm dưới trung bình là 21,63o chiếm 55,17%; góc răng cửa hàm trên và dưới trung bình 144,31o chiếm 51,72%

1.4 Các giai đoạn điều trị toàn diện trên bệnh nhân KHM-VM

Điều trị toàn diện cho bệnh nhân KHM - VM cần sự phối hợp c ủa nhiều nhóm bác sĩ khác nhau như phẫu thuật viên tạo hình, bác sĩ c hỉnh nha, bác sĩ luyện âm, bác sĩ nha chu, bác sĩ phục hình, bác sĩ TMH, nhân viên xã hội, nhà tâm lý học và thợ chụp ảnh c ũng như sự phối hợp của các trung tâm y tế để đem lại lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân và ghi lại đầy đủ các thông tin c á nhân cũng như thông tin điều trị Quá trình điều trị cần được thực hiện từ lúc sơ sinh đến khi trưởng thành Đó là thời gian hình thành các mối quan hệ, nhu cầu thẩm mỹ và chức năng cũng như phát triển tâm sinh lý của bệnh nhân KHM-VM

Các giai đoạn điều trị bệnh nhân KHM-VM

 Trước sinh và ngay sau sinh: Chẩn đoán gen hoặc chẩn đoán trước sinh được thực hiện để đánh giá một cách hệ thống Hệ thống siêu âm cũng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán dị tật khe hở môi, vòm miệng trước sinh [8] Tư vấn về di truyền để phân biệt nhóm thuộc hội c hứng hay không thuộc hội c hứng…

- Trẻ sơ sinh sẽ được bác sĩ Nhi khoa đánh giá toàn diện

- Bố mẹ được tư vấn về cách c hăm sóc, kế hoạch điều trị và những ảnh hưởng có thể xảy ra với trẻ bị dị tật KHM-VM: khó khăn trong ăn uống và các vấn đề khác như tim mạch, hô hấp

- Theo dõi sự phát triển c ủa trẻ theo biểu đồ tăng trưởng

- Chỉnh hình tiền phẫu thuật: Máng tiền hàm-mũi hoặc băng giữ mấu tiền hàm được làm trước khi PT khi trẻ được 2 tuần tuổi hoặc sớm hơn Và đeo khoảng 3-4 tháng

 Đóng khe hở môi: khi trẻ 4-6 tháng tuổi

 Đóng khe hở vòm miệng: khi trẻ 16-24 tháng

 Điều trị tiếng nói:

 Chăm sóc răng miệng, chỉnh nha

Chỉnh nha trên bệnh nhân KHM-VM gồm 4 giai đoạn trong suốt quá trình phát triển c ủa trẻ (1) giai đoạn sơ sinh, đeo hàm tiền phẫu thuật; (2) Giai đoạn răng sữa; (3) giai đoạn răng hỗn hợp và (4) giai đoạn răng vĩnh viễn, chuẩn bị cho phẫu thuật chỉnh xương (nếu cần) Mỗi giai đoạn c ó mục đích khác nhau như ở giai đoạn răng sữa phải điều c hỉnh các bất thường c ủa răng, đặc biệt các răng mọc trong hoặc c ạnh khe hở Trong giai đoạn này cần c hú trọng vào việc nong rộng hàm trên Nong rộng hàm trên có thể kéo dài suốt quá trình răng hốn hợp đến đầu giai đoạn răng vĩnh viễn bằng các khí cụ trong hoặc ngoài miệng

 Ghép xương ổ răng, đóng lỗ thủng mũi - miệng

 Phẫu thuật cắt chỉnh xương hàm mặt

 Sửa sẹo môi- mũi

1.5 Lệch lạc k hớp cắn loại III

1.5.1 Khái niệm lệch lạc k hớp cắn

Là sự lệch lạc tương quan của các răng trên 1 hàm và/ hoặc 2 hàm làm ảnh hưởng đến sức khỏe cá nhân Lệch lạc khớp c ắn thường kết hợp với c ác sai hình răng mặt khác Phân loại khớp c ắn là sự mô tả các biến thể răng mặt khác nhau so với tiêu chuẩn bình thường

