- Bước 9: tổng hợp các thông tin và số liệu thu thập được từ các bộ câu hỏi 1, 2,3 và các kết quả xét nghiệm ở các thời điểm 2013, 2018 và 2020 để xác định sự biến đổ
Xét nghiệm: HPV 1, PAP 1, VIA
4.3.2 Yếu tố nguy cơ biến đổi tế bào học cổ tử cung * Nhóm tuổ
* Nhóm tuổi
Nhóm tuổi của phụ nữ không làm tăng nguy cơ biến đổi TBHCTC với p > 0,05 (Bảng 3.39). Phết tế bào CTC là một xét nghiệm tế bào học để tìm những tế bào bất thường trong lớp biểu mô CTC ở giai đoạn tiền UTCTC [49]. Đây là phương pháp thường dùng nhất để sàng lọc UTCTC. Tuy nhiên, do cỡ mẫu của chúng tôi ít nên chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tuổi và biến đổi TBHCTC theo chiều hướng xấu. Trong nghiên cứu của Brenda E. Sirovich (2004) trên những phụ nữ có kết quả TBHCTC bất thường thì nhóm 21 - 44 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất 65% hơn hẳn các nhóm tuổi còn lại. Đồng thời tác giả cũng báo cáo không có sự khác biệt giữa tần suất sàng lọc tế bào CTC mỗi năm với khoảng cách sàng lọc kéo dài hơn 1 năm và khuyến cáo khoảng cách sàng lọc nên mỗi 2 - 3 năm/ lần cho phụ nữ không có nguy cơ cao UTCTC [45]. Jiraporn (2016) trong nghiên cứu trên 414 phụ nữ cho kết quả tỷ lệ TBHCTC bất thường chiếm 60% ở nhóm phụ nữ < 30 tuổi so với 40% ở nhóm phụ nữ ≥ 30 tuổi, tuy nhiên tác giả không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [82]. Tương tự, Eman Al Sekri (2021) cũng báo cáo tỷ lệ phụ nữ có kết quả TBHCTC bất thường chủ yếu ở nhóm tuổi 21 - 50 và tác giả cũng không tìm thấy mối liên quan giữa nhóm tuổi với TBHCTC bất thường [65].
Virginia Senkomago (2019) trong nghiên cứu từ 2012 - 2016 tại Mỹ cho thấy tỷ lệ tiền UTCTC cao nhất ở những phụ nữ < 25 tuổi [129]. Theo Rebecca Siegel (2019) tần xuất mắc UTCTC là 0,6% dân số và tỷ lệ này thay đổi theo tuổi. UTCTC gặp nhiều nhất ở những phụ nữ < 49 tuổi (0,3%), kế đến là phụ nữ > 70 tuổi (0,2%), còn hai nhóm tuổi 50 - 59 và 60 - 69 có tỷ lệ như nhau 0,1%. UTCTC tiếp tục là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây tử vong do ung thư ở phụ nữ từ 20 đến 39 tuổi, khiến 9 người tử vong mỗi tuần ở nhóm tuổi này tại Mỹ. Phát hiện này nhấn mạnh sự cần thiết phải tăng cường tiêm vaccin HPV ở thanh thiếu niên và tuân thủ sự hướng dẫn sàng lọc ở phụ nữ trẻ [112]. Điều này cho thấy mặc dù nhóm tuổi không có liên quan đến bất thường của tế bào học cổ tử cung nhưng về lâu dài nó có thể là nguy cơ gây UTCTC.
* Hành vi tình dục
Mặc dù phụ nữ QHTD sớm < 18 tuổi có tỷ lệ biến đổi TBHCTC cao hơn so với những phụ nữ bắt đầu QHTD sau tuổi 18 (7,1% so với 3%) nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (Bảng 3.39). Như vậy, tuổi QHTD lần đầu không có nguy cơ biến đổi TBHCTC. Phụ nữ có thay đổi bạn tình và không thay đổi bạn tình cũng không làm tăng nguy cơ biến đổi TBHCTC với p > 0,05. Tương tự, tình trạng chồng có thêm bạn tình mới cũng không làm tăng nguy cơ biến đổi TBHCTC so với phụ nữ có chồng không có bạn tình khác ngoài vợ trong thời gian 7 năm (2013 - 2020) với p > 0,05 (Bảng 3.39). Kết quả của chúng tôi khác với các nghiên cứu trước đây, có thể là cỡ mẫu của chúng tôi ít nên trong nghiên cứu chưa tìm ra mối liên quan có ý nghĩa thống kê. Do đó, cần có những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn.
