ĐẶT VẤN ĐỀ Khe hở môi vòm miệng (KHM -VM ) là một dị t ật bẩm sinh t hường gặp với t ỉ lệ 1/600-1/1000. Với KHM -VM t oàn bộ các can thiệp p hẫu t huật gồm: t ạo hình môi, t ạo hình vòm miệng, ghép xương ổ răng, vạt t hành hầu nếu cần.Tất cả các can t hiệp t hiệp t rên đều gây t hiểu sản xương hàm t rên do đó nhu cầu p hẫu t huật chỉnh hình xương đối với các t rường hợp biến dạng mặt sau mổ KHM -VM khi đến t uổi t rưởng t hành vẫn có t ỉ lệ cao chiếm t ừ 47,8% - 60% t heo nghiên cứu của Broome M . và cs 2010. Trên t hực t ế, t ỷ lệ lệch lạc khớp cắn loại III để lại do di chứng KHM -VM không t hấp và chỉnh hình xương mặt hàm là can t hiệp cuối cùng về p hẫu t huật để mang lại chức năng và t hẩm mỹ cho bệnh nhân. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào cơ bản và chuyên sâu về vấn đề này. Vì vậy , để có đánh giá khách quan về can t hiệp p hẫu t huật này , chúng t ôi thực hiện đề t ài “ Nghi ên cứu đi ều trị l ệch l ạc khớp cắn l oại II I di chứng khe hở môi - vòm miệng bằng phẫu thu ật” với 2 mục t iêu sau: 1. Nhận xét đặc đi ểm l âm sàng, XQ bệnh nhân l ệch l ạc khớp cắn l oại II I di chứng khe hở môi - vòm miệng. 2. Đánh gi á kết quả đi ều trị l ệch l ạc khớp cắn l oại II I di chứng khe hở môi - vòm miệng bằng phẫu thu ật.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM S ÀNG 108 VŨ TUẤN HÙNG NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC KHỚP CẮN LOẠI III DI CHỨNG KHE HỞ MƠI - VỊM MIỆNG BẰNG PHẪU THUẬT Chuyên ngành : Răng-Hàm-Mặt Mã số : 62720601 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN S Ĩ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Khe hở mơi vòm miệng (KHM -VM ) dị tật bẩm sinh thường gặp với tỉ lệ 1/600-1/1000 Với KHM -VM toàn can thiệp phẫu thuật gồm: tạo hình mơi, tạo hình vòm miệng, ghép xương ổ răng, vạt thành hầu cần.Tất can thiệp thiệp gây thiểu sản xương hàm nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình xương trường hợp biến dạng mặt sau mổ KHM -VM đến tuổi trưởng thành có tỉ lệ cao chiếm từ 47,8% - 60% theo nghiên cứu Broome M cs 2010 Trên thực tế, tỷ lệ lệch lạc khớp cắn loại III để lại di chứng KHM -VM khơng thấp chỉnh hình xương mặt hàm can thiệp cuối phẫu thuật để mang lại chức thẩm mỹ cho bệnh nhân Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu chuyên sâu vấn đề Vì vậy, để có đánh giá khách quan can thiệp phẫu thuật này, thực đề tài “Nghiên cứu điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở mơi - vòm miệng phẫu thuật” với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, XQ bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở mơi - vòm miệng Đánh giá kết điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở mơi - vòm miệng phẫu thuật CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu xương hàm 1.1.1 Xương hàm 1.1.2 Xương hàm 1.1.3 Hệ nhai 1.2 Các ảnh hưởng cấu trúc chức di chứng KHM-VM 1.2.1 Ảnh hưởng cấu trúc giải phẫu môi - vòm miệng Cung hàm vùng khe hở khơng tái tạo lại hình thái giải phẫu khối lượng chất lượng Trong nhiều trường hợp đường thơng mũi miệng Vách ngăn mũi lệch phía bên lành Sụn cánh mũi bên bệnh không đạt cân xứng cần thiết so với bên lành 1.2.2 Rối loạn mọc khớp cắn Khơng có mầm răng, chậm trễ không mọc vùng khe hở lệch