1.5.2 Phân loại lệch lạc k hớp cắn theo Angle

Phân loại khớp cắn của Edward H Angle được công bố vào thập niên

1890 là mốc quan trọng trong sự phát triển c ủa chuyên ngành chỉnh hình răng mặt và cho đến nay vẫn còn được sử dụng rộng rãi [11] Theo thuyết của Angle, răng 6 hàm trên là “chìa khóa khớp c ắn” Đây là răng vĩnh viễn được hình thành và mọc sớm nhất, cũng là răng vĩnh viễn lớn nhất của cung răng hàm trên có vị trí tương đối c ố định so với nền sọ, khi mọc không bị cản trở bởi chân răng sữa và còn được mọc đúng vị trí nhờ vào hệ thống răng sữa Theo Angle lệch lạc khớp cắn c hia thành 3 loại:

- Lệch lạc khớp c ắn loại I: Khớp c ắn có quan hệ trước sau của răng hàm lớn thứ nhất bình thường như núm ngoài gần c ủa răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới, nhưng đường cắn khớp không đúng (do các răng trước khấp khểnh, xoay )

- Lệch lạc khớp cắn loại II: Khớp cắn có đỉnh núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở về phía gần so với rãnh ngoài gần c ủa răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới

- Lệch lạc khớp cắn loại III: Núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở về phía xa so với rãnh ngoài gần c ủa răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới Các răng cửa dưới có thể ở phía ngoài các răng cửa trên (cắn ngược vùng cửa)

Hình 1.5 Lệch lạc khớp cắn loại I, II, III [58]

1.5.3 Phân loại lệch lạc k hớp cắn loại III dựa trên phim sọ nghiêng

Có năm loại lệch lạc khớp c ắn loại III:

 Lệch lạc khớp cắn loại III do mất tương quan răng –xương ổ răng (hình 1 Phụ lục)

Góc ANB bình thường Tương quan về răng đảo ngược như răng cửa trên nghiêng về phía lưỡi, răng cửa dưới nghiêng về phía tiền đình

Thường gặp ở trẻ nhỏ thời kỳ răng đang thay

 Lệch lạc khớp c ắn loại III do xương hàm dưới dài (hình 2 Phụ lục) Góc SNA bình thường, góc SNB lớn hơn bình thường tạo nên góc ANB

có giá trị âm

Cả cành lên và nền xương hàm dưới đều lớn

Nền xương hàm dưới không chỉ dài mà còn thường ở vị trí phía trước Trục răng cửa trên nghiêng ngoài, răng cửa dưới ngả trong

Hình thể lưỡi phẳng, vị trí của lưỡi đưa ra trước và nằm thấp trong miệng

 Lệch lạc khớp cắn loại III nguyên nhân do hàm trên kém phát triển (hình 3 Phụ lục)

Nền xương hàm trên nhỏ và lùi

Góc SNA nhỏ hơn bình thường, góc SNB bình thường

Cung đáy xương hàm trên ngắn hơn so với c ung răng hàm trên

Điển hình cho nhóm này là bệnh nhân bị bệnh khe hở môi-vòm miệng cũng như ở người c hâu Á với tầng mặt giữa kém phát triển

 Lệch lạc khớp cắn loại III do kết hợp cả xương hàm trên kém phát

triển và xương hàm dưới quá phát triển:

Góc SNA nhỏ, nền xương hàm trên ngắn

Góc SNB lớn, nền xương hàm dưới dài

Tùy thuộc vào chiều dài của cành lên xương hàm dưới để phân ra các

loại khác nhau:

+ Cành cao ngắn: Yếu tố phát triển theo chiều dọc (hình 4 Phụ lục)

Góc hàm lớn, thường phối hợp với khớp c ắn hở

Có thể khấp khểnh răng ở hàm trên + Cành cao dài: Yếu tố phát triển theo chiều ngang (hình 5 Phụ lục)

