Chương 4 BÀN LUẬN
2.8 Vẽ sơ đồ nhánh trán ĐM thái dương nông và nhánh tận
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng
- Kết hợp hồi cứu và tiến cứu can thiệp lâm sàng khơng nhóm chứng - Cỡ mẫu nghiên cứu là cỡ mẫu thuận tiện.
- Nhóm hồi cứu: Từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 5 năm 2016 có: 9 bệnh nhân khuyết mũi (thu thập số liệu hồ sơ bệnh án và gọi bệnh nhân khám lại định kỳ).
- Nhóm tiến cứu: Từ tháng 6 năm 2016 đến tháng 10 năm 2020 có: 39 bệnh nhân khuyết mũi.
* Phương pháp hồi cứu
Kiểm tra thông tin bệnh nhân thông qua sổ theo dõi ra vào viện Khai thác thơng tin qua bệnh án lưu trữ: Phân tích tổn thương, xem hình
ảnh trước phẫu thuật, chẩn đoán, cách thức phẫu thuật, kết quả khi ra viện, khám lại theo hẹn. Ghi lại thông tin địa chỉ liên lạc của bệnh nhân.
Gọi điện hoặc gửi thư cho bệnh nhân đến khám lại, trường hợp ở xa không
đến khám lại được thì gửi ảnh qua mail, qua viber hoặc zalo của điện thoại.
Chụp ảnh (theo các tư thế: Thẳng, nghiêng 90 độ 2 bên, chụp ảnh theo
tư thế ngửa mặt) đánh giá kết quả gần, kết quả xa sau 6 tháng. Kết quả nơi cho vạt, nơi nhận vạt, tính chất của sẹo, màu sắc da, mức độ che phủ tổn thương, có bị biến dạng khơng, chức năng hô hấp của mũi có thơng thống đường thở không, cảm giác vạt hoặc mảnh ghép tạo hình có phục hồi tốt khơng, tâm lý bệnh nhân có chấp nhận khơng?
* Phương pháp tiến cứu: Can thiệp lâm sàng khơng nhóm chứng
- Đánh giá tổn thương mũi theo cấu trúc không gian ba chiều. Về chiều rộng của tổn khuyết theo tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ, chiều sâu của tổn khuyết, có kèm tổn thương sụn và niêm mạc khơng? ngồi ra cịn phân tích đánh giá nơi cho chất liệu tạo hình để lập kế hoạch tạo hình.
- Chụp ảnh bệnh nhân trước phẫu thuật theo các tư thế chụp ảnh như mơ tả ở nhóm hồi cứu
- Lập kế hoạch tạo hình
- Quy trình phẫu thuật: Đo kích thước tổn thương, thiết kế vạt, mảnh ghép, mơ tả quy trình phẫu thuật.
- Chăm sóc sau phẫu thuật và kiểm tra kết quả phẫu thuật gần sau cắt chỉ và kết quả xa sau phẫu thuật sau 6 tháng đánh giá kết quả tạo hình, có thể giải quyết những biến dạng hay biến chứng kịp thời.
2.2.2.1. Phương tiện phục vụ cho nghiên cứu
Thước chia độ, bút vẽ màu, máy siêu âm Doppler cầm tay, máy ảnh, điện thoại, thước đo độ, ơ vng chia diện tích để tính diện tích của vạt và tổn khuyết mỗi ơ vuông là 1mm2. Mẫu bệnh án nghiên cứu để nghi chép bệnh nhân theo 2 nhóm hồi cứu và tiến cứu, số lần khám lại của bệnh nhân tiến cứu và hồi cứu (phỏng vấn mức độ hài lòng của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân).
2.2.2.2. Quy trình kỹ thuật
Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa Vơ cảm:
- Tê tại chỗ: Gây tê vùng trán bằng Lidocain 1% và Adrenalin 1/200.000
đơn vị
- Có thể phối hợp hay khơng phối hợp gây mê toàn thân.
Chuẩn bị nơi nhận:
Cắt bỏ tổn thương: Tùy mỗi loại tổn thương mà có các phương pháp xử lí khác nhau.
