ĐẶT VẤN ĐỀ Trượt đốt sống thắt lưng là sự dịch chuyển bất thường ra trước hoặc ra sau của đốt sống phía trên so với đốt sống ở phía dưới vùng thắt lưng. Hệ quả là làm thay đổi cấu trúc giải phẫu và mất vững cột sống. Bệnh có tỷ lệ mắc vào khoảng 6% dân số [1]. Có nhiều nguyên nhân gây trượt đốt sống, trong đó khuyết eo và thoái hóa là hai nguyên nhân thường gặp nhất [2], [3]. Biểu hiện lâm sàng của trượt đốt sống thắt lưng rất đa dạng và phong phú, có thể chỉ có đau lưng, đau theo rễ hoặc phối hợp cả hai, đôi khi không có triệu chứng gì [4], [5], [6], dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh lý khác vùng thắt lưng. Về điều trị, trượt đốt sống thắt lưng phần lớn được điều trị bảo tồn. Phẫu thuật được đặt ra khi có sự mất vững, chèn ép thần kinh làm suy giảm chức năng cột sống. Phẫu thuật giải ép, nắn chỉnh và làm vững lại cấu trúc cho cột sống là vấn đề then chốt trong điều trị bệnh lý này. Ngày nay, có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị trượt đốt sống, từ mổ mở truyền thống cho đến phẫu thuật xâm lấn tối thiểu như: giải ép thần kinh đơn thuần, ghép xương sau bên hoặc ghép xương liên thân đốt. Trong đó, ghép xương liên thân đốt là một phương pháp được sử dụng phổ biến nhất hiện nay vì có nhiều ưu điểm: cho tỷ lệ liền xương cao và khôi phục chiều cao liên thân đốt rất tốt [7], [8]. Ghép xương liên thân đốt có thể được tiếp cận bằng nhiều đường khác nhau: lối trước, lối sau hoặc qua lỗ liên hợp. Trong đó, đường vào qua lỗ liên hợp hạn chế được các biến chứng rách màng cứng và tổn thương rễ, do không phải vén màng cứng và rễ thần kinh nhiều [9], [10], [11], [12]. Với những ưu điểm này mà ngày nay phương pháp ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp được nhiều phẫu thuật viên áp dụng [7], [13],[14], [15]. Mặt khác, tổn thương mô mềm trong phẫu thuật cũng ảnh hưởng nhiều đến kết quả của điều trị. Phẫu thuật mổ mở truyền thống có nhiều nhược điểm: đường mổ lớn, gây tổn thương mô và mất máu nhiều, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và kéo dài thời gian nằm viện. Ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu làm giảm tổn thương mô mềm là một bước tiến lớn trong điều trị trượt đốt sống. Sử dụng hệ thống ống banh Caspar là một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu. Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn chưa được phổ biến rộng rãi tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu theo dõi lâu dài để đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp này. Nhằm nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị cho bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học Xquang qui ước, cộng hưởng từ của trượt đốt sống thắt lưng một tầng có chỉ định phẫu thuật xâm lấn tối thiểu sử dụng ống banh Caspar. 2. Đánh giá kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có sử dụng ống banh Caspar.