Chương 4 BÀN LUẬN
4.1 Nguyễn Thị H (Số lưu trữ: 244)
- Trường hợp còn lại sử dụng vạt trán với cuống mạch TDN, sau mổ ứ máu tĩnh mạch gây thiểu dưỡng và hoại tử vạt, chúng tôi phải mổ lại và tạo hình bằng phương pháp khác. Ca này tổn khuyết đầu mũi trên bệnh nhân nữ trẻ, nguyện vọng không muốn thêm sẹo dọc vùng trán nên chúng tôi sử dụng vạt trán cuống TDN. Tuy nhiên do bệnh nhân trẻ, da vùng trán - thái dương khá căng nên cuống vạt chúng tôi lấy chiều rộng nhỏ hơn 2cm để thuận lợi cho đóng trực tiếp mà ít bị co kéo biến dạng lơng mày. Do vậy vạt bị ứ máu tĩnh mạch gây thiểu dưỡng và hoại tử. Bài học kinh nghiệm là vạt cuống TDN nên lấy rộng trên 2cm, mặt khác việc theo dõi xử trí tai biến biến chứng cần sát sao hơn, khi có dấu hiệu thiểu dưỡng tăng lên cần cắt chỉ sớm trả vạt về vị trí cũ, như 1 hình thức tập vạt, sau vài ngày sẽ tạo hình lại bằng chính vạt đó.
Hình 4.2: Nguyễn Cẩm T (SBA: 15136) Khuyết đầu và trụ mũi tạo hình bằng vạt cuống TDN
4.2.3.2. Kết quả xa
Để đánh giá kết quả xa của bệnh nhân, chúng tơi sử dụng 5 tiêu chí để đánh giá là màu sắc của vạt, độ dày của vạt, liền sẹo, hình thể, chức năng hơ hấp. Với mỗi tiêu chí chúng tơi cho thang điểm từ 0-3 và đánh giá theo thang điểm tốt, khá, trung bình và kém. Sau 6 tháng phẫu thuật, BN có kết quả tốt chiếm tỷ lệ 55,8 và kết quả khá là 30,2%. Chỉ có 7,0% BN có kết quả trung bình và 7,0% BN có kết quả kém. Trong nghiên cứu của Bùi Văn Cường (2015) cho kết quả tốt đạt 80,72%, kết quả khá đạt 15,66% và kết quả trung bình 3,61% [96]. Như vậy kết quả xa của chúng tôi cho tỉ lệ tốt giảm hơn so với kết quả gần, điều này có thể giải thích là do theo thời gian, các tổn thương có thể biến dạng thứ phát, cũng như mức độ liền sẹo xấu của bệnh nhân tùy theo cơ địa.
Điều này làm cho tỉ lệ kết quả tốt giảm xuống cũng như xuất hiện một số trường hợp đạt kết quả trung bình. Mặt khác, do cách sử dụng tiêu chí để cho điểm đánh giá kết quả gần-xa khơng hồn tồn giống nhau (kết quả gần chủ yếu dựa trên đánh giá sức sống của vạt, tình trạng tai biến biến chứng...trong khi kết quả xa dựa trên phục hồi thẩm mỹ và chức năng ...). Trong thực tế, các vạt da trán càng lâu theo thời gian càng cho kết quả thẩm mỹ tốt, nhiều trường hợp gần như không phân biệt được da của vạt với da vùng xung quanh. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng so với nghiên cứu của Yogesh Bhatt tại Ấn Độ năm 2006 nghiên cứu 44 bệnh nhân khuyết đầu mũi cánh mũi tạo hình bằng vạt trán, vạt rãnh mũi má, vạt tại chỗ, ghép phức hợp sụn vành tai, vạt mặt trong cánh tay, kết quả sau 3 năm 79,5% tốt, 18,18% khá, 2,27% trung bình [100].
Theo Little và cs (2009), tỷ lệ BN gặp tai biến khi phẫu thuật tạo hình khuyết mũi bằng vạt da vùng trán là 16,1%, bao gồm: hoại tử vạt, hẹp đường thở và khuyết vùng vách mũi (alar notching) [105].
