Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng (Luận án tiến sĩ)

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầngNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầngNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầngNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầngNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầngNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầngNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầngNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầngNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầngNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầngNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng

Trang 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM VÔ KỴ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT XÂM LẤN TỐI THIỂU ĐIỀU TRỊ TRƢỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƢNG MỘT TẦNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

Trang 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM VÔ KỴ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT XÂM LẤN TỐI THIỂU ĐIỀU TRỊ TRƢỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƢNG MỘT TẦNG

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA

Trang 3

103 và Đại tá, Phó Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Hùng Minh, là những người thầy

đã tận tâm hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận án này

Tôi xin chân thành biết ơn đến các nhà khoa học, các thầy cô đã đóng góp những ý kiến sâu sắc và quí báu cho luận án

Tôi cũng xin cảm ơn tới các đồng nghiệp Khoa Phẫu thuật Thần kinh

và Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức Bệnh viện Kiên Giang Các bạn đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện công trình nghiên cứu này

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể những bệnh nhân đã tham gia vào nghiên cứu, cho tôi những dữ liệu quí báu để hoàn thành luận án

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, người thân và bạn bè đã dành cho tôi sự động viên và giúp đỡ trong quá trình nghiên cứu đề tài

Hà nội, ngày 26 tháng 12 năm 2018

Phạm Vô Kỵ

Trang 4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và nhóm nghiên cứu Các kết quả, số liệu thu thập được trong luận án là hoàn toàn trung thực

và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Hà nội, ngày 26 tháng 12 năm 2018

Phạm Vô Kỵ

Trang 5

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các hình

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu về trượt đốt sống trên thế giới và tại Việt Nam 3

1.1.1 Các nghiên cứu về trượt đốt sống trên thế giới 3

1.1.2 Các nghiên cứu về trượt đốt sống tại Việt Nam 4

1.2 Giải phẫu cột sống vùng thắt lưng 6

1.2.1 Cơ nhiều chân 6

1.2.2 Cơ cực dài 7

1.2.3 Lớp gian cơ 8

1.2.4 Đốt sống và đĩa đệm cột sống thắt lưng 8

1.2.5 Hệ thống dây chằng 11

1.2.6 Tam giác Kambin 12

1.2.7 Một số bất thường về giải phẫu của rễ thần kinh vùng thắt lưng 13 1.3 Phân loại trượt đốt sống 15

1.3.1 Phân loại trượt đốt sống theo nguyên nhân 15

1.3.2 Phân loại trượt đốt sống theo mức độ 17

1.4 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của trượt đốt sống thắt lưng 18

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng 18

Trang 6

1.4.2 Đặc điểm hình ảnh học 20

1.5 Điều trị trượt đốt sống thắt lưng 26

1.5.1 Điều trị nội khoa 26

1.5.2 Điều trị ngoại khoa 26

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.2 Phương pháp nghiên cứu 41

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 41

2.2.2 Các bước tiến hành 41

2.2.3 Xử lý và phân tích số liệu 62

2.2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 63

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 64

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 64

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 64

3.1.3 Nghề nghiệp của bệnh nhân 65

3.1.4 Chỉ số khối cơ thể và mức độ loãng xương 65

3.1.5 Nguyên nhân trượt đốt sống 66

3.1.6 Vị trí trượt đốt sống thắt lưng 66

3.1.7 Thời gian khởi phát bệnh và thời gian điều trị nội khoa 67

3.1.8 Cách khởi phát bệnh và lý do nhập viện 68

3.2 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của trượt đốt sống thắt lưng 69

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng của trượt đốt sống thắt lưng 69

3.2.2 Đặc điểm hình ảnh học của trượt đốt sống thắt lưng 74

3.3 Kết quả điều trị phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng 78

3.3.1 Đánh giá kết quả gần 78

3.3.2 Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật 82

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 91

Trang 7

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 91

4.1.1 Tuổi 91

4.1.2 Giới 92

4.1.3 Nghề nghiệp 93

4.1.4 Nguyên nhân trượt 93

4.1.5 Vị trí trượt 94

4.2 Đặc điểm lâm sàng của trượt đốt sống thắt lưng 95

4.2.1 Triệu chứng cơ năng 95

4.2.2 Triệu chứng thực thể 96

4.2.3 Mức độ giảm chức năng cột sống theo ODI 99

4.3 Đặc điểm hình ảnh học của bệnh trượt đốt sống thắt lưng 99

4.3.1 Hình ảnh Xquang qui ước 99

4.3.2 Hình ảnh Xquang động 101

4.3.3 Hình ảnh cộng hưởng từ 101

4.4 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 102

4.4.1 Kết quả gần 102

4.4.2 Kết quả xa 110

KẾT LUẬN 120

KIẾN NGHỊ 122 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: Bệnh án minh họa

