MỞ ĐẦU Ung thư cổ tử cung là loại ung thư có tỷ lệ mắc cao, bệnh đứng hàng thứ ba trong các ung thư ở phụ nữ và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai ở phụ nữ tuổi từ 15 - 44 tuổi [49]. Trên thế giới, tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung khoảng 500.000 người mỗi năm, ước tính năm 2020 có khoảng 604.127 trường hợp mắc mới ung thư cổ tử cung và 341.831 trường hợp tử vong vì bệnh [25], [49], [76]. Tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung ở phụ nữ trên thế giới là 51,8%; ở Mỹ, năm 2019 tần suất mắc ung thư cổ tử cung là 6,7/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 31,6% [38], ước tính số ca mắc mới ung thư cổ tử cung tại nước này khoảng 13.170 và số tử vong khoảng 4.250 [123]. Ở các nước Châu Phi và Châu Á, tỷ lệ mắc mới ung thư cổ tử cung là 23 - 30/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 52% [38]. Riêng tại Việt Nam, theo báo cáo của trung tâm thông tin về ung thư (2019) năm 2018 có khoảng 4.177 phụ nữ mắc ung thư cổ tử cung và số tử vong là 2.420 phụ nữ, ước tính mỗi ngày có khoảng 7 phụ nữ tử vong vì ung thư cổ tử cung [48]. Human papillomavirus (HPV) là loại virus gây u nhú da ở người. Dựa vào nguy cơ gây bệnh cho người, các type virus này được chia thành ba nhóm là nhóm nguy cơ gây bệnh thấp, nhóm nguy cơ cao và nhóm chưa xác định nguy cơ. Người nhiễm những type HPV thuộc nhóm nguy cơ thấp thường tự giới hạn và không dẫn đến ung thư [30], nhưng phụ nữ nhiễm những type HPV thuộc nhóm nguy cơ cao (như các type 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 55, 56, 58, 59, 66 và 68) thường có liên quan đến sự phát triển của ung thư cổ tử cung [96]. Các y văn đã cho thấy trên toàn thế giới khoảng 99% các bệnh nhân ung thư cổ tử cung, có dương tính với một trong các loại HPV nguy cơ cao [4], [75], [85]. Tỷ lệ nhiễm HPV ngày càng tăng ở bệnh nhân ung thư biểu mô cổ tử cung, đặc biệt là ung thư biểu mô tuyến trong thời gian gần đây [20], [40]. Ở phụ nữ, hầu hết các tình trạng viêm nhiễm HPV đều tự biến mất mà không có biểu hiện lâm sàng, nhưng những trường hợp viêm nhiễm với các type HPV nguy cơ cao kéo dài, có thể dẫn đến các tổn thương trong tế bào biểu mô cổ tử cung, lúc đầu ở mức độ thấp, sau đó tiến triển đến các bất thường tiền ung thư cổ tử cung. Sự tiến triển này thường rất chậm, có thể kéo dài từ vài năm đến vài chục năm và tình trạng này thường gặp ở những phụ nữ có độ tuổi từ 40 đến 50 tuổi [117]. Một số xét nghiệm với kỹ thuật đơn giản như phết tế bào cổ tử cung (PAP: Papanicolaou) và thử nghiệm quan sát cổ tử cung sau bôi acid acetic (VIA: Visual Inspection with acetic acid) đã được đưa vào sử dụng trong tầm soát tổn thương tế bào biểu mô cổ tử cung. Tuy nhiên, tỷ lệ phát hiện tổn thương tế bào biểu mô cổ tử cung bởi các kỹ thuật này thường rất thấp và không đồng bộ. Trần Ngọc Dung (2016) đã thực hiện một nghiên cứu mô tả cắt ngang về tình hình nhiễm HPV và các yếu tố liên quan ở phụ nữ thành phố Cần Thơ ghi nhận, tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ rất thấp (6,64%). Các type HPV nhiễm chủ yếu là: HPV 52 (29%), HPV 16 (16%); tỷ lệ phụ nữ có xét nghiệm PAP bất thường là 0,47%; tỷ lệ VIA bất thường là 8,93% [13]. Ngoài ra, nghiên cứu còn ghi nhận ở cùng một thời điểm nghiên cứu, mối liên quan giữa nhiễm HPV và tổn thương tế bào biểu mô cổ tử cung chưa rõ ràng. Vấn đề được đặt ra là phụ nữ nhiễm HPV sẽ có sự thay đổi HPV-DNA ở tế bào biểu mô cổ tử cung như thế nào theo thời gian cũng như chúng có liên quan gì trong việc gây biến chuyển ác tính các tế bào biểu mô cổ tử cung? Đồng thời, mối liên hệ nhân quả giữa kết quả HPV-DNA và bệnh ung thư cổ tử cung ở các phụ nữ thành phố Cần Thơ thì chưa được quan tâm nghiên cứu. Xuất phát từ cơ sở đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sự biến đổi HPV-DNA và tế bào học cổ tử cung ở phụ nữ 18 - 69 tuổi nhiễm HPV tại thành phố Cần Thơ”. Đây là một nghiên cứu đoàn hệ, dựa vào kết quả của một nghiên cứu cắt ngang trước đó, với hai mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ biến đổi HPV-DNA, các type nhiễm HPV, biến đổi tế bào học cổ tử cung và các mối liên quan giữa biến đổi HPV với biến đổi tế bào học cổ tử cung ở phụ nữ 18 - 69 tuổi nhiễm HPV thành phố Cần Thơ từ năm 2013 đến năm 2020. 