Phụ lục 2 BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

Một phần của tài liệu LATS Y HỌC -NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI HPV-DNA VÀ TẾ BÀO HỌC CỔ TỬ CUNG Ở PHỤ NỮ 18 – 69 TUỔI NHIỄM HPV TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ (FULL TEXT) (Trang 145 - 148)

V. KẾT QUẢ DNA-HP

Phụ lục 2 BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU 2 S ố thứ tự: Ngày phỏng vấn: ………. I. PHỎNG VẤN

1. Họ tên bệnh nhân: ……… Năm sinh: ……… 2. Địa chỉ: số nhà: ……….…….., ấp/đường…..., xã/phường………...….., huyện/quận…..., TP Cần Thơ

3. Nghề nghiệp: có thay đổi trong 5 năm qua không: 1. Có 2. không

1. Nông dân 4. Công nhân

2. Nội trợ 5. Công nhân viên

3. Buôn bán 6. Khác: ………

4. Nghề nghiệp của chồng/ bạn tình: có thay đổi trong 5 năm qua không: 1. Có, 2. không

1. Nông dân 4. Công nhân

2. Tài xế/ thủy thủ 5. Công nhân viên

3. Buôn bán 6. Khác: ………

5. Tình trạng hôn nhân: thay đổi như thế nào trong 5 năm qua: 1. Có, 2. không 1. Đang sống với chồng 4. Góa

2. Xa nhau vì công việc 5. Độc thân 3. Ly dị

6. Có thay đổi bạn tình:

1. Có chồng khác hoặc bạn tình khác hoặc có thêm bạn tình 2. Không

7. Chồng/ bạn tình có thay đổi bạn tình: có quan hệ thêm bạn tình khác ngoài chị trong thời gian 2013- 2018

1. Có 2. Không

8. Số lần sinh con thêm trong 5 năm qua.

9. Số lần nạo hút thai trong 5 năm qua...lần

1. Không 2. 1 lần 3. ≥ 2 lần

10. Số lần thai lưu trong 5 năm qua...lần

1. Không 2. 1 lần 3. ≥ 2 lần

11. Số lần thai ngoài tử cung trong 5 năm qua...lần

1. Không 2. 1 lần 3. 2 lần

12. Mắc bệnh phụ khoa trong 5 năm qua

1. Có: …………Số lần: ………. a. Viêm âm đạo b. Viêm cổ tử cung c. Viêm phần phụ 2. Không

13. Mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục trong 5 năm qua

1. Có (Ghi rõ): ……….……...Số lần:………. 2. Không

14. Nếu có tiền sử mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục thì thời điểm mắc là năm bao nhiêu tuổi?... 15. Tình trạng kinh nguyệt: có thay đổi trong 5 năm qua

1. Có: - Hành kinh -> tiền mãn kinh/ mãn kinh - Tiền mãn kinh -> mãn kinh

2. Không: - Đang còn kinh - Mãn kinh ≥ 5 năm

16. Trong 5 năm qua có lần nào bị rối loạn kinh nguyệt 1. Có: - Ra huyết âm đạo bất thường giữa kỳ kinh

- Ra huyết sau giao hợp - Kinh nguyệt kéo dài - Ra huyết sau mãn kinh 2. Không

17. Trong 5 năm qua có thay đổi phương pháp tránh thai

2. Không

18. Có đi tiêm ngừa vacxin phòng virus HPV/ ung thư cổ tử cung trong 5 năm qua 1.Có: Thời điểm tiêm năm bao nhiêu tuổi?...

Số mũi tiêm:……… 2. Không

19. Tiền sử gia đình có người mắc ung thư cổ tử cung (bà, mẹ, dì, cô, chị em gái ruột) trong 5 năm qua

Một phần của tài liệu LATS Y HỌC -NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI HPV-DNA VÀ TẾ BÀO HỌC CỔ TỬ CUNG Ở PHỤ NỮ 18 – 69 TUỔI NHIỄM HPV TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ (FULL TEXT) (Trang 145 - 148)

Tải bản đầy đủ (DOCX)

(166 trang)
w