Đối với khối u lành: Chỉ cắt bỏ khối u tại mép u.
Đối với các khối u ác tính: Cắt bỏ xung quanh u rộng rãi, kèm theo làm sinh thiết tức thì xung quanh diện cắt bỏ và đáy tổn thương đến khi kết quả sinh thiết các vị trí khơng cịn tế bào ung thư (Phương pháp Mohs)
Đối với sẹo co kéo: Cắt bỏ sẹo và tổ chức xơ xung quanh, giải phóng co kéo để mũi về lại vị trí giải phẫu
Đối với vết thương: Cắt bỏ bờ mép và tổ chức dập nát
Sau khi cắt bỏ tổn thường làm sạch, cầm máu kỹ, đánh mức độ tổn khuyết (kích
thước, độ sâu) chuẩn bị tổn khuyết theo tiểu đơn vị thẩm mỹ của mũi.
* Kỹ thuật điều trị phẫu thuật tổn thương khuyết mũi bằng vạt trán cuống kinh điển (cuống trên ròng rọc hoặc trên ổ mắt).
Vạt trán cuống kinh điển dùng để tạo hình, sửa chữa những khuyết tổn da vùng mũi rộng, vạt được ni dưỡng bởi bó mạch nằm ở phía trong của cung mày mà chủ yếu là bó mạch thần kinh trên ròng rọc.
Siêu âm Doppler xác định vị trí bó mạch ni dưỡng vạt gồm bó mạch trên ổ mắt hoặc bó mạch trên rịng rọc.
Thiết kế vạt: Lấy mẫu tổn khuyết, lấy cuống vạt theo trục mạch trên ròng rọc hoặc trên ổ mắt một bên. Vạt da có thể lấy theo trục hơi nghiêng để đảm bảo độ dài của vạt cho tới điểm quay của nó. Kích thước phần da của vạt lấy lớn hơn tổn khuyết thực. Khoảng cách từ điểm xa nhất của vạt da trán tới đầu trong cung mày (điểm xoay của vạt) phải dài hơn đầu trong cung mày tới chỗ xa nhất của tổn khuyết của mũi.
Bóc vạt: Có 2 cách sử dụng vạt trán:
-Vạt cuống kinh điển: Vạt được bóc kèm theo cân Galia và cơ trán để bảo tồn mạch nuôi của vạt, khi tới trên khuyết trên rịng rọc 2cm chúng tơi bóc sâu xuống tới màng xương để bảo vệ bó mạch thần kinh trên ổ mắt và trên rịng rọc. Có thể làm dài cuống vạt bằng cách bóc tách tiếp cuống mạch, cuống khi đó nằm giữa hai cơ cau mày và cơ vòng mi. Cuống vạt thường rộng khoảng
1cm. Chuyển vạt tới nơi nhận: Ở phần dưới thân cuống vạt đặt gạc mỡ kháng sinh, khâu đóng trực tiếp phần thân cuống vạt vào vùng da giữa cuống vạt với vùng khuyết da [70].
Đóng tổn khuyết nơi cho vạt: trường hợp tổn khuyết lớn khơng đóng được có thể ghép da hoặc để liền thương định hướng.
