Nghiên cứu điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở môi vòm miệng bằng phẫu thuật (TT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Khe hở môi vòm miệng (KHM -VM ) là một dị t ật bẩm sinh t hường gặp với t ỉ lệ 1/600-1/1000. Với KHM -VM t oàn bộ các can thiệp p hẫu t huật gồm: t ạo hình môi, t ạo hình vòm miệng, ghép xương ổ răng, vạt t hành hầu nếu cần.Tất cả các can t hiệp t hiệp t rên đều gây t hiểu sản xương hàm t rên do đó nhu cầu p hẫu t huật chỉnh hình xương đối với các t rường hợp biến dạng mặt sau mổ KHM -VM khi đến t uổi t rưởng t hành vẫn có t ỉ lệ cao chiếm t ừ 47,8% - 60% t heo nghiên cứu của Broome M . và cs 2010. Trên t hực t ế, t ỷ lệ lệch lạc khớp cắn loại III để lại do di chứng KHM -VM không t hấp và chỉnh hình xương mặt hàm là can t hiệp cuối cùng về p hẫu t huật để mang lại chức năng và t hẩm mỹ cho bệnh nhân. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào cơ bản và chuyên sâu về vấn đề này. Vì vậy , để có đánh giá khách quan về can t hiệp p hẫu t huật này , chúng t ôi thực hiện đề t ài “ Nghi ên cứu đi ều trị l ệch l ạc khớp cắn l oại II I di chứng khe hở môi - vòm miệng bằng phẫu thu ật” với 2 mục t iêu sau: 1. Nhận xét đặc đi ểm l âm sàng, XQ bệnh nhân l ệch l ạc khớp cắn l oại II I di chứng khe hở môi - vòm miệng. 2. Đánh gi á kết quả đi ều trị l ệch l ạc khớp cắn l oại II I di chứng khe hở môi - vòm miệng bằng phẫu thu ật.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM S ÀNG 108

VŨ TUẤN HÙNG

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC KHỚP CẮN LOẠI III DI CHỨNG KHE HỞ MÔI - VÒM MIỆNG BẰNG PHẪU THUẬT

Chuyên ngành : Răng-Hàm-Mặt

Mã số : 62720601

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN S Ĩ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

Trên thực tế, tỷ lệ lệch lạc khớp cắn loại III để lại do di chứng KHM -VM không thấp và chỉnh hình xương mặt hàm là can thiệp cuối cùng về phẫu thuật để mang lại chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào

cơ bản và chuyên sâu về vấn đề này Vì vậy, để có đánh giá khách quan về can thiệp phẫu thuật này, chúng tôi thực hiện đề

tài “Nghiên cứu điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng

khe hở môi - vòm miệng bằng phẫu thuật” với 2 mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, XQ bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở môi - vòm miệng

2 Đánh giá kết quả điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở môi - vòm miệng bằng phẫu thuật

1.2.1 Ảnh hưởng về cấu trúc giải phẫu môi - vòm miệng

 Cung hàm vùng khe hở vẫn không được tái tạo lại đúng hình thái giải phẫu cả về khối lượng và chất lượng

 Trong nhiều trường hợp vẫn còn đường thông mũi miệng

 Vách ngăn mũi vẫn lệch về phía bên lành

 Sụn cánh mũi bên bệnh vẫn không đạt được sự cân xứng cần thiết so với bên lành

1.2.2 Rối loạn về sự mọc răng và khớp cắn

Không có mầm răng, chậm trễ hoặc không mọc răng trên vùng khe hở và lệch lạc về vị trí và hình thể của các răng cửa giữa, cửa bên, răng nanh bên có khe hở

1.2.3 Ảnh hưởng đến sự phát triển xương hàm

Trên bệnh nhân KHM -VM , những rối loạn phát triển xương hàm như là hàm trên kém phát triển ở các mức độ khác nhau; XHT kém phát triển cả 3 chiều: trước - sau, ngang và chiều đứng; biến dạng môi - mũi và ảnh hưởng cả phát âm làm cho nhu cầu cắt chỉnh xương mặt chiếm tỉ lệ cao 25-75%