lạc vị trí hình thể cửa giữa, cửa bên, nanh bên có khe hở 1.2.3 Ảnh hưởng đến phát triển xương hàm Trên bệnh nhân KHM -VM , rối loạn phát triển xương hàm hàm phát triển mức độ khác nhau; XHT phát triển chiều: trước - sau, ngang chiều đứng; biến dạng môi - mũi ảnh hưởng phát âm làm cho nhu cầu cắt chỉnh xương mặt chiếm tỉ lệ cao 25-75% 1.2.4 Thiểu sản vùng cằm (Chin dysplasia) Vùng cằm bệnh nhân KHM -VM thường phẳng, góc mơi – cằm lớn 1.2.5 Biến dạng xương hàm Quá phát thực thiểu sản xương hàm gặp bệnh nhân KHM -VM bên Tuy nhiên phẫu thuật cắt chỉnh xương hàm thường áp dụng bệnh nhân KHM -VM biến dạng thứ phát 1.2.6 Tắc nghẽn mũi xoang (Nasal obstruction and sinus blockage) Thường gặp tắc nghẽn đường thở vùng mũi viêm xoang lệch vách ngăn kết hợp với phì đại mũi dưới, biến dạng lỗ mũi, mũi gai mũi trước, hẹp lỗ tiền đình mũi 1.2.7 Giảm chức hầu họng (Velopharyngeal dysfunction) Có khoảng 20% trẻ sau tạo hình đóng kín KHVM bị thiếu hụt vùng hầu họng trẻ tuổi Phẫu thuật đẩy xương hàm trước kỹ thuật LeFort I làm tăng mức độ thiếu hụt chức đóng kín hầu 1.3 Các thay đổi kích thước số phim cephalometric người trưởng thành sau mổ tạo hình mơi vòm miệng Xương hàm tầng mặt phát triển phía trước đến tuổi niên, chiều cao cành lên xương hàm tiếp tục phát triển làm cho tầng mặt dài 1.4 Các giai đoạn điều trị toàn diện bệnh nhân KHM-VM Trước sinh sau sinh Đóng khe hở mơi Đóng khe hở vòm miệng Điều trị tiếng nói Chăm sóc miệng, chỉnh nha Ghép xương ổ răng, đóng lỗ thủng mũi - miệng Phẫu thuật cắt chỉnh xương hàm mặt Sửa sẹo môi- mũi 1.5 Lệch lạc khớp cắn loại III 1.5.1 Khái niệm lệch lạc khớp cắn Là lệch lạc tương quan hàm và/ hàm làm ảnh hưởng đến sức khỏe cá nhân 1.5.2 Phân loại lệch lạc khớp cắn theo Angle (1890) - Lệch lạc khớp cắn loại I - Lệch lạc khớp cắn loại II - Lệch lạc khớp cắn loại III 1.5.3 Phân loại lệch lạc khớp cắn loại III dựa phim sọ nghiêng Lệch lạc khớp cắn loại III tương quan – xương ổ Lệch lạc khớp cắn loại III xương hàm dài Lệch lạc khớp cắn loại III nguyên nhân hàm phát triển Lệch lạc khớp cắn loại III kết hợp xương hàm phát triển xương hàm phát triển Lệch lạc khớp cắn loại III xương có bù trừ xương ổ 1.6 Vai trò phim sọ - mặt nghiêng từ xa (cephalometric) chẩn đốn điều trị phẫu thuật chỉnh hình xương hàm Quan sát hệ thống sọ - mặt – Nghiên cứu phát triển hệ thống sọ - mặt – Xác định chuẩn bình thường sọ mặt theo lứa tuổi Phân tích, chẩn đốn, lập kế hoạch điều trị, tiên đốn kết điều trị Phân tích q trình điều trị Phân tích q trình tăng trưởng Phân tích tái phát thay đổi sau điều trị 1.7 Phẫu thuật chỉnh hình xương bệnh nhân di chứng KHM-VM 1.7.1 Quá trình phát triển phẫu thuật chỉnh hình xương hàm 1.7.2 Các kỹ thuật phẫu thuật chỉnh hình xương hàm bệnh nhân di chứng KHM-VM - Phẫu thuật cắt xương LeFort I xương hàm - Phẫu thuật BSSO hàm - Các loại phẫu thuật hỗ trợ: Phẫu thuật tạo hình cằm; Phẫu thuật tạo hình mũi ; ghép xương; PT loại bỏ mỡ thừa vùng cằm; PTTH môi… 1.7.3 Tai biến, biến chứng phẫu thuật chỉnh hình xương hàm bệnh nhân di chứng KHM-VM Các biến chứng thường gặp: chảy máu nhiều, sưng nề nhiều có nguy tắc đường thở, gãy vụn xương cắt bẻ xương, chẻ xương sai vị trí (undesireable split or fracture), liền xương không không liền