- Vạt kinh điển cuống dạng đảo: Cuống vạt là cuống mạch được lấy kèm tổ chức dưới da. Rạch da xung quanh đảo da đã thiết kế, bóc tách tạo đường hầm dưới da từ vị trí đảo da đến tổn khuyết, chú ý bóc tách rộng rãi. Đưa đảo da qua đường hầm đến vị trí tổn khuyết. Khơng cần phẫu thuật cắt cuống vạt
thì 2
Sau cắt cuống vạt
Hình 2.9. Bệnh nhân nữ 59 tuổi (Số LT: 971) K biểu mô vảy đầu mũi- trụ mũi phẫu thuật cắt bỏ ung thư, tạo hình bằng vạt cuống KĐ
Hình 2.10. Bệnh nhân nữ 79 tuổi (Số LT: 509) K biểu mô đáy sườn mũi- má phải. Tạo hình bằng vạt kinh điển cuống dạng đảo
* Kỹ thuật điều trị tổn khuyết mũi bằng vạt da trán cuống nhánh trán động mạch thái dương nông (Vạt cuống TDN)
Dùng siêu âm doppler xác định đường đi của động mạch thái dương nơng, xác định vị trí phân chia của nhánh trán và nhánh đỉnh. Cuống vạt rộng ít nhất 2cm vì khoảng cách từ động mạch đến tĩnh mạch thường 1,9cm
Thiết kế vạt phù hợp với kích thước của tổn thương (vạt lớn hơn tổn thương), điểm xoay xa nhất của cuống tới vị trí xa nhất của tổn khuyết, cuống vạt thường ở vị trí trên gờ luân 2cm.
Bóc vạt theo hình vẽ thiết kế vạt và cuống vạt, bóc dưới cân galia đến
sát gốc của cuống vạt bóc sâu hơn đảm bảo ni dưỡng của vạt, trường hợp muốn kéo dài cuống vạt chúng tơi có thể hy sinh nhánh đỉnh của động mạch thái dương.
Di chuyển vạt đến che phủ tổn khuyết, khâu vạt vào vị trí tổn khuyết 2 lớp, khâu đóng nơi cho vạt bằng chỉ thưa, trường hợp nơi cho vạt khơng khâu đóng trực tiếp được có thể để liền thương định hướng hoặc ghép da, đặt gạc mỡ kháng sinh dưới nền của cuống vạt.
Đối với tổn khuyết xuyên toàn bộ chiều dày của mũi: Sử dụng vạt
chập đơi để tạo hình tổn khuyết mũi, đo đánh giá diện tích tổn khuyết gồm cả niêm mạc và da mũi, sau đó thiết kế vạt đủ để tạo hình cả niêm mạc và da. Chuyển vạt xuống tổn khuyết che phủ tổn khuyết cả hai lớp của mũi. Khơng sử dụng ghép sụn thì đầu.
Chăm sóc sau mổ: Thay băng, cắt chỉ và không được băng ép vào phần
mũi và cuống vạt, chỉ băng ép tại vùng trán chỗ ghép da.
Cuống vạt được cắt sau 3 tuần hoặc tiến hành tập vạt để cắt cuống vạt sớm. Đối với vạt cuống kinh điển thường tạo một vạt hình tam giác ở cuống vạt để bù trở lại giúp phần cung mày đỡ biến dạng. Vạt kinh điển cuống dạng đảo không cần cắt cuống vạt.
Khuyết cánh mũi phải bẩm sinh Bóc tách vạt tạo hình tồn bộ cánh mũi phải
Sau mổ 1 tuần Sau mổ 6 tháng
Hình 2.11. Bệnh nhân nam 21 tuổi (Số LT: 263) Teo lép cánh mũi phải bẩm sinh được phẫu thuật tạo hình khuyết xun tồn bộ cánh mũi bằng
Hình 2.12. Bệnh nhân nam 76 tuổi (Số LT: 1078/15) K biểu mô đáy cánh mũi phải được phẫu thuật cắt u tạo hình bằng vạt cuống TDN
2.2.2.2.3. Quy trình tập vạt
* Mục đích:
Rút ngắn thời gian cắt cuống vạt cho bệnh nhân (theo y văn, thông thường thời gian cắt cuống vạt sau 3 tuần)
Garo cuống vạt gây thiếu ni dưỡng chủ động cho vạt, từ đó kích thích tăng sinh mạch máu tân tạo ở các tổ chức xung quanh mép vạt, rìa và đáy tổn thương vào ni dưỡng vạt.