4.2.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
Trong NC của chúng tôi, không thấy sự liên quan giữa các yếu tố: vị trí tổn thương, số đơn vị tổn khuyết và chiều dày tổn thương với kết quả phẫu thuật. Về các dạng vạt trán, các bệnh nhân sử dụng vạt cuống kinh điển đạt kết quả tốt là 80%, trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm sử dụng vạt cuống TDN và vạt kinh điển cuống dạng đảo lần lượt là 58,4% và 45,5%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Theo Bùi Văn Cường (2015), có sự liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và kết quả phẫu thuật, p = 0,002. Ngồi ra khơng có sự liên quan giữa kết quả phẫu thuật và các yếu tố khác [96]. Như vậy, việc lựa chọn đúng các dạng vạt trán có ảnh hưởng lớn đến kết quả phẫu thuật.
Sử dụng vạt cuống kinh điển luôn mang lại kết quả tốt, đảm bảo về mặt thẩm mỹ, ít tai biến, biến chứng. Tuy nhiên với phương pháp này bệnh nhân phải chịu 2 lần mổ, thời gian kéo dài ảnh hưởng đến tâm lí bệnh nhân. Sử dụng vạt kinh điển cuống dạng đảo nguy cơ hoại tử vạt cao hơn nhưng bệnh nhân không phải mổ lần 2 cắt cuống vạt tránh được nhưng tai biến, biến chứng do gây mê. Đặc biệt với bệnh nhân cao tuổi hay gặp các biến chứng do gây mê. Vì vậy phương pháp này chúng tơi thường áp dụng cho các bệnh nhân tuổi cao và tổn khuyết nửa trên mũi. Thêm vào đó, sử dụng vạt kinh điển cuống dạng đảo
có thể thiết kế lấy vạt theo đường sẹo ngang phù hợp với giải phẫu nếp nhăn vùng trán đảm bảo thẩm mỹ vùng lấy vạt.
Hình 4.3: Đới Thị H (SBA: 33459)
Vạt cuống TDN cũng có kết quả tốt là 58,4%. Tỷ lệ này cũng phù hợp với các nghiên cứu giải phẫu hệ mạch TDN vì tĩnh mạch thường khơng đồng hành cùng động mạch nên nguy cơ ứ máu cao. Trước đây, theo các tác giả thì TM nhánh trán cũng như TM TDN luôn đi cùng ĐM. Tuy vậy, gần đây quan niệm về TM nhánh trán cũng như các TM thuộc hệ TDN có sự thay đổi. Năm 2002, Nobuaki Imanishi [35] báo cáo kết quả nghiên cứu về giải phẫu hệ TM TDN. Quan điểm của tác giả khác hẳn với y văn cổ điển: ngoại trừ ở đầu gần, TM TDN không phụ thuộc vào ĐM. Nhánh trán củaTM TDN độc lập với ĐM tương ứng, càng ra ngoại vi nó càng chạy ra xa ĐM. Trong khi đó, nhánh trán của ĐM TDN có các TM mỏng đi kèm. Các TM này đổ về đầu gần của TM TDN và chính những TM mỏng này mới được coi là TM tùy hành của nhánh trán chứ không phải là những TM cùng tên mà các tác giả trước đây từng mô tả. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với quan điểm của Nobuaki Imanishi.
Tuy vậy đây cũng là một phương pháp có thể áp dụng trong một số trường hợp không thể sử dụng vạt cuống kinh điển như: có tổn thương vùng giữa trán (sẹo ngang trán, khối bất thường vùng cuống mạch…), hoặc khoảng cách vùng trán ngắn. Hơn nữa với các tổn thương trục dài theo chiều ngang mặt, việc sử dụng vạt cuống TDN sẽ thuận lợi cho việc sử dụng tồn bộ chiều dài vạt.