Những phụ nữ bắt đầu QHTD sớm < 16 tuổi hoặc là QHTD với nhiều người, quan hệ ngoài hôn nhân, bạn tình có QHTD với nhiều người, bạn tình bị nhiễm HPV hay mắc STDs hoặc tiền sử nhiễm HPV cũng là yếu tố nguy cơ của UTCTC, đặc biệt là ở những phụ nữ có nhiễm HPV đi kèm thì nguy cơ UTCTC tăng gấp 2,5 - 5 lần so với những phụ nữ không bị nhiễm HPV [72], [86]. Tương tự, Louie (2009) dựa vào sự đồng thuận chung của kết quả TBHCTC và mô bệnh học để chẩn đoán tình trạng UTCTC đã báo cáo nguy cơ UTCTC tăng 4,28 lần (KTC 95%: 3,29 - 5,55) ở những phụ nữ bắt đầu QHTD trước 16 tuổi so với những phụ nữ bắt đầu QHTD sau tuổi 21. Đồng thời những phụ nữ có QHTD với nhiều bạn tình trước tuổi 16 cũng làm tăng nguy cơ UTCTC lên 2,75 lần (KTC 95%: 1,84 - 4,11) so với phụ nữ QHTD với nhiều người sau tuổi 21. Tác giả kết luận: tuổi QHTD lần đầu có tương quan nghịch cao với nguy cơ UTCTC [95]. Jiraporn Lertcharernrit (2016) báo cáo tỷ lệ TBHCTC bất thường cao ở những phụ nữ QHTD lần đầu sớm ở tuổi 12 - 14, trong khi những phụ nữ bắt đầu QHTD sau tuổi 30 thì không có trường hợp nào có kết quả TBHCTC bất thường. Đồng thời những phụ nữ có nhiều bạn tình có tỷ lệ TBHCTC bất thường 72% cao hơn những phụ nữ chỉ QHTD với 1 người 28% [82]. Theo Melek Ardahan (2016) thời gian từ khi bắt đầu có kinh nguyệt đến khi QHTD lần đầu ngắn sẽ làm tăng nguy
cơ UTCTC và việc sàng lọc UTCTC nên được bắt đầu bằng PAP cho tất cả phụ nữ có QHTD đặc biệt chú ý nhóm tuổi 35- 40 [99].
Trong nghiên cứu của Hirut Teame (2018) cho rằng những phụ nữ có từ hai bạn tình trở lên làm tăng nguy cơ tiền UTCTC gấp 2,17 lần với KTC 95%: 1,01- 4,67 so với những phụ nữ chỉ QHTD với 1 người và những phụ nữ có chồng có QHTD với hai hoặc nhiều bạn tình trở lên cũng làm tăng nguy cơ lên 3,03 lần (KTC: 1,25 - 7,33) so với những phụ nữ có chồng không QHTD với bạn tình khác ngoài vợ [74]. Tương tự, Nainakshi Kashyap (2019) cũng cho rằng việc chồng có bạn tình khác sẽ làm tăng nguy cơ UTCTC gấp 5,4 lần [103]. Sự khác biệt này có thể do chúng tôi không đánh giá trên bệnh UTCTC mà chỉ đánh giá bước đầu những tổn thương của CTC (nếu có). Điều này càng khẳng định vai trò của việc sàng lọc UTCTC thường xuyên sẽ giúp giảm được nguy cơ UTCTC.