xương, tái phát thứ phát sau phẫu thuật (skeletal relapse) Hay biến chứng gặp khác mù, tổn thương dây thần kinh cằm, tổn thương dây thần kinh lưỡi, dây thần kinh VII sau phẫu thuật 1.8 Tình hình phẫu thuật chỉnh hình xương hàm bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III di chứng KHM-VM 1.8.1 Nhu cầu phẫu thuật chỉnh hình xương bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III di chứng KHM-VM Tỉ lệ điều trị PT chỉnh hình xương hàm khác sở bệnh viện, phản ánh thành cơng hay thất bại qui trình điều trị cho bệnh nhân KHM -VM sở Chính vậy, y văn tỉ lệ nhu cầu cần phẫu thuật chỉnh hình xương bệnh nhân KHM -VM 1.8.2 Trên giới Trong vòng 50 năm qua, phẫu thuật cắt chỉnh xương hàm phát triển mạnh mẽ ngày liên quan mật thiết với trình chỉnh nha để đem lại vẻ đẹp thẩm mỹ chức vùng hàm mặt 1.8.3 Ở Việt Nam M ột số tác giả báo cáo vấn đề liên quan đến phẫu thuật chỉnh hình khn mặt như: Lâm Hồi Phương (2000), Hồng Tuấn Anh (2001), Trần Cơng Chánh (2001), Nguyễn Văn Hóa (2005), Lê Tấn Hùng (2014) Tuy nhiên, chưa có cơng trình nghiên cứu điều trị phẫu thuật chỉnh hình xương hàm bệnh nhân phẫu thuật KHM -VM CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân có lệch lạc khớp cắn loại III di chứng KHM -VM có định phẫu thuật chỉnh hình xương hàm điều trị Bệnh Viện Răng Hàm M ặt Trung ương Hà Nội Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108 từ 1/2011 đến 8/2017 Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân từ 18 tuổi bị dị tật bẩm sinh KHM -VM đóng kín khe hở mơi vòm - Bệnh nhân có khớp cắn loại III nắn chỉnh cố định theo kế hoạch chuẩn bị phẫu thuật, kiểm tra tương quan khớp cắn mẫu hàm nghiên cứu ổn định - Đủ sức khỏe để trải qua phẫu thuật - Gia đình bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu - Có hồ sơ bệnh án đầy đủ hợp tác điều trị Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân có lệch lạc khớp cắn loại III di chứng KHM - VM có tiền sử chấn thương có can thiệp phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trước - Bệnh nhân có bệnh lý tồn thân khơng thể thực phẫu thuật Xác định cỡ mẫu n = Z2 (1-α/2) ∂2 /d2 n: cỡ mẫu Z 2(1-α/2): hệ số tin cậy mức xác suất 95% (= 1,96) ∂: Độ lệch chuẩn =1 (theo nghiên cứu Johan P Reyneke, 2006) d: độ xác mong muốn (khoảng 0,4) Thay vào cơng thức tính cỡ mẫu có kết 24 bệnh nhân Trong nghiên cứu lẫy cỡ mẫu 30 bệnh nhân Tiêu chí chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện Các bệnh nhân có đủ thơng tin trước, sau mổ theo mẫu bệnh án nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, can thiệp lâm sàng không đối chứng 2.2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu Nghiên cứu thực Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108, từ 1/2011 đến 8/2017 2.2.3 Lập kế hoạch phẫu thuật: 2.2.3.1 Lập kế hoạch phẫu thuật phim sọ nghiêng 2.2.3.2 Phẫu thuật mẫu làm máng phẫu thuật 2.2.3.3 Trang thiết bị dụng cụ 2.2.3.4 Phương pháp vô cảm 2.2.4 Kỹ thuật phẫu thuật Bao gồm kĩ thuật cắt LeFort I hàm trên, cắt BSSO hàm dưới, tạo hình cằm, ghép xương mào chậu 2.2.5 Thu thập kết 2.2.6 Phương pháp phân tích xử lý số liệu - Các test thống kê sử dụng để phân tích xử lý số liệu 2.2.7 Phương pháp đánh giá kết 2.2.7.1 Đánh giá kết sau phẫu thuật 2.2.7.2 