- Bước 9: tổng hợp các thông tin và số liệu thu thập được từ các bộ câu hỏi 1, 2,3 và các kết quả xét nghiệm ở các thời điểm 2013, 2018 và 2020 để xác định sự biến đổ
Xét nghiệm: HPV 1, PAP 1, VIA
4.3.1 Yếu tố nguy cơ biến đổi HPV-DNA * Nhóm tuổ
* Nhóm tuổi
Phụ nữ 18 - 45 tuổi có tỷ lệ biến đổi HPV-DNA theo chiều hướng xấu 20,7% so với 2,3% ở nhóm 46 - 69 tuổi với p < 0,05. Những phụ nữ nhóm tuổi này làm tăng nguy cơ biến đổi HPV-DNA gấp 11,2 lần với KTC 95%: 3,1 - 39,5 so với phụ nữ 46
- 69 tuổi (Bảng 3.33). Nguy cơ này giảm xuống còn 6,0 lần khi phân tích đa biến với KTC 95%: 1,2- 30,5 (Bảng 3.38). Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của các tác giả khác trong và ngoài nước. Khoảng 50% đến 80% phụ nữ có QHTD bị nhiễm HPV ít nhất là một lần trong đời và khoảng 40% phụ nữ trẻ nhiễm HPV trong vòng 3 năm sau khi có QHTD [57]. Tỷ lệ nhiễm HPV cao nhất ở nhóm < 25 tuổi sau đó giảm dần ở nhóm 25 - 34 tuổi, tỷ lệ gần tương đương nhau giữa các nhóm tuổi còn lại (35 - 44 tuổi, 45 - 54 tuổi, 55 - 64 tuổi) và tỷ lệ thấp nhất ở nhóm > 65 tuổi [2]. Dựa trên số liệu nghiên cứu đa quốc gia của Munoz năm 2006, bằng kỹ thuật phân tích DNA và định type HPV lây nhiễm, cho thấy hơn 50% phụ nữ trên thế giới có QHTD nhiễm HPV [102]. Nghiên cứu của Dunne ở United States cho thấy, những phụ nữ có QHTD từ 25 tuổi trở lên có tần suất nhiễm HPV type nguy cơ cao là 27,4% [63]. Trong nghiên cứu của Denny Lynette báo cáo tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ nhóm 14 - 19 tuổi là 24,5%; nhóm 20 - 24 tuổi là 44,8%; nhóm 25 - 29 tuổi là 27,4%; nhóm 30 - 39 tuổi
là 27,5%; nhóm 40 - 49 tuổi là 25,2% và giảm xuống 19,6% ở nhóm phụ nữ 50 - 59 tuổi. Có một xu hướng về việc gia tăng tỷ lệ nhiễm HPV theo từng năm tuổi từ 14 đến 24 tuổi [60]. Theo A. Bardina (2008) tỷ lệ nhiễm HPV cao nhất (24,2%) ở phụ nữ 25 - 34 tuổi, trong đó đáng chú ý là phụ nữ chưa kết hôn (37,3%); tỷ lệ nhiễm HPV giảm xuống còn 8,6% ở độ tuổi 55 [41]. Bruni Laia (2010) ghi nhận ở Châu Mỹ và Châu Phi nhóm tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất là < 25 tuổi và sự phục hồi thường gặp ở độ tuổi > 45 tuổi. Trong khi ở Trung Mỹ và Nam Mỹ nhóm tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất > 40 tuổi còn ở Tây Phi là > 55 tuổi [47]. Trương Quang Vinh (2010) báo cáo phụ nữ nhóm 40 - 49 tuổi có tỷ lệ nhiễm HPV cao nhất 58,5% và cũng là nhóm tuổi có tỷ lệ nhiễm các type HPV nguy cơ cao cao nhất 45,5% [27]. Lục Thị Vân Bích (2011) báo cáo tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ nhóm tuổi < 20 chiếm 23,08%; nhóm tuổi 60 - 69 có tỷ lệ nhiễm HPV thấp nhất 11,76% [4]. Jonathan S. Berek (2019) khuyến cáo phụ nữ có QHTD nên được xét nghiệm tìm sự hiện diện của HPV sau tuổi 30 [86]. Phù hợp với báo cáo mới nhất năm 2021 của Chichao Xia tỷ lệ nhiễm HPV ở khu vực Đông Nam Á cao nhất ở nhóm phụ nữ 30 - 55 tuổi so với phụ nữ < 30 tuổi và > 55 tuổi, trong khi ở khu vực Nam Á thì tỷ lệ nhiễm HPV cao nhất ở nhóm phụ nữ > 55 tuổi, tiếp theo là nhóm phụ nữ 30 - 55 và < 30 tuổi [53]. Do đó, theo Cornelis (2003) tình trạng đào thải HPV ở nhóm < 30,8 tuổi là 10%; nhóm 30,8 - 36,4 tuổi là 20%; nhóm > 36,5 tuổi là 12%. Tuy nhiên, tác giả không tìm thấy mối liên quan giữa nhóm tuổi và tình trạng đào thải của HPV trong thời gian theo dõi 2 năm với p > 0,05 [57]. Sự khác biệt này có thể là sự khác nhau về chủng tộc, đối tượng nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu cũng như thời gian nghiên cứu.