* Thói quen sinh hoạt và thuốc tránh thai
2,4% phụ nữ hút thuốc lá có biến đổi TBHCTC so với 4,4% không có hút thuốc. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (Bảng 3.40). Theo Gunnell, hút thuốc lá có tác dụng hiệp đồng với HPV 16 trong sự tiến triển UTCTC, nguy cơ UTCTC của người nhiễm HPV 16 có hút thuốc lá cao gấp 27 lần so với người nhiễm HPV 16 nhưng không hút thuốc lá [71]. Tương tự, phụ nữ uống rượu cũng không liên quan với biến đổi TBHCTC với p > 0,05 (Bảng 3.40). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với Jiraporn (2016) cũng không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tiền sử hút thuốc lá và uống rượu kể cả thời gian uống rượu < 10 hay > 20 năm với kết quả TBHCTC với p > 0,05 [82].
Phụ nữ có sử dụng thuốc tránh thai đường uống không làm tăng nguy cơ biến đổi TBHCTC (Bảng 3. 0). Kết quả này phù hợp với Eman Al Sekri (2021) báo cáo tỷ lệ TBHCTC bất thường ở nhóm phụ nữ có sử dụng TTTĐU là 1,64% so với 3,9% ở nhóm phụ nữ không sử dụng và tác giả không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 [65]. Trong khi đó, Weronica (2019) báo cáo tỷ lệ UTCTC cao hơn ở những người phụ nữ có sử dụng TTTĐU so với những phụ nữ không sử dụng với OR
dụng các biện pháp bảo vệ chống lại STDs và do đó có nhiều khả năng đã bị nhiễm HPV- là nguyên nhân chính gây UTCTC. Đồng thời, tác giả cũng cho rằng sau khi khử đi các yếu tố nhiễu như số lượng bạn tình và tình trạng nhiễm HPV thì tác giả vẫn cho rằng việc sử dụng TTTĐU tự nó vẫn là yếu tố nguy cơ UTCTC [132]. Ở những phụ nữ sử dụng TTTĐU có thể có những thay đổi xảy ra trong biểu mô CTC, thay đổi miễn dịch làm tăng độ nhạy với các yếu tố virus và TTTĐU gây ra tình trạng tiết chất nhầy tại CTC tạo điều kiện cho sự xâm nhập của virus cũng như tình trạng đột biến về mô học tại CTC.
* Tình trạng kinh nguyệt
Tình trạng kinh nguyệt thay đổi trong thời gian nghiên cứu không làm tăng nguy cơ biến đổi TBHCTC với p > 0,05. Tương tự, tình trạng rối loạn kinh nguyệt cũng không tăng nguy cơ biến đổi TBHCTC với p > 0,05 (Bảng 3.41). Theo Hirut Teame (2018) những phụ nữ có kinh nguyệt không đều làm tăng nguy cơ tiền UTCTC lên gấp 1,79 lần so với những phụ nữ có kinh nguyệt đều đặn. Mặt khác, tác giả không tìm thấy mối liên quan giữa tuổi bắt đầu có kinh với nguy cơ UTCTC với p > 0,05 [74]. Tương tự, Shikha Asrani (2019) báo cáo trong những phụ nữ có kết quả TBHCTC bất thường thì những phụ nữ có kinh nguyệt không đều có kết quả ASC- US chiếm 20%; LSIL chiếm 30,4%; không ghi nhận trường hợp nào HSIL. Trong khi đó, tỷ lệ này lần lượt ở phụ nữ hậu mãn kinh là 0%; 3,48%; 33,3% [120].
* Nạo phá thai
Phụ nữ có nạo phá thai trong khoảng thời gian nghiên cứu 7 năm từ 2013 - 2020 không có nguy cơ biến đổi TBHCTC với p > 0,05 (Bảng 3.41). Tương tự với kết quả của Jiraporn Lertcharernrit (2016) cũng không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng nạo phá thai với TBHCTC bất thường [82]. Trong khi đó, Hirut Teame (2018) cho rằng những phụ nữ có tiền sử nạo phá thai từ 1 - 3 lần làm tăng nguy cơ tiền UTCTC gấp 1,65 lần (KTC 95%: 1,03 - 2,65). Nguy cơ này tăng lên 2,46 lần (KTC 95: 1,02 - 5,95) nếu người phụ nữ có tiền sử nạo phá thai từ 4 lần trở lên [74]. Sự khác biệt này có thể do đặc điểm địa lý, chủng tộc cũng như
cách chọn mẫu khác nhau của các nghiên cứu và các kỹ thuật đánh giá tổn thương tiền UTCTC hay UTCTC.