Đánh giá kết sau phẫu thuật thời điểm tháng Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật Phát hiện, đánh giá biến chứng sau phẫu thuật, sai lệch khớp cắn, sai lệch mặt Đánh giá phim cephalometric Đánh giá mô mềm mơ xương thơng qua giá trị góc khoảng cách dựa theo giá trị chuẩn Đánh giá kết chung Bao gồm đánh giá khuôn mặt đánh giá khớp cắn theo mức: tốt, khá, trình bày bảng 11 Phân bố lý phẫu thuật theo giới Đa số bệnh nhân nữ có mong muốn phẫu thuật muốn cải thiện hình thể khn mặt (50%), chưa nhận thức vấn đề chức khớp cắn yếu tố quan trọng (16,67%) Thời gian nắn chỉnh trước phẫu thuật 100% bệnh nhân nắn chỉnh trước phẫu thuật Tuy nhiên, thời gian nắn chỉnh thường kéo dài > năm (26/30 bệnh nhân chiếm 86,67%) mức độ lệch lạc bệnh nhân KHM -VM nhiều Các số phần mềm trước PT Góc lồi mặt dương cho thấy kiểu mặt lõm trước phẫu thuật, góc mũi môi nhọn, chiều dài môi ngắn thể phát triển hàm bệnh nhân khe hở mơi vòm miệng Tương quan hàm - sọ trước phẫu thuật Góc SNA nhỏ (75,5± 5,9) khoảng cách từ điểm A đến đường vng góc ngắn cho thấy tụt sau xương hàm Tương quan hàm - sọ trước phẫu thuật Góc SNB (79,9±5,7 o) khoảng cách B đến đường vuông góc gần sát giá trị chuẩn cho thấy phát triển bình thường hàm bệnh nhân khe hở mơi vòm Tương quan hai hàm trước PT Góc ANB âm (trung bình -3,7o) cho thấy tương quan loại III xương bệnh nhân khe hở môi vòm miệng 12 Độ cắn phủ Có 22/30 bệnh nhân có độ cắn phủ 0-10mm, nhiên độ cắn phủ cửa hàm trước chùm so với cửa (do xương hàm q phát đóng q mức) Độ cắn chìa Đa số bệnh nhân có khớp cắn ngược mức trung bình 17/30 bệnh nhân, có số trường hợp bất cân xứng hàm lớn ≥ (-10) mm chiếm 16,6% Tình trạng lệch mặt phẳng khớp cắn (N=30) 80% bệnh nhân KHM -VM có lệch mặt phẳng khớp cắn phải trái Vị trí đường cửa hàm so với đường mặt trước PT Tỉ lệ cửa hàm trùng với đường mặt chiếm tỉ lệ cao 9/30 bệnh nhân nắn chỉnh từ giai đoạn hỗn hợp Vị trí đường cửa hàm so với đường cửa hàm Nhận xét: Vị trí cửa hàm so với cửa hàm lệch thường lệch bên với khe hở cửa bên khe hở thường thiếu mọc lạc chỗ nên các có xu hướng lệch bên khe hở (bên phải có 4/8 trường hợp; bên trái có 5/10 trường hợp) 13 Tương quan trước phẫu thuật Góc trục cửa hai hàm gần với giá trị chuẩn đa số bệnh nhân chỉnh nha điều chỉnh trục Góc mặt phẳng khớp cắn với sọ nhỏ cho thấy xoay ngược chiều kim đồng hồ mặt phẳng cắn Tình trạng khớp thái dương hàm Đa số bệnh nhân khe hở mơi vòm miệng gặp vấn đề khớp thái dương hàm (27/30 bệnh nhân) Các loại khớp cắn trước PT Đa số bệnh nhân khe hở mơi vòm miệng có khớp cắn loại III (24/30 bệnh nhân chiếm 80%) 3.2 Đánh giá kết phẫu thuật chỉnh hình xương bệnh nhân di chứng KHM - VM Tỷ lệ loại phẫu thuật 21/30 trường hợp phẫu thuật hàm để đạt tỉ lệ hài hòa khn mặt giảm tỉ lệ tái phát Tỷ lệ chẻ mảnh xương hàm Chiếm 18/30 xương hàm hẹp hay khơng ghép xương KH cung thân XHT thành mảnh tùy theo khe hở bên hay bên Sự thay đổi tương quan hàm - sọ trước - sau phẫu thuật tháng Góc SNA cải thiện đáng kể có ý nghĩa thống kê, hàm đưa trước đồng thời có xoay hàm theo chiều kim đồng hồ 14 Sự thay đổi tương quan hàm trước - sau phẫu thuật tháng Sự thay đổi có ý nghĩa hàm chủ yếu nằm xoay mở hàm đánh giá thông qua gia tăng độ lớn góc hàm Sự thay đổi