Phụ lục 2: Bệnh án nghiên cứu

Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân

Trang 8

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ

1 BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

(Chỉ số giảm chức năng Oswestry)

(Thang điểm đánh giá mức độ đau)

14 ̅ ± SD Số trung bình ± Độ lệch chuẩn

(SD: Standard deviation)

Trang 9

DANH MỤC CÁC BẢNG

1.1 Phân loại TĐS theo Wiltse – Newman 15

1.2 Phân loại thóa hóa đĩa đệm theo Pfirrmann (2001) 24

2.1 Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS 42

2.2 Đánh giá mức độ hạn chế chức năng cột sống theo ODI 43

2.3 Đánh giá liền xương theo Bridwell 60

2.4 Tiêu chuẩn Macnab 60

3.1 Chỉ số khối cơ thể và mức độ loãng xương 65

3.2 Thời gian khởi phát bệnh và thời gian điều trị nội khoa 67

3.3 Cách khởi phát bệnh và lý do bệnh nhân nhập viện 68

3.4 Triệu chứng cơ năng trước mổ 69

3.5 Mức độ đau trước mổ theo VAS 70

3.6 Triệu chứng thực thể của trượt đốt sống trước mổ 71

3.7 Mức độ giảm chức năng cột sống ODI trước mổ 72

3.8 Liên quan giữa dấu hiệu đau cách hồi với nguyên nhân khuyết eo và thoái hóa 73

3.9 Liên quan giữa dấu hiệu bậc thang với mức độ trượt đốt sống 73

3.10 Đặc điểm hình ảnh trượt đốt sống trên Xquang qui ước 74

3.11 Đối chiếu hình ảnh khuyết eo trên phim Xquang với trong mổ 75

3.12 Đặc điểm hình ảnh trượt đốt sống trên Xquang động 75

3.13 Phần trăm trượt trên Xquang qui ước và Xquang động 76

3.14 Đặc điểm hình ảnh học trên phim chụp cộng hưởng từ 76

3.15 Đặc điểm thoái hóa đĩa trên phim chụp cộng hưởng từ 77

3.16 Thời gian mổ và lượng máu mất trong mổ 78

3.17 Tai biến và biến chứng trong mổ 78

Trang 10

Bảng Tên bảng Trang

3.18 So sánh điểm VAS trước và sau mổ lúc ra viện 79

3.19 So sánh triệu chứng thực thể trước và sau mổ lúc ra viện 79

3.20 Đánh giá mức độ nắn chỉnh trượt sau mổ 80

3.21 Đánh giá độ chính xác của vít theo Lonstein 80

3.22 Vị trí của miếng ghép gian đốt sống 81

3.23 So sánh chiều cao liên thân đốt trước và sau mổ lúc ra viện 81

3.24 Thời gian nằm viện và thời gian đi lại được sau mổ 82

3.25 Biến chứng sớm sau mổ lúc ra viện 82

3.26 So sánh điểm VAS trước và sau mổ 6 tháng 83

3.27 So sánh triệu chứng thực thể trước mổ, sau mổ 3 và 6 tháng 84

3.28 So sánh ODI, chiều cao liên thân đốt trước và sau mổ 6 tháng 85

3.29 Mức độ liền xương sau mổ 6 tháng 85

3.30 Kết quả điều trị sau mổ 6 tháng theo MacNab 86

4.1 So sánh kết quả điều trị gần với các tác giả khác 106

4.2 So sánh tỷ lệ liền xương với các nghiên cứu khác 118

Trang 11

DANH MỤC CÁC HÌNH

1.1 Cấu trúc của cơ lưng sau 6

1.2 Cơ nhiều chân 7

1.3 Cơ cực dài 7

1.4 Lớp gian cơ cạnh sống 8

1.5 Thân đốt sống thắt lưng 9

1.6 Đĩa đệm cột sống thắt lưng 9

1.7 Phân bố lực tải trọng lên cột sống 10

1.8 Hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng 11

1.9 Tam giác Kambin 12

1.10 Bất thường giải phẫu rễ thần kinh loại 1 13

1.13 Phân loại mức độ trượt đốt sống 17

1.14 Xquang thẳng, nghiêng cột sống thắt lưng 20

1.15 Xquang chếch với hình ảnh gãy cổ chó Scottie 21

1.16 Xquang động cột sống thắt lưng 22

1.17 Chụp cắt lớp vi tính trượt đốt sống khuyết eo 22

1.18 Đường kính ống sống trong trượt đốt sống 23

1.19 Hình ảnh thoái hóa đĩa đệm 23

1.20 Hình ảnh cộng hưởng từ chèn ép rễ trong lỗ liên hợp 25