Hình 4.4: BN Vũ Trọng H (SLT: 381/15)
Một trường hợp bệnh nhân K biểu mô đáy rải rác vùng hàm mặt, vùng đầu trong cung mày có các khối nghi ngờ ác tính đồng thời có sẹo ngang trán. Vì vậy chúng tơi khơng sử dụng vạt cuống kinh điển. Trường hợp này chỉ định dùng vạt cuống TDN. Kết quả đạt được khá tốt.
Little và cs (2009) NC trên 205 BN rút ra kết luận: độ dày tổn thương có ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Theo tác giả, tổn thương càng sâu, nguy cơ xảy ra các biến chứng càng lớn [105]. Sự sai khác này có thể do cỡ mẫu của chúng tơi chưa đủ lớn so với tác giả Little (48 BN so với 205 BN). Ngoài ra, cũng theo tác giả này, các bệnh kèm theo như đái tháo đường, tăng HA cũng làm xấu đi hiệu quả của kỹ thuật, làm tăng nguy cơ hoại tử vạt da.
Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tơi cịn đánh giá thêm được mối liên quan giữa vị trí tổn thương, số đơn vị tổn khuyết, chiều dày tổn thương và kết quả điều trị phẫu thuật. Trong nhóm có tổn thương vị trí đầu mũi, 100% BN có kết quả tốt. Tuy nhiên, có thể do cỡ mẫu cịn nhỏ, chúng tôi không thấy mối liên quan giữa vị trí tổn thương và kết quả điều trị, p >0,05. Tất cả những trường hợp có kết quả khá hoặc kém đều ở nhóm BN có 1 đơn vị tổn khuyết. Tuy nhiên sự khác biệt là khơng có ý nghĩa thống kê, p >0,05. Và chúng tôi cũng không thấy mối liên quan giữa chiều dày tổn thương và kết quả phẫu thuật, p >0,05.
4.2.3.4 Tai biến, biến chứng
Biến chứng thường gặp nhất của phẫu thuật là ứ máu tĩnh mạch (16,7%), chủ yếu gặp ở vạt kinh điển cuống dạng đảo chiếm 10,4 % và vạt cuống TDN chiếm 6,3%. Tụ máu dưới da chỉ gặp 1 trường hợp (2,1%), gặp ở vạt kinh điển cuống dạng đảo. Vạt cuống kinh điển khơng trường hợp nào có biến chứng sau mổ.
Theo nghiên cứu của tác giả Collin L.Chen (2019), hồi cứu trên 2175 BN sử dụng vạt da vùng trán từ 2007 – 2013, ứ máu tĩnh mạch gặp ở 10 BN chiếm tỷ lệ < 0,5%, chảy máu sau phẫu thuật gặp với tỷ lệ 1,4% và nhiễm trùng sau
mổ chiếm 2,9%, như vậy trong nghiên cứu này biến chứng thường gặp nhất sau mổ là biến chứng nhiễm trùng, ứ máu tĩnh mạch là một biến chứng khá ít gặp [106]. Trong NC của chúng tôi không gặp trường hợp nào nhiễm trùng sau phẫu thuật, do hiện nay có sự hỗ trợ của kháng sinh tốt nên ít gặp biến chứng này. Tuy nhiên chúng tôi gặp nhiều biến chứng ứ máu tĩnh mạch (16,7%) tỉ lệ này cao hơn nhiều so với NC của Chen. Nguyên nhân các tai biến này chỉ gặp với các vạt cuống TDN (3 trường hợp) và vạt kinh điển cuống dạng đảo (5 trường hợp) khơng có trường hợp nào vạt cuống kinh điển bị ứ máu. Theo NC giải phẫu hệ TM TDN thường không hằng định, không tùy hành cũng ĐM, nên hay gặp ứ máu TM. NC của chúng tôi cũng phù hợp với NC của Phạm Thị Việt Dung , tỉ lệ ứ máu là 12% [79]. Đối với vạt kinh điển cuống dạng đảo, tạo đường hầm dài trên nền xương cứng nên nguy cơ chèn ép gây ứ máu cao hơn vạt dạng kinh điển. Tụ máu dưới vạt cũng là biến chứng có thể gặp phải chiếm
2,1%, 1 trường hợp trên bệnh nhân tăng huyết áp do trong quá trình phẫu thuật sợ hoại tử vạt khơng dám cầm máu kĩ đầu vạt sau mổ bệnh nhân tăng huyết áp nên bị chảy máu. Vì vậy cần dẫn lưu tốt mặt dưới vạt để tránh tụ máu và cần kiểm soát tốt huyết áp sau phẫu thuật. Chúng tôi không gặp trường hợp nào tổn thương thần kinh, đăc biệt tổn thương dây VII trong vạt cuống mạch thái dương nông. Theo các NC giải phẫu thần kinh VII nằm dưới cân thái dương nông không cùng lớp với hệ mạch thái dương nơng nên trong q trình phẫu tích chú ý tránh q sâu dưới cân. Phần lớn các biến chứng của phẫu thuật tái tạo phần mềm vùng mặt có thể hạn chế bằng cách khảo sát kĩ lưỡng, lập kế hoạch trước mổ [107]. Kết quả không thuận lợi ở một vài bệnh nhân là khơng thể tránh khỏi tuy nhiên chúng ta có thể giảm thiểu nó.