tương quan hai hàm trước-sau phẫu thuật tháng Tương quan hai hàm có thay đổi lớn chuyển từ loại III loại I xương Sự thay đổi độ cắn phủ - cắn chìa, trước - sau phẫu thuật tháng tháng Sau phẫu thuật có cải thiện độ cắn phủ cắn chìa, cắn ngược vùng cửa bị loại bỏ Sự thay đổi tương quan hàm – sọ sau phẫu thuật tháng tháng Có tái phát hàm sau phẫu thuật tháng theo xu hướng vị trí ban đầu Sự thay đổi tương quan hàm sau phẫu thuật tháng tháng Có tái phát hàm sau phẫu thuật tháng, hàm có xu hướng đưa trước xoay đóng vị trí ban đầu Sự thay đổi tương quan hai hàm sau phẫu thuật tháng tháng Có tái phát hai hàm sau phẫu thuật tháng Sự thay đổi tương quan sau phẫu thuật tháng tháng Có thay đổi tương quan sau tháng, tác động trình chỉnh nha sau phẫu thuật 15 Sự thay đổi mô mềm sau phẫu thuật tháng tháng Sau tháng có thay đổi mơ mềm, thích ứng hệ thống mặt Tỷ lệ loại tai biến Tai biến chủ yếu tê bì mơi sau phẫu thuật (3/30 trường hợp), chảy máu lộ phương tiện kết xương Kết điều trị Sau tháng phẫu thuật có trường hợp có kết tái phát nhiều sau mổ Đánh giá mức độ hài lòng thẩm mỹ chức bệnh nhân sau phẫu thuật Đa số bệnh nhân hài lòng thẩm mỹ chức sau phẫu thuật CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, XQ bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở mơi - vòm miệng 4.1.1 Tuổi giới 4.1.2 Vị trí khe hở 4.1.3 S ố lần phẫu thuật Trong nghiên cứu đa số bệnh nhân trải qua phẫu thuật bao gồm phẫu thuật đóng khe hở mơi vòm phẫu thuật ghép xương ổ M ột số có trải qua phẫu thuật sửa sẹo 4.1.4 Lý phẫu thuật Thẩm mỹ yếu tố định dẫn đến phẫu thuật nữ 16 giới (60%), nam giới ngun nhân lớn chức (50%) Số lượng bệnh nhân phẫu thuật lý chức thẩm mỹ hai giới đạt 33,3% Lý thúc đẩy phẫu thuật nhóm bệnh nhân khe hở mơi vòm tương tự với nhóm bệnh nhân khơng có bệnh lý 4.1.5 Thời gian nắn chỉnh trước phẫu thuật Đa số bệnh nhân có thời gian nắn chỉnh trước phẫu thuật năm, đặc biệt có bệnh nhân thời gian nắn chỉnh lên đến năm Chỉ có bệnh nhân chiếm tỷ lệ 13,3% có thời gian chỉnh nha năm, trường hợp nhẹ, trục không cần chỉnh sửa nhiều 4.1.6 Đặc điểm mô mềm tương quan xương trước phẫu thuật Ở bệnh nhân KHM - VM , phát triển XHT theo chiều đứng theo chiều trước - sau, khối xương sọ mặt giảm phát triển tầng mặt trên, tầng mặt phát triển bình thường phát triển dẫn đến tình trạng khớp cắn loại III bệnh nhân KHM - VM toàn chiếm tỷ lệ cao Điển hình cằm nhơ trước, góc SNA nhỏ SNB tạo nên kiều mặt lõm đặc trưng, góc lồi mặt trung bình 70±8,6 0, chiều dài mơi ngắn, tỷ lệ mơi – mơi trung bình tương đối thấp 0,38, góc mũi mơi 72,50 thấp giá trị trung bình Trong nghiên cứu chúng tơi, giá trị góc SNA trung bình 75,50, góc SNB trung bình 79,90, giá trị ANB trung bình -3,70 17 Xương hàm có xu hướng bình thường phát triển nhẹ trước kèm theo xoay ngược chiều kim đồng hồ ảnh hưởng từ thiếu hụt chiều cao xương hàm Xương hàm có xu hướng đóng lại mức tạo độ cắn phủ lớn Đồng thời độ cắn chìa âm chiếm đa số thiếu hụt chiều trước sau xương hàm tạo nên kiểu hình đặc trưng bệnh nhân khe hở mơi vòm cửa che lấp phần lớn cửa tư nghỉ, đặc biệt thấy rõ ca khe hở hai bên nặng Lệch mặt phẳng phần lớn lệch T (53,3%) Điều giải thích có phát triển khơng đồng bên có khe hở bên lành, đồng thời thiếu bên