1.2.4 Thiểu sản vùng cằm (Chin dysplasia)

Vùng cằm của bệnh nhân KHM -VM thường phẳng, góc môi – cằm lớn

1.2.5 Biến dạng xương hàm dưới

Quá phát thực sự hoặc thiểu sản xương hàm dưới ít gặp ở bệnh nhân KHM -VM một bên Tuy nhiên phẫu thuật cắt chỉnh

cả xương hàm dưới cũng thường được áp dụng trên bệnh nhân KHM -VM do biến dạng thứ phát

1.2.6 Tắc nghẽn mũi và xoang (Nasal obstruction and sinus blockage)

Thường gặp tắc nghẽn đường thở vùng mũi và viêm xoang do lệch vách ngăn kết hợp với phì đại cuốn mũi dưới, biến dạng lỗ mũi, nền mũi và gai mũi trước, hẹp lỗ tiền đình mũi

1.2.7 Giảm chức năng hầu họng (Velopharyngeal dysfunction)

Có khoảng 20% trẻ sau tạo hình đóng kín KHVM đều

bị thiếu hụt vùng hầu họng khi trẻ 5 tuổi Phẫu thuật đẩy xương hàm trên ra trước bằng kỹ thuật LeFort I cũng sẽ làm tăng mức

độ thiếu hụt chức năng đóng kín của màn hầu

1.3 Các thay đổi về kích thước và chỉ số trên phim cephalometric ở người trưởng thành sau mổ tạo hình môi - vòm miệng

Xương hàm trên cũng như tầng giữa mặt kém phát triển

về phía trước khi đến tuổi thanh niên, trong khi đó chiều cao cành lên xương hàm dưới vẫn tiếp tục phát triển và làm cho tầng mặt dưới dài hơn

1.4 Các giai đoạn điều trị toàn diện trên bệnh nhân KHM-VM

 Trước sinh và ngay sau sinh

 Đóng khe hở môi

 Đóng khe hở vòm miệng

 Điều trị tiếng nói

 Chăm sóc răng miệng, chỉnh nha

 Ghép xương ổ răng, đóng lỗ thủng mũi - miệng

 Phẫu thuật cắt chỉnh xương hàm mặt

 Sửa sẹo môi- mũi

 Lệch lạc khớp cắn loại III do xương hàm dưới dài

 Lệch lạc khớp cắn loại III nguyên nhân do hàm trên kém phát triển

 Lệch lạc khớp cắn loại III do kết hợp cả xương hàm trên kém phát triển và xương hàm dưới quá phát triển

 Lệch lạc khớp cắn loại III do xương nhưng có sự bù

trừ của xương ổ răng

1.6 Vai trò phim sọ - mặt nghiêng từ xa (cephalometric) trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật chỉnh hình xương hàm

 Quan sát hệ thống sọ - mặt – răng

 Nghiên cứu sự phát triển của hệ thống sọ - mặt – răng

 Xác định các chuẩn bình thường của sọ mặt theo từng lứa tuổi

 Phân tích, chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị, và tiên đoán kết quả điều trị

 Phân tích quá trình điều trị

 Phân tích quá trình tăng trưởng

 Phân tích sự tái phát và những thay đổi sau điều trị

1.7 Phẫu thuật chỉnh hình xương trên bệnh nhân di chứng KHM-VM

1.7.1 Quá trình phát triển phẫu thuật chỉnh hình xương hàm 1.7.2 Các kỹ thuật cơ bản trong phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trên bệnh nhân di chứng KHM-VM

- Phẫu thuật cắt xương LeFort I xương hàm trên

- Phẫu thuật BSSO hàm dưới

- Các loại phẫu thuật hỗ trợ: Phẫu thuật tạo hình cằm; Phẫu thuật tạo hình mũi ; ghép xương; PT loại bỏ mỡ thừa vùng dưới cằm; PTTH môi…

1.7.3 Tai biến, biến chứng của phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trên bệnh nhân di chứng KHM-VM

Các biến chứng thường gặp: chảy máu nhiều, sưng nề nhiều có nguy cơ tắc đường thở, gãy vụn xương khi cắt hoặc bẻ

xương, chẻ xương sai vị trí (undesireable split or fracture), liền

xương không đúng hoặc không liền xương, tái phát thứ phát

sau phẫu thuật (skeletal relapse) Hay những biến chứng hiếm

gặp khác như mù, tổn thương dây thần kinh cằm, tổn thương dây thần kinh lưỡi, hoặc dây thần kinh VII sau phẫu thuật

1.8 Tình hình phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trên bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III di chứng KHM-VM

1.8.1 Nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình xương trên bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III di chứng KHM-VM

Tỉ lệ điều trị PT chỉnh hình xương hàm khác nhau ở các

cơ sở bệnh viện, nó phản ánh sự thành công hay thất bại của qui trình điều trị cho bệnh nhân KHM -VM ở cơ sở đó Chính

vì vậy, rất ít y văn về tỉ lệ nhu cầu cần phẫu thuật chỉnh hình xương trên bệnh nhân KHM -VM

1.8.2 Trên thế giới

Trong vòng 50 năm qua, phẫu thuật cắt chỉnh xương hàm

đã phát triển mạnh mẽ và ngày càng liên quan mật thiết với quá trình chỉnh nha để đem lại vẻ đẹp thẩm mỹ cũng như chức năng của vùng hàm mặt

1.8.3 Ở Việt Nam

M ột số tác giả báo cáo về những vấn đề liên quan đến phẫu thuật chỉnh hình khuôn mặt như: Lâm Hoài Phương

(2000), Hoàng Tuấn Anh (2001), Trần Công Chánh (2001), Nguyễn Văn Hóa (2005), Lê Tấn Hùng (2014)

Tuy nhiên, chưa có công trình nghiên cứu nào về điều trị phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trên bệnh nhân đã phẫu thuật KHM -VM

CHƯƠ NG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân có lệch lạc khớp cắn loại III di chứng KHM -VM có chỉ định phẫu thuật chỉnh hình xương hàm được điều trị tại Bệnh Viện Răng Hàm M ặt Trung ương Hà Nội và Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108 từ 1/2011 đến 8/2017

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân từ 18 tuổi bị dị tật bẩm sinh KHM -VM đã được đóng kín khe hở môi và vòm

- Bệnh nhân có khớp cắn loại III đã được nắn chỉnh cố định theo kế hoạch chuẩn bị phẫu thuật, kiểm tra tương quan khớp cắn trên mẫu hàm nghiên cứu ổn định

- Đủ sức khỏe để trải qua cuộc phẫu thuật

- Gia đình và bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ và hợp tác điều trị

 Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân có lệch lạc khớp cắn loại III di chứng KHM

-VM có tiền sử chấn thương hoặc đã có can thiệp phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trước đó

- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân không thể thực hiện được phẫu thuật

 Tiêu chí chọn mẫu:

Chọn mẫu thuận tiện Các bệnh nhân có đủ thông tin trước, trong và sau mổ theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu, can thiệp lâm sàng không đối chứng

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội và Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108,

từ 1/2011 đến 8/2017

n = Z2

(1-α/2) ∂2/d2

2.2.3 Lập kế hoạch phẫu thuật:

2.2.3.1 Lập kế hoạch phẫu thuật trên phim sọ nghiêng

2.2.3.2 Phẫu thuật trên mẫu và làm máng phẫu thuật

2.2.3.3 Trang thiết bị và dụng cụ

2.2.3.4 Phương pháp vô cảm

2.2.4 Kỹ thuật phẫu thuật

Bao gồm kĩ thuật cắt LeFort I hàm trên, cắt BSSO hàm dưới, tạo hình cằm, ghép xương mào chậu

2.2.5 Thu thập kết quả

2.2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

- Các test thống kê được sử dụng để phân tích và xử lý

số liệu

2.2.7 Phương pháp đánh giá kết quả

2.2.7.1 Đánh giá kết quả ngay sau phẫu thuật

2.2.7.2 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật tại các thời điểm 1 và 6 tháng

 Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật

Phát hiện, đánh giá các biến chứng sau phẫu thuật, sai lệch khớp cắn, sai lệch mặt

 Đánh giá trên phim cephalometric

Đánh giá mô mềm và mô xương thông qua các giá trị các góc và khoảng cách dựa theo giá trị chuẩn

 Đánh giá kết quả chung

Bao gồm đánh giá khuôn mặt và đánh giá khớp cắn theo 3 mức: tốt, khá, kém trình bày trong bảng

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu này tuân thủ các nguyên tắc về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học có liên quan đến đối tượng là con người

CHƯƠ NG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng - XQ trên bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III di chứng KHM-VM