2. Xác định một số yếu tố nguy cơ biến đổi HPV-DNA và biến đổi tế bào học cổ tử cung ở phụ nữ 18 - 69 tuổi nhiễm HPV thành phố Cần Thơ từ năm 2013 đến năm 2020.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ DƯƠNG MỸ LINH NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI HPV-DNA VÀ TẾ BÀO HỌC CỔ TỬ CUNG Ở PHỤ NỮ 18 – 69 TUỔI NHIỄM HPV TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Cần Thơ - năm 2022 MỞ ĐẦU Ung thư cổ tử cung loại ung thư có tỷ lệ mắc cao, bệnh đứng hàng thứ ba ung thư phụ nữ nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai phụ nữ tuổi từ 15 - 44 tuổi [49] Trên giới, tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung khoảng 500.000 người năm, ước tính năm 2020 có khoảng 604.127 trường hợp mắc ung thư cổ tử cung 341.831 trường hợp tử vong bệnh [25], [49], [76] Tỷ lệ tử vong ung thư cổ tử cung phụ nữ giới 51,8%; Mỹ, năm 2019 tần suất mắc ung thư cổ tử cung 6,7/100.000 dân tỷ lệ tử vong 31,6% [38], ước tính số ca mắc ung thư cổ tử cung nước khoảng 13.170 số tử vong khoảng 4.250 [123] Ở nước Châu Phi Châu Á, tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung 23 - 30/100.000 dân tỷ lệ tử vong 52% [38] Riêng Việt Nam, theo báo cáo trung tâm thông tin ung thư (2019) năm 2018 có khoảng 4.177 phụ nữ mắc ung thư cổ tử cung số tử vong 2.420 phụ nữ, ước tính ngày có khoảng phụ nữ tử vong ung thư cổ tử cung [48] Human papillomavirus (HPV) loại virus gây u nhú da người Dựa vào nguy gây bệnh cho người, type virus chia thành ba nhóm nhóm nguy gây bệnh thấp, nhóm nguy cao nhóm chưa xác định nguy Người nhiễm type HPV thuộc nhóm nguy thấp thường tự giới hạn không dẫn đến ung thư [30], phụ nữ nhiễm type HPV thuộc nhóm nguy cao (như type 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 55, 56, 58, 59, 66 68) thường có liên quan đến phát triển ung thư cổ tử cung [96] Các y văn cho thấy toàn giới khoảng 99% bệnh nhân ung thư cổ tử cung, có dương tính với loại HPV nguy cao [4], [75], [85] Tỷ lệ nhiễm HPV ngày tăng bệnh nhân ung thư biểu mô cổ tử cung, đặc biệt ung thư biểu mô tuyến thời gian gần [20], [40] Ở phụ nữ, hầu hết tình trạng viêm nhiễm HPV tự biến mà khơng có biểu lâm sàng, trường hợp viêm nhiễm với type HPV nguy cao kéo dài, dẫn đến tổn thương tế bào biểu mô cổ tử cung, lúc đầu mức độ thấp, sau tiến triển đến bất thường tiền ung thư cổ tử cung Sự tiến triển thường chậm, kéo dài từ vài năm đến vài chục năm tình trạng thường gặp phụ nữ có độ tuổi từ 40 đến 50 tuổi [117] Một số xét nghiệm với kỹ thuật đơn giản phết tế bào cổ tử cung (PAP: Papanicolaou) thử nghiệm quan sát cổ tử cung sau bôi acid acetic (VIA: Visual Inspection with acetic acid) đưa vào sử dụng tầm soát tổn thương tế bào biểu mô cổ tử cung Tuy nhiên, tỷ lệ phát tổn thương tế bào biểu mô cổ tử cung kỹ thuật thường thấp không đồng Trần Ngọc Dung (2016) thực nghiên cứu mơ tả cắt ngang tình hình nhiễm HPV yếu tố liên quan phụ nữ thành phố Cần Thơ ghi nhận, tỷ lệ nhiễm HPV phụ nữ thấp (6,64%) Các type HPV nhiễm chủ yếu là: HPV 52 (29%), HPV 16 (16%); tỷ lệ phụ nữ có xét nghiệm PAP bất thường 0,47%; tỷ lệ VIA bất thường 8,93% [13] Ngoài ra, nghiên cứu ghi nhận thời điểm nghiên cứu, mối liên quan nhiễm HPV tổn thương tế bào biểu mô cổ tử cung chưa rõ ràng Vấn đề đặt phụ nữ nhiễm HPV có thay đổi HPV-DNA tế bào biểu mô cổ tử cung theo thời gian chúng có liên quan việc gây biến chuyển ác tính tế bào biểu mơ cổ tử cung? Đồng thời, mối liên hệ nhân kết HPV-DNA bệnh ung thư cổ tử cung phụ nữ thành phố Cần Thơ chưa quan tâm nghiên cứu Xuất phát từ sở đó, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu biến đổi HPV-DNA tế bào học cổ tử cung phụ nữ 18 - 69 tuổi nhiễm HPV thành phố Cần Thơ” Đây nghiên cứu đoàn hệ, dựa