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM VÔ KỴ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT XÂM LẤN TỐI THIỂU ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG MỘT TẦNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Trượt đốt sống thắt lưng dịch chuyển bất thường trước sau đốt sống phía so với đốt sống phía vùng thắt lưng Hệ làm thay đổi cấu trúc giải phẫu vững cột sống Bệnh có tỷ lệ mắc vào khoảng 6% dân số [1] Có nhiều nguyên nhân gây trượt đốt sống, khuyết eo thối hóa hai nguyên nhân thường gặp [2], [3] Biểu lâm sàng trượt đốt sống thắt lưng đa dạng phong phú, có đau lưng, đau theo rễ phối hợp hai, đơi khơng có triệu chứng [4], [5], [6], dễ chẩn đoán nhầm với bệnh lý khác vùng thắt lưng Về điều trị, trượt đốt sống thắt lưng phần lớn điều trị bảo tồn Phẫu thuật đặt có vững, chèn ép thần kinh làm suy giảm chức cột sống Phẫu thuật giải ép, nắn chỉnh làm vững lại cấu trúc cho cột sống vấn đề then chốt điều trị bệnh lý Ngày nay, có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị trượt đốt sống, từ mổ mở truyền thống phẫu thuật xâm lấn tối thiểu như: giải ép thần kinh đơn thuần, ghép xương sau bên ghép xương liên thân đốt Trong đó, ghép xương liên thân đốt phương pháp sử dụng phổ biến có nhiều ưu điểm: cho tỷ lệ liền xương cao khôi phục chiều cao liên thân đốt tốt [7], [8] Ghép xương liên thân đốt tiếp cận nhiều đường khác nhau: lối trước, lối sau qua lỗ liên hợp Trong đó, đường vào qua lỗ liên hợp hạn chế biến chứng rách màng cứng tổn thương rễ, vén màng cứng rễ thần kinh nhiều [9], [10], [11], [12] Với ưu điểm mà ngày phương pháp ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp nhiều phẫu thuật viên áp dụng [7], [13],[14], [15] Mặt khác, tổn thương mô mềm phẫu thuật ảnh hưởng nhiều đến kết điều trị Phẫu thuật mổ mở truyền thống có nhiều nhược điểm: đường mổ lớn, gây tổn thương mô máu nhiều, tăng nguy nhiễm khuẩn kéo dài thời gian nằm viện Ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu làm giảm tổn thương mô mềm bước tiến lớn điều trị trượt đốt sống Sử dụng hệ thống ống banh Caspar kỹ thuật xâm lấn tối thiểu Tuy nhiên, kỹ thuật chưa phổ biến rộng rãi Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu theo dõi lâu dài để đánh giá hiệu điều trị phương pháp Nhằm nâng cao hiệu điều trị cho bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt lưng tầng” với hai mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng hình ảnh học Xquang qui ước, cộng hưởng từ trượt đốt sống thắt lưng tầng có định phẫu thuật xâm lấn tối thiểu sử dụng ống banh Caspar Đánh giá kết điều trị trượt đốt sống thắt lưng tầng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có sử dụng ống banh Caspar CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu trượt đốt sống giới Việt Nam 1.1.1 Các nghiên cứu trượt đốt sống giới Trượt đốt sống (TĐS) thắt lưng (TL) biết đến từ 200 năm trước bác sĩ sản khoa, TĐS gây nên cản trở chuyển lúc sinh Bệnh lý mô tả lần vào năm 1782, Herbiniaux, bác sĩ sản khoa người Bỉ, phát bất thường khung chậu đốt sống L5 trượt trước S1 sản phụ Gần kỷ sau đó, năm 1854, Kilian giới thiệu thuật ngữ “spondylolisthesis = trượt đốt sống” Từ có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, “spondylos” có nghĩa đốt sống “oslisthesis” có nghĩa trượt [16], [17] Năm 1932, Capener người thực ghép xương liên thân đốt (GXLTĐ) đường vào lối trước để điều trị TĐS Sau Lane More cơng bố 36 trường hợp GXLTĐ đơn thuần, không cố định cột sống dụng cụ Với phương pháp tỷ lệ liền xương đạt không cao vào khoảng 76% [18] Năm 1944, Briggs Milligan giới thiệu kỹ thuật GXLTĐ đường vào lối sau, tác giả sử dụng mẩu xương nhỏ cắt từ sống để ghép xương liên thân đốt Năm 1946, Jaslow cải tiến kỹ thuật cách cắt gai sau để ghép liên thân đốt Mãi đến năm 1952, Cloward sử dụng chất liệu ghép xương mào chậu phổ biến kỹ thuật cách rộng rãi Tỷ lệ liền xương đạt vào khoảng 89% [18] Năm 1982, kỹ thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp mô tả Harms J CS, báo cáo 41 trường hợp TĐS hàn liên thân đốt cố định cột sống giằng Harrington's [19] Hầu hết phương pháp làm cứng cột sống GXLTĐ thời kỳ không cố định cột sống thêm ốc vít Mãi đến năm 1986, RoyCamille giới thiệu hệ thống ốc vít qua chân cung, phương pháp cố định cột sống vững chắc, bổ sung thêm ốc vít chân cung nhiều phẫu thuật viên đón nhận, tạo vững trực tiếp lập tức, giúp bệnh nhân (BN) lại sớm tăng khả liền xương Năm 1995, GXLTĐ lối trước kỹ thuật xâm lấn tối thiểu thực lần Mathews H.H CS [20] trường hợp TĐS L5S1 qua nội soi ổ bụng (laparoscopic), cho kết liền xương tốt sau mổ tháng Năm 2002, GXLTĐ lối sau kỹ thuật xâm lấn tối thiểu lần mô tả Khoo L.T CS [21], tiến hành phẫu thuật cho trường hợp TĐS kỹ thuật xâm lấn tối thiểu GXLTĐ bắt vít qua da Thời gian mổ trung bình 5,4 giờ, lượng máu 185ml nằm viện trung bình 2,8 ngày Năm 2003, GXLTĐ qua lỗ liên hợp kỹ thuật xâm lấn tối thiểu lần thực Foley K.T CS [22] từ trở nên ngày phổ biến 1.1.2 Các nghiên cứu trượt đốt sống Việt Nam Tại Việt Nam, phẫu thuật TĐS TL bắt đầu phát triển khoảng vài thập niên gần Năm 2006, Phan Trọng Hậu báo cáo kết phẫu thuật 70 BN trượt thân đốt sống khuyết eo người trưởng thành, kết điều trị tốt đạt 75,7%, trung bình 18,6% Liền xương tốt 69,9%, trung bình đạt 22,6% khơng liền xương 7,5% [23] Năm 2007, Vũ Văn Hòe CS phẫu thuật GXLTĐ xương gai sau xương mào chậu kèm vít chân cung cho 25 trường hợp TĐS TL khuyết eo, kết tốt đạt 88% [24] Năm 2010, Nguyễn Hùng Minh CS báo cáo 36 trường hợp TĐS TL GXLTĐ lối sau vít chân cung Tác giả sử dụng xương gai sau cắt nhỏ hàn liên thân đốt, kết sau mổ tốt (97,2% giảm đau theo rễ sau phẫu thuật), biến chứng rách màng cứng gặp 1/36 trường hợp [25] Năm 2010, Nguyễn Thế Luyến nghiên cứu 30 trường hợp TĐS (20 trường hợp vít chân cung ghép xương sau bên (GXSB), 10 trường hợp vít chân cung GXLTĐ lối sau cho kết tốt đạt 92% [26] Năm 2013, Lê Hữu Mỹ báo cáo 33 trường hợp TĐS TL GXLTĐ vít chân cung, theo dõi tháng đạt kết tốt 88,9% [27] Nguyễn Vũ thực 90 trường hợp TĐS TL ghép xương liên thân đốt đường vào lối sau (PLIF) phương pháp mổ mở truyền thống, kết tốt đạt 93,4% [28] Năm 2013, Lê Ngọc Quang nghiên cứu 84 trường hợp TĐS TL độ người trưởng thành, phẫu thuật can thiệp tối thiểu sử