Phân bố độ tuổi của bệnh nhân: 100% bệnh nhân được tiến

hành phẫu thuật ở độ tuổi thanh niên

Tỷ lệ nam nữ trong nghiên cứu: nữ nhiều hơn nam do nhu cầu

thẩm mỹ, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Vị trí khe hở: Tỉ lệ bệnh nhân bị KHM -VM 2 bên chiếm tỉ lệ

Tỉ lệ KH cung răng đã được PT ghép xương

Tỉ lệ bệnh nhân chưa được ghép xương ổ răng trước phẫu thuật khá cao (13/30 bệnh nhân) là do các bệnh nhân không hiểu biết hoặc không có điều kiện làm các phẫu thuật bổ sung theo các giai đoạn phát triển của trẻ

Phân bố lý do phẫu thuật theo giới

Đa số bệnh nhân nữ có mong muốn phẫu thuật đều muốn cải thiện hình thể khuôn mặt (50%), và chưa nhận thức được vấn

đề chức năng khớp cắn là yếu tố quan trọng (16,67%)

Thời gian nắn chỉnh răng trước phẫu thuật

100% bệnh nhân đều được nắn chỉnh răng trước phẫu thuật Tuy nhiên, thời gian nắn chỉnh thường kéo dài > 2 năm (26/30 bệnh nhân chiếm 86,67%) là do mức độ lệch lạc răng của các

bệnh nhân KHM -VM nhiều

Các chỉ số phần mềm trước PT

Góc lồi mặt dương cho thấy kiểu mặt lõm trước phẫu thuật, góc mũi môi nhọn, chiều dài môi trên ngắn thể hiện sự kém phát triển của hàm trên ở các bệnh nhân khe hở môi vòm miệng

Tương quan hàm trên - sọ trước phẫu thuật

Góc SNA nhỏ (75,5± 5,9) và khoảng cách từ điểm A đến đường vuông góc ngắn cho thấy sự tụt ra sau của xương hàm trên

Tương quan hàm dưới - sọ trước phẫu thuật

Góc SNB (79,9±5,7o) và khoảng cách B đến đường vuông góc gần sát giá trị chuẩn cho thấy sự phát triển bình thường của hàm dưới ở các bệnh nhân khe hở môi vòm

Tương quan hai hàm trước PT

Góc ANB âm (trung bình -3,7o) cho thấy tương quan loại III xương của các bệnh nhân khe hở môi vòm miệng

Độ cắn phủ

Có 22/30 bệnh nhân có độ cắn phủ 0-10mm, tuy nhiên độ cắn phủ này là do răng cửa hàm dưới ra trước và chùm so với răng cửa trên (do xương hàm dưới quá phát và đóng quá mức)

Độ cắn chìa

Đa số bệnh nhân có khớp cắn ngược ở mức trung bình 17/30 bệnh nhân, có một số trường hợp bất cân xứng giữa 2 hàm quá lớn ≥ (-10) mm chiếm 16,6%

Tình trạng lệch mặt phẳng khớp cắn (N=30)

80% bệnh nhân KHM -VM có lệch mặt phẳng khớp cắn phải và trái

Vị trí đường giữa răng cửa giữa hàm trên so với đường giữa mặt trước PT

Tỉ lệ răng cửa giữa hàm trên trùng với đường giữa mặt chiếm tỉ lệ cao 9/30 đây là những bệnh nhân được nắn chỉnh răng từ giai đoạn răng hỗn hợp

Vị trí đường giữa răng cửa giữa hàm trên so với đường giữa răng cửa hàm dưới

Nhận xét: Vị trí răng cửa hàm trên so với răng cửa hàm dưới lệch thường lệch cùng bên với khe hở do răng cửa bên khe hở thường thiếu hoặc mọc lạc chỗ nên các các răng có xu hướng lệch về bên khe hở (bên phải có 4/8 trường hợp; bên trái có 5/10 trường hợp)

Tương quan răng trước phẫu thuật

Góc trục răng cửa hai hàm gần với giá trị chuẩn do đa số bệnh nhân đã được chỉnh nha điều chỉnh trục răng Góc mặt phẳng khớp cắn với nền sọ nhỏ cho thấy sự xoay ngược chiều kim đồng hồ của mặt phẳng cắn

Tỷ lệ các loại phẫu thuật

21/30 trường hợp được phẫu thuật 2 hàm để đạt được tỉ lệ hài hòa khuôn mặt và giảm tỉ lệ tái phát