1.21 Hình ảnh cộng hưởng từ hẹp ống sống 25

1.22 Ghép xương sau bên và cố định ốc vít chân cung 28

1.23 Ghép xương liên thân đốt bằng đường vào lối trước 29

1.24 Ghép xương liên thân đốt bằng đường vào lối sau 31

1.25 Xquang ghép xương liên thân đốt lối sau và vít chân cung 33

Trang 12

Hình Tên hình Trang

1.26 Ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp 34

2.1 Máy C-Arm 51

2.2 Kính loupe phẫu thuật 51

2.3 Máy mài cao tốc 52

2.4 Hệ thống ống banh Caspar 52

2.5 Bộ trợ cụ phẫu thuật 53

2.6 Miếng ghép Capston, vít Legacy 53

2.7 Tư thế mổ 54

2.8 Xác định vị trí rạch da 54

2.9 Bộc lộ phẫu trường, đặt hệ thống ống banh 55

2.10 Giải ép, taro chân cung 56

2.11 Chuẩn bị khoảng gian đốt để đặt mảnh ghép 57

2.12 Ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp 57

2.13 Đặt vít chân cung 58

2.14 Đóng vết mổ 58

Trang 13

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 64

3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 64

3.3 Nghề nghiệp của bệnh nhân 65

3.4 Nguyên nhân trượt đốt sống 66

3.5 Vị trí trượt đốt sống thắt lưng 66

Trang 14

đó khuyết eo và thoái hóa là hai nguyên nhân thường gặp nhất [2], [3]

Biểu hiện lâm sàng của trượt đốt sống thắt lưng rất đa dạng và phong phú, có thể chỉ có đau lưng, đau theo rễ hoặc phối hợp cả hai, đôi khi không

có triệu chứng gì [4], [5], [6], dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh lý khác vùng thắt lưng

Về điều trị, trượt đốt sống thắt lưng phần lớn được điều trị bảo tồn Phẫu thuật được đặt ra khi có sự mất vững, chèn ép thần kinh làm suy giảm chức năng cột sống Phẫu thuật giải ép, nắn chỉnh và làm vững lại cấu trúc cho cột sống là vấn đề then chốt trong điều trị bệnh lý này Ngày nay, có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị trượt đốt sống, từ mổ mở truyền thống cho đến phẫu thuật xâm lấn tối thiểu như: giải ép thần kinh đơn thuần, ghép xương sau bên hoặc ghép xương liên thân đốt Trong đó, ghép xương liên thân đốt là một phương pháp được sử dụng phổ biến nhất hiện nay vì có nhiều

ưu điểm: cho tỷ lệ liền xương cao và khôi phục chiều cao liên thân đốt rất tốt [7], [8] Ghép xương liên thân đốt có thể được tiếp cận bằng nhiều đường khác nhau: lối trước, lối sau hoặc qua lỗ liên hợp Trong đó, đường vào qua lỗ liên hợp hạn chế được các biến chứng rách màng cứng và tổn thương rễ, do không phải vén màng cứng và rễ thần kinh nhiều [9], [10], [11], [12] Với những ưu điểm này mà ngày nay phương pháp ghép xương liên thân đốt qua

lỗ liên hợp được nhiều phẫu thuật viên áp dụng [7], [13],[14], [15]

Trang 15

Mặt khác, tổn thương mô mềm trong phẫu thuật cũng ảnh hưởng nhiều đến kết quả của điều trị Phẫu thuật mổ mở truyền thống có nhiều nhược điểm: đường mổ lớn, gây tổn thương mô và mất máu nhiều, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và kéo dài thời gian nằm viện Ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu làm giảm tổn thương mô mềm là một bước tiến lớn trong điều trị trượt đốt sống Sử dụng hệ thống ống banh Caspar là một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn chưa được phổ biến rộng rãi tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu theo d i lâu dài để đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp này