dụng hệ thống ống banh Caspar, GXLTĐ vít chân cung Kết sau tháng theo dõi đạt tốt 92% [29] Nghiên cứu tập trung vào đối tượng TĐS độ 1, phẫu thuật tách vào đường cột sống gai sau Tại Việt Nam, TĐS điều trị giải ép, GXLTĐ cố định vít chân cung xu thế, phần lớn mổ mở truyền thống gây tổn thương mô mềm, máu nhiều thời gian nằm viện kéo dài, chưa có nhiều nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu 1.2 Giải phẫu cột sống vùng thắt lưng Nhóm lưng sau bao gồm: Cơ nhiều chân (multifidus) cực dài (longissimus) sườn chậu ngồi (Hình 1.1) Hình 1.1 Cấu trúc lưng sau Cơ nhiều chân (A), Cơ cực dài (B), Cơ sườn chậu (C) * Nguồn: theo Hoh D.J CS (2010)[30] 1.2.1 Cơ nhiều chân Cơ nhiều chân thuộc nhóm phía sau cột sống, nằm vào cạnh đường Đây có cấu trúc phức tạp phát triển nhóm phía sau (Hình 1.2) Bó nhiều chân xác định phía nơi bám vào gai sau đốt sống phía bên ngồi nơi bám vào mấu khớp Theo xếp phân đoạn, xuất phát từ gai sau đốt sống phía trên, sau chia nhiều trẽ đến bám vào mấu khớp đốt sống phía Hình 1.2 Cơ nhiều chân * Nguồn: theo Hoh D.J CS (2010)[30] Cơ nhiều chân nằm xếp lên tạo thành khối lớn, tất chúng có tiếp cận với xương Sự xếp làm nên độc đáo nhiều chân nhiều chân có xuất phát từ đốt sống, cho nhiều trẽ bám vào nhiều đốt sống khác phía Chính điều cho phép cột sống thực vận động kết hợp phức tạp như: ưỡn, xoay gập bên 1.2.2 Cơ cực dài Hình 1.3 Cơ cực dài * Nguồn: theo Hoh D.J CS (2010)[30] Cơ cực dài (Hình 1.3) nhóm nằm nhiều chân sườn chậu Từng bó cực dài riêng lẻ xuất phát từ gai phụ (accessory processes) trải rộng đến tận gai ngang mỏm núm vú (mammillary process) đến bám tận bờ xương cánh chậu 1.2.3 Lớp gian Các bó hợp lại với nhau, chúng hình thành nên cân chung gọi lớp gian tự nhiên, khơng có mạch máu, dễ dàng bóc tách Hình 1.4 Lớp gian cạnh sống * Nguồn: theo Hoh D.J CS (2010) [30] Lớp gian nhiều chân – cực dài (mũi tên Hình 1.4) khơng cho phép tách vào lớp gian cách dễ dàng, gây tổn thương mơ mềm mà giúp tiếp cận mấu khớp cách trực tiếp hướng chân cung thuận lợi cho đặt ốc vít 1.2.4 Đốt sống đĩa đệm cột sống thắt lưng Cấu tạo thân đốt sống bao gồm: Thân sống, cuống cung, gai sau, gai ngang, sống mấu khớp (Hình 1.5) Hình 1.5 Thân đốt sống thắt lưng (1) Thân đốt sống, (2) Chân cung, (3) Bản sống, (4) Gai ngang, (5) Mấu khớp trên, (6) Gai sau * Nguồn: theo Lawry G.V (2006) [31] Hình 1.6 Đĩa đệm cột sống thắt lưng (1) đĩa đệm, (2) cùng, (3) nhân nhầy, (4) vòng xơ * Nguồn: theo Lawry G.V (2006) [31] Giữa thân sống đĩa gian đốt sống (Hình 1.6) Cấu tạo đĩa gian đốt sống bao gồm: Tấm (endplate) đầu thân đốt sống 23 Huỳnh Th Ng A 47 Nữ 69482 /14 04/12/2014 Trượt L4 độ I thối hóa 24 Ngơ Văn NG 52 Nam 71986/ 14 17/12/2014 Trượt L4 độ I sau phẫu thuật 25 Lê Văn TH 20 Nam 72800/ 14 22/12/2014 Trượt L4 độ I khuyết eo 26 Lê Văn PH 24 Nam 73094/ 14 23/12/2014 Trượt L4 độ I khuyết eo 27 Đặng Thanh M 32 Nữ 73418/ 14 25/12/2014 Trượt L5 độ I khuyết eo 28 Bùi Thị Minh NG 59 Nữ 03340 /15 19/1/2015 Trượt L3 độ I thối hóa 29 Nguyễn Minh CH 55 Nam 11529 /15 03/3/2015 