Góc hàm hẹp, độ cắn c hìa bị đảo ngược rõ

 Lệch lạc khớp c ắn loại III do xương nhưng có sự bù trừ của xương ổ

răng (hình 6 Phụ lục)

Trục răng cửa trên nghiêng về phía tiền đình Trục răng cửa dưới ngả

lưỡi Răng cửa hàm trên phủ phía ngoài răng cửa hàm dưới (giá trị dương)

Nền xương hàm dưới dài

1.6 Vai trò phim sọ - mặt nghiêng từ xa (CEPHALOMETRIC) trong

chẩn đoán và điều trị phẫu thuật chỉnh hình xương hàm

* Vai trò của phim sọ - mặt nghiêng từ xa

 Quan sát hệ thống sọ - mặt – răng

 Nghiên cứu sự phát triển c ủa hệ thống sọ - mặt - răng

 Xác định các c huẩn bình thường c ủa sọ mặt theo từng lứa tuổi

 Phân tích, chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị, và tiên đoán kết quả điều trị

 Phân tích quá trình điều trị

 Phân tích quá trình tăng trưởng

 Phân tích sự tái phát và những thay đổi sau điều trị

1.7 Phẫu thuật chỉnh hình xương trên bệnh nhân di chứng KHM-VM 1.7.1 Quá trình phát triển phẫu thuật chỉnh hình xương hàm

- Đầu TK XX: Eward Angle đã thực hiện mở XHD đơn giản, nhiều biến chứng, chủ yếu là phẫu thuật điều trị quá phát XHD

- 1907: V.P Blair có báo cáo đầu tiên về phẫu thuật dịch c huyển XHD

Kỹ thuật này được phát triển và cải tiến bởi các phẫu thuật viên Erich, Digman, burch, Bowden

- 1959: Obwegeser và Trainer mô tả phẫu thuật cắt dọc c ành cao XHD, sau đó được c ải tiến năm 1977 bởi Pont và Epker - mở ra một kỷ nguyên mới trong phẫu thuật chỉnh hình xương hàm

- 1960: c ác phẫu thuật viên (Mỹ) Bell, Epker và Wolford đã lần đầu thực hiện kỹ thuật mở xương LeFort I để di c huyển XHT theo 3 chiều không gian

- 1973: bắt đầu dùng nẹp vít cố định xương cứng chắc - rút ngắn thời gian điều trị sau phẫu thuật

- 1980: bắt đầu phối hợp mở XHT và XHD để di chuyển cả hai hàm trong một lần phẫu thuật

- Từ đó đến nay cùng với sự phát triển của phần mềm chuyên dụng trong chỉnh nha đã giúp cho phẫu thuật ngày càng hoàn thiện [104]

1.7.2 Các kỹ thuật cơ bản trong phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trên bệnh nhân di chứng KHM-VM

- Phẫu thuật cắt xương LeFort I (1901) được sử dụng cho hầu hết các trường hợp cần di chuyển toàn bộ khối xương hàm trên ra trước, lui sau, lên trên, xuống dưới và xoay trái-phải, lên-xuống không cân xứng để điều trị XHT lùi, XHT nhô, XHT quá triển theo chiều đứng, XHT thiểu sản, XHT bị nghiêng (cant), lệch [14], [23], [19]

Hình 1.6: Phẫu thuật cắt LeFort I [83]

- Phẫu thuật BSSO (Bilateral sagital split osteotomy): do Dal Pont (1977) thực hiện bằng cách cắt ngang ở bên trong trên gai Spix và đường c ắt chạy dọc chéo đường ngoài, sau cùng cắt đứng xuống bờ dưới XHD và chỉ cắt qua vỏ xương ở phía ngoài Kỹ thuật này được sử dụng cho hầu hết các trường hợp phẫu thuật ở hàm dưới vì: nó giúp di chuyển thân xương hàm dưới

ra trước, lui sau, xoay lên, xoay xuống, xoay trái phải không cân xứng một cách linh hoạt để điều trị XHD lùi, XHD nhô, XHD bất đối xứng Các diện cắt trượt lên nhau giúp cho các mặt xương tiếp xúc tốt nên các nẹp xương