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm giải phẫu và các nguồn cấp máu cho da vùng trán trên người Việt trưởng thành
1.1. Hệ mạch thái dương nông
- Động mạch thái dương nông:
+ Khoảng cách I – B và II – C lần lượt là 15,06 ± 1,43 mm và 18,66 ± 2,39mm.
+ 83,8% trường hợp ĐM TDN phân nhánh tận phía trên gị má – cung tiếp
- Nhánh trán ĐM TDN:
+ Nguyên ủy cách trục Ox 33,11 ± 10,86 mm và cách trục Oy khoảng 16,04
± 8,97 mm.
+ Góc trung bình giữa nhánh trán với ĐM TDN là 118,81 ± 53,47 độ, với gị má – cung tiếp trung bình là 40,5 độ.
+ Chiều dài thân nhánh trán là 69,78 ± 27,93 mm, đường kính là 2,19 ± 0,5 mm.
+ Nhánh trán phân chia bằng 1, 2, 3 hay 4 nhánh: dạng 1 chiếm 38,7%, dạng 2 chiếm 48,4%, dạng 3 chiếm 9,7% và dạng 4 chiếm 3,2%
- Hệ tĩnh mạch thái dương nông:
+ Nhánh trán TM TDN: 16,13% tổng số tiêu bản có TM nhánh trán. Đường kính trung bình 1,55 ± 0,21mm.
+ 87,09% tổng số tiêu bản có TM tùy hành chạy sát bên cạnh nhánh trán ĐM TDN, đổ về TM TDN.
1.2. Hệ mạch trên ròng rọc, trên ổ mắt
- Động mạch:
+ Đường kính trung bình ĐM trên rịng rọc và trên ổ mắt lần lượt là 0,96 ± 0,20 mm và1,02 ± 0,25 mm.
+ Chiều dài ĐM trên ổ mắt và trên rịng rọc đi vào cơ trán trung bình là 14,88 ± 9,16 mm và 9,63 ± 5,18 mm, chiều dài đi vào tổ chức dưới da là 58,57 ± 14,63 mm và 31,39 ± 13,92 mm.
- Tĩnh mạch:
Khoảng cách giữa TM và ĐM trên ổ mắt cũng như trên ròng rọc lần lượt là 1,81 ± 0,40 mm và 4,28 ± 2,82 mm.
2. Kết quả sử dụng các vạt da trán có cuống mạch nuôi trong điều trị tổn khuyết phần mềm mũi
Kết quả gần
Vạt da sống hoàn toàn gặp ở 89,6%, mức độ che phủ đủ theo đơn
vị chiếm tỷ lệ 64,6%. Vết mổ liền kỳ đầu ở 85,4%. Tỷ lệ BN không gặp biến chứng chiếm 83,3%. Biến dạng thứ phát ảnh hưởng nặng nề đến chức năng chỉ chiếm tỷ lệ 6,3%.