Trượt L4 độ I sau phẫu thuật 30 Phạm Tuấn A 43 Nam 12885 /15 10/3/2015 Trượt L4 độ I thối hóa 31 Nguyễn Văn H 51 Nam 15946/ 15 26/3/2015 Trượt L4 độ II khuyết eo 32 Lê Thị H 52 Nữ 24928/ 15 12/5/2015 Trượt L4 độ I thối hóa 33 Phạm Thái S 63 Nam 25147/ 15 13/5/2015 Trượt L4 độ I thối hóa 34 Vu Mỹ CH 61 Nữ 28077/ 15 28/5/2015 Trượt L5 độ II khuyết eo 35 Dương Thị TH 45 Nữ 30121 /15 08/6/2015 Trượt L4 độ II thối hóa 36 Lê Văn H 64 Nam 30885 /15 12/6/2015 Trượt L4 độ I thối hóa 37 Bùi Kim A 39 Nữ 35951 /15 09/7/2015 Trượt L4 độ I thối hóa 38 Nguyễn Thị NG 38 Nữ 38546 /15 21/7/2015 Trượt L4 độ I khuyết eo 39 Phan Thị S 65 Nữ 46565 /15 31/8/2015 Trượt L4 độ I khuyết eo 40 Nguyễn Thanh L 70 Nam 48104 /15 07/9/2015 Trượt L4 độ I thối hóa 41 Lê Thị Thu B 60 Nữ 48320 /15 08/9/2015 Trượt L4 độ I thối hóa 42 Nguyễn Thị M 59 Nữ 53160 /15 02/10/2015 Trượt L4 độ I thối hóa 43 Huỳnh Văn Đ 54 Nam 55945 /15 15/10/2015 Trượt L4 độ I thối hóa 44 Hà Minh KH 55 Nam 56882 /15 19/10/2015 Trượt L5 độ I khuyết eo 45 Bùi Thị S 50 Nữ 60607 /15 04/11/2015 Trượt L4 độ I thối hóa 46 Nguyễn Văn TH 51 Nam 60730 /15 05/11/2015 Trượt L3 độ II thối hóa 47 Nguyễn Th Th L 51 Nữ 62090 /15 11/11/2015 Trượt L4 độ I thoái hóa 48 Nguyễn Thị TH 45 Nữ 68148 /15 09/12/2015 Trượt L4 độ I khuyết eo 49 Phạm Thị D 51 Nữ 12397 /16 03/03/2016 Trượt L5 độ II khuyết eo 50 Đoàn Văn T 42 Nam 12533 /16 04/03/2016 Trượt L5 độ II khuyết eo 51 Trần Thị V 61 Nữ 19197 /16 04/4/2016 Trượt L4 độ I thối hóa 52 Danh H 43 Nam 25888 /16 05/5/2016 Trượt L5 độ I khuyết eo 53 Trịnh Thị K 58 Nữ 27062 /16 10/5/2016 Trượt L4 độ I thối hóa 54 Trần Thị Kim L 57 Nữ 29659 /16 23/5/2016 Trượt L5 độ I khuyết eo 55 Trần Thị NGH 60 Nữ 31485 /16 31/5/2016 Trượt L4 độ I thối hóa 56 Võ Thị NH 68 Nữ 36200 /16 12/6/2016 Trượt L4 độ II khuyết eo 57 Bùi Văn L 51 Nam 39388/ 16 07/7/2016 Trượt L4 độ I khuyết eo 58 Phạm Thị K 38 Nữ 40780/ 16 14/7/2016 Trượt L4 độ I thóa hóa 59 Lê Song D 48 Nam 41578/ 16 18/7/2016 Trượt L4 độ I khuyết eo 60 Trần Văn L 32 Nam 45803/ 16 07/8/2016 Trượt L5 độ II khuyết eo 61 Lê Thị PH 37 Nữ 48329/ 16 18/8/2016 Trượt L4 độ II khuyết eo 62 Trần Quốc V 40 Nam 50662 /16 29/8/2016 Trượt L4 độ II khuyết eo Kiên Giang, Ngày 25 tháng 10 năm 2018 Xác nhận bệnh viện Đa khoa Kiên giang BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM VÔ KỴ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT XÂM LẤN TỐI THIỂU ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG MỘT TẦNG CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VŨ VĂN HÒE PGS.TS NGUYỄN HÙNG MINH HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn đến Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ mơn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh thầy cô Học viện Quân y giành cho giúp đỡ tận tình thời gian nghiên cứu học tập Học viện Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Đại tá, Phó Giáo sư, Tiến sĩ Vũ Văn Hòe, Chủ nhiệm Bộ mơn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Quân y 103 Đại