Nhằm nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị cho bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học Xquang qui ước, cộng hưởng từ của trượt đốt sống thắt lưng một tầng có chỉ định phẫu thuật xâm lấn tối thiểu sử dụng ống banh Caspar

2 Đánh giá kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có sử dụng ống banh Caspar

Trang 16

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu về trượt đốt sống trên thế giới và tại Việt Nam

1.1.1 Các nghiên cứu về trượt đốt sống trên thế giới

Trượt đốt sống (TĐS) thắt lưng (TL) đã được biết đến từ hơn 200 năm

về trước bởi các bác sĩ sản khoa, vì TĐS gây nên những cản trở chuyển dạ trong lúc sinh Bệnh lý này được mô tả lần đầu tiên vào năm 1782, bởi Herbiniaux, một bác sĩ sản khoa người Bỉ, phát hiện ra bất thường ở khung chậu do đốt sống L5 trượt ra trước S1 ở một sản phụ Gần một thế kỷ sau đó,

năm 1854, Kilian giới thiệu thuật ngữ “spondylolisthesis = trượt đốt sống”

Từ này có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, “spondylos” có nghĩa là đốt sống và

“oslisthesis” có nghĩa là trượt [16], [17]

Năm 1932, Capener là người đầu tiên thực hiện ghép xương liên thân đốt (GXLTĐ) bằng đường vào lối trước để điều trị TĐS Sau đó Lane và More công bố 36 trường hợp GXLTĐ đơn thuần, không cố định cột sống bằng dụng cụ Với phương pháp này tỷ lệ liền xương đạt không cao chỉ vào khoảng 76% [18]

Năm 1944, Briggs và Milligan giới thiệu kỹ thuật GXLTĐ bằng đường vào lối sau, tác giả sử dụng những mẩu xương nhỏ cắt từ bản sống để ghép xương liên thân đốt Năm 1946, Jaslow cải tiến kỹ thuật này bằng cách cắt gai sau để ghép liên thân đốt Mãi đến năm 1952, Cloward sử dụng chất liệu ghép

là xương mào chậu và phổ biến kỹ thuật này một cách rộng rãi Tỷ lệ liền xương đạt vào khoảng 89% [18]

Năm 1982, kỹ thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp được mô tả bởi Harms J

và CS, báo cáo 41 trường hợp TĐS được hàn liên thân đốt và cố định cột sống bằng thanh giằng Harrington's [19]

Trang 17

Hầu hết các phương pháp làm cứng cột sống bằng GXLTĐ thời kỳ này đều không cố định cột sống thêm bằng ốc vít Mãi đến năm 1986, Roy-Camille giới thiệu hệ thống ốc vít qua chân cung, một phương pháp cố định cột sống rất vững chắc, thì sự bổ sung thêm ốc vít chân cung đã được nhiều phẫu thuật viên đón nhận, vì tạo được sự vững chắc trực tiếp ngay lập tức, giúp bệnh nhân (BN) có thể đi lại sớm hơn và tăng khả năng liền xương

Năm 1995, GXLTĐ lối trước bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu được thực hiện lần đầu tiên bởi Mathews H.H và CS [20] trên 5 trường hợp TĐS L5S1

qua nội soi ổ bụng (laparoscopic), cho kết quả liền xương tốt sau mổ 6 tháng

Năm 2002, GXLTĐ lối sau bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu lần đầu tiên được mô tả bởi Khoo L.T và CS [21], tiến hành phẫu thuật cho 3 trường hợp TĐS bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu GXLTĐ và bắt vít qua da Thời gian mổ trung bình 5,4 giờ, lượng máu mất 185ml và nằm viện trung bình 2,8 ngày

Năm 2003, GXLTĐ qua lỗ liên hợp bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu lần đầu tiên được thực hiện bởi Foley K.T và CS [22] và từ đó đã trở nên ngày càng phổ biến

1.1.2 Các nghiên cứu về trƣợt đốt sống tại Việt Nam

Tại Việt Nam, phẫu thuật TĐS TL cũng được bắt đầu và phát triển trong khoảng vài thập niên gần đây

Năm 2006, Phan Trọng Hậu báo cáo kết quả phẫu thuật 70 BN trượt thân đốt sống do khuyết eo ở người trưởng thành, kết quả điều trị tốt đạt 75,7%, trung bình 18,6% Liền xương tốt 69,9%, trung bình đạt 22,6% và không liền xương 7,5% [23]