vào kết nghiên cứu cắt ngang trước đó, với hai mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ biến đổi HPV-DNA, type nhiễm HPV, biến đổi tế bào học cổ tử cung mối liên quan biến đổi HPV với biến đổi tế bào học cổ tử cung phụ nữ 18 - 69 tuổi nhiễm HPV thành phố Cần Thơ từ năm 2013 đến năm 2020 Xác định số yếu tố nguy biến đổi HPV-DNA biến đổi tế bào học cổ tử cung phụ nữ 18 - 69 tuổi nhiễm HPV thành phố Cần Thơ từ năm 2013 đến năm 2020 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 HUMAN PAPILLOMAVIRUS 1.1.1 Đặc điểm vi sinh Human papillomavirus (HPV) loại virus có cấu trúc DNA thuộc họ Papovaviridae, thuộc nhánh Papillomavirus [32] Papillomavirus chia làm 16 nhóm chính: Alpha, Beta, Gamma, Delta, Epsilon, Zeta, Eta, Theta, Iota, Kappa, Lambda, Mu, Nu, Xi, Omikron, Pi Trong đó, nhóm Alpha chứa khoảng 70 type, nguyên nhân gây nên ung thư cổ tử cung người Trong đó, hai type bật HPV 16 HPV 18, nhóm cịn lại chủ yếu gây nhiễm da niêm mạc Khoảng 30 type gây nhiễm trùng hệ thống sinh dục, tùy vào khả gây ung thư chúng, mà phân nhóm nguy thấp hay nguy cao [66] Hans-Ulrich Bernard (2010) dựa vào khuếch đại gen phụ papillomavirus xếp nhiều chuỗi nucleotide L1 mơ tả 19 nhóm papillomavirus với 189 type papillomavirus, có 120 type phân lập từ người, 64 type phân lập từ động vật có vú, type phân lập từ chim type phân lập từ lồi bị sát Ngồi ra, tác giả mô tả thêm mở rộng phân loại họ Papillomaviridae, với 29 chi hình thành từ 189 type papillomavirus ông đề nghị bổ sung tiếp đầu ngữ “dyo” vào tên nhóm papillomavirus theo bảng chữ Hylap như: dyodelta Như vậy, có khoảng 200 type papillomavirus tìm thấy [73] 1.1.2 Cấu trúc gen chức gen HPV Bộ gen HPV gồm sợi DNA đối xứng, xoắn ốc, khơng có vỏ bao bọc, cuộn lại vỏ protein gồm 72 đơn vị capsomer Mỗi đơn vị pentamer protein cấu trúc L1 (trọng lượng phân tử 54 - 58 kDa) kết hợp với protein cấu trúc L2 (trọng lượng phân tử 68 - 76 kDa) Bộ gen HPV có từ 7800 - 8000 cặp base, chứa khoảng gen sớm (từ E1 - E7) gen muộn (L1, L2) gen cấu trúc, định cho phiên mã dịch mã trình nhân lên virus Các gen nằm sợi DNA bổ sung, có chuỗi gen DNA chuỗi kép, sử dụng làm khuôn mẫu để phiên mã chuỗi mã hóa chứa ba vùng gen, gồm khoảng mười khung đọc mở (ORF) Nhiều protein virus biểu thị từ mRNA [7], [84], [96] Hình 1.1 Cấu trúc phân tử HPV “Nguồn: Ethel - Michele de Villiers, 2004” [66] Khác với loại virus khác, HPV phát triển thực nghiệm xét nghiệm huyết phát chúng, nên nhận diện định type HPV vào có mặt acid nucleic virus mẫu bệnh phẩm [32], [84] Cấu trúc phân tử HPV phân làm vùng gen sớm E (early region), mã hóa protein trước nhân đơi DNA, vùng gen muộn L (late region) mã hóa vỏ bọc virus vùng khơng mã hóa hay vùng điều hịa ngược (URR: upstreeam regulatory region) Vùng gen sớm vùng gen muộn có cấu trúc đọc mở (ORF) cho việc dịch protein chức [84] Vùng gen sớm (E) chứa tối đa bảy ORF, mã hóa protein điều hịa virus vùng gen muộn (L) mã hóa hai protein capsid virus Mỗi ORF khu vực đầu định E, theo sau chữ số, biểu thị độ dài ORF Vùng thứ ba gen gọi vùng điều khiển dài (LCR), vùng điều hòa ngược dòng (URR) vùng khơng mã hóa (NCR) Vùng gen chứa nguồn gốc chép DNA, trình tự kiểm soát phiên mã virus [84], [96] - Vùng gen sớm (E1, E2, E4, E5, E6, E7) biểu sớm đời sống virus, có đặc điểm có tính đặc hiệu mơ cao, quan trọng gen E6, E7 có vai trị việc gây ung thư tế bào ký chủ + Gen E1: hai vùng ổn định gen HPV Chức E1 mã hóa cho protein gắn đặc hiệu vào DNA E1 có hoạt động tháo xoắn không phụ thuộc ATP, cần thiết cho chép virus + Gen E2: gen mã hóa chủ yếu cho yếu tố phiên mã tế bào Ngồi ra, E2 cịn tương tác với E1, giúp E1 dễ dàng gắn vào điểm khởi động chép bắt đầu chép tăng cường Các thí nghiệm cho thấy nồng độ thấp, E2 tăng cường phiên mã, nồng độ cao, lại ức chế phiên mã Sự chèn DNA virus vào gen vật chủ thường làm gián đoạn gen E2, ảnh hưởng tới khả ức chế biểu protein E6, E7 + Gen E4: gen mã hóa cho protein E4, có vai trị giúp trưởng thành phóng thích HPV khỏi tế