Chương 4 BÀN LUẬN
4.4 BN Vũ Trọn gH
Một trường hợp bệnh nhân K biểu mô đáy rải rác vùng hàm mặt, vùng đầu trong cung mày có các khối nghi ngờ ác tính đồng thời có sẹo ngang trán. Vì vậy chúng tơi khơng sử dụng vạt cuống kinh điển. Trường hợp này chỉ định dùng vạt cuống TDN. Kết quả đạt được khá tốt.
Little và cs (2009) NC trên 205 BN rút ra kết luận: độ dày tổn thương có ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Theo tác giả, tổn thương càng sâu, nguy cơ xảy ra các biến chứng càng lớn [105]. Sự sai khác này có thể do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn so với tác giả Little (48 BN so với 205 BN). Ngoài ra, cũng theo tác giả này, các bệnh kèm theo như đái tháo đường, tăng HA cũng làm xấu đi hiệu quả của kỹ thuật, làm tăng nguy cơ hoại tử vạt da.
Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tơi cịn đánh giá thêm được mối liên quan giữa vị trí tổn thương, số đơn vị tổn khuyết, chiều dày tổn thương và kết quả điều trị phẫu thuật. Trong nhóm có tổn thương vị trí đầu mũi, 100% BN có kết quả tốt. Tuy nhiên, có thể do cỡ mẫu cịn nhỏ, chúng tơi khơng thấy mối liên quan giữa vị trí tổn thương và kết quả điều trị, p >0,05. Tất cả những trường hợp có kết quả khá hoặc kém đều ở nhóm BN có 1 đơn vị tổn khuyết. Tuy nhiên sự khác biệt là khơng có ý nghĩa thống kê, p >0,05. Và chúng tôi cũng không thấy mối liên quan giữa chiều dày tổn thương và kết quả phẫu thuật, p >0,05.
4.2.3.4 Tai biến, biến chứng
Biến chứng thường gặp nhất của phẫu thuật là ứ máu tĩnh mạch (16,7%), chủ yếu gặp ở vạt kinh điển cuống dạng đảo chiếm 10,4 % và vạt cuống TDN chiếm 6,3%. Tụ máu dưới da chỉ gặp 1 trường hợp (2,1%), gặp ở vạt kinh điển cuống dạng đảo. Vạt cuống kinh điển không trường hợp nào có biến chứng sau mổ.
Theo nghiên cứu của tác giả Collin L.Chen (2019), hồi cứu trên 2175 BN sử dụng vạt da vùng trán từ 2007 – 2013, ứ máu tĩnh mạch gặp ở 10 BN chiếm tỷ lệ < 0,5%, chảy máu sau phẫu thuật gặp với tỷ lệ 1,4% và nhiễm trùng sau
mổ chiếm 2,9%, như vậy trong nghiên cứu này biến chứng thường gặp nhất sau mổ là biến chứng nhiễm trùng, ứ máu tĩnh mạch là một biến chứng khá ít gặp [106]. Trong NC của chúng tôi không gặp trường hợp nào nhiễm trùng sau phẫu thuật, do hiện nay có sự hỗ trợ của kháng sinh tốt nên ít gặp biến chứng này. Tuy nhiên chúng tôi gặp nhiều biến chứng ứ máu tĩnh mạch (16,7%) tỉ lệ này cao hơn nhiều so với NC của Chen. Nguyên nhân các tai biến này chỉ gặp với các vạt cuống TDN (3 trường hợp) và vạt kinh điển cuống dạng đảo (5 trường hợp) khơng có trường hợp nào vạt cuống kinh điển bị ứ máu. Theo NC giải phẫu hệ TM TDN thường không hằng định, không tùy hành cũng ĐM, nên hay gặp ứ máu TM. NC của chúng tôi cũng phù hợp với NC của Phạm Thị Việt Dung , tỉ lệ ứ máu là 12% [79]. Đối với vạt kinh điển cuống dạng đảo, tạo đường hầm dài trên nền xương cứng nên nguy cơ chèn ép gây ứ máu cao hơn vạt dạng kinh điển. Tụ máu dưới vạt cũng là biến chứng có thể gặp phải chiếm
2,1%, 1 trường hợp trên bệnh nhân tăng huyết áp do trong quá trình phẫu thuật sợ hoại tử vạt không dám cầm máu kĩ đầu vạt sau mổ bệnh nhân tăng huyết áp nên bị chảy máu. Vì vậy cần dẫn lưu tốt mặt dưới vạt để tránh tụ máu và cần kiểm soát tốt huyết áp sau phẫu thuật. Chúng tôi không gặp trường hợp nào tổn thương thần kinh, đăc biệt tổn thương dây VII trong vạt cuống mạch thái dương nông. Theo các NC giải phẫu thần kinh VII nằm dưới cân thái dương nông không cùng lớp với hệ mạch thái dương nơng nên trong q trình phẫu tích chú ý tránh quá sâu dưới cân. Phần lớn các biến chứng của phẫu thuật tái tạo phần mềm vùng mặt có thể hạn chế bằng cách khảo sát kĩ lưỡng, lập kế hoạch trước mổ [107]. Kết quả không thuận lợi ở một vài bệnh nhân là không thể tránh khỏi tuy nhiên chúng ta có thể giảm thiểu nó.