khe hở làm cho bên bị xô lệch nhiều, trục thay đổi tạo nên bất cân xứng mặt phẳng cắn hai bên 4.1.7 Về đặc điểm cung Sự thiếu dẫn đến dịch chuyển bên cạnh vào khoảng trống, cửa di chuyển sang bên khe hở làm cho đường hàm lệch sang bên có khe hở 4.1.8 Tình trạng khớp thái dương hàm Số lượng bệnh nhân có dấu hiệu rối loạn khớp thái dương hàm 27 chiếm tỷ lệ 90% 4.2 Đánh giá kết điều trị 4.2.1 Loại phẫu thuật phẫu thuật hỗ trợ Trong nghiên cứu chúng tôi, loại phẫu thuật hai hàm chiếm phần lớn với 21 trường hợp chiếm 70%, phẫu thuật hàm trường hợp với tỷ lệ 30% M ột số trường hợp 18 phẫu thuật hàm nguyên nhân khớp cắn sau chỉnh nha bệnh nhân tương đối ổn định, mặt phẳng khớp cắn lệch để giảm thiểu chi phí điều trị cho bệnh nhân Các trường hợp lệch lạc nặng cần có thêm phẫu thuật hỗ trợ chẻ mảnh xương hàm nhằm xếp lại khớp cắn cách thuận lợi mở rộng cung hàm trên, phẫu thuật ghép xương vào vùng chẻ mảnh hay ghép xương làm đầy hố nanh, phẫu thuật tạo hình cằm có lệch cằm sang bên 4.2.2 Sự thay đổi tương quan hai hàm với sọ trước-sau phẫu thuật Sau phẫu thuật, góc SNA tăng trung bình 5,10 nghiên cứu chúng tôi, đồng thời khoảng cách từ A đến đường vng góc tăng trung bình 1,8 mm cho thấy di chuyển trước xương hàm nhằm tạo độ nhô cho khuôn mặt Có khác biệt giá trị trung bình góc Mx.FH trước sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê, cho thấy có xoay mặt phẳng hàm sau phẫu thuật Giá trị góc SNB giảm trung bình 1,70, vị trí B lui sau trung bình 0,9 mm Giá trị góc M n.SN có thay đổi, giá trị trung bình trước phẫu thuật 28,50, giá trị sau phẫu thuật 30,40 Sự tăng góc mặt phẳng hàm cho thấy xu mở hàm sau phẫu thuật gia tăng chiều cao xương hàm sau phẫu thuật làm vị trí hàm di chuyển xuống xoay theo chiều kim đồng hồ làm hàm mở ra, tăng chiều cao tầng mặt Sau phẫu thuật có tăng nhẹ góc Occ.SN từ 4,70 lên 6,20, mặt 19 phẳng cắn nghiêng dốc trước hậu kéo dài vùng cửa hàm xoay hàm Hiệu phẫu thuật thể thay đổi tương quan hàm hàm trước-sau phẫu thuật Tương quan chuyển từ loại III trước phẫu thuật loại I II sau phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tơi góc ANB gia tăng trung bình 6,10 sau phẫu thuật Độ cắn phủ cắn chìa trước-sau phẫu thuật 3,5 (– 6,1) mm; 0,6 mm Độ cắn chìa thay đổi từ 0 cho thấy thay đổi tương quan hai hàm, loại bỏ khớp cắn ngược vùng cửa Đạt tương quan hai hàm, độ cắn phủ, cắn chìa tốt mục tiêu quan điều trị phẫu thuật chỉnh hình xương Không giúp đạt hiệu thẩm mỹ chức mà góp phần giữ vững ổn cho xương hàm, hạn chế nguy tái phát sau phẫu thuật 4.2.3 Sự thay đổi khớp cắn trước-sau phẫu thuật Khớp cắn yếu tố đánh giá nhiên yếu tố quan trọng đặc trưng bệnh nhân khe hở mơi vòm miệng Tương tự vậy, tương quan đường cửa lúc đạt được, có thiếu bệnh nhân khe hở mơi vòm 4.2.4 Sự thay đổi mơ mềm trước-sau phẫu thuật Đây yếu tố quan trọng đánh giá thành công phẫu thuật, điều mà bệnh nhân người nhà bệnh nhân dễ dàng nhận thấy Góc lồi mặt trung bình trước phẫu 20 thuật 70 sau phẫu thuật -7,30 Các bệnh nhân nghiên cứu trước phẫu thuật có góc lồi mặt dương thể kiểu hình mặt lõm, sau phẫu thuật đa số có góc lồi mặt âm thể kiểu mặt lồi số thể kiểu mặt phẳng Kiểu mặt lồi tương ứng với giải phẫu mặt nghiêng người châu Á nói chung Góc mũi mơi