Trang 18

Năm 2007, Vũ Văn Hòe và CS phẫu thuật GXLTĐ bằng xương gai sau hoặc xương mào chậu kèm vít chân cung cho 25 trường hợp TĐS TL do khuyết eo, kết quả tốt và khá đạt 88% [24]

Năm 2010, Nguyễn Hùng Minh và CS báo cáo 36 trường hợp TĐS TL được GXLTĐ lối sau và vít chân cung Tác giả sử dụng xương gai sau cắt nhỏ hàn liên thân đốt, kết quả sau mổ rất tốt (97,2% giảm đau theo rễ ngay sau phẫu thuật), biến chứng rách màng cứng gặp 1/36 trường hợp [25]

Năm 2010, Nguyễn Thế Luyến nghiên cứu 30 trường hợp TĐS (20 trường hợp vít chân cung và ghép xương sau bên (GXSB), 10 trường hợp vít chân cung và GXLTĐ lối sau cho kết quả tốt đạt 92% [26]

Năm 2013, Lê Hữu Mỹ báo cáo 33 trường hợp TĐS TL được GXLTĐ

và vít chân cung, theo d i 6 tháng đạt kết quả tốt và khá 88,9% [27]

Nguyễn Vũ thực hiện 90 trường hợp TĐS TL ghép xương liên thân đốt bằng đường vào lối sau (PLIF) bằng phương pháp mổ mở truyền thống, kết quả tốt và khá đạt 93,4% [28]

Năm 2013, Lê Ngọc Quang nghiên cứu 84 trường hợp TĐS TL độ 1 ở người trưởng thành, được phẫu thuật can thiệp tối thiểu sử dụng hệ thống ống banh Caspar, GXLTĐ và vít chân cung Kết quả sau 6 tháng theo d i đạt tốt là 92% [29] Nghiên cứu này tập trung vào đối tượng TĐS độ 1, phẫu thuật tách

cơ vào đường giữa cột sống trên gai sau

Tại Việt Nam, TĐS điều trị bằng giải ép, GXLTĐ và cố định vít chân cung đang là một xu thế, nhưng phần lớn là mổ mở truyền thống gây tổn thương mô mềm, mất máu nhiều và thời gian nằm viện kéo dài, chưa có nhiều nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu

Trang 19

1.2 Giải phẫu cột sống vùng thắt lƣng

Nhóm cơ lưng sau bao gồm: Cơ nhiều chân (multifidus) ở trong và cơ cực dài (longissimus) ở giữa và cơ sườn chậu ở ngoài cùng (Hình 1.1)

Hình 1.1 Cấu trúc của cơ lƣng sau

Cơ nhiều chân (A), Cơ cực dài (B), Cơ sườn chậu (C)

* Nguồn: theo Hoh D.J và CS (2010)[30]

1.2.1 Cơ nhiều chân

Cơ nhiều chân thuộc nhóm cơ phía sau cột sống, nằm vào trong cạnh đường giữa Đây là cơ có cấu trúc rất phức tạp và phát triển nhất trong các nhóm cơ ở phía sau (Hình 1.2)

Bó cơ nhiều chân được xác định ở phía trong là nơi bám vào gai sau đốt sống và phía bên ngoài là nơi bám vào mấu khớp trên Theo sự sắp xếp của mỗi phân đoạn, cơ này xuất phát từ gai sau mỗi đốt sống ở phía trên, sau

đó chia ra nhiều trẽ đến bám vào các mấu khớp trên của các đốt sống phía dưới

Trang 20

Hình 1.2 Cơ nhiều chân

Cơ nhiều chân lần lượt nằm xếp lên nhau tạo thành một khối cơ lớn, bởi tất cả chúng đều có tiếp cận với xương cùng Sự sắp xếp này làm nên sự độc đáo của cơ nhiều chân vì mỗi cơ nhiều chân có xuất phát từ một đốt sống, nhưng nó cho ra nhiều trẽ và bám vào nhiều đốt sống khác ở phía dưới Chính điều này cho phép cột sống có thể thực hiện được các vận động kết hợp phức tạp như: ưỡn, xoay và gập bên

1.2.2 Cơ cực dài

Hình 1.3 Cơ cực dài

Trang 21

Cơ cực dài (Hình 1.3) là một nhóm cơ nằm giữa cơ nhiều chân và cơ

sườn chậu Từng bó cơ cực dài riêng lẻ xuất phát từ các gai phụ (accessory

processes) có thể trải rộng đến tận gai ngang và mỏm núm vú (mammillary process) đến bám tận ở bờ trên xương cánh chậu