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm giải phẫu và các nguồn cấp máu cho da vùng trán trên người Việt trưởng thành
1.1. Hệ mạch thái dương nông
- Động mạch thái dương nông:
+ Khoảng cách I – B và II – C lần lượt là 15,06 ± 1,43 mm và 18,66 ± 2,39mm.
+ 83,8% trường hợp ĐM TDN phân nhánh tận phía trên gị má – cung tiếp
- Nhánh trán ĐM TDN:
+ Nguyên ủy cách trục Ox 33,11 ± 10,86 mm và cách trục Oy khoảng 16,04
± 8,97 mm.
+ Góc trung bình giữa nhánh trán với ĐM TDN là 118,81 ± 53,47 độ, với gị má – cung tiếp trung bình là 40,5 độ.
+ Chiều dài thân nhánh trán là 69,78 ± 27,93 mm, đường kính là 2,19 ± 0,5 mm.
+ Nhánh trán phân chia bằng 1, 2, 3 hay 4 nhánh: dạng 1 chiếm 38,7%, dạng 2 chiếm 48,4%, dạng 3 chiếm 9,7% và dạng 4 chiếm 3,2%
- Hệ tĩnh mạch thái dương nông:
+ Nhánh trán TM TDN: 16,13% tổng số tiêu bản có TM nhánh trán. Đường kính trung bình 1,55 ± 0,21mm.
+ 87,09% tổng số tiêu bản có TM tùy hành chạy sát bên cạnh nhánh trán ĐM TDN, đổ về TM TDN.
1.2. Hệ mạch trên rịng rọc, trên ổ mắt
- Động mạch:
+ Đường kính trung bình ĐM trên rịng rọc và trên ổ mắt lần lượt là 0,96 ± 0,20 mm và1,02 ± 0,25 mm.
+ Chiều dài ĐM trên ổ mắt và trên ròng rọc đi vào cơ trán trung bình là 14,88 ± 9,16 mm và 9,63 ± 5,18 mm, chiều dài đi vào tổ chức dưới da là 58,57 ± 14,63 mm và 31,39 ± 13,92 mm.
- Tĩnh mạch:
Khoảng cách giữa TM và ĐM trên ổ mắt cũng như trên ròng rọc lần lượt là 1,81 ± 0,40 mm và 4,28 ± 2,82 mm.
2. Kết quả sử dụng các vạt da trán có cuống mạch ni trong điều trị tổn khuyết phần mềm mũi
Kết quả gần
Vạt da sống hoàn toàn gặp ở 89,6%, mức độ che phủ đủ theo đơn
vị chiếm tỷ lệ 64,6%. Vết mổ liền kỳ đầu ở 85,4%. Tỷ lệ BN không gặp biến chứng chiếm 83,3%. Biến dạng thứ phát ảnh hưởng nặng nề đến chức năng chỉ chiếm tỷ lệ 6,3%.
Kết quả gần: kết quả tốt chiếm 66,7%, kết quả khá chiếm 22,9%.
Tỷ lệ BN có kết quả gần ở mức độ kém chiếm 6,3%.