* Quy trình:
- Ngày thứ 5-7 sau mổ:
- Dùng chun thắt qua gốc vạt, xoắn chun, quan sát thấy vạt sẽ tái, nhạt màu do thiếu máu
- Theo dõi 15-30p/1 lần, nếu vạt tím thì tháo chun ngay. Nếu vạt khơng tím thì duy trì chun khoảng 1 tiếng thì tháo chun cho vạt nghỉ. Tập 3-4 lần/ ngày
- Các ngày sau tập theo cách đó, thời gian duy trì xoắn chun dài ngắn phụ thuộc màu sắc vạt.
- Tập đến khi xoắn chun 12 tiếng vạt vẫn hồng thì có thể cắt cuống
Ngày thứ 8 sau mổ có thể cắt cuống vạt
Sau mổ 3 tháng
Hình 2.13. Bệnh nhân nữ 71 tuổi (Số LT: 20-0662) K biểu mô đáy sống mũi phải được phẫu thuật tạo hình bằng vạt cuống kinh điển
2.2.3. Đánh giá kết quả
J. K. Chae, J. H. Kim, E. J. Kim. et al. (2016) sử dụng thang điểm Vancouver [77] và Ahmed Ali (2021) sử dụng thang điểm SCAR [78] để đánh giá tình trạng sẹo và vạt. Trên cơ sở đó chúng tơi đưa bảng tính điểm đánh giá tình trạng vạt dựa trên 5 tiêu chí cho từng thời điểm đánh giá
2.2.3.1. Kết quả gần: Sau cắt chỉ
Tiêu chuẩn đánh giá dựa vào các yếu tố:
* Mức độ sống của vạt
-Vạt sống hoàn toàn: 3 điểm
-Hoại tử dưới 1/3 vạt: 2 điểm
-Hoại tử 1/3 đến 2/3 vạt: 1 điểm
-Hoại tử trên 2/3 vạt: 0 điểm
* Mức độ che phủ của vạt:
- Che phủ đủ và tạo hình được các tiểu đơn vị: 3 điểm - Che phủ đủ nhưng không theo tiểu đơn vị: 2 điểm - Che phủ thiếu gây biến dạng hình thể mũi: 1 điểm - Không che phủ được phải dùng giải pháp khác: 0 điểm
* Biến chứng:
- Không biến chứng: 3 điểm
- Biến chứng xử trí kịp thời khơng ảnh hưởng kết quả điều trị: 2 điểm
- Biến chứng ảnh hưởng đến thẩm mỹ: 1 điểm
- Biến chứng ảnh hưởng cả chức năng và thẩm mỹ: 0 điểm
* Liền vết mổ:
- Liền kỳ đầu: 3 điểm
- Liền chậm không ảnh hưởng đến kết quả: 2 điểm
- Liền chậm ảnh hưởng đến thẩm mỹ: 1 điểm
- Không liền, phải dùng giải pháp khác: 0 điểm
* Biến dạng thứ phát:
- Không gây biến dạng thứ phát cơ quan lân cận: 3 điểm - Có biến dạng thứ phát nhưng bệnh nhân chấp nhận được: 2 điểm - Có biến dạng ảnh hưởng đến chức năng tạm thời: 1 điểm - Có biến dạng thứ phát ảnh hưởng nặng nề chức năng: 0 điểm
Đánh giá kết quả gần:
Mức độ Điểm Ghi chú
Tốt 13– 15 Khơng có tiêu chí nào < 2 điểm Khá 10- 12 Khơng có tiêu chí nào < 1 điểm Trung bình 7-9