* Nghề nghiệp
Phụ nữ lao động chân tay có tỷ lệ biến đổi HPV-DNA 8,3% so với 15,6% những phụ nữ lao động trí óc. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (Bảng 3.34). Đồng thời việc phụ nữ hay chồng hoặc bạn tình của họ có thay đổi nghề nghiệp trong khoảng thời gian nghiên cứu 7 năm từ 2013 - 2020 cũng không có nguy cơ biến đổi HPV-DNA với p > 0,05 (Bảng 3.43). Kết quả này tương tự Doudja
Hammouda báo cáo tỷ lệ nhiễm HPV như nhau ở những phụ nữ làm nội trợ hay là đi làm việc (6,31% so với 6,38%) [62].
* Thuốc tránh thai
Những phụ nữ có sử dụng TTTĐU liên tục ngoại trừ khoảng thời gian mang thai sinh đẻ không có nguy cơ đến sự biến đổi HPV-DNA với p > 0,05 (Bảng 3.34). Trong khi đó, Hà Nguyên Phương Anh (2015) báo cáo tỷ lệ nhiễm HPV ở nhóm phụ nữ có dùng TTTĐU là 54,7% trong khi đó ở nhóm không dùng thì tỷ lệ này là 21,9% với p = 0,0001. Đồng thời tác giả cũng tìm ra được nguy cơ làm tăng tỷ lệ nhiễm HPV lên 2,5 lần ở những phụ nữ có dùng TTTĐU so với những phụ nữ không có thói quen này với KTC 95%: 1,61 - 3,85 [1]. Trong 1 phân tích gộp trên 12 nghiên cứu về UTCTC cho thấy UTCTC có liên quan đến việc sử dụng TTTĐU ở những phụ nữ nhiễm HPV. Những phụ nữ nhiễm HPV có dùng TTTĐU liên tục trong thời gian 5 - 9 năm có nguy cơ mắc UTCTC gấp 2,82 lần với KTC 95%: 1,46 - 5,42 và tăng lên 4,03 lần với KTC 95%: 2,09 - 8,02 ở những phụ nữ sử dụng TTTĐU ≥ 10 năm so với phụ nữ không bao giờ sử dụng TTTĐU [80]. Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi quá nhỏ (24 trường hợp có sử dụng TTTĐU) nên chưa tìm thấy có sự khác biệt so với những phụ nữ không sử dụng biện pháp tránh thai này. Hoặc cũng có thể là TTTĐU chỉ có tác dụng làm tăng nguy cơ nhiễm HPV chứ không có vai trò trong sự thay đổi HPV-DNA theo thời gian. Do đó, cần có những đề tài nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn nhằm đánh giá đúng vai trò của TTTĐU.