Kết quả xa
Sau phẫu thuật 6 tháng, tình trạng vạt da ở đa số BN đều tốt. Tỷ lệ
màu sắc vạt BN chấp nhận được là 88,4%. Liền sẹo tốt, sẹo mờ chiếm 60,5%. Hình thể mũi hồi phục bình thường với tỷ lệ 53,5%. Tỷ lệ BN có thể thở thơng thống sau tạo hình chiếm 67,4%.
Sau 6 tháng phẫu thuật, số BN có kết quả tốt (55,8%) và khá
(30,2%). Chỉ có 7,0% BN có kết quả kém và 7,0% BN có kết quả trung bình.
Một số nhận xét và đề xuất chỉ định:
- Sử dụng vạt cuống kinh điển có kết quả tốt hơn vạt kinh điển cuống dạng đảo và vạt cuống TDN, tuy nhiên trong một số trường hợp không thể sử dụng vạt cuống kinh điển (sẹo ngang trán, có tổn thương vùng cuống mạch…) thì vạt cuống TDN có thể là giải pháp thay thế..Vạt kinh điển cuống dạng đảo
cho kết quả thẩm mỹ nơi cho vạt tốt hơn, có thể sử dụng cuống vạt như chất liệu độn cho sống mũi. Đối với bệnh nhân cao tuổi và tổn khuyết nửa trên mũi có thể sử dụng vạt đảo để giảm số lần phẫu thuật.
- Với những vị trí tổn thương hay gặp nhất là cánh mũi (54,2%), tổn thương có kích thước lớn >4cm2 (41,6%), khuyết vùng đầu mũi (33,3%) thì vạt cuống kinh điển hoặc vạt cuống TDN đều có thể sử dụng tốt.
- Với những tổn khuyết vùng tháp mũi (33,3%), ngoài vạt cuống kinh điển cịn có thể sử dụng vạt trán ngang dạng đảo với mục đích hạn chế sẹo vùng lấy vạt, cuống vạt sử dụng như tổ chức độn sống mũi.
- Với các tổn khuyết trụ, cánh, sống mũi với kích thước lớn, đặc biệt các tổn khuyết kết hợp có trục dài nằm theo chiều ngang mặt thì vạt trán cuống TDN cho hiệu quả cao vì có thể tận dụng tối đa chiều dài vạt để che phủ tổn khuyết.
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
- Nghiên cứu giải phẫu chưa xác định được vùng cấp máu của từng cuống mạch trên ổ mắt, trên rịng rọc và nhánh trán thái dương nơng
- Chưa xác định chính xác tương quan giải phẫu của động mạch và tĩnh mạch nhánh trán động mạch thái dương nơng
- Số lượng bệnh nhân từng nhóm cịn ít nên khó tổng hợp thành nguyên tắc sử dụng các dạng vạt vùng trán.
KIẾN NGHỊ
- Cần nghiên cứu kỹ hơn hệ tĩnh mạch thái dương nông bằng các phương pháp hiện đại hơn
- Cần nghiên cứu với số lượng bệnh nhân nhiều hơn và thời gian theo dõi lâu hơn để từ đó đưa ra được các chỉ định sử dụng các dạng vạt trán cho phù hợp
ĐÓNG GÓP CỦA ĐỀ TÀI
- Đánh giá được đặc điểm hệ mạch nuôi dưỡng vùng trán, đặc biệt hệ mạch
trên ròng rọc và trên ổ mắt.
- Bước đầu đưa ra chỉ định sử dụng các dạng vạt vùng trán trong điều trị tổn khuyết mũi và quy trình cắt cuống vạt sớm.
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
1. Ngô Thế Mạnh, Vũ Ngọc Lâm, Lê Đức Tuấn (2022). “Đánh giá đặc điểm giải phẫu nhánh trán động mạch thái dương nơng ở người Việt trưởng thành”,
Tạp chí Y học Việt Nam, tập 510- số 1- 2022, trang 36-40.
2. Ngô Thế Mạnh, Vũ Ngọc Lâm, Lê Đức Tuấn (2022). “Đánh giá đặc điểm giải phẫu động mạch trên ròng rọc, trên ổ mắt ở người Việt trưởng thành”,
Tạp chí Y học Việt Nam, tập 510- số 1- 2022, trang 1- 4.
3. Ngô Thế Mạnh, Vũ Ngọc Lâm, Lê Đức Tuấn, Lê Thu Hải (2021). “Đánh giá kết quả sử dụng các vạt da trán có cuống mạch nuôi trong điều trị tổn khuyết phần mềm mũi”, Tạp chí Y dược Lâm sàng 108, tập 17- số 1-2022,
trang 102- 107.
