Chương 1 TỔNG QUAN
1.4 Điều trị tổn khuyết mũi bằng vạt da vùng trán
1.4.2 Các vấn đề về kỹ thuật mổ
1.4.2.1 Đánh giá chung
Phẫu thuật có thể được thực hiện dưới tiền mê hoặc tốt nhất là với gây mê toàn thân. Trước khi thiết kế vạt trán, phải đánh giá tổn khuyết chính. Trong trường hợp có tổn khuyết kết hợp giữa mũi và má, hãy đánh giá và sửa má trước, vì điều này sẽ định hình lại khuyết điểm mũi và xác định ranh giới. Bước tiếp theo là quyết định giữa thực hiện tái tạo tổn khuyết đơn thuần hay cắt bỏ hoàn toàn và tái tạo lại toàn bộ cấu trúc. Điều này phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật.
Nguyên tắc tạo vạt da vùng trán:
1. Không làm tổn thương cuống mạch trục vạt 2. Sử dụng vạt da cùng bên với bên bị khuyết tổn
3. Cần thận trọng khi mở rộng vạt da về phía các góc của trán và chỉ thực hiện khi thật cần thiết
4. Sử dụng vạt có cuống hẹp hợp lý 5. Bóc tách màng xương sớm
1.4.2.2. Vật liệu tạo hình niêm mạc
Các tác giả trước đây thường sử dụng niêm mạc vách ngăn và sụn trong mũi để tạo hình niêm mạc. Tuy nhiên, thời gian gần đây, cách thức này khơng cịn được sử dụng nữa. Việc tạo hình niêm mạc có thể được thực hiện bằng một vạt trán chập đôi hoặc kết hợp với mảnh ghép da như mô tả của Menick [65], [66]. Nếu được thiết kế phù hợp, phần xa của vạt da vùng trán có thể sử dụng để tạo hình niêm mạc để tái tạo toàn bộ bán phần mũi [62].
Phần lớn các yêu cầu về sụn hay vật liệu nâng đỡ được cung cấp bởi sụn vành tai, được lấy thông qua vết rạch ở gờ đối vành. Vấn đề mấu chốt là chiều dài mảnh sụn ghép cần phù hợp đủ để tái tạo lại cánh mũi vì có thể lấy được tồn bộ sụn ở gờ đối luân. Đối với yêu cầu lớp lót lớn hơn bao gồm cả trụ giữa và vách ngăn, có thể lấy xương sườn làm vật liệu ghép như mơ tả bởi Marin và cộng sự [67].
1.4.2.4. Phẫu tích vạt da
Vạt cuống kinh điển (cuống trên ròng rọc hoặc trên ổ mắt): Cần siêu
âm Doppler ở cung mày để xác định bó mạch chi phối. Lưu ý chiều xoay của vạt ln xoay vào trong. Có thể thực hiện test Gilles đảo ngược tại vị trí cung mày để xác định vòng xoay vạt phù hợp. Cuống vạt nằm cách đường giữa cung mày hai bên khoảng 2 cm. Phần gốc của vạt được thiết kế rộng 1,5 cm để bao gồm bó mạch.
Hình 1.21. Tạo hình vạt trán cuống kinh điển
A. Tổn khuyết mũi, B. Sau phẫu thuật 2 tuần, C: sau phẫu thuật 1 năm
Vạt kinh điển cuống dạng đảo: Cuống vạt là tổ chức dưới da trong đó
có chứa bó mạch trên rịng rọc hoặc trên ổ mắt. Xác định vị trí cuống vạt như vạt cuống kinh điển, bóc tách tạo đường hầm dưới da từ đảo da tới tổn khuyết mũi, chú ý bóc tách đường hầm rộng rãi.
Vạt cuống TDN: Dùng siêu âm doopler xác định đường đi của động
mạch thái dương nơng, xác định vị trí phân chia của nhánh trán và nhánh đỉnh, nhánh trán từ vị trí trước gờ luân, cuống vạt rộng ít nhất 2cm vì khoảng cách từ động
mạch đến tĩnh mạch thường 1,9cm
A B C
Hình 1.22. Ung thư biểu mơ vùng mũi- má tạo hình bằng vạt da trán cuống TDN [68]