* Hành vi tình dục
Tuổi QHTD lần đầu tiên của phụ nữ không làm tăng nguy cơ biến đổi HPV- DNA với p > 0,05 (Bảng 3.35). Tỷ lệ nhiễm HPV ở thanh thiếu niên có QHTD thường rất cao, khoảng 50 - 80% trong vòng 2 - 3 năm sau lần QHTD đầu tiên. Tỷ lệ này phản ánh hành vi tình dục và tính nhạy cảm sinh học của cơ thể. Tuy vậy, hầu hết quá trình nhiễm HPV là thoáng qua, không gây bất thường về mặt tế bào học. Ở một số ít thanh thiếu niên, sự nhiễm HPV này không mất đi và tình trạng nhiễm virus dai dẳng liên quan chặt chẽ với sự phát triển của tổn thương tế bào trong biểu mô lát mức độ cao (HSIL) cũng như ung thư xâm lấn. Việc tầm soát nhiễm HPV tại thời điểm thích
hợp ở nhóm đối tượng này rất quan trọng vì mối liên quan giữa giai đoạn QHTD đầu đời với sự phát triển ung thư xâm lấn sau này đã được các nhà khoa học nhấn mạnh [36]. Hơn nữa, sự ra đời của vaccin HPV đã giúp cho công tác dự phòng trước khi bắt đầu hoạt động tình dục ở thanh thiếu niên trở nên rất cần thiết. Thông thường, phụ nữ nhiễm HPV vào những năm cuối tuổi vị thành niên đến đầu những năm 30 tuổi và tỷ lệ nhiễm HPV cao nhất vào thời điểm mới bắt đầu có QHTD ở các em gái và phụ nữ trẻ dưới 25 tuổi. Độ tuổi từ 15 đến 24 có nguy cơ cao nhất đối với khả năng nhiễm HPV, từ lần QHTD đầu tiên và sự phơi nhiễm với HPV thường xảy ra ngay sau đó [42], [57]. Trong một phân tích gộp năm 2009 cho thấy những phụ nữ có QHTD lần đầu trước 16 tuổi làm tăng nguy cơ nhiễm HPV gấp 2,48 lần (KTC 95%: 1,65 - 3,73) so với phụ nữ có QHTD lần đầu sau tuổi 21 [95].
Phụ nữ thay đổi bạn tình có tỷ lệ biến đổi HPV-DNA là 44,4% so với 4,3% với phụ nữ không có thay đổi bạn tình với p < 0,01. Như vậy tình trạng thay đổi bạn tình làm tăng nguy cơ biến đổi HPV-DNA theo chiều hướng xấu gấp 17,8 lần trong thời gian theo dõi 7 năm (2013 - 2020) với KTC 95%: 6,3 - 50,3 (Bảng 3.35). Tuy nhiên, khi phân tích đa biến thì nguy cơ này giảm còn 9,2 lần (KTC 95%: 2,1 - 41,3) (Bảng 3.38). Tương tự, tình trạng chồng có thêm bạn tình mới cũng làm tăng nguy cơ biến đổi HPV-DNA gấp 15 lần so với những phụ nữ có chồng không có bạn tình khác ngoài vợ với KTC 95%: 5,2 - 43,1 (Bảng 3.35) và nguy cơ này giảm còn 12,8 lần (KTC 95%: 2,9 - 55,9) khi loại các yếu tố gây nhiễu (Bảng 3.38). Kết quả này phù hợp với các tác giả nước ngoài. Việc QHTD với nhiều người hoặc bạn tình có QHTD với nhiều người sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm HPV cũng như tăng nguy cơ UTCTC so với những phụ nữ hoặc bạn tình của họ không có hành vi này [127]. Theo
A. Bardina nguy cơ nhiễm HPV tăng lên gấp 3,3 lần với KTC 95%: 1,6 - 6,8 ở những phụ nữ mà bạn tình của họ có QHTD với nhiều người. Yếu tố nguy cơ lớn nhất khiến cho một cá nhân nhiễm HPV là có thêm bạn tình mới, nguy cơ này tăng lên 10 lần cho một bạn tình mới mỗi tháng trong vòng 4 tháng gần nhất [41].
Đối tượng nghiên cứu có sử dụng bao cao su khi QHTD có tỷ lệ biến đổi HPV- DNA là 10,6% so với 7% phụ nữ không có thói quen này. Tuy nhiên sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (Bảng 3.34). Kết quả này tương tự Hà Nguyên Phương Anh (2015) cũng không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 [1]. Thói quen sử dụng BCS tuy giúp bảo vệ khỏi các bệnh lây truyền qua đường tình dục, nhưng vai trò thực sự của BCS trong việc ngăn ngừa nhiễm HPV và các biến chứng do nhiễm HPV là khó đánh giá. Việc sử dụng BCS khi QHTD mặc dù không giúp ngăn ngừa hoàn toàn sự lây nhiễm HPV nhưng sẽ giúp giảm được giảm 60% trường hợp do đó sẽ giúp giảm tần suất UTCTC. Cách tuyệt đối duy nhất để ngăn ngừa nhiễm HPV nhằm giảm nguy cơ UTCTC là tránh tiếp xúc bộ phận sinh dục với một cá nhân khác [72]. Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng ở Hà Lan, phụ nữ sử dụng BCS có tỷ lệ đào thải HPV trong 2 năm là 23% so với 4% không sử dụng với p = 0,01; OR = 12,1; KTC 95%: 1,5 - 97,2. Đồng thời tác giả cũng báo cáo những phụ nữ có tình trạng nhiễm HPV kéo dài hơn 6 tháng thì việc sử dụng BCS liên tục trong vòng 6 tháng hay trên 6 tháng không có liên quan với việc giúp đào thải tình trạng nhiễm HPV ở những phụ nữ này [57]. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Sự lây truyền HPV xảy ra thông qua tiếp xúc da với da, HPV vẫn có thể lây truyền qua tiếp xúc với các vùng da sinh dục không được bảo vệ như vùng âm hộ hoặc vùng bìu. Nguồn lây truyền HPV thường không có triệu chứng, đó là những người bị nhiễm HPV mà không nhận ra họ bị nhiễm bệnh. Do đó, BCS mặc dù không có liên quan đến tình trạng nhiễm HPV cũng như tỷ lệ biến đổi HPV-DNA theo thời gian nhưng BCS ít nhiều cũng giúp giảm tỷ lệ nhiễm HPV.
* Thói quen sinh hoạt và tình trạng kinh nguyệt
8,9% phụ nữ hút thuốc lá có thay đổi HPV-DNA so với 10% không có hút thuốc. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (Bảng 3.36). Trong khi Sang-Soo Seo (2019) báo cáo việc hút thuốc lá làm tăng nguy cơ nhiễm HPV gấp 1,75 lần (KTC 95%: 1,14 - 2,68) so với phụ nữ không hút thuốc lá trong 1 năm và nguy cơ này tăng lên 2,96 lần (KTC 95%: 1,42 - 6,16) nếu thời gian hút thuốc lá kéo dài 2 năm [117]. Tương tự, Gunnell cho rằng hút thuốc lá có tác dụng hiệp đồng với HPV 16 trong sự tiến triển UTCTC, nguy cơ UTCTC ở phụ nữ nhiễm HPV 16 có hút thuốc lá cao gấp 27 lần so với phụ nữ nhiễm HPV 16 nhưng không hút thuốc lá [71].