Tỷ lệ chẻ mảnh xương hàm trên

Chiếm 18/30 là do xương hàm trên quá hẹp hay nếu không được ghép xương KH cung răng thì bản thân XHT cũng thành

2 hoặc 3 mảnh tùy theo là khe hở 1 bên hay 2 bên

Sự thay đổi tương quan hàm trên - nền sọ trước - sau phẫu thuật 1 tháng

Góc SNA được cải thiện đáng kể và có ý nghĩa thống kê, hàm trên được đưa ra trước đồng thời có sự xoay của hàm trên theo chiều kim đồng hồ

Sự thay đổi tương quan hàm dưới trước - sau phẫu thuật 1 tháng

Sự thay đổi có ý nghĩa của hàm dưới chủ yếu nằm ở sự xoay

mở của hàm dưới được đánh giá thông qua sự gia tăng độ lớn góc hàm dưới

Sự thay đổi tương quan hai hàm trước-sau phẫu thuật 1 tháng

Tương quan hai hàm có sự thay đổi lớn chuyển từ loại III về loại I xương

Sự thay đổi độ cắn phủ - cắn chìa, trước - sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng

Sau phẫu thuật có sự cải thiện của độ cắn phủ và cắn chìa, cắn ngược vùng cửa bị loại bỏ

Sự thay đổi tương quan hàm trên – nền sọ sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng

Có sự tái phát của hàm trên sau phẫu thuật 6 tháng theo xu

hướng về vị trí ban đầu

Sự thay đổi tương quan hàm dưới sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng

Có sự tái phát của hàm dưới sau phẫu thuật 6 tháng, hàm dưới

có xu hướng đưa ra trước và xoay đóng về vị trí ban đầu

Sự thay đổi tương quan hai hàm sau phẫu thuật 1 tháng

và 6 tháng

Có sự tái phát hai hàm sau phẫu thuật 6 tháng

Có sự thay đổi tương quan răng sau 6 tháng, có thể do sự tác động của quá trình chỉnh nha sau phẫu thuật

Sự thay đổi mô mềm sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng

Sau 6 tháng có sự thay đổi của mô mềm, có thể do sự thích ứng

của hệ thống cơ mặt

Tỷ lệ các loại tai biến

Tai biến chủ yếu tê bì môi sau phẫu thuật (3/30 trường hợp), tiếp theo là chảy máu và lộ phương tiện kết xương

khớp cắn loại III di chứng khe hở môi - vòm miệng

giới (60%), trong khi đó ở nam giới thì nguyên nhân lớn nhất là chức năng (50%) Số lượng bệnh nhân phẫu thuật vì lý do chức năng và thẩm mỹ ở cả hai giới chỉ đạt 33,3% Lý do thúc đẩy phẫu thuật của nhóm bệnh nhân khe hở môi vòm cũng tương tự với nhóm bệnh nhân không có bệnh lý này

4.1.5 Thời gian nắn chỉnh răng trước phẫu thuật

Đa số bệnh nhân có thời gian nắn chỉnh trước phẫu thuật trên 2 năm, đặc biệt có những bệnh nhân thời gian nắn chỉnh lên đến 7 năm Chỉ có 4 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 13,3% có thời gian chỉnh nha dưới 2 năm, đây đều là các trường hợp nhẹ, trục răng không cần chỉnh sửa nhiều

4.1.6 Đặc điểm mô mềm và tương quan xương trước phẫu thuật

Ở các bệnh nhân KHM - VM , do sự kém phát triển của XHT theo chiều đứng và theo chiều trước - sau, khối xương sọ mặt giảm phát triển tầng mặt trên, tầng mặt dưới phát triển bình thường hoặc phát triển hơn dẫn đến tình trạng khớp cắn loại III ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ chiếm tỷ lệ khá cao Điển hình bởi cằm nhô ra trước, góc SNA nhỏ hơn SNB tạo nên kiều mặt lõm đặc trưng, góc lồi mặt trung bình 70±8,60, chiều dài môi trên ngắn, tỷ lệ môi trên – môi dưới trung bình tương đối thấp 0,38, góc mũi môi 72,50 thấp hơn giá trị trung bình

Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị góc SNA trung bình là 75,50, góc SNB trung bình là 79,90, giá trị ANB trung bình là -3,70