bào mà không làm ly giải tế bào chủ + Gen E5: gen mã hóa cho protein E5, để xâm nhập tồn tế bào chủ, HPV cần đến sản phẩm protein E5 gen sản xuất, protein E5 tác động giai đoạn đầu xâm nhiễm, chúng tạo phức hợp với thụ thể yếu tố tăng trưởng biệt hóa, từ đó, kích thích phát triển tế bào Mặt khác, protein E5 cịn có vai trị quan trọng việc ngăn chặn chết theo chương trình tế bào, có sai hỏng DNA virus gây + Gen E6: gen mã hóa cho protein E6 Protein E6 gồm 151 acid amin, hình thành cấu trúc Cys-X-X-Cys gắn với phân tử điều hịa, có vai trị quan trọng vai trò gây biến chuyển ác tính tế bào nhiễm HPV, nhiễm type virus HPV xếp vào nhóm nguy cao gây ung thư Chức chủ yếu chức nguy hiểm tế bào vật chủ, số khả sau [84]: Liên kết không liên kết với protein E7, điều có khả kích thích tế bào vật chủ phân bào mạnh mẽ phân chia mãi, tức tế bào vật chủ trở thành tế bào Gắn kết với protein p53, protein ức chế sinh u tế bào vật chủ, làm tăng phân giải p53 hệ thống enzyme tế bào làm giảm khả ức chế sinh khối u protein Liên kết với gen q trình hóa Thực nghiệm chuột cho thấy liên kết với gen kích thích phát triển tế bào NIH 3T3 Tế bào trở nên bất tử, đồng thời, kích thích hoạt động chất hoạt hóa E2 Adenovirus + Gen E7: gen mã hóa cho protein E7, gồm 98 acid amin hình thành nên cấu trúc gắn kẽm Gen E7 có vai trị khơng phần quan trọng việc gây ung thư tế bào vật chủ, kích thước gen nhỏ gen E6 Gen E7 tương đồng cấu trúc gắn kèm với E6, cấu trúc Cys-X-X-Cys, góp phần liên kết chặt chẽ với E6 hơn, hỗ trợ tác động lên tế bào vật chủ Nếu gen E6 có chức cản trở q trình tự sửa sai tế bào vật chủ, thông qua liên kết với p53, gen E7 thực vai trị thông qua liên kết với pRb, protein ức chế sinh khối u, liên kết có lực cao gấp 10 lần type HPV thuộc nhóm nguy cao (so với nhóm nguy thấp) Điều làm giải phóng số lượng lớn yếu tố phiên mã E2F tự do, kích thích q trình phiên mã, kéo dài đời sống tế bào [84] - Vùng gen muộn L, gồm protein L1 protein phụ L2, mã hóa protein vỏ bọc chủ yếu thứ yếu virus Sự biểu gen vùng muộn vùng sớm tìm thấy tế bào keratin trưởng thành lớp biểu mô lát Gen L1 L2 vùng gen cấu trúc Vùng L1 mã hóa cho protein L1, thành phần chủ yếu cấu tạo nên nang Virus Protein L1 có trọng lượng phân tử 56 - 60 kDa, phosphoryl hóa yếu khơng gắn với DNA Protein L2 có trọng lượng phân tử 60 - 69 kDa, phosphoryl hóa cao có khả gắn DNA [84] 1.1.3.Q trình lây nhiễm Human papillomavirus 1.1.3.1.Nguồn lây HPV gây nhiễm trùng đặc hiệu biểu mô vùng da niêm mạc thể, bao gồm phận sinh dục nam nữ, đường hơ hấp trên, đường tiêu hóa vị trí da Mỗi type HPV có khả gây bệnh khác HPV thường tìm thấy mặt lưng ngón bàn tay lòng bàn chân, HPV 16 lại đặc biệt gây nhiễm trùng niêm mạc CTC [35] Hiện nay, HPV nhà khoa học đặc biệt quan tâm tính chất gây bệnh nghiêm trọng Các nghiên cứu dịch tễ học, huyết học, mô bệnh học đặc biệt sinh học phân tử, khẳng định HPV virus gây ung thư người Đến nay, nghiên cứu dịch tễ học có quy mơ lớn cho thấy 100% type HPV thuộc nhóm nguy cao có liên quan với ung thư cổ tử cung (UTCTC) Ngược lại, type HPV thuộc nhóm nguy thấp tìm thấy phụ nữ bệnh UTCTC [72] 1.1.3.2 Đường lây truyền HPV Đường lây truyền chủ yếu HPV qua đường tình dục người phụ nữ tuổi cịn trẻ [75], [86] Mặt khác, HPV lây truyền qua đường quan hệ tình dục người nam đồng tính, lưỡng tính dị tính [93] Do đó, HPV thường tìm thấy đường sinh dục nam nữ, có khơng có biểu tổn thương lâm sàng [50] Ngồi ra, HPV cịn có khả lây truyền cho thai phụ bị nhiễm HPV sinh qua ngã âm đạo Có 32% trẻ sinh từ mẹ bị nhiễm HPV, có diện HPV khoang miệng trẻ [124] HPV đề kháng với nhiệt bị làm khơ Do đó, ngồi lây truyền qua đường tình dục, HPV cịn dễ lây nhiễm qua cách khác tiếp xúc mật thiết da với da, dùng chung quần áo lót người bị lây nhiễm HPV nhiều ngày trước [136] 1.1.4 Phân loại genotype Human papillomavirus 1.1.4.1 Phân loại genotype theo khả tác động HPV tế bào đích Nhiễm trùng papillomavirus người (HPV) phổ biến DNA virus tìm thấy từ mẫu da, niêm mạc miệng phận