Thuốc lá chứa một lượng lớn chất gây ung thư và các chất độc hại như nicotine, methylnitrosamino, pyridyl, butanone, benzopyrene và carbon monoxide. Các chất này đặc biệt là nicotine đã được chứng minh là thúc đẩy sự phát triển của khối u và tác động thúc đẩy quá trình tiến triển dạng tiền ung thư thông qua việc hoạt hóa nitrosamine, làm đứt gãy DNA và làm giảm đáp ứng miễn dịch tại biểu mô CTC đặc biệt ức chế quá trình đáp ứng miễn dịch, gây mất cân bằng giữa các cytokine Th1 và Th2 gây kích thích tổng hợp interleukin 10 và giảm nồng độ IFN-α, IFN-γ, đây là hai yếu tố hoạt tử u có tác dụng tiêu diệt tế bào UTCTC, tạo điều kiện cho HPV có thể tồn tại dai dẳng trong lớp biểu mô gây biến đổi tế bào [42], [71], [86]. Sự khác biệt này có thể do khác nhau về dân số, chủng tộc và đặc biệt là thiết kế nghiên cứu. Có thể trong nghiên cứu cắt ngang thì hút thuốc lá làm tăng nguy cơ nhiễm HPV nhưng thời gian theo dõi càng dài thì chúng không còn làm tăng nguy cơ như trong nghiên cứu của chúng tôi kéo dài 7 năm không ghi nhận mối liên quan này. Tương tự, phụ nữ có uống rượu không có liên quan đến sự biến đổi HPV-DNA. Tình trạng kinh nguyệt thay đổi trong thời gian theo dõi như thay đổi từ tình trạng đang hành kinh bình thường sang tiền mãn kinh hay mãn kinh, cũng như những trường hợp có rối loạn tiền mãn kinh thay đổi thành mãn kinh cũng không có liên quan tới sự thay đổi HPV-DNA với p > 0,05. Tương tự, tình trạng rối loạn kinh nguyệt cũng không liên quan với sự thay đổi HPV-DNA với p > 0,05 (Bảng 3.36).
* Sinh thêm con
Những phụ nữ có sinh thêm con trong thời gian nghiên cứu 7 năm (2013- 2020) có tỷ lệ biến đổi HPV-DNA 16,2% so với 8% ở những phụ nữ không có sinh thêm con. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (Bảng 3.37). Phù hợp với nghiên cứu của Long Fu Xi báo cáo tỷ lệ nhiễm HPV cao ở những phụ nữ mang thai từ lần thứ 5 trở đi. Nhưng tác giả không tìm thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng nhiễm HPV với số lần sinh con [94]. Tương tự, Doudja Hammouda cũng báo cáo tỷ lệ nhiễm HPV như nhau ở những phụ nữ sinh con từ 1 - 4 lần và không có mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV và số lần sinh con [62].
* Nạo phá thai
Những phụ nữ có nạo phá thai có tỷ lệ biến đổi HPV-DNA 33,3% so với 8% ở phụ nữ không có nạo phá thai, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (Bảng 3.37). Tuy nhiên, khi phân tích đa biến thì không ghi nhận mối liên quan khi p
> 0,05 (Bảng 3.38). Phù hợp với Long Fu Xi (2003) tình trạng nhiễm HPV được xác định là không có liên quan đến tiền sử nạo phá thai [94].
* Bệnh lý viêm nhiễm sinh dục
Những phụ nữ có viêm sinh dục có tỷ lệ biến đổi HPV-DNA 29,2% so với 6,9% phụ nữ không viêm sinh dục với p < 0,05 (Bảng 3.37). Sau khi đưa vào phân tích hồi quy đa biến cho thấy viêm sinh dục không làm tăng nguy cơ biến đổi HPV- DNA với p > 0,05 (Bảng 3.38). Những phụ nữ có mắc STDs trong thời gian nghiên cứu có tỷ lệ thay đổi HPV-DNA 40% so với 7,1% phụ nữ không mắc STDs với p < 0,05. Như vậy, phụ nữ mắc STDs cũng là yếu tố làm tăng sự biến đổi HPV-DNA lên 8,8 lần so với không mắc bệnh (Bảng 3.37). Tuy nhiên, khi phân tích đa biến thì phụ nữ mắc các bệnh này lại không liên quan với tình trạng biến đổi HPV-DNA với p > 0,05 (Bảng 3.38). Hà Nguyên Phương Anh (2015) ghi nhận tỷ lệ nhiễm HPV ở những phụ nữ có nhiễm Chlamydia trachomatis là 20,2% so với 37,29% phụ nữ không nhiễm. Tác giả không tìm thấy mối liên quan giữa nhiễm Chlamydia trachomatis với tình trạng nhiễm HPV. Trong khi đó, tỷ lệ nhiễm HPV ở những phụ nữ có nhiễm virus Herpes simplex là 44,44% so với 37,12% phụ nữ không nhiễm.