Kém 0-6
2.2.3.2. Kết quả xa: Sau 6 tháng.
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả:
* Hình thể mũi:
- Mũi phục hồi hình thể bình thường hoặc ảnh hưởng nhẹ,
bệnh nhân chấp nhận hoặc chỉ cần 1 lần sửa chữa nhỏ 3 điểm
- Mũi cần sửa chữa nhỏ thêm trên 2 lần để đạt hình thể bình
thường 2 điểm
- Mũi cịn biến dạng hình thể cần có các phẫu thuật tạo hình
mới để sửa chữa 1 điểm
- Biến dạng ảnh hưởng nghiêm trọng hình thể cần thay thế
bằng phương pháp khác 0 điểm
* Chức năng của mũi:
- Thở thơng thống như bình thường 3 điểm
- Ngạt mũi nhẹ có thể điều trị nội khoa 2 điểm
- Ngạt tắc mũi cần can thiệp phẫu thuật sửa chữa 1 điểm - Ngạt tắc mũi cần thay thế phương pháp khác để điều trị 0 điểm
* Màu sắc vạt da:
- Đồng màu hồn tồn với da xung quanh 3 điểm
- Khơng đồng nhất về màu sắc nhưng bệnh nhân chấp nhận được 2 điểm
- Thay đổi màu sắc tố rõ 1 điểm
- Vạt là tổ chức xơ sẹo khác biệt hoàn toàn với da xung quanh 0 điểm
* Tình trạng sẹo của vạt:
- Sẹo liền tốt, sẹo mờ 3 điểm
- Sẹo còn rõ nhưng bệnh nhân chấp nhận được 2 điểm
- Sẹo xấu cần sửa chữa 1 điểm
- Sẹo lồi, co kéo biến dạng mũi nghiêm trọng 0 điểm
* Nơi cho vạt:
- Không ảnh hưởng chức năng và thẩm mỹ 3 điểm
- Sẹo hoặc da ghép còn khác biệt với da xung quanh nhưng bệnh
nhân chấp nhận được 2 điểm
- Co kéo biến dạng cung mày, mí mắt, sẹo xấu cần sửa chữa 1 điểm - Co kéo biến dạng ảnh hưởng chức năng các cơ quan lân cận 0 điểm
* Đánh giá kết quả xa:
Mức độ Điểm Ghi chú
Tốt 13– 15 Khơng có tiêu chí nào < 2 điểm Khá 10- 12 Khơng có tiêu chí nào < 1 điểm
Trung bình 7-9
2.3. Phân tích và xử lý số liệu
Các phân tích sẽ được thực hiện bằng phần mềm SPSS 20.0. Cả thống kê mô tả và suy luận đều được thực hiện với mức ý nghĩa thống kê α=0,05 sẽ được sử dụng trong thống kê suy luận.
Kiểm định sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng thuật toán χ2, sự khác biệt có ý nghĩa với p< 0,05.
2.4. Đạo đức nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu được giải thích về mục đích và nội dung của nghiên cứu trước khi tiến hành nghiên cứu và chỉ tiến hành khi có sự chấp nhận hợp tác tham gia của đối tượng nghiên cứu.
- Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín. Các số liệu, thơng tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, khơng phục vụ cho mục đích nào khác.
- Nghiên cứu chỉ được thực hiện khi có sự đồng ý của ban lãnh đạo bệnh viện
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu các nguồn cấp máu cho da vùng trán
3.1.1. Hệ động mạch thái dương nông
3.1.1.1. Động mạch thái dương nơng
* Đường kính
Khảo sát trên 31 tiêu bản chúng tôi đo được ĐK của ĐM tại nơi thoát ra khỏi tuyến nước bọt mang tai là 2,65 ± 0,75 mm.
* Chiều dài ĐM
Chiều dài thân ĐM TDN được tính từ chỗ thốt ra khỏi tuyến nước bọt mang tai của ĐM tới chỗ phân chia thành 2 nhánh tận. Chiều dài trung bình là 43,63 ± 18,72 mm.
*Liên quan với các mốc cố định
Khoảng cách I – B và II – C trung bình lần lượt là 15,06 ± 1,43 mm và 18,66 ± 2,39mm.
*Sự phân chia nhánh tận
Trong NC của chúng tôi, 83,8% trường hợp ĐM TDN phân nhánh tận phía trên gị má – cung tiếp, 16,2% phân chia ngay tại gị má cung tiếp, khơng có trường hợp nào phân chia phía dưới gị má.
3.1.1.2. Động mạch nhánh trán
* Nguyên ủy
Khảo sát trên 31 mẫu xác có sự phân chia ĐM TDN thành 2 nhánh tận, điểm phân chia được chiếu lên một hệ trục tọa độ xOy (được mô tả trong phần