sinh dục người [107] Trong 200 types khác virus xác định người, có 45 types khác phát đường sinh dục nữ Dựa mối liên quan tần suất type HPV lây nhiễm xuất ung thư CTC phụ nữ lâm sàng, HPV phân làm nhóm type: nguy thấp, nguy cao chưa xác định nguy [9], [29], cụ thể: - Type HPV nhóm nguy thấp: gồm type 6, 11, 13, 34, 40, 42, 43, 44, 57, 61, 71, 81 Những chủng gây tổn thương mụn cóc phận sinh dục ngồi, khối u lành tính sang thương u nhú đường hơ hấp, mụn cóc bàn tay, gan bàn chân số bệnh lý khác [44] - Type HPV nhóm nguy cao: gồm type 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 70 Những chủng có khả tích hợp DNA chúng vào DNA tế bào lây nhiễm người, gây rối loạn phát triển tế bào hình thành khối u ác tính Các type HPV nhóm nguy cao có tỷ lệ gây ung thư cổ tử cung cao phụ nữ, đáng lưu ý type HPV 16, 18, 31, 33, 35, 45 58 [44] Mặc dù có khác biệt tần suất nhiễm type HPV vùng địa lý khác nhau, nhiễm type HPV 16, 18 thường gây ung thư CTC phụ nữ hầu hết nơi giới [60], [68] - Type HPV chưa xác định nguy cơ: gồm đa số type HPV 2a, 3, 7, 10, 13, 27, 28, 29, 30, 32, 34, 55, 57, 62, 67, 69, 71, 74, 77, 83, 84, 85, 86, 87, 90, 91 Chưa minh chứng xác định khả gây ung thư type HPV [84] 1.1.1.2 Phân loại genotype HPV theo vị trí gây bệnh Theo vị trí gây bệnh, HPV chia thành nhóm [50] - Nhóm HPV thích ứng với biểu mơ sừng: HPV nhóm có khả xâm nhiễm biểu mơ da, hình thành u nhú dạng hạt cơm thông thường (các type HPV 2, 4, 26, 27, 29, 57), dạng hạt cơm phẳng (type HPV 1, 2, 4), dạng hạt cơm Butcher (type HPV 7) Tổn thương thường xuất vùng da mặt, cổ, tay chân Đặc biệt, số type HPV nhóm cịn có khả gây loạn sản lớp thượng bì dạng hạt cơm Epidermodysplasia verruciformis (các type HPV 2, 3, 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 19, 20, 25, 36, 37, 46, 47, 50), dạng bệnh lý có khả dẫn đến ung thư da thường xuất bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch - Nhóm HPV thích ứng với tế bào niêm mạc, khơng phải niêm mạc đường sinh dục: gồm type HPV có khả gây bệnh niêm mạc miệng hầu họng (type HPV 6, 11, 13, 32), gây đa bướu biểu mô gai đường hô hấp tái diễn Một số type HPV nguyên nhân gây khối u lành tính (khối u sùi) gây khối u ác tính (ung thư) vùng hậu mơn, phổi (các type HPV 6, 11, 16, 18, 33, 52) - Nhóm HPV thích ứng với tế bào niêm mạc đường sinh dục: nhóm HPV gây bệnh lành tính đường sinh dục sùi mào gà (gồm type HPV 6, 11, 42, 43, 44, 54); gây bệnh ác tính ung thư cổ tử cung, ung thư dương vật, ung thư âm hộ, ung thư âm đạo (gồm type HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 1.1.2 Kỹ thuật xét nghiệm phát HPV-DNA định type HPV Có nhiều kỹ thuật xét nghiệm phát HPV-DNA định type HPV như: Real-time PCR, kỹ thuật định type phần, xét nghiệm RNA thông tin HPV, xét nghiệm protein E6 HPV, protein p16 INK4a, … [9], [18] Trong phạm vi đề cập đến xét nghiệm phát HPV-DNA định type HPV kỹ thuật Real-time PCR 1.1.2.1 Nguyên lý kỹ thuật Kỹ thuật Real-time PCR cho phép khuếch đại định lượng số nhân chu kỳ nhiệt Kết khuếch đại DNA đích hiển thị sau chu kỳ nhiệt, dựa tín hiệu huỳnh quang phát tương ứng với số lượng HPV-DNA tổng hợp [118] 1.1.2.2 Qui trình kỹ thuật Kỹ thuật tiến hành dựa quy trình tách chiết DNA từ mẫu dịch phết cổ tử cung khuếch đại DNA kỹ thuật Realtime-PCR: Sau tách chiết HPV-DNA xong, tiến hành phản ứng khuếch đại HPV-DNA với thành phần PCR hỗn hợp phản ứng chứa cặp mồi đặc hiệu HPV gồm nhóm A7, A9 (kiểu HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 58, 59), HPV nhóm 37 Có tiêm ngừa vacxin phịng virus HPV/ UTCTC năm qua Có: Thời điểm tiêm năm tuổi? Số mũi tiêm: ……… Khơng 38 Trong năm qua có lần khám phụ khoa để kiểm tra sức khỏe không Có: ………………… lần Khơng 39 Tiền sử gia đình có người mắc ung thư cổ tử cung (bà, mẹ, dì, cơ, chị em gái ruột) năm qua Có: (ghi rõ) .2 Không II KHÁM SÀNG LỌC Âm hộ: Bình thường Bất thường: ………………………………………… Tính chất khí hư Bình thường Bất thường a Màu…………………………… b Mùi: α Hôi β Tanh c Số lượng: α Nhiều β Ít Kết khám