4. Ngô Thế Mạnh, Vũ Ngọc Lâm, Lê Đức Tuấn, Lê Thu Hải (2021). “Đánh giá kết quả xa sử dụng các vạt da trán có cuống mạch ni trong điều trị tổn khuyết phần mềm mũi”, Tạp chí Y dược học quân sự, số 9-2021, trang 181-
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Mang W. (2011), Manual of aesthetic surgery,Springer Science &
Business Media, pp. 15-17.
2. Tiến B.M. (2002). Đánh giá kết quả sử dụng vạt trán và vạt rãnh mũi
má trong điều trị tổn khuyết phần mềm vùng mũi. Luận văn thạc sĩ, Đại học y Hà Nội.
3. Guida R.A., Rubach B. (2000), "Aesthetic restoration of acquired nasal defects". Operative techniques in otolaryngology-Head Neck Surgery,
2(11), pp. 102-109.
4. Sangavi B.A. (2012), "Congenital Alar Defect, Reconstruction with Auricular Composite Graft". Am J Med Sci, 5, pp. 205-208.
5. Baker S.R. (2011), Principles of nasal reconstruction,Springer Science & Business Media, pp. 23-25.
6. Champaneria M.C., Workman A.D., Gupta S.C. (2014), "Sushruta: father of plastic surgery". Ann Plast Surg, 73(1), pp. 2-7.
7. Tipton C.M. (2008), "Susruta of India, an unrecognized contributor to
the history of exercise physiology", 104(6), pp. 1553-1556. 8. Hùng N.B. (2005), Phẫu thuật tạo hình, Nhà xuất bản Y học
9. Zimbler M.S.,Ham J. (2005), Aesthetic facial analysis. Cummings
Otolaryngology: Head Neck Surgery. Philadelphia, PA: Mosby, Inc 10. Fattahi T.T. (2003), "An overview of facial aesthetic units". Journal of
oral maxillofacial surgery, 61(10), pp. 1207-1211.
11. Yotsuyanagi T., Yamashita K., Urushidate S.. et al. (2000), "Nasal reconstruction based on aesthetic subunits in Orientals". Plast Reconstr Surg, 106(1), pp. 36-44; discussion 45-6.
12. Gonzales-Ulloa M. (2013), The Creation of Aesthetic Plastic Surgery,Springer Science & Business Media
13. Sheen J.H. (1978), "Tarsal fixation in lower blepharoplasty". Plastic reconstructive surgery, 62(1), pp. 24-31.
14. Kim C.H., Jung D.H., Park M.N.. et al. (2010), "Surgical anatomy of
cartilaginous structures of the Asian nose: clinical implications in rhinoplasty". Laryngoscope, 120(5), pp. 914-9.
15. Netter F.H. (2007), Atlas giải phẫu người, Y học.
16. Shiffman M.A., Di Giuseppe A. (2013), Advanced aesthetic rhinoplasty: art, science, and new clinical techniques,Springer Science
& Business Media
17. Cotofana S., Mian A., Sykes J.M.. et al. (2017), "An Update on the Anatomy of the Forehead Compartments". Plast Reconstr Surg, 139(4), pp. 864e- 872e.
18. Sơn T.T., Hùng N.B. (2019), Phương pháp giãn da trong phẫu thuật tạo hình và thẩm mỹ, Nhà xuất bản y học
19. Ozturk C.N., Larson J.D., Ozturk C.. et al. (2013), "The SMAS and
fat compartments of the nose: an anatomical study". Aesthetic Plast Surg,
37(1), pp. 11-5.
20. Vuyk H., Watts S.J., Kirkland P.J.F.P.. et al. (2006), "Nasal reconstruction", pp. 455-480.
21. Sykes J.M., Jang Y.J.J.F.p.s.c.o.N.A. (2009), "Cleft lip rhinoplasty", 17(1), pp. 133-144.
22. Seline P.C., Siegle R.J.J.D.c. (2005), "Scalp reconstruction", 23(1), pp. 13-21.
23. Knize D.M. (2007), "The importance of the retaining ligamentous
attachments of the forehead for selective eyebrow reshaping and forehead rejuvenation". Plastic reconstructive surgery, 119(3), pp.