góc cổ cằm nghiên cứu chúng tơi 72,50 117,30 Ta thấy góc mũi mơi bệnh nhân khe hở mơi vòm nhỏ nhiều so với người bình thường nguyên nhân lui sau xương hàm thiểu sản gai mũi trước Sau phẫu thuật, góc mũi mơi tăng trung bình 10,40 đạt 82,90 nghiên cứu chúng tơi, tiến gần đến giá trị trung bình chuẩn Góc cổ cằm có thay đổi bị ảnh hưởng xoay hàm trình phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tơi góc cổ hàm trung bình trước nghiên cứu 117,30 sau nghiên cứu 122,30 Sau phẫu thuật có cải thiện thẩm mỹ rõ rệt mà môi môi tiến sát đường thẩm mỹ E tạo nên hài hòa cho khn mặt 4.2.5 Các tai biến biến chứng phẫu thuật Về chảy máu phẫu thuật Trong 30 ca phẫu thuật có ca gặp chảy máu sau mổ chảy máu từ hốc mũi sau rút ống nội khí quản, số lượng máu không nhiều giải nhét merocel mũi hai bên Hai ca sau theo dõi ổn định, rút merocel sau ngày kiểm tra mũi ổn định khơng điểm chảy máu 21 Tổn thương thần kinh: Những bệnh nhân xuất dấu hiệu tê bì vùng da mơi-cằm (vùng chi phối thần kinh dưới) với mức độ khác không gây ảnh hưởng tới chức bệnh nhân không áp dụng liệu pháp điều trị Các dấu hiệu giảm dần theo thời gian hoàn toàn đánh giá thời điểm tháng sau phẫu thuật Q trình bóc tách bó mạch thần kinh gây sang chấn gây tổn thương thần kinh tạm thời tự hồi phục sau – tháng sau phẫu thuật Lộ phương tiện kết xương: Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp bị lộ phần nẹp vít kết hợp xương hàm dưới, trường hợp theo dõi thường xuyên tình trạng viêm xảy ra, mơ mềm xung quanh vùng lộ nẹp vít khơng có phản ứng viêm đỏ Các nẹp vít kết hợp xương sau tháo bỏ sau năm vị trí xương cắt liền tốt 4.2.6 Vấn đề tái phát sau phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tôi, số mô mềm xương đo đạc thời điểm tháng tháng sau phẫu thuật nhằm đánh giá mức độ tái phát sau phẫu thuật Về tái phát hàm trên: sau phẫu thuật tháng góc SNA giảm trung bình 10, điểm A lui sau trung bình 0,1 mm Với hàm dưới, góc SNB tăng trung bình 0,60, góc hàm giảm 2,10, góc M n.Sn giảm 0,80 điểm B tái phát trước 0,3 mmm Ngồi có thay đổi góc ANB giảm 0,20, góc mặt p hẳng cắn 22 sọ giảm 0,10, góc trục hai cửa giảm 0,90 Có thể thấy sau tháng phẫu thuật có tái phát vị trí xương hàm xương hàm theo chiều hướng di lệch vị trí ban đầu Nguyên nhân tái phát tổng hợp nhiều yếu tố gồm có: thay đổi mặt p hẳng khớp cắn, phương pháp cố định xương, mức độ di chuyển xương, phương pháp cắt xương, có hay khơng có ghép xương, thời gian cố định hai hàm 4.2.7 Kết điều trị mức độ hài lòng chức thẩm mỹ Sau tháng phẫu thuật có ca chúng tơi đánh giá xếp loại kết Hai ca hai trường hợp khe hở hai bên nặng, chênh lệch tương quan hàm lớn Q trình điều trị chúng tơi đưa hàm trước nhiều kèm theo chẻ mảnh Sau tháo cố định hàm thực chức ăn nhai, có tái phát hàm vị trí ban đầu đồng thời có kéo lệch mảnh hàm so với thiết kế M ức độ hài lòng yếu tố sau đánh giá thành công phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tơi, có 46,7% bệnh nhân hồn tồn hài lòng thẩm mỹ, 76,6% bệnh nhân hồn tồn hài lòng chức Nhóm hài lòng có tỉ lệ 43,3% 16,7% Về chức sau phẫu thuật bệnh nhân yêu cầu khớp cắn hoàn hảo nhiều lệch mặt phẳng khớp cắn lớn Sau phẫu thuật có tương quan điểm chạm hai hàm tốt hơn, cải thiện đáng kể chức ăn nhai nhiên