tá, Phó Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Hùng Minh, người thầy tận tâm hướng dẫn, giúp đỡ suốt trình học tập, nghiên cứu khoa học hồn thành luận án Tơi xin chân thành biết ơn đến nhà khoa học, thầy cô đóng góp ý kiến sâu sắc q báu cho luận án Tôi xin cảm ơn tới đồng nghiệp Khoa Phẫu thuật Thần kinh Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức Bệnh viện Kiên Giang Các bạn tạo điều kiện thuận lợi cho thực cơng trình nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn toàn thể bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu, cho tơi liệu q báu để hồn thành luận án Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, người thân bạn bè dành cho động viên giúp đỡ trình nghiên cứu đề tài Hà nội, ngày 26 tháng 12 năm 2018 Phạm Vô Kỵ LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi nhóm nghiên cứu Các kết quả, số liệu thu thập luận án hoàn toàn trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Hà nội, ngày 26 tháng 12 năm 2018 Phạm Vô Kỵ Phạm Vô Kỵ MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục hình Danh mục bảng Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu trượt đốt sống giới Việt Nam 1.1.1 Các nghiên cứu trượt đốt sống giới .3 1.1.2 Các nghiên cứu trượt đốt sống Việt Nam 1.2 Giải phẫu cột sống vùng thắt lưng 1.2.1 Cơ nhiều chân 1.2.2 Cơ cực dài 1.2.3 Lớp gian 1.2.4 Đốt sống đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.2.5 Hệ thống dây chằng .11 1.2.6 Tam giác Kambin 12 1.2.7 Một số bất thường giải phẫu rễ thần kinh vùng thắt lưng .13 1.3 Phân loại trượt đốt sống 15 1.3.1 Phân loại trượt đốt sống theo nguyên nhân 15 1.3.2 Phân loại trượt đốt sống theo mức độ 17 1.4 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh học trượt đốt sống thắt lưng 18 1.4.1 Đặc điểm lâm sàng 18 1.4.2 Đặc điểm hình ảnh học 20 1.5 Điều trị trượt đốt sống thắt lưng 26 1.5.1 Điều trị nội khoa 26 1.5.2 Điều trị ngoại khoa 26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng nghiên cứu 40 2.2 Phương pháp nghiên cứu 41 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .41 2.2.2 Các bước tiến hành 41 2.2.3 Xử lý phân tích số liệu 62 2.2.4 Đạo đức nghiên cứu 63 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 64 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .64 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới .64 3.1.3 Nghề nghiệp bệnh nhân 65 3.1.4 Chỉ số khối thể mức độ loãng xương 65 3.1.5 Nguyên nhân trượt đốt sống 66 3.1.6 Vị trí trượt đốt sống thắt lưng 66 3.1.7 Thời gian khởi phát bệnh thời gian điều trị nội khoa .67 3.1.8 Cách khởi phát bệnh lý nhập viện .68 3.2 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh học trượt đốt sống thắt lưng 69 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng trượt đốt sống thắt lưng 69 3.2.2 Đặc điểm hình ảnh học trượt đốt sống thắt lưng 74 3.3 Kết điều trị phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng 78 3.3.1 Đánh giá kết gần 78 3.3.2 Đánh giá kết xa sau phẫu thuật .82 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 91 