1.2.3 Lớp gian cơ

Các bó cơ hợp lại với nhau, giữa chúng hình thành nên một cân chung gọi là lớp gian cơ tự nhiên, không có mạch máu, dễ dàng bóc tách

Hình 1.4 Lớp gian cơ cạnh sống

* Nguồn: theo Hoh D.J và CS (2010) [30]

Lớp gian cơ nhiều chân – cơ cực dài (mũi tên Hình 1.4) không những cho phép tách vào lớp gian cơ một cách dễ dàng, ít gây tổn thương mô mềm

mà còn giúp tiếp cận được mấu khớp một cách trực tiếp và hướng chân cung thuận lợi cho đặt ốc vít

1.2.4 Đốt sống và đĩa đệm cột sống thắt lƣng

Cấu tạo của một thân đốt sống bao gồm: Thân sống, cuống cung, gai sau, gai ngang, bản sống và mấu khớp (Hình 1.5)

Trang 22

Hình 1.5 Thân đốt sống thắt lƣng

(1) Thân đốt sống, (2) Chân cung, (3) Bản sống, (4) Gai ngang,

(5) Mấu khớp trên, (6) Gai sau

* Nguồn: theo Lawry G.V (2006) [31]

Hình 1.6 Đĩa đệm cột sống thắt lƣng

(1) đĩa đệm, (2) tấm cùng, (3) nhân nhầy, (4) vòng xơ

Giữa các thân sống là đĩa gian đốt sống (Hình 1.6) Cấu tạo của một đĩa

gian đốt sống bao gồm: Tấm cùng (endplate) ở mỗi đầu thân đốt sống và

Trang 23

được bao phủ bởi một lớp sụn hyaline, vòng xơ và nhân nhầy nằm ở giữa chứa gelatine có chức năng hấp thụ lực lên cột sống

Thân sống hình trụ, có hai mặt là nơi tiếp kết nối đốt sống trên và đốt sống dưới qua đĩa gian đốt sống Thân đốt sống chịu lực tải rất lớn (80%), phần còn lại của cột sống chịu tải 20% (Hình 1.7) [32] Phần bề mặt của thân đốt sống chiếm 90% diện tiếp xúc Đây là cơ sở để thực hiện GXLTĐ vì diện tiếp xúc rộng, khả năng liền xương cao

Hình 1.7 Phân bố lực tải trọng lên cột sống

* Nguồn: theo Kanter A.S (2011) [32]

Cuống cung có vỏ xương dày là nơi tập trung của các bè xương rất nên vững chắc, do đó đây là nơi rất tốt để bắt vít cố định

Gai ngang dẹt, trải ra hai bên thân đốt sống, phía trong tiếp nối với cuống cung Đây là mốc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật để xác định điểm vào cuống cung, là nơi giao nhau vuông góc của đường thẳng đi qua giữa hai gai ngang và đường thẳng đi qua bờ ngoài của mấu khớp

Eo cung là một cấu trúc xương, nối liên mấu khớp với phần cung sau của đốt sống (pars interparticularis) Khi bị khuyết eo có thể gây TĐS

Trang 24

1.2.5 Hệ thống dây chằng

Các đốt sống còn được kết nối với nhau bởi hệ thống các dây chằng (Hình 1.8) rất vững chắc, bao gồm: dây chằng trên gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng, dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau

Hình 1.8 Hệ thống dây chằng cột sống thắt lƣng

(1) dây chằng dọc trước, (2) đĩa đệm, (3) dây chằng trên gai, (4) dây chằng vàng,

(5) dây chằng liên gai, (6) dây chằng dọc sau

Dây chằng dọc trước là một dây chằng rộng và chắc, trải dài từ chẩm đến xương cùng, bám vào mặt trước thân sống, đảm nhận chức năng tránh ưỡn quá mức cột sống Dây chằng dọc sau là dây chằng hẹp và yếu hơn, chạy dài mặt sau thân sống Dây chằng này cùng với các dây chằng khác như dây chằng trên gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng cùng tạo sự ổn định cho cột sau cột sống Dây chằng trên gai là một dây chằng rất chắc đảm nhận chức năng gập quá mức của cột sống

Trang 25

1.2.6 Tam giác Kambin

Tam giác Kambin hay còn được gọi là tam giác an toàn Đây là vùng an

toