LATS Y HỌC -NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ TỔN KHUYẾT MŨI BẰNG CÁC VẠT DA VÙNG TRÁN CÓ CUỐNG MẠCH NUÔI (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Mũi nằm ở tầng giữa mặt, đóng vai trò quan trọng cả về chức năng cũng như thẩm mỹ, là bộ phận không thể thiếu tạo đường nét hài hòa của khuôn mặt [1],[2]. Tổn khuyết phần mềm mũi thường gặp do nhiều nguyên nhân như: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, sau phẫu thuật cắt bỏ khối u lành tính, u ác tính, di chứng xạ trị hoặc do bẩm sinh. Những tổn khuyết này gây ảnh hưởng nghiêm trọng về thẩm mỹ, có thể ảnh hưởng tới chức năng và tác động nhiều đến tâm lý, giao tiếp và các quan hệ xã hội của bệnh nhân cũng như người thân trong gia đình. Vì vậy, việc phục hồi hình thể của mũi góp phần quan trọng vào việc nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân. Tạo hình tổn khuyết mũi là khôi phục lại hình thể không gian 3 chiều của mũi nên rất phức tạp, khó khăn và là thách thức đối với nhiều phẫu thuật viên. Phẫu thuật tạo hình mũi là phẫu thuật sớm nhất được ghi lại vào khoảng 2000 năm trước Công nguyên. Theo thời gian, nhiều kỹ thuật đã được sử dụng, mỗi kỹ thuật đều có ưu nhược điểm riêng và phát huy được hiệu quả khi chỉ định đúng. Những phát hiện về tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ mũi cùng với sự tiến bộ trong nghiên cứu về cấp máu cho da đã mang lại nhiều sự lựa chọn hơn cho phẫu thuật tạo hình mũi [3]. Có nhiều phương pháp tạo hình tổn khuyết mũi như: khâu đóng trực tiếp, liền thương định hướng, ghép da, ghép phức hợp sụn vành tai, sử dụng các vạt tại chỗ, sử dụng các vạt lân cận, sử dụng các vạt lân cận kết hợp với vạt giãn tổ chức và sử dụng các vạt từ xa. Việc lựa chọn phương pháp kỹ thuật tạo hình nào cho phù hợp phụ thuộc vào vị trí, kích thước và tính chất của tổn khuyết [4], [5]. Tuy nhiên, do cấu trúc giải phẫu đặc biệt của vùng mũi với lớp da và niêm mạc mỏng, khung sụn và xương khá mảnh nhưng đủ vững để đảm bảo hình thể, thẩm mỹ và chức năng của mũi nên hầu như không có vạt tổ chức nào thực sự hoàn hảo để thay thế được tổn khuyết vùng mũi.   Trong các loại vạt tổ chức được sử dụng tạo hình tổn khuyết vùng mũi thì vạt da vùng trán được cho là có nhiều ưu điểm nhất và được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn. Vạt trán đã sử dụng để tạo hình mũi ở Ấn Độ trong thời gian 600-700 trước Công nguyên, được Sushruta mô tả trong tạo hình mũi cho những tù binh bị cắt mũi [6], [7], sau đó kỹ thuật này đã trở nên phổ biến khắp châu Âu. Sử dụng vạt da vùng trán thực chất là sử dụng các vạt da cân được cấp máu bởi các nhánh động mạch trên ròng rọc, trên ổ mắt và nhánh trán động mạch thái dương nông dưới dạng cuống liền. Chính vì vậy, hiểu biết kỹ về giải phẫu các nguồn cấp máu cho da vùng trán sẽ giúp phẫu thuật viên linh hoạt, tự tin trong sử dụng vạt da vùng trán trong tạo hình tổn khuyết mũi. Ở Việt Nam, phẫu thuật tạo hình điều trị tổn khuyết phần mềm vùng mũi đã được sử dụng ở nhiều chuyên khoa khác nhau như chuyên khoa tạo hình, ung thư, răng hàm mặt, tai mũi họng với nhiều loại chất liệu khác nhau, vạt da trán cũng là một chất liệu được nhiều tác giả lựa chọn. Đã có một số tác giả nghiên cứu điều trị tổn khuyết mũi có sử dụng vạt trán. Năm 2017 Phạm Thị Việt Dung đã nghiên cứu về hệ mạch thái dương nông và ứng dụng trong tạo hình. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào hệ thống được những đặc điểm giải phẫu cấu trúc da vùng trán, các nguồn mạch nuôi da trán với chỉ định sử dụng các vạt có cuống mạch nuôi vùng trán để tạo hình tổn khuyết mũi. Ngoài ra, những quan điểm về điều trị theo tiểu đơn vị cấu trúc giải phẫu thẩm mỹ, tính đa dạng của các tổn khuyết mũi và việc đánh giá các chất liệu tạo hình phủ vẫn còn là vấn đề đang được quan tâm. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị tổn khuyết mũi bằng các vạt da vùng trán có cuống mạch nuôi” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm giải phẫu và các nguồn cấp máu cho da vùng trán trên người Việt trưởng thành. 2. Đánh giá kết quả sử dụng các vạt da trán có cuống mạch nuôi trong điều trị tổn khuyết mũi.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGÔ THẾ MẠNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ TỔN KHUYẾT MŨI BẰNG CÁC VẠT DA VÙNG TRÁN CĨ CUỐNG MẠCH NI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 ĐẶT VẤN ĐỀ Mũi nằm tầng mặt, đóng vai trò quan trọng chức thẩm mỹ, phận thiếu tạo đường nét hài hịa khn mặt [1],[2] Tổn khuyết phần mềm mũi thường gặp nhiều nguyên nhân như: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, sau phẫu thuật cắt bỏ khối u lành tính, u ác tính, di chứng xạ trị bẩm sinh Những tổn khuyết gây ảnh hưởng nghiêm trọng thẩm mỹ, ảnh hưởng tới chức tác động nhiều đến tâm lý, giao tiếp quan hệ xã hội bệnh nhân người thân gia đình Vì vậy, việc phục hồi hình thể mũi góp phần quan trọng vào việc nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân Tạo hình tổn khuyết mũi khơi phục lại hình thể khơng gian chiều mũi nên phức tạp, khó khăn thách thức nhiều phẫu thuật viên Phẫu thuật tạo hình mũi phẫu thuật sớm ghi lại vào khoảng 2000 năm trước Công nguyên Theo thời gian, nhiều kỹ thuật sử dụng, kỹ thuật có ưu nhược điểm riêng phát huy hiệu định Những phát tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ mũi với tiến nghiên cứu cấp máu cho da mang lại nhiều lựa chọn cho phẫu thuật tạo hình mũi [3] Có nhiều phương pháp tạo hình tổn khuyết mũi như: khâu đóng trực tiếp, liền thương định hướng, ghép da, ghép phức hợp sụn vành tai, sử dụng vạt chỗ, sử dụng vạt lân cận, sử dụng vạt lân cận kết hợp với vạt giãn tổ chức sử dụng vạt từ xa Việc lựa chọn phương pháp kỹ thuật tạo hình cho phù hợp phụ thuộc vào vị trí, kích thước tính chất tổn khuyết [4], [5] Tuy nhiên, cấu trúc giải phẫu đặc biệt vùng mũi với lớp da niêm mạc mỏng, khung sụn xương mảnh đủ vững để đảm bảo hình thể, thẩm mỹ chức mũi nên vạt tổ chức thực hồn hảo để thay tổn khuyết vùng mũi Trong loại vạt tổ chức sử dụng tạo hình tổn khuyết vùng mũi vạt da vùng trán cho có nhiều ưu điểm nhiều phẫu thuật viên lựa chọn Vạt trán sử dụng để tạo hình mũi Ấn Độ thời gian 600700 trước Công nguyên, Sushruta mô tả tạo hình mũi cho tù binh bị cắt mũi [6], [7], sau kỹ thuật trở nên phổ biến khắp châu Âu Sử dụng vạt da vùng trán thực chất sử dụng vạt da cân cấp máu nhánh động mạch ròng rọc, ổ mắt nhánh trán động mạch thái dương nơng dạng cuống liền Chính vậy, hiểu biết kỹ giải phẫu nguồn cấp máu cho da vùng trán giúp phẫu thuật viên linh hoạt, tự tin sử dụng vạt da vùng trán tạo hình tổn khuyết mũi Ở Việt Nam, phẫu thuật tạo hình điều trị tổn khuyết phần mềm vùng mũi sử dụng nhiều chuyên khoa khác chuyên khoa tạo hình, ung thư, hàm mặt, tai mũi họng với nhiều loại chất liệu khác nhau, vạt da trán chất liệu nhiều tác giả lựa chọn Đã có số tác giả nghiên cứu điều trị tổn khuyết mũi có sử dụng vạt trán Năm 2017 Phạm Thị Việt Dung nghiên cứu hệ mạch thái dương nông ứng dụng tạo hình Tuy nhiên chưa có nghiên cứu hệ thống đặc điểm giải phẫu cấu trúc da vùng trán, nguồn mạch nuôi da trán với định sử dụng vạt có cuống mạch ni vùng trán để tạo hình tổn khuyết mũi Ngồi ra, quan điểm điều trị theo tiểu đơn vị cấu trúc giải phẫu thẩm mỹ, tính đa dạng tổn khuyết mũi việc đánh giá chất liệu tạo hình phủ cịn vấn đề quan tâm Vì chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu điều trị tổn khuyết mũi vạt da vùng trán có cuống mạch ni” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm giải phẫu nguồn cấp máu cho da vùng trán người Việt trưởng thành Đánh giá kết sử dụng vạt da trán có cuống mạch ni điều trị tổn khuyết mũi Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu mũi vùng trán 1.1.1 Giải phẫu mũi 1.1.1.1 Giải phẫu bề mặt mũi Mũi có dạng hình tháp với đỉnh nằm mắt, đáy quay xuống nơi mở lỗ mũi, từ vào mũi cấu tạo lớp: da cơ, khung xương sụn niêm mạc [8] Dựa vào cấu trúc thành phần cấu tạo, mũi chia thành tiểu đơn vị bao gồm: sống mũi, đầu mũi, trụ mũi, sườn mũi, cánh mũi tam giác [9], [10] Ngồi ra, số tác giả cịn đưa cách phân chia khác như: Natvig chia mũi thành phần: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 Hoặc Yotsuyanagi chia thành tiểu đơn vị: gốc mũi, sống mũi, đầu mũi cánh mũi [11] Da đầu mũi cánh mũi dày có nhiều tuyến bã nhơ hẳn lên dính chặt với tổ chức bên khó di động Phần tháp mũi tạo trụ mũi lỗ mũi Trụ mũi nối đỉnh mũi với môi chia mũi thành hai lỗ mũi Ranh giới đỉnh mũi trụ mũi mốc giải phẫu quan trọng kỹ thuật tạo hình đầu mũi Góc đầu mũi với trụ mũi tạo hai mặt phẳng trụ mũi với đầu mũi Cánh mũi giới hạn với má rãnh mũi má So với người châu Âu mũi người châu Á thấp thiếu số mũi, cung mày phẳng hơn, cấu trúc sụn xương không nhô cao mũi người châu Âu Tuy nhiên mũi người châu Á khơng có tiểu đơn vị tam giác vùng cung mày coi tiểu đơn vị độc lập Mũi người châu Á chia làm năm tiểu đơn vị cấu trúc thẩm mỹ: vùng cung mày, vùng sống mũi, vùng đầu mũi, hai vùng cánh mũi, vùng sống mũi mở rộng đến ranh giới mũi xương hàm [12] Hình 1.1 Tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mũi *nguồn: BaKer-Local Flaps in Facial [5] 1.1.1.2 Giải phẫu cấu trúc mũi  Khung xương Khung xương sụn mũi chia làm phần (Sheen, 1978): vòm xương, vòm sụn trên, vòm sụn [13] Khung xương mũi vành xương hình lê gồm có hai xương mũi phần mũi xương trán, mỏm trán khuyết mũi xương hàm  Sụn Sụn xương mũi hỗ trợ da mô mềm bên trì hình dạng mũi Trong đó, sụn cấu trúc quan trọng giải phẫu mũi chi phối 2/3 hình dạng thẩm mỹ mũi [14] Cấu trúc sụn mũi: gồm sụn cánh mũi lớn, sụn cánh mũi nhỏ, sụn mũi phụ, sụn mũi bên, sụn vách mũi sụn mía - Sụn cánh mũi mảnh sụn mỏng mềm mại, cong hình chữ u uốn quanh lỗ mũi, sụn mũi có cấu trúc đơi, tạo nên khung sụn đỉnh mũi - Sụn vách mũi: Có hình tứ giác nằm đường tạo nên gần tồn phần trước vách mũi, sụn có mặt bờ - Sụn mía: Là hai mảnh sụn nhỏ nằm theo phần trước bờ sau sụn vách mũi đệm sụn vách mũi bờ trước xương mía Hình 1.2 Cấu trúc khung xương sụn cánh mũi *nguồn: F Netter (2007) Giải phẫu người [15]  Các mũi Các mũi bám da, bao gồm nở hay hẹp mũi Cơ cau mày Cơ khít cánh mũi Cơ nở cánh mũi Cơ hạ vách mũi Hình 1.3 Cấu trúc mũi *nguồn: Harsha (2013)[16] 1.1.1.3 Đặc điểm cấp máu vùng mũi Động mạch: Cấp máu cho niêm mạc mũi chủ yếu động mạch bướm động mạch sàng trước, nhánh trước, động mạch chân bướm (nhánh động mạch hàm trên) [15], [34] Nhánh cánh mũi vách mũi động mạch mặt cấp máu cho cánh mũi phần vách mũi Nhánh lưng mũi động mạch mắt nhánh ổ mắt động mạch hàm cấp máu cho phần cánh mũi Tĩnh mạch mũi: Tạo thành đám rối niêm mạc chạy kèm theo động mạch Bạch huyết: Các hạch bạch huyết mũi đổ chuỗi hạch cổ sâu Hình 1.4 Sơ đồ cấp máu thần kinh chi phối cho mũi * nguồn: F Netter (2007) Giải phẫu người [15] Hình 1.5 Sơ đồ cấp máu cho mũi *nguồn: Shiffman (2013) [16] 1.1.1.4 Thần kinh mũi: - Thần kinh chi phối vận động mũi nhánh dây thần kinh VII - Chi phối cảm giác mũi nhánh trán, nhánh mũi mi thần kinh mắt nhánh ổ mắt thần kinh hàm (tất thuộc thần kinh sinh ba) - Chi phối cho vùng ngửi tế bào khứu giác niêm mạc vùng mũi - Chi phối giao cảm cho hốc mũi nhánh hạch chân bướm 1.1.2 Giải phẫu vùng trán 1.1.2.1 Phân chia vùng trán Vùng trán xem vùng da đầu kéo dài khơng tóc Giới hạn giải phẫu vùng trán phía trước chân tóc phía trên, mũi, ấn đường, lơng mày Đầu ngồi lơng mày giới hạn ngồi vùng trán Đường chân tóc phía trước xác định giới hạn vùng trán ranh giới trán da đầu Theo Cotofana (2017), vùng trán chia thành vùng nông vùng sâu (một vùng trung tâm hai vùng bên) [17] Da vùng trán mềm mại, co giãn tốt, lớp mỡ da tương đối mỏng Vùng FI: Đơn vị trán phải giới hạn phía ngồi đường chân tóc trán thái dương, phía đường thẳng chạy qua tâm điểm đồng tử hướng lên đỉnh đầu, phía đường chân tóc đơn vị trán giữa, phía đường kéo dài cung mày thái dương Vùng FII: Đơn vị trán giới hạn phía đường chân tóc trán, tiếp giáp với đơn vị trán trước Phía tiếp giáp với hai cung mày Phía ngồi hai đường thẳng chạy qua tâm điểm đồng tử Vùng FIII: Đơn vị trán trái giới hạn tương tự đơn vị trán phải Hình 1.6 Vùng trán chia thành đơn vị giải phẫu FI Trán phải, FII Trán giữa, FIII Trán trái *nguồn: Trần Thiết Sơn (2019) Phương pháp giãn da phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ [18] 1.1.2.2 Các lớp vùng trán Vùng trán gồm lớp da đầu (SCALP): da, tổ chức da, cân galea trán, tổ chức liên kết lỏng lẻo, màng xương  Da tổ chức da Lớp mô mềm che phủ vùng trán bao gồm: da, hệ thống cân nông bên bề mặt da (superficial musculoaponeurotic system – SMAS), nhiều lớp mỡ [19] Da tổ chức da vùng trán (lớp thứ thứ tương ứng) liên kết với chắn, khó phẫu thuật tách riêng hai lớp Da vùng trán nhiều tuyến bã tuyến mồ hôi, vùng da dầy khuôn mặt với chiều dày trung bình 2,4 mm Da vùng trán giảm độ dày tập trung tuyến bã từ vùng cung mày đường chân tóc trước Đặc điểm tương tự vùng thái dương tính từ góc mắt ngồi đến chân tóc Da vùng trung tâm trán bám chắn với tổ chức da tạo thành tổ chức phần mềm dày, chắn di động Từ di động da tăng lên [20], [21] Nếp nhăn da vùng trán chạy ngang cong lên, thẳng đứng phía ngồi Ở vùng ấn đường nếp nhăn chạy thẳng đứng Hình 1.7 Nếp nhăn da vùng trán *nguồn: Sykes (2009) [21] Tổ chức da giàu mạch máu chứa lớp mỡ đồng Các tổ chức mỡ da vùng trán bám vào cân galea vách sợi, chứa đựng mạch máu, thần kinh bạch huyết Cùng với đó, có nhiều bó sợi chạy từ trán đến biểu bì vùng [21] Các vách đóng vai trị việc hình thành đường ngang trán, đường rạch da nên theo đường để che dấu sẹo [22]  Lớp cân vùng trán Cân Galea Cân che phủ xương sọ gọi galea hay cân galea, mảng gân mỏng tổ chức liên kết bao quanh toàn vòm sọ, kết nối hai trán chẩm Cân galea vùng trán nối liền trán hai bên, đồng thời làm đầy khoảng trống hai bụng [23], [21] Trên thực tế, cân galea dải xơ, mở rộng từ hệ thống cân nông (SMAS), tiếp nối với cân thái dương đỉnh vùng thái dương [24] Cân galea liên kết lỏng lẻo với màng xương lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo giúp di động, nhờ di động trượt tự lớp màng xương - Mũi cịn biến dạng hình thể cần có phẫu thuật tạo hình để sửa chữa: điểm - Biến dạng ảnh hưởng nghiêm trọng hình thể cần thay phương pháp khác: * Chức mũi: - Thở thơng thống bình thường: điểm điểm - Ngạt mũi nhẹ điều trị nội khoa: điểm - Ngạt tắc mũi cần can thiệp phẫu thuật sửa chữa: điểm - Ngạt tắc mũi cần thay phương pháp khác để điều trị: điểm * Màu sắc vạt da: - Đồng màu hoàn toàn với da xung quanh: điểm - Không đồng màu sắc bệnh nhân chấp nhận được: điểm - Thay đổi màu sắc tố rõ: điểm - Vạt tổ chức xơ sẹo khác biệt hoàn tồn với da xung quanh: điểm * Tình trạng sẹo vạt: - Sẹo liền tốt, sẹo mờ: điểm - Sẹo rõ bệnh nhân chấp nhận được: điểm - Sẹo xấu cần sửa chữa: điểm - Sẹo lồi, co kéo biến dạng mũi nghiêm trọng: điểm * Nơi cho vạt: - Không ảnh hưởng chức thẩm mỹ: điểm - Sẹo da ghép khác biệt với da xung quanh bệnh nhân chấp nhận được: điểm - Co kéo biến dạng cung mày, mí mắt, sẹo xấu cần sửa chữa: điểm - Co kéo biến dạng ảnh hưởng chức quan lân cận: điểm * Đánh giá kết xa: Mức độ Điểm Ghi Tốt 13– 15 Khơng có tiêu chí < điểm Khá 10- 12 Khơng có tiêu chí < điểm Trung bình 7-9 Kém 0-6 Ngày khám Lần khám Kết BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGÔ THẾ MẠNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ TỔN KHUYẾT MŨI BẰNG CÁC VẠT DA VÙNG TRÁN CÓ CUỐNG MẠCH NUÔI Chuyên ngành: Răng hàm mặt Mã số: 62720601 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học PGS.TS Vũ Ngọc Lâm TS Lê Đức Tuấn HÀ NỘI – 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Tất số liệu, nhận xét kết luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Tác giả luận án Ngô Thế Mạnh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ĐM : Động mạch TM : Tĩnh mạch TDN : Thái dương nông NC : Nghiên cứu BN : Bệnh nhân MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu mũi vùng trán 1.1.1 Giải phẫu mũi 1.1.2 Giải phẫu vùng trán 1.2 Nguyên nhân phân loại tổn khuyết mũi 20 1.2.1 Nguyên nhân 20 1.2.2 Phân loại tổn thương khuyết mũi 21 1.3 Các phương pháp điều trị tổn thương khuyết phần mềm mũi 21 1.3.1 Kế hoạch điều trị phẫu thuật tạo hình 21 1.3.2 Nguyên tắc bậc thang điều trị phẫu thuật tạo hình 22 1.4 Điều trị tổn khuyết mũi vạt da vùng trán 27 1.4.1 Lựa chọn bệnh nhân 30 1.4.2 Các vấn đề kỹ thuật mổ 31 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Đối tượng nghiên cứu 36 2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu 36 2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng 36 2.2 Phương pháp nghiên cứu 37 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu giải phẫu 37 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng 45 2.2.3 Đánh giá kết 54 2.3 Phân tích xử lý số liệu 58 2.4 Đạo đức nghiên cứu 58 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1 Kết nghiên cứu giải phẫu nguồn cấp máu cho da vùng trán 59 3.1.1 Hệ động mạch thái dương nông 59 3.1.2 Hệ tĩnh mạch thái dương nông 64 3.1.3 Hệ mạch ròng rọc, ổ mắt 65 3.2 Kết nghiên cứu lâm sàng 72 3.2.1 Đặc điểm chung 72 3.2.2 Đặc điểm kỹ thuật 76 3.2.3 Kết phẫu thuật 81 Chương BÀN LUẬN 91 4.1 Kết nghiên cứu giải phẫu 91 4.1.1 Hệ động mạch thái dương nông 91 4.1.2 Hệ tĩnh mạch thái dương nông 99 4.1.3 Hệ mạch ròng rọc, ổ mắt 101 4.2 Kết nghiên cứu lâm sàng 104 4.2.1 Đặc điểm chung 104 4.2.2 Đặc điểm kỹ thuật 107 4.2.3 Kết 111 KẾT LUẬN 121 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1 Góc tạo nhánh trán thân chung ĐM TDN 60 3.2 Đặc điểm nhánh tận nhánh trán 61 3.3 Các dạng chia nhánh tận nhánh trán 62 3.4 Đường kính động mạch 66 3.5 Khoảng cách từ động mạch tới đường bờ cung mày 67 3.6 Khoảng cách từ động mạch tới góc mắt bờ cung mày68 3.7 Chiều dài động mạch vào trán 68 3.8 Chiều dài động mạch vào tổ chức da 69 3.9 Đường kính tĩnh mạch 70 3.10 Vị trí tĩnh mạch 71 3.11 Nguyên nhân tổn thương 73 3.12 Phân loại theo kích thước tổn thương 74 3.13 Phân loại theo chiều dày tổn thương 75 3.14 Số lượng đơn vị mũi tổn thương 75 3.15 Các dạng vạt trán 76 3.16 Kích thước vạt 76 3.17 Mối liên quan chiều dày tổn thương dạng vạt tạo hình 77 3.18 Mối liên quan kích thước tổn thương dạng vạt trán 78 3.19 Thời gian cắt cuống vạt theo ngày 78 3.20 Phân bố theo số lần phẫu thuật chỉnh sửa 79 3.21 Liên quan dạng vạt phương pháp tạo hình nơi cho vạt 79 3.22 Liên quan kích thước vạt phương pháp tạo hình nơi cho vạt 80 3.23 Kết gần 81 3.24 Kết điều trị xa sau tháng 83 3.25 Mối liên quan dạng vạt kết điều trị gần 85 Bảng Tên bảng Trang 3.26 Mối liên quan dạng vạt kết điều trị xa 85 3.27 Mối liên quan vị trí tổn thương kết điều trị gần 86 3.28 Mối liên quan vị trí tổn thương kết điều trị xa 87 3.29 Mối liên quan số đơn vị tổn khuyết kết phẫu thuật gần 88 3.30 Mối liên quan số đơn vị tổn khuyết kết phẫu thuật xa 88 3.31 Mối liên quan chiều dày tổn thương kết phẫu thuật gần 89 3.32 Mối liên quan chiều dày tổn thương kết phẫu thuật xa 89 3.33 Các biến chứng phẫu thuật 90 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Phân bố tổn thương theo giới 72 3.2 Phân bố tổn thương theo tuổi 72 3.3 Phân bố vị trí tổn thương mũi 74 3.4 Đánh giá kết gần phương pháp điều trị 82 3.5 Đánh giá kết xa phương pháp điều trị 84 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mũi 1.2 Cấu trúc khung xương sụn cánh mũi 1.3 Cấu trúc mũi 1.4 Sơ đồ cấp máu thần kinh chi phối cho mũi 1.5 Sơ đồ cấp máu cho mũi 1.6 Vùng trán chia thành đơn vị giải phẫu 1.7 Nếp nhăn da vùng trán 1.8 Cân Galea trán 10 1.9 Cơ mảnh khảnh 11 1.10 Cơ vòng mi 12 1.11 Cơ hạ mày 12 1.12 Cơ cau mày 13 1.13 Các lớp giải phẫu vùng trán 14 1.14 Động mạch thái dương nông nhánh 16 1.15 Động mạch ròng rọc 18 1.16 Khâu đóng trực tiếp 24 1.17 Sử dụng vạt da hai thùy tạo hình cánh mũi 26 1.18 Giải phẫu vạt da vùng trán 29 1.19 Vạt trán sử dụng tạo hình khuyết cánh mũi 29 1.20 Vạt dạng đảo cuống động mạch thái dương nông 30 1.21 Tạo hình vạt trán cuống kinh điển 32 1.22 Ung thư biểu mô vùng mũi- má tạo hình vạt da trán cuống TDN 33 2.1 Xác định mốc giải phẫu 39 2.2 Đường thẳng Reid 40 2.3 Thiết kế đường phẫu tích 41 Hình Tên hình Trang 2.4 Phẫu tích vùng trán 41 2.5 Phẫu tích bó mạch thần kinh thái dương nơng phải 42 2.6 Phẫu tích bó mạch rịng rọc phải 42 2.7 Hệ trục tọa độ xOy tọa độ chia nhánh tận ĐM TDN 43 2.8 Vẽ sơ đồ nhánh trán ĐM thái dương nông nhánh tận 44 2.9 Bệnh nhân nữ 59 tuổi (Số LT: 971) K biểu mô vảy đầu mũi- trụ mũi phẫu thuật cắt bỏ ung thư, tạo hình vạt cuống KĐ 48 2.10 Bệnh nhân nữ 79 tuổi (Số LT: 509) K biểu mô đáy sườn mũi- má phải Tạo hình vạt KĐ cuống dạng đảo 49 2.11 Bệnh nhân nam 21 tuổi (Số LT: 263) Teo lép cánh mũi phải bẩm sinh phẫu thuật tạo hình khuyết xuyên toàn cánh mũi vạt cuống kinh điển 51 2.12 Bệnh nhân nam 76 tuổi (Số LT: 1078/15) K biểu mô đáy cánh mũi phải phẫu thuật cắt u tạo hình vạt cuống TDN 52 2.13 Bệnh nhân nữ 71 tuổi (Số LT: 20-0662) K biểu mô đáy sống mũi phải phẫu thuật tạo hình vạt cuống kinh điển 54 3.1 Các dạng chia nhánh tận nhánh trán 63 3.2 Tĩnh mạch trán 64 3.3 Bó mạch rịng rọc 65 3.4 Bó mạch ổ mắt 66 3.5 Đo khoảng cách từ ĐM ổ mắt ròng rọc đến đường 67 3.6 Phẫu tích mạch xác định vị trí mạch vào trán 70 4.1 Nguyễn Thị H (Số lưu trữ: 244) 113 4.2 Nguyễn Cẩm T (SBA: 15136) Khuyết đầu trụ mũi tạo hình vạt cuống TDN 114 4.3 Đới Thị H 116 4.4 BN Vũ Trọng H 118 ... nhau: - Khuyết sống mũi - Khuyết cánh mũi - Khuyết đầu mũi - Khuyết trụ mũi - Khuyết toàn mũi Dựa theo cấu tạo lớp giải phẫu mũi, chia làm: - Khuyết nông: Khuyết nằm bề mặt da khuyết da - Khuyết. .. quay Kích thước phần da vạt l? ?y lớn tổn khuyết thực Khoảng cách từ điểm xa vạt da trán tới đầu cung m? ?y (điểm xoay vạt) phải dài đầu cung m? ?y tới chỗ xa tổn khuyết mũi Bóc vạt: Có cách sử dụng vạt. .. thân cuống vạt vào vùng da cuống vạt với vùng khuyết da [70] Đóng tổn khuyết nơi cho vạt: trường hợp tổn khuyết lớn khơng đóng ghép da để liền thương định hướng - Vạt kinh điển cuống dạng đảo: Cuống