* Bệnh lý viêm nhiễm sinh dục
Phụ nữ bị viêm sinh dục hoặc là STDs trong thời gian nghiên cứu không có nguy cơ biến đổi tế bào học CTC với p > 0,05 (Bảng 3.42). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với Jiraporn (2016) cũng không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giửa tiền sử mắc STDs với kết quả TBHCTC bất thường với p > 0,05 và những phụ nữ có nhiễm HIV mặc dù có tỷ lệ TBHCTC bất thường cao hơn so với những phụ nữ không nhiễm HIV (8% so với 0%) nhưng tác giả không tìm thấy mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HIV và kết quả TBHCTC bất thường [82]. Tương tự, Sabeena Jayapalan (2020) báo cáo tỷ lệ TBHCTC bất thường với kiểu hình LSIL ở phụ nữ bệnh giang mai là 2%, phụ nữ nhiễm Candida âm đạo là 2%; tác giả không tìm thấy bất thường tế bào CTC ở phụ nữ nhiễm Herpes sinh dục và nhiễm khuẩn âm đạo và tỷ lệ này là 10% ở tất cả các phụ nữ được chẩn đoán viêm sinh dục chung, đồng thời TBHCTC cũng có thể giúp chẩn đoán khoảng 64% trường hợp viêm âm đạo trong đó khoảng 38% trường hợp không có triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên, tác giả chỉ mô tả tỷ lệ đơn thuần các tỷ lệ mà kết quả nghiên cứu tìm được [115]. Điều này cho thấy tình trạng viêm nhiễm sinh dục thực sự có liên quan đến kết quả TBHCTC bất thường hay không còn bị bỏ ngõ và hy vọng với những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn sẽ cho ra những kết quả đáng thuyết phục hơn.
Mặt khác, trong một nghiên cứu cắt ngang của Hirut Teame (2018) báo cáo kết quả những phụ nữ có tiền sử viêm nhiễm vùng chậu có nguy cơ tiền UTCTC so với những phụ nữ không mắc bệnh là 2,07 lần với KTC 95%: 1,22 - 3,51. Đồng thời, phụ nữ mắc STDs thì nguy cơ này tăng 4,66 lần với KTC 95%: 2,61 - 8,3 [74]. Sự khác biệt này có thể do số lượng mẫu, cách chọn mẫu, thiết kế nghiên cứu của các nghiên cứu khác nhau. Hầu hết các nghiên cứu đều thực hiện cắt ngang trong khi nghiên cứu của chúng tôi là đoàn hệ kéo dài 7 năm (2013 - 2020), đồng thời chúng tôi đánh giá các yếu tố liên quan không đơn thuần là tỷ lệ TBHCTC bất thường mà
là tỷ lệ biến đổi TBHCTC bất thường theo chiều hướng xấu. Do đó, kết quả của chúng tôi khác hơn so với các tác giả.
* Sinh thêm con
Việc sinh thêm con của phụ nữ trong thời gian nghiên cứu không có nguy cơ biến đổi TBHCTC với p > 0,05 (Bảng 3.42). Tương tự, Eman Al Sekri (2021) cũng không tìm thấy mối liên quan giữa TBHCTC bất thường với số lần sinh con với p > 0,05 [65]. Có thể do trong thời gian mang thai, người phụ nữ giảm thiểu việc QHTD cũng như giảm nguy cơ viêm nhiễm sinh dục nên những tổn thương tại chỗ cổ tử cung có thời gian hồi phục. Từ đó, nguy cơ biến đổi TBHCTC theo chiều hướng xấu giảm rõ rệt.
* Thay đổi nghề nghiệp
Phụ nữ hay chồng hoặc bạn tình của họ có thay đổi nghề nghiệp trong thời gian nghiên cứu không có liên quan đến tình trạng biến đổi TBHCTC với p > 0,05 (Bảng 3.43). Tương tự, Hirut Teame (2018) cũng không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nghề nghiệp với nguy cơ tiền UTCTC [74].