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 91 4.1.1 Tuổi 91 4.1.2 Giới 92 4.1.3 Nghề nghiệp 93 4.1.4 Nguyên nhân trượt .93 4.1.5 Vị trí trượt 94 4.2 Đặc điểm lâm sàng trượt đốt sống thắt lưng 95 4.2.1 Triệu chứng 95 4.2.2 Triệu chứng thực thể 96 4.2.3 Mức độ giảm chức cột sống theo ODI 99 4.3 Đặc điểm hình ảnh học bệnh trượt đốt sống thắt lưng 99 4.3.1 Hình ảnh Xquang qui ước 99 4.3.2 Hình ảnh Xquang động 101 4.3.3 Hình ảnh cộng hưởng từ 101 4.4 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật 102 4.4.1 Kết gần 102 4.4.2 Kết xa 110 KẾT LUẬN 120 KIẾN NGHỊ .122 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: Bệnh án minh họa Phụ lục 2: Bệnh án nghiên cứu Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ BMI Body Mass Index (Chỉ số khối thể) BN Bệnh nhân CCLTĐ Chiều cao liên thân đốt CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính CS Cộng GXLTĐ Ghép xương liên thân đốt GXSB Ghép xương sau bên ODI Oswestry Disability Index (Chỉ số giảm chức Oswestry) 10 TĐS Trượt đốt sống 11 TL Thắt lưng 12 VAS Visual Analogue Scale (Thang điểm đánh giá mức độ đau) 13 XQ Xquang 14 ± SD Số trung bình ± Độ lệch chuẩn (SD: Standard deviation) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Phân loại TĐS theo Wiltse – Newman 15 1.2 Phân loại thóa hóa đĩa đệm theo Pfirrmann (2001) .24 2.1 Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS .42 2.2 Đánh giá mức độ hạn chế chức cột sống theo ODI 43 2.3 Đánh giá liền xương theo Bridwell 60 2.4 Tiêu chuẩn Macnab 60 3.1 Chỉ số khối thể mức độ loãng xương 65 3.2 Thời gian khởi phát bệnh thời gian điều trị nội khoa .67 3.3 Cách khởi phát bệnh lý bệnh nhân nhập viện 68 3.4 Triệu chứng trước mổ 69 3.5 Mức độ đau trước mổ theo VAS 70 3.6 Triệu chứng thực thể trượt đốt sống trước mổ 71 3.7 Mức độ giảm chức cột sống ODI trước mổ 72 3.8 Liên quan dấu hiệu đau cách hồi với nguyên nhân khuyết eo thoái hóa 73 3.9 Liên quan dấu hiệu bậc thang với mức độ trượt đốt sống 73 3.10 Đặc điểm hình ảnh trượt đốt sống Xquang qui ước .74 3.11 Đối chiếu hình ảnh khuyết eo phim Xquang với mổ 75 3.12 Đặc điểm hình ảnh trượt đốt sống Xquang động 75 3.13 Phần trăm trượt Xquang qui ước Xquang động 76 3.14 Đặc điểm hình ảnh học phim chụp cộng hưởng từ 76 3.15 Đặc điểm thối hóa đĩa phim chụp cộng hưởng từ .77 3.16 Thời gian mổ lượng máu mổ 78 3.17 Tai biến biến chứng mổ 78 Bảng Tên bảng Trang 3.18 So sánh điểm VAS trước sau mổ lúc viện 79 3.19 So sánh triệu chứng thực thể trước sau mổ lúc viện 79 3.20 Đánh giá mức độ nắn chỉnh trượt sau mổ 80 3.21 Đánh giá độ xác vít theo Lonstein 80 3.22 Vị trí miếng ghép gian đốt sống 81 3.23 So sánh chiều cao liên thân đốt trước sau mổ lúc viện .81 3.24 Thời gian nằm viện thời gian lại sau mổ 82 3.25 Biến chứng sớm sau mổ lúc viện 82 3.26 So sánh điểm VAS trước sau mổ tháng .83 3.27 So sánh triệu chứng thực thể trước mổ, sau mổ tháng .84 3.28 So sánh ODI, chiều cao liên thân đốt trước sau mổ tháng 85 3.29 Mức độ liền xương sau mổ tháng .85 3.30 Kết điều trị sau mổ tháng theo MacNab 86 3.31 So sánh điểm VAS trước