được bắt cứng chắc tạo điều kiện thuận lợi cho việc lành thương sau phẫu thuật và giảm nguy cơ tái phát

Hình 1.7: Phẫu thuật chẻ dọc cành lên XHD 2 bên [86]

- Các loại phẫu thuật hỗ trợ [88]:

 Phẫu thuật tạo hình cằm: kéo dài hay thu ngắn hoặc làm thon gọn c ằm nhằm làm tăng thẩm mỹ và độ hài hoà cho gương mặt

Hình 1.8: Tạo hình trượt cằm ra trước tạo góc môi- cằm và k éo dài

tầng mặt dưới [82]

 Phẫu thuật tạo hình mũi để tăng thẩm mỹ cho gương mặt hoặc sửa chữa biến dạng đầu mũi thứ phát sau phẫu thuật di c huyển xương hàm trên

 Phẫu thuật loại bỏ hoặc ghép xương thêm trên bề mặt xương hàm trên

và xương hàm dưới, hoặc bơm chất làm đầy để tạo đường nét gương mặt đều đặn, mềm mại và cân xứng

 Phẫu thuật loại bỏ mỡ thừa vùng dưới c ằm sau phẫu thuật đẩy lùi nhiều xương hàm dưới

 Phẫu thuật làm tăng hay giảm độ dầy môi, hoặc kéo dài hay thu ngắn môi

1.7.3 Tai biến, biến chứng của phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trên bệnh nhân di chứng KHM-VM

Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm cũng như các phẫu thuật hàm mặt khác, những lo lắng chủ yếu của phẫu thuật viên khi thực hiện kỹ thuật này là: chảy máu nhiều (tại c hỗ hoặc do tổn thương mạch máu ), sưng nề nhiều có nguy cơ tắc đường thở, gãy vụn xương khi cắt hoặc bẻ xương, chẻ xương sai

vị trí (undesireable split or f racture), liền xương không đúng hoặc không liền xương, tái phát thứ phát sau phẫu thuật (skeletal relapse) [15] Hay những

biến chứng hiếm gặp khác như mù [29], tổn thương dây thần kinh cằm [36], [56], tổn thương dây thần kinh lưỡi, hoặc dây thần kinh VII sau phẫu thuật [26], đặc biệt khi đẩy lùi xương hàm dưới trên 12 mm Lanigan và cộng sự (1990) điều tra trên 800 phẫu thuật viên ở Bắc Mỹ thực hiện đường mở xương LeFort I và nhận được báo cáo 21 ca tai biến c hảy máu sau phẫu thuật và 18

ca tai biến chảy máu trong phẫu thuật, 4 ca thông động mạch cảnh xoang hang

do vỡ nền sọ, 2 ca mù một mắt kèm theo liệt thần kinh vận nhãn (III) (do gãy mỏm chân bướm và vỡ nền sọ), 3 ca bị khô một mắt (ở những ca đẩy lùi hoặc đẩy lên trên xương hàm trên), 2 ca tắc ống lệ tỵ Nghiên cứu của Park và cộng

sự (2011) [71] cho thấy mức độ tê bì cằm hầu như hết hẳn sau 12 tháng ở hầu hết các trường hợp

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển c ủa các phương tiện phẫu thuật cũng như sự tiến bộ của các c huyên ngành khác trong chẩn đoán X-quang hình ảnh ba chiều, X-quang mạch máu, X-quang can thiệp, truyền máu tự thân, gây mê hồi sức nhi khoa, c hất liệu tương hợp sinh học (nẹp vít Titanium, nẹp vít tự tiêu, xương nhân tạo…), phẫu thuật tạo hình sọ mặt hàm

phát triển rất nhanh chóng với nhiều cải tiến về kỹ thuật và các tai biến và biến chứng sau phẫu thuật cũng giảm đáng kể