âm đạo Bình thường Viêm Kết khám cổ tử cung Bình thường Polyp Viêm loét Tổn thương u Lộ tuyến Chảy máu Kết nghiệm pháp VIA Âm tính Dương tính Nghi ngờ ác tính γ Khơng mùi M ã số: III KẾT QUẢ PAP Họ tên bệnh nhân: …………………………… Năm sinh: ……………… Tính chất bệnh phẩm: - Mẫu bệnh phẩm đạt yêu cầu - Mẫu bệnh phẩm không đạt yêu cầu Kết Tế bào biểu mơ bình thường Tế bào biểu mơ biến đổi lành tính: a Do viêm b Trichomonas c Candida spp d Actinomyces spp Tế bào bất thường * Bất thường tế bào biểu mô gai Tế bào biểu mơ gai khơng điển hình ý nghĩa chưa xác định (ASC-US) Tế bào biểu mô gai không điển hình chưa loại trừ HSIL (ASC-H) Tổn thương tế bào nội biểu mô gai mức độ thấp (LSIL) Tổn thương tế bào nội biểu mô gai mức độ cao (HSIL) Ung thư tế bào biểu mô gai * Bất thường tế bào biểu mô tuyến Tế bào biểu mô tuyến nội mạc tử cung Tế bào biểu mơ tuyến khơng điển hình ý nghĩa chưa xác định (AGC) Tế bào biểu mô tuyến khơng điển hình liên quan tăng sản ác tính (AGCAIS) Ung thư tế bào biểu mô tuyến Ung thư tế bào chưa xác định IV KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC Mơ tả tổn thương Lành tính Dị sản Tổn thương tiền ung thư CIN I CIN II CIN III Condyloma Có Khơng Ung thư Khơng Ung thư biểu mô Ung thư biểu mô vi xâm nhập Ung thư biểu mô xâm nhập Bác sĩ đọc kết Ký tên M ã số: V KẾT QUẢ DNA-HPV Họ tên bệnh nhân: …………………………… Năm sinh: ……………… Kết DNA-HPV Âm tính Dương tính Loại type HPV (+): Bác sĩ đọc kết Ký tên Phụ lục GIẤY ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI “NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI DNA - HPV VÀ TẾ BÀO HỌC CỔ TỬ CUNG Ở PHỤ NỮ 18- 69 TUỔI NHIỄM HPV TẠI TP CẦN THƠ” VÀ ĐỒNG Ý SINH THIẾT CỔ TỬ CUNG ……*-*…… Họ tên: …………………………………………., Năm sinh: …………… Địa chỉ: số nhà: …………….……… , ấp/ đường……… .…………….…, xã/ phường………….… , huyện/quận , TP Cần Thơ Sau giải thích rõ mục đích, cách tiến hành lợi ích nghiên cứu T tự nguyện tham gia nghiên cứu đồng ý làm sinh thiết cổ tử cung Tôi biết rằng, tơi có quyền từ chối tham gia nghiên cứu lúc muốn thông tin riêng tư tơi ln đảm bảo bí mật TP Cần Thơ, ngày …… tháng … năm ……… Người tham gia nghiên cứu (Ký tên, ghi rõ họ tên) ………………………………………………… * M ọi thắc mắc xin vui lòng liên hệ: Ths Bs CKII Dương Mỹ Linh ĐT: 0918.406.374 Bộ môn Phụ Sản - Khoa Y- Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Khoa Phụ Sản - Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Địa chỉ: 179 Nguyễn Văn Cừ, Phường An Khánh, Quận Ninh Kiều, Thành phố Cần Thơ DƯƠNG MỸ LINH NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI HPV-DNA VÀ TẾ BÀO HỌC CỔ TỬ CUNG Ở PHỤ NỮ 18 – 69 TUỔI NHIỄM HPV TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ NGÀNH: Y tế công cộng MÃ SỐ: 62.72.03.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS TRẦN NGỌC DUNG PGS TS PHẠM THỊ TÂM Cần Thơ - năm 2022 clvi ii LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin trân trọng cảm ơn đến Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ tạo điều kiện cho học tập để nâng cao kiến thức trình độ chuyên môn xin cảm ơn đến tất quý thầy cô khoa Y Tế Công Cộng, Khoa Y trường Đại học Y Dược Cần Thơ nhiệt tình giảng dạy, truyền đạt cho tơi kiến thức vơ q báu hỗ trợ giúp tơi hồn thành khóa học làm sở cho tơi thực luận án Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS Trần Ngọc Dung PGS.TS Phạm Thị Tâm, người thầy dành thời gian công sức giúp đỡ, hướng dẫn sửa chữa tận tình cho tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án, giúp tơi có thêm nhiều kiến thức kinh nghiệm nghiên cứu khoa học Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Sở Y tế thành phố Cần Thơ, Trung tâm y tế đồng nghiệp Trạm y tế xã/ phường thuộc quận/ huyện thành phố Cần Thơ hỗ trợ nhiệt tình cho tơi q trình thu thập số liệu Đồng thời, tơi xin gửi lời cám ơn đến chị em phụ nữ địa bàn thành phố Cần Thơ nhiệt tình tham gia vào nghiên cứu Cuối cùng, tơi xin gửi lịng biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè thân thiết bạn đồng nghiệp bên cạnh để động