A. Trước phẫu thuật. B. 3 tuần sau phẫu thuật.
C. Kết quả sau phẫu thuật 5 tháng rưỡi.
Sau đó, vạt được xoay xuống che phủ tổn khuyết mũi. Vị trí cho vạt được đóng lại trực tiếp hoặc ghép da. Vạt được làm mỏng ở phía xa và cố định ở tổn khuyết mũi bằng chỉ khâu đơn giản. Cầm máu kĩ ở cuống vạt bằng đốt điện, gạc cầm máu và nhơm clorua, hoặc có thể áp dụng chất sunfat sắt của Monsel [69]. Cuống vạt được quấn trong một lớp băng khơng dính. Gạc mềm được sử dụng để hấp thụ dịch tiết và gia tăng áp lực một cách nhẹ nhàng, cố định bằng
băng khơng gây dị ứng. Có thể đắp thêm gạc ở gốc cuống vì máu chảy ra thường
xuyên, đặc biệt là trong 24 đến 48 giờ đầu.
Trong 2 đến 3 tuần, phần cuống có thể được cắt bỏ một cách an tồn. Cần lưu ý rằng một số tác giả đã báo cáo kết quả tốt khi cuống được cắt bỏ chỉ một tuần sau phẫu thuật. Đối với vạt kinh điển cuống dạng đảo thì khơng cần cắt cuống vạt.
1.5. Tình hình phẫu thuật tạo hình khuyết mũi bằng vạt da trán thời gian gần đây.
* Trên thế giới
Năm 2004: Richhard M.Kline tại Mỹ đã nghiên cứu 36 bệnh nhân ung thư tế bào đáy vùng cánh mũi phẫu thuật theo phương pháp Mohs và tạo hình cánh mũi bằng các phương pháp: ghép da dầy tồn bộ, vạt tại chỗ, vạt rãnh mũi má và vạt trán [70].
Năm 2007: Motamed tại Iran đã nghiên cứu ứng dụng nhánh trán động mạch
thái dương nông điều trị cho 8 bệnh nhân khuyết đầu mũi, cánh mũi [71].
Năm 2007: Onder Tan tại Thổ nhĩ kỳ đã nghiên cứu và ứng dụng vạt nhánh trán động mạch thái dương nông điều trị cho 5 bệnh nhân khuyết vùng mũi, mắt và tai [72].
Năm 2009 Zhang Ying tại Thượng Hải, Trung quốc đã sử dụng vạt trán ứng dụng nhánh trán của động mạch thái dương nông dưới dạng vạt bán đảo, điều trị cho 29 bệnh nhân khuyết đầu mũi, cánh mũi [73].
Năm 2013 Ali Manafi tại Iran đã nghiên cứu 56 trường hợp ghép phức hợp sụn vành tai điều trị hẹp lỗ mũi di chứng chấn thương [74].
Năm 2018 Tarek M. Elbanoby và cộng sự đã báo cáo sử dụng vạt cuống mạch thái dương nông trong điều trị tổn khuyết vùng hàm mặt trên 72 trường hợp [64].
Năm 2021 Anjun Liu nghiên cứu điều trị tổn khuyết vùng hàm mặt bằng vạt động mạch TDN trên 12 bệnh nhân [75]
* Tại Việt Nam
Năm 2002, Bạch Minh Tiến đã nghiên cứu “Sử dụng vạt trán và vạt rãnh mũi má điều trị tổn khuyết phần mềm vùng mũi” trên 33 bệnh nhân với 48 tiểu đơn vị tổn khuyết. Trong đó sử dụng vạt trán với 30 tiểu đơn vị chiếm 62,50 % và kết quả tốt đạt 88,24%.
Năm 2004, Nguyễn Huệ Chi đã nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị khuyết cánh mũi, trụ vách mũi bằng ghép tự do mảnh phức hợp vành tai”.
Năm 2015 Bùi Văn Cường đã nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình tổn thương khuyết đầu mũi, cánh mũi’’ trên 83 bệnh nhân, trong đó sử dụng vạt trán cuống kinh điển trên 10 bệnh nhân và và vạt trán với cuống mạch thái dương nông trên 7 bệnh nhân. Tất cả các bệnh nhân đều đạt kết quả tốt.
Tuy nhiên các tác giả trên chưa có đề cập về các dạng sử dụng vạt da vùng trán và hệ thống cấp máu cho da vùng trán.
Như vậy, cho đến nay tại Việt Nam chưa có nghiên cứu sâu về hệ thống cấp máu cho da vùng trán và ứng dụng vạt trán để tạo hình các tổn khuyết mũi.