Tuy nhiên, phẫu thuật chỉnh hình xương hàm mặt cho bệnh nhân

KHM-VM lại là một thách thức lớn do những bất thường về cấu tạo giải phẫu c ủa xương, mô mềm hay sẹo di chứng c ủa các phẫu thuật đóng khe hở trước đó Tai biến và biến c hứng c ủa phẫu thuật cũng gặp nhiều hơn

Kazuaki và cộng sự [117] đã tổng kết theo hệ thống 26 bài báo (bao gồm

1003 bệnh nhân KHM-VM trong đó nam là 391, nữ là 353 và 259 trường hợp không đề cập đến giới tính; Tuổi trung bình của bệnh nhân được phẫu thuật là 19,3) về tai biến, biến chứng khi phẫu thuật chỉnh hình xương hàm mặt cho bệnh nhân KHM-VM thấy tỉ lệ biến chứng cao hơn chiếm 12,76% (128 trường hợp có biến chứng trong tổng số 1003 bệnh nhân) Trong đó tỉ lệ lỗ thủng mũi - miệng hay lỗ thủng vòm miệng chiếm tỉ lệ cao nhất 28,57%; tiếp theo là làm tăng khoảng cách hầu họng là 16,7%; còn tồn tại khe hở cung răng

là 10,74%; lợi thừa 4,55%; hoại tử mấu tiền hàm ở bệnh nhân KHM-VM 2 bên là 4,55% Biến chứng về mạch máu thì nặng hơn nhưng hiếm gặp như thông động tĩnh mạch (0,10%), phình động mạch hàm trên (0,10%) huyết khối xoang hang (0,10%) Tỉ lệ tái phát theo chiều ngang là 17,9%, theo chiều dọc là 35,4% Tỉ lệ phẫu thuật lại là 12,2% Tuy nhiên, tác giả cho rằng tỉ lệ tai biến, biến c hứng theo các báo cáo này cao nhưng thực sự chưa chính xác

là do sự không đồng nhất giữa các nghiên c ứu (phương pháp nghiên cứu, tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ, thời gian theo dõi sau phẫu thuật ) và các biến chứng như rối loạn chức năng khớp thái dương hàm, giảm chức năng nghe thì không được đề cập đến như là biến c hứng c ủa phẫu thuật

1.8 Các nghiên cứu về điều trị lệch lạc k hớp cắn loại III di chứng khe hở môi - vòm miệng bằng phẫu thuật trên thế giới và Việt Nam

1.8.1 Nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình xương trên bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III di chứng KHM-VM

Thời gian can thiệp cũng như phương thức phẫu thuật đóng kín

KHM-VM ảnh hưởng đến quá trình phát triển xương hàm nên nhu c ầu điều trị lệch lạc khớp cắn loại III trên bệnh nhân KHM-VM khá cao Tỉ lệ điều trị PT chỉnh hình xương hàm khác nhau ở các cơ sở bệnh viện, nó phản ánh sự thành công hay thất bại của qui trình điều trị cho bệnh nhân KHM-VM ở cơ sở đó Chính vì vậy, rất ít y văn về tỉ lệ nhu cầu cần phẫu thuật chỉnh hình xương trên bệnh nhân KHM-VM

Năm 1986, Ross đã ước c hừng khoảng 25% bệnh nhân KHM-VM cần được phẫu thuật chỉnh hình xương mặt để cải thiện tình trạng mất cân xứng của 2 hàm, cải thiện thẩm mỹ khuôn mặt hoặc c ả 2 Tương tự, DeLuke cùng cộng sự (1997) [33] cũng ghi nhận 25% trong tổng số 28 bệnh nhân bị KHM-

VM có nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình xương hàm Mặt khác, Rosenstein cùng cộng sự (2003) [90] đã báo cáo tại trung tâm điều trị của ông áp dụng ghép xương sớm cùng thì với tạo hình môi thì tỉ lệ phẫu thuật chỉnh xương hàm chỉ chiếm 18,29% trong tổng số 82 bệnh nhân KHM-VM