viên, hỗ trợ suốt trình học tập nghiên cứu tơi Cần Thơ, ngày tháng năm 2022 Ký tên Dương Mỹ Linh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết trình bày luận án hồn tồn trung thực, khách quan chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận án Dương Mỹ Linh MỤC LỤC Trang i Lời cảm ơn ii Lời cam đoan v Danh mục chữ viết tắt vi Danh mục đối chiếu Anh - Việt Danh mục bảng vii Danh mục biểu đồ ix Danh mục hình ix Danh mục sơ đồ nghiên cứu ix MỞ ĐẦU Chương TỔNG QUAN 1.1 Human papillomavirus 1.2 Đặc điểm cổ tử cung sinh bệnh học ung thư cổ tử cung HPV 11 1.3 Các phương pháp đáng giá biến đổi tế bào học cổ tử cung 16 1.4 Biến đổi HPV-DNA mối liên quan với biến đổi tế bào học cổ tử cung 22 1.5 Một số yếu tố liên quan biến đổi HPV-DNA tế bào học cổ tử cung 26 1.6 Các nghiên cứu có liên quan ngồi nước 29 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng 33 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.3 Đạo đức nghiên cứu 54 Chương KẾT QUẢ 57 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 57 3.2 Tỷ lệ biến đổi HPV-DNA, type HPV nhiễm, biến đổi tế bào học 61 liên quan biến đổi HPV-DNA với biến đổi tế bào học 3.3 Một số yếu tố nguy biến đổi HPV-DNA biến đổi tế bào học cổ tử cung theo chiều hướng xấu 75 Chương BÀN LUẬN 87 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 87 4.2 Tỷ lệ biến đổi HPV-DNA, type HPV, biến đổi tế bào học cổ tử cung 88 liên quan biến đổi HPV-DNA với biến đổi tế bào học cổ tử cung 4.3 Một số yếu tố nguy biến đổi HPV-DNA biến đổi tế bào học cổ tử 103 cung theo chiều hướng xấu 4.4 Hạn chế đề tài 4.5 Tính đề tài 115 116 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 117 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN 120 Tài liệu tham khảo Phụ lục 1-3: Phiếu thu thập số liệu 1, 2, Phụ lục 4: Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 5: Danh sách đối tượng nghiên cứu Phụ lục 6: Danh sách kết mẫu xét nghiệm kiểm chứng DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AGC : Atypical glandular cells AGC- AIS : Atypical glandular cells- adenocarcinoma in situ AIS : Adenocarcinoma in situ ASC-H : Atypical squamous cells cannot exclude High-grade squamous intraepithelial lesion ASC-US : Atypical squamous cells of undetermined significance BCS : Bao cao su CIN : Cervical Intraepithelial Neoplasm CTC : Cổ tử cung DNA : Deoxyribonucleic acid HPV : Human papillomavirus HSIL : High grade squamous intraepithelial lesion KTC : Khoảng tin cậy LSIL : Low grade squamous intraepithelial lesion MBH : Mô bệnh học OR : Odds ratio PAP : Papanicolaou PCR : Polymerase chain reaction QHTD : Quan hệ tình dục RR : Relative risk STDs : Sexually transmitted diseases TBHCTC : Tế bào học cổ tử cung TTTĐU : Thuốc tránh thai đường uống UTCTC : Ung thư cổ tử cung VIA : Visual inspection with acetic acid VILI : Visual inspection with lugol’s iodine DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT Adenocarcinoma in situ : Ung thư biểu mô tuyến chỗ Atypical glandular cells : Tế bào biểu mơ tuyến khơng điển hình Atypical glandular cells - adenocarcinoma in situ liên quan tăng sản ác tính Atypical squamous cells cannot exclude High-grade squamous intraepithelial lesion Atypical squamous : Tế bào biểu mô tuyến không điển hình : Các tế bào lát khơng điển hình chưa loại trừ tổn thương nội biểu mô lát mức độ cao cells of undetermined significance : Tế bào biểu mơ lát khơng điển hình ý nghĩa chưa xác định Cervical Intraepithelial Neoplasm : Tân sinh biểu mô cổ tử cung Human papillomavirus : Virus gây u nhú người High grade squamous intraepithelial lesion Low grade squamous intraepithelial lesion : Tổn thương tế bào nội biểu mô lát mức độ cao : Tổn thương tế bào nội biểu mô lát mức độ thấp Odds ratio : Tỷ số chênh Papanicolaou : Phết tế bào cổ tử cung Polymerase chain reaction : Phản ứng khuếch đại chuỗi Relative risk : Nguy tương đối Sexually transmitted diseases : Các bệnh lây truyền qua đường tình dục Visual inspection with acetic acid : Phương