Kết quả gần: kết quả tốt chiếm 66,7%, kết quả khá chiếm 22,9%.
Tỷ lệ BN có kết quả gần ở mức độ kém chiếm 6,3%.
Kết quả xa
Sau phẫu thuật 6 tháng, tình trạng vạt da ở đa số BN đều tốt. Tỷ lệ
màu sắc vạt BN chấp nhận được là 88,4%. Liền sẹo tốt, sẹo mờ chiếm 60,5%. Hình thể mũi hồi phục bình thường với tỷ lệ 53,5%. Tỷ lệ BN có thể thở thơng thống sau tạo hình chiếm 67,4%.
Sau 6 tháng phẫu thuật, số BN có kết quả tốt (55,8%) và khá
(30,2%). Chỉ có 7,0% BN có kết quả kém và 7,0% BN có kết quả trung bình.
Một số nhận xét và đề xuất chỉ định:
- Sử dụng vạt cuống kinh điển có kết quả tốt hơn vạt kinh điển cuống dạng đảo và vạt cuống TDN, tuy nhiên trong một số trường hợp không thể sử dụng vạt cuống kinh điển (sẹo ngang trán, có tổn thương vùng cuống mạch…) thì vạt cuống TDN có thể là giải pháp thay thế..Vạt kinh điển cuống dạng đảo
cho kết quả thẩm mỹ nơi cho vạt tốt hơn, có thể sử dụng cuống vạt như chất liệu độn cho sống mũi. Đối với bệnh nhân cao tuổi và tổn khuyết nửa trên mũi có thể sử dụng vạt đảo để giảm số lần phẫu thuật.
- Với những vị trí tổn thương hay gặp nhất là cánh mũi (54,2%), tổn thương có kích thước lớn >4cm2 (41,6%), khuyết vùng đầu mũi (33,3%) thì vạt cuống kinh điển hoặc vạt cuống TDN đều có thể sử dụng tốt.
- Với những tổn khuyết vùng tháp mũi (33,3%), ngồi vạt cuống kinh điển cịn có thể sử dụng vạt trán ngang dạng đảo với mục đích hạn chế sẹo vùng lấy vạt, cuống vạt sử dụng như tổ chức độn sống mũi.
- Với các tổn khuyết trụ, cánh, sống mũi với kích thước lớn, đặc biệt các tổn khuyết kết hợp có trục dài nằm theo chiều ngang mặt thì vạt trán cuống TDN cho hiệu quả cao vì có thể tận dụng tối đa chiều dài vạt để che phủ tổn khuyết.
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
- Nghiên cứu giải phẫu chưa xác định được vùng cấp máu của từng cuống mạch trên ổ mắt, trên ròng rọc và nhánh trán thái dương nơng
- Chưa xác định chính xác tương quan giải phẫu của động mạch và tĩnh mạch nhánh trán động mạch thái dương nơng
- Số lượng bệnh nhân từng nhóm cịn ít nên khó tổng hợp thành ngun tắc sử dụng các dạng vạt vùng trán.
KIẾN NGHỊ
- Cần nghiên cứu kỹ hơn hệ tĩnh mạch thái dương nông bằng các phương pháp hiện đại hơn
- Cần nghiên cứu với số lượng bệnh nhân nhiều hơn và thời gian theo dõi lâu hơn để từ đó đưa ra được các chỉ định sử dụng các dạng vạt trán cho phù hợp
ĐÓNG GÓP CỦA ĐỀ TÀI
- Đánh giá được đặc điểm hệ mạch nuôi dưỡng vùng trán, đặc biệt hệ mạch
trên ròng rọc và trên ổ mắt.
- Bước đầu đưa ra chỉ định sử dụng các dạng vạt vùng trán trong điều trị tổn khuyết mũi và quy trình cắt cuống vạt sớm.
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CƠNG BỐ
1. Ngơ Thế Mạnh, Vũ Ngọc Lâm, Lê Đức Tuấn (2022). “Đánh giá đặc điểm