Một báo cáo khác của Schnitt và cộng sự năm 2004 [95] tại đơn vị Sọ Mặt Úc ở Adelaide có 32% bệnh nhân KHM-VM có nhu cầu phẫu thuật hàm trên hoặc cả 2 hàm (7 trong 22 bệnh nhân) Tương tự với kết quả nghiên cứu của Cohen và cộng sự năm 1995 thì tỉ lệ phẫu thuật chỉnh hình xương hàm là 26% (10 trên 38 bệnh nhân KHM-VM 1 bên) và 24% (7 trên

29 bệnh nhân KHM-VM 2 bên)

Tỉ lệ nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trên bệnh nhân

KHM-VM tương đối khác nhau giữa 5 trung tâm sọ mặt ở Châu Âu (Mølsted cùng

CS, 2005) [98] như 4%, 7%, 17%, 45%, 50% Gần đây, một nhóm phẫu thuật viên ở bệnh viện trẻ em Boston đã ghi nhận c ó 48,5% trẻ bị KHM-VM 1 bên

và 76,5% trẻ bị KHM-VM 2 bên có nhu cầu phẫu thuật LeFort I do cùng 1 phẫu thuật viên (Good và CS, 2007) [39] Đến 2009, Daskalogiannakis và CS [31] đã tiến hành nghiên cứu trên 258 bệnh nhân KHM-VM toàn bộ 1 bên và

149 bệnh nhân KHM-VM 2 bên toàn bộ được sinh từ 1960-1989 trong đó có

211 và 129 bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện SickKids, Canada nhận thấy rằng nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình xương hàm ở bệnh nhân KHM-VM 1 bên

là 48,3% và KHM-VM 2 bên là 65,1% Tất cả các bệnh nhân đều muốn c ải thiện thẩm mỹ khuôn mặt khi nhìn nghiêng Ông còn nhận thấy rằng những bệnh nhân sinh vào những năm 1960-1970 thường được làm răng giả và không được ghép xương ổ răng, khoảng hở răng 2 thường được nong rộng để

bù trừ tăng độ chìa cho nhóm răng cửa Do vậy tỉ lệ những bệnh nhân sinh vào những năm 1980 có nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình xương hàm mặt cao hơn Bên cạnh đó, hệ thống y tế của Canada lại chi trả toàn bộ chi phí phẫu thuật cho bệnh nhân nên cũng là 1 yếu tố làm cho tỉ lệ nhu cầu phẫu thuật xương hàm mặt tăng cao trong những năm gần đây [31]

Đặc biệt, đối với bệnh nhân KHM-VM 1 bên thì xương hàm bên bệnh thiểu sản theo chiều trên dưới, và phía gần; còn đối với bệnh nhân KHM-VM

2 bên thì xương hàm trên bị hẹp và mấu tiền hàm kém phát triển nên nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình xương hàm là rất cao Năm 1974, Willmar [112] đã ghi nhận trong 17 ca KHM-VM 1 bên được tiến hành cắt LeFort I có 1 bệnh nhân

bị hoại tử mất 1 phần mảnh nhỏ bên khe hở Còn Georgiade (1974) thì gợi ý nên đẩy lùi xương hàm dưới hơn là tịnh tiến xương hàm trên ra trước Kiehn cùng cộng sự [51] và Drommer (1979) [34] cảnh báo rằng nguồn c ấp máu cho xương hàm trên của bệnh nhân KHM-VM có vấn đề Năm 1975, Henderson

và Jackson [44] đã báo cáo trường hợp sửa sẹo môi, đóng khe hở tiền hàm và cắt xương hàm trên trong cùng 1 thì Đây là một sáng kiến, tuy nhiên tác giả không trình bày cụ thể kỹ thuật Năm 1978, Jackson đã cải tiến kỹ thuật LeFort I khi áp dụng cho bệnh nhân KHM-VM có lỗ thủng rộng bằng cách