pháp quan sát trực tiếp cổ tử cung acid acetic Visual inspection with lugol’s iodine : Phương pháp quan sát trực tiếp cổ tử cung lugol iodine DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1 Bảng phân tích kết HPV theo chương trình Microsoft ® 50 Excel “HPV Genotype 14 Real-TM.xls Bảng 2.2 Bảng kết type HPV dựa vào kênh màu 51 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi tuổi QHTD lần đầu 57 Bảng 3.2 Đặc điểm nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 58 Bảng 3.3 Đặc điểm tình trạng nhân đối tượng nghiên cứu 59 Bảng 3.4 Đặc điểm thay đổi bạn tình chồng / bạn tình 59 Bảng 3.5 Đặc điểm thay đổi bạn tình chồng / bạn tình 60 Bảng 3.6 Đặc điểm kinh nguyệt đối tượng nghiên cứu 60 Bảng 3.7 Tỷ lệ biến đổi HPV-DNA giai đoạn 2013 - 2018 61 Bảng 3.8 Tỷ lệ biến đổi HPV-DNA giai đoạn 2018 - 2020 62 Bảng 3.9 Tỷ lệ biến đổi HPV-DNA giai đoạn 2013 - 2020 62 Bảng 3.10 Tỷ lệ loại biến đổi HPV-DNA theo thời gian 63 Bảng 3.11 Tỷ lệ thay đổi type HPV nhiễm theo thời gian 63 Bảng 3.12 Tỷ lệ nhiễm type HPV kéo dài từ 2013 - 2020 64 Bảng 3.13 Tỷ lệ nhiễm type HPV phụ nữ thời điểm 65 Bảng 3.14 Tỷ lệ PAP bất thường phụ nữ nhiễm HPV 66 Bảng 3.15 Tỷ lệ biến đổi PAP giai đoạn 2013 - 2018 66 Bảng 3.16 Tỷ lệ biến đổi PAP giai đoạn 2018 - 2020 67 Bảng 3.17 Tỷ lệ biến đổi PAP giai đoạn 2013 - 2020 67 Bảng 3.18 Kiểu hình PAP bất thường theo type HPV 68 Bảng 3.19 Biến đổi kết PAP phụ nữ thời điểm 68 Bảng 3.20 Tỷ lệ biến đổi VIA giai đoạn 2013 - 2018 69 Bảng 3.21 Tỷ lệ biến đổi VIA giai đoạn 2018 - 2020 69 Bảng 3.22 Tỷ lệ biến đổi VIA giai đoạn 2013 - 2020 70 Bảng 3.23 Tỷ lệ VIA bất thường phụ nữ nhiễm HPV 70 Bảng 3.24 Tỷ lệ loại biến đổi kết VIA theo thời gian 71 Bảng 3.25 Tỷ lệ kết mô bệnh học bất thường phụ nữ nhiễm HPV 71 Bảng 3.26 Tỷ lệ biến đổi mô bệnh học giai đoạn 2018 - 2020 72 Bảng 3.27 Biến đổi kết mô bệnh học theo thời gian 72 Bảng 3.28 Kiểu hình mơ bệnh học bất thường theo type HPV nhiễm 73 Bảng 3.29 Liên quan biến đổi HPV-DNA với biến đổi PAP 73 Bảng 3.30 Liên quan biến đổi HPV-DNA với biến đổi VIA 74 Bảng 3.31 Liên quan biến đổi HPV-DNA với biến đổi mô bệnh học 74 Bảng 3.32 Liên quan nhiễm HPV kéo dài với biến đổi mô bệnh học 75 Bảng 3.33 Nguy nhóm tuổi phụ nữ với biến đổi HPV-DNA 75 Bảng 3.34 Nguy nghề nghiệp, tình trạng nhân phương pháp 76 tránh thai với biến đổi HPV-DNA Bảng 3.35 Nguy hành vi tình dục với biến đổi HPV-DNA 77 Bảng 3.36 Nguy thói quen sinh hoạt kinh nguyệt với biến đổi 78 HPV-DNA Bảng 3.37 Nguy tình trạng sinh viêm sinh dục với biến đổi 79 HPV-DNA Bảng 3.38 Phân tích hồi quy đa biến yếu tố nguy với biến đổi 80 HPV-DNA Bảng 3.39 Nguy nhóm tuổi, hành vi tình dục với biến đổi tế bào 81 học cổ tử cung Bảng 3.40 Nguy thói quen sinh hoạt với biến đổi tế bào học cổ 82 tử cung Bảng 3.41 Nguy tình trạng kinh nguyệt, phá thai với biến đổi 83 TBHCTC Bảng 3.42 Nguy tiền sử bệnh phụ khoa, tiền thai với biến đổi tế 84 bào học cổ tử cung Bảng 3.43 Nguy thay đổi nghề biến đổi 85 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nhiễm HPV phụ nữ năm 2018 năm 2020 61 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Cấu trúc phân tử HPV Hình 1.2 Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung âm đạo 11 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Trang Sơ đồ 1.1 Diễn tiến trình sinh UTCTC phụ nữ nhiễm HPV 14 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 56 ... định tỷ lệ biến đổi HPV- DNA, type nhiễm HPV, biến đổi tế bào học cổ tử cung mối liên quan biến đổi HPV với biến đổi tế bào học cổ tử cung phụ nữ 18 - 69 tuổi nhiễm HPV thành phố Cần Thơ từ năm... HPV nhiễm, biến đổi tế bào học cổ tử cung mối liên quan biến đổi HPV- DNA với biến đổi tế bào học cổ tử cung phụ nữ thành phố Cần Thơ * Biến đổi HPV- DNA: Kết HPV có hai giá trị + Dương tính: HPV. .. biến đổi HPV- DNA biến đổi tế bào học cổ tử cung Các y? ??u tố liên quan đến biến đổi HPV- DNA biến đổi tế bào học cổ tử cung đề cập đến nhiều nghiên cứu là: 1.5.1 Hành vi quan hệ tình dục phụ nữ bạn