sau mổ 12 tháng .86 3.32 So sánh ODI, chiều cao liên thân đốt trước sau mổ 12 tháng 87 3.33 Mức độ liền xương sau mổ 12 tháng 87 3.34 Kết điều trị sau mổ 12 tháng theo MacNab 88 3.35 So sánh điểm VAS trước sau mổ 18 tháng .88 3.36 So sánh ODI, chiều cao liên thân đốt trước sau mổ 18 tháng 89 3.37 Mức độ liền xương sau mổ 18 tháng 89 3.38 Kết điều trị sau mổ 18 tháng theo MacNab 90 4.1 So sánh kết điều trị gần với tác giả khác 106 4.2 So sánh tỷ lệ liền xương với nghiên cứu khác 118 DANH MỤC CÁC HÌNH 1.1 Cấu trúc lưng sau .6 1.2 Cơ nhiều chân 1.3 Cơ cực dài 1.4 Lớp gian cạnh sống 1.5 Thân đốt sống thắt lưng 1.6 Đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.7 Phân bố lực tải trọng lên cột sống .10 1.8 Hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng .11 1.9 Tam giác Kambin 12 1.10 Bất thường giải phẫu rễ thần kinh loại .13 1.11 Bất thường giải phẫu rễ thần kinh loại .14 1.12 Bất thường giải phẫu rễ thần kinh loại .14 1.13 Phân loại mức độ trượt đốt sống 17 1.14 Xquang thẳng, nghiêng cột sống thắt lưng 20 1.15 Xquang chếch với hình ảnh gãy cổ chó Scottie 21 1.16 Xquang động cột sống thắt lưng 22 1.17 Chụp cắt lớp vi tính trượt đốt sống khuyết eo .22 1.18 Đường kính ống sống trượt đốt sống 23 1.19 Hình ảnh thối hóa đĩa đệm 23 1.20 Hình ảnh cộng hưởng từ chèn ép rễ lỗ liên hợp 25 1.21 Hình ảnh cộng hưởng từ hẹp ống sống .25 1.22 Ghép xương sau bên cố định ốc vít chân cung .28 1.23 Ghép xương liên thân đốt đường vào lối trước 29 1.24 Ghép xương liên thân đốt đường vào lối sau 31 1.25 Xquang ghép xương liên thân đốt lối sau vít chân cung 33 Hình Tên hình Trang 1.26 Ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp 34 2.1 Máy C-Arm 51 2.2 Kính loupe phẫu thuật 51 2.3 Máy mài cao tốc 52 2.4 Hệ thống ống banh Caspar 52 2.5 Bộ trợ cụ phẫu thuật 53 2.6 Miếng ghép Capston, vít Legacy 53 2.7 Tư mổ 54 2.8 Xác định vị trí rạch da 54 2.9 Bộc lộ phẫu trường, đặt hệ thống ống banh 55 2.10 Giải ép, taro chân cung 56 2.11 Chuẩn bị khoảng gian đốt để đặt mảnh ghép 57 2.12 Ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp 57 2.13 Đặt vít chân cung 58 2.14 Đóng vết mổ 58 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .64 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới .64 3.3 Nghề nghiệp bệnh nhân 65 3.4 Nguyên nhân trượt đốt sống 66 3.5 Vị trí trượt đốt sống thắt lưng 66 ... xâm lấn tối thiểu sử dụng ống banh Caspar Đánh giá kết điều trị trượt đốt sống thắt lưng tầng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có sử dụng ống banh Caspar 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu trượt. .. lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt lưng tầng với hai mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng hình ảnh học Xquang qui ước, cộng hưởng từ trượt đốt sống thắt lưng tầng có định phẫu thuật xâm. .. viện Ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu làm giảm tổn thương mô mềm bước tiến lớn điều trị trượt đốt sống Sử dụng hệ thống ống banh Caspar kỹ thuật xâm lấn tối thiểu Tuy nhiên, kỹ thuật chưa