cần có thêm hỗ trợ từ chỉnh nha phục hình nhằm 23 đem lại cho bệnh nhân khớp cắn hoàn hảo KẾT LUẬN Qua kết 30 trường hợp điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng KHM -VM phẫu thuật chỉnh hình xương hàm, chúng tơi rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, XQ bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở mơi - vòm miệng 1.1 Đặc điểm lâm sàng: - Kiểu mặt lõm đặc trưng với phát triển xương hàm trên, mơi ngắn, góc mũi mơi nhọn 1.2 Đặc điểm XQ: Các số xương phần mềm thể phát triển xương hàm tạo tương quan loại III xương, giảm chiều cao tầng mặt giữa, xoay đóng mặt phẳng cắn tạo dạng mặt lõm đặc trưng Kết điều trị: 24 trường hợp cho kết tốt, trường hợp đạt mức có trường hợp cho kết sau tháng theo dõi 2.1 Tình trạng bệnh nhân viện: 27 ca có kết tốt, ca kết trung bình có tê bì sau phẫu thuật 2.2 Kết sau phẫu thuật tháng: 28 ca có kết tốt, ca kết trung bình 2.3 Kết sau phẫu thuật tháng: 24 ca có kết tốt, ca trung bình ca kết 24 2.4 Mức độ hài lòng bệnh nhân: 93,3% bệnh nhân hài lòng chức 90% bệnh nhân hài lòng thẩm mỹ KIẾN NGHỊ Sau thời gian tiến hành nghiên cứu đề tài, chúng tơi có số kiến nghị sau: Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm cho thấy hiệu tốt việc sửa chữa khiếm khuyết sọ mặt bệnh nhân khe hở môi vòm miệng Do cần thiết phải đưa phẫu thuật chỉnh hình vào quy trình điều trị tồn diện cho bệnh nhân khe hở mơi vòm miệng Các bệnh nhân cần cung cấp kiến thức, thông tin điều trị phẫu thuật, điều kiện phẫu thuật thời điểm thực Chỉ nên sử dụng phương pháp phẫu thuật trước chỉnh nha trường hợp có sai lệch khớp cắn tương đối tốt nhằm tạo ổn định hàm sau phẫu thuật, tránh tái phát Trên giới ngày bắt đầu sử dụng cơng cụ chẩn đốn, lập kế hoạch, mô phẫu thuật công nghệ 3D cho độ xác cao tương tác tốt bác sĩ bệnh nhân Đây hướng tất yếu cần có nghiên cứu làm rõ vấn đề CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Vũ Tuấn Hùng (2017) Đánh giá kết điều trị phẫu thuật chỉnh hình xương hàm bệnh nhân khe hở mơi – vòm miệng Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, số 7/2017, tập 12, tr 91 - 95 Vũ Tuấn Hùng, Phạm Hoàng Tuấn, Lê Bá Anh Đức, Lê Thị Thu Hải (2017) Đánh giá kết điều trị sai khớp cắn loại III phẫu thuật chỉnh hình xương hàm Bệnh viện Răng Hàm M ặt Trung ương Hà Nội Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, số đặc biệt 11/2017, tập 12, tr 330 - 337 Vũ Tuấn Hùng (2018) Nhận xét đặc điểm lâm sàng, XQ bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở môi – vòm miệng Tạp chí Y học Việt Nam tháng 5/2018, số 2, tập 466, tr 153 - 156 ... loại lệch lạc khớp cắn theo Angle (1890) - Lệch lạc khớp cắn loại I - Lệch lạc khớp cắn loại II - Lệch lạc khớp cắn loại III 1.5.3 Phân loại lệch lạc khớp cắn loại III dựa phim sọ nghiêng Lệch. .. lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở môi - vòm miệng Đánh giá kết điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở môi - vòm miệng phẫu thuật 2 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu xương... thiệp phẫu thuật này, thực đề tài Nghiên cứu điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở mơi - vòm miệng phẫu thuật với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, XQ bệnh nhân lệch lạc khớp