1119- 1120.
24. Mitz V., Peyronie M. (1976), "The superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area". Plastic reconstructive surgery, 58(1), pp. 80-88.
25. Macdonald M.R., Spiegel J.H., Raven R.B.. et al. (1998), "An anatomical approach to glabellar rhytids". Archives of Otolaryngology–
Head Neck Surgery, 124(12), pp. 1315-1320.
26. Lemke B.N., Stasior O.G. (1982), "The anatomy of eyebrow ptosis".
Archives of Ophthalmology, 100(6), pp. 981-986.
27. Daniel R.K., Landon B. (1997), "Endoscopic forehead lift: anatomic basis". Aesthetic surgery journal, 17(2), pp. 97-104.
28. Knize D.M. (2001), "Limited incision forehead lift for eyebrow elevation to enhance upper blepharoplasty". Plastic reconstructive surgery, 108(2), pp. 564-567.
29. Rosenthal E., Clark J.M., Wax M.K.. et al. (2001), "Emerging perceptions of facial plastic surgery among medical students".
Otolaryngology—Head Neck Surgery, 125(5), pp. 478-482.
30. Caminer D., Newman M., Boyd J. (2006), "Angular nerve: new
insights on innervation of the corrugator supercilii and procerus muscles". Journal of Plastic, Reconstructive Aesthetic surgery journal, 59(4), pp. 366-372.
31. Shakya. B (2018), "Procerus Sign: Mechanism, Clinical Usefulness, and Controversies". Anna l s o f I n d i a n A c a d e m y o f N e u r ol o g y , 21(2), pp.164 32. Hee-Jin. Kwan., KH. Y., JS. K.. et al. (2021), US Anatomy of the
Forehead and Temple. In: Ultrasonographic Anatomy of the Face and Neck for Minimally Invasive Procedures,Springer, Singapore.
33. Sullivan P.K., Salomon J.A., Woo A.S.. et al. (2006), "The importance of the retaining ligamentous attachments of the forehead for selective eyebrow reshaping and forehead rejuvenation", 117(1), pp. 95- 104.
34. Mwachaka P., Sinkeet S.,Ogeng'o J. (2010), "Superficial temporal artery among Kenyans: pattern of branching and its relation to pericranial
structures". Folia Morphol (Warsz), 69(1), pp. 51-3.
35. Imanishi N., Nakajima H., Minabe T.. et al. (2002), "Venous drainage
architecture of the temporal and parietal regions: anatomy of the superficial temporal artery and vein". Plastic and reconstr, uctive surgery, 109(7), pp. 2197-2203.
36. Pinar Y.A., Govsa F. (2006), "Anatomy of the superficial temporal artery and its branches: its importance for surgery". Surg Radiol Anat, 28(3), pp. 248-253.
37. Tayfur V., Edizer M.,Magden O. (2010), "Anatomic bases of superficial temporal artery and temporal branch of facial nerve". J Craniofac Surg, 21(6), pp. 1945-1947.
38. Daumann C., Putz R., Schmidt D. (1989), "[The course of the
superficial temporal artery. Anatomic studies as a prerequisite to arterial biopsy]". Klin Monbl Augenheilkd, 194(1), pp. 37-41.
39. Marano S.R., Fischer D.W., Gaines C.. et al. (1985), "Anatomical study of the superficial temporal artery". Neurosurgery, 16(6), pp. 786- 790.
40. Chase E., Patel B.C.,Ramsey M.L. (2017), "Temporal artery biopsy", pp.
41. Yu D., Weng R., Wang H.. et al. (2010), "Anatomical study of forehead
flap with its pedicle based on cutaneous branch of supratrochlear artery and its application in nasal reconstruction". Ann Plast Surg, 65(2), pp.
183-187.
42. Cai X., Li Z. (2009), "[Applied anatomy study of supratrochlear vein in
reconstruction of nasal defect]". Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi, 23(2), pp. 219-221.
43. Lee W., Moon H.-J., Lee M.-H.. et al. (2020), "ABCs in the Prevention of Filler-induced Ocular Complications". Korean Association For Laser
Dernatology And Trichology, 1, pp. 1-7.
44. Erdogmus S., Govsa F. (2007), "Anatomy of the supraorbital region