mở rộng khả năng di chuyển của vạt để đóng kín lỗ thủng Đối với những trường hợp này, ông thường đóng lỗ thủng kết hợp ghép xương ổ răng trong cùng một thì với cắt xương Nói c hung, các phẫu thuật viên luôn c ố gắng để không làm hoại tử vạt niêm cốt mạc, tránh tình trạng hoại tử xương và hỏng răng Năm 1980, Tideman cùng cs [106] đã cải tiến cắt XHT kiểu LeFort I thành các mảnh trên bệnh nhân KHM-VM Đường rạch niêm cốt mạc ông thực hiện theo kiểu lột vỏ găng (degloving) để tránh ảnh hưởng tuần hoàn vạt nhưng cũng không bóc tách để lộ trực tiếp Năm 1980, Sinn đã ghi nhận kỹ thuật dịch chuyển XHT ra trước kết hợp với đóng lỗ thủng mũi – miệng và ghép xương ổ răng Ông nhấn mạnh vai trò của việc bảo vệ cuống mạch phần mềm theo chiều thẳng đứng tương tự như của Tideman Ông thực hiện cắt xương thông qua đường hầm của vạt niêm cốt mạc chứ không bộc lộ nhìn trực tiếp và sử dụng vạt xoay vùng má để đóng lỗ thủng Với kỹ thuật này,

niêm mạc má sẽ tự biểu mô c hứ không phải là phần lợi dính Đến năm 1984, Ward – Booth cùng cs [111] đã sử dụng đường cắt XHT kiểu LeFort II để điều trị cho 13 bệnh nhân KHM-VM để cải thiện thiểu sản tầng giữa mặt Ông tin rằng, với đường cắt kiểu LeFort II thì sẽ tạo điều kiện c ho việc c ung c ấp máu cho phần XOR, tuy nhiên lại không đóng được lỗ thủng mũi - miệng trong cùng 1 thì, ông kết xương bằng chỉ thép, cho bệnh nhân cố định 2 hàm

và đeo dụng c ụ kéo ngoài mặt

Năm 1985, James và Brook [48] đã mô tả cải tiến khi điều trị thiểu sản XHT ở bệnh nhân KHM-VM bằng cách dịch chuyển xương khẩu cái thông qua 3 đường rạch thẳng đứng vùng ngách tiền đình Thông qua các đường rạch này bóc tách ngầm vạt niêm cốt mạc để vào XHT Cố định 2 hàm kết hợp mũ đội đầu halo trong vòng 10 tuần Thì 2 mới ghép xương và đóng lỗ thủng vòm Tác giả còn nhấn mạnh đường cắt xương càng thấp thì khả năng nuôi dưỡng các mảnh xương sẽ giảm Cùng năm 1985, Poole cùng CS [76] đã cải tiến hơn nữa kỹ thuật cắt XHT kiểu LeFort I trên bệnh nhân KHM-VM bằng cách bóc vạt vòm miệng xẻ đôi, giữ nguyên vị trí động mạch khẩu cái lớn và chỉ di chuyển phần trước khẩu cái cứng mà không thay đổi vị trí vòm mềm Tác giả cho rằng phương pháp này sẽ hạn chế phải sử dụng vạt thành hầu

Đối với những bệnh nhân không được ghép xương ổ răng hoặc ghép xương ổ răng không hiệu quả, Posnick đã cải tiến kỹ thuật LeFort I bằng cách chia thành các mảnh rời và đóng kín khe hở cung răng bằng cách vừa tịnh tiến vừa xoay các mảnh xương khẩu cái Bằng cách này các vạt niêm mạc c ũng linh hoạt, không bị căng nên có thể đóng kín lỗ thủng mũi - môi, đồng thời đóng kín khe hở răng 2 Posnick và Tompson [78] đã tiến hành theo dõi liên tục 126 trẻ tuổi dậy thì bị KHM-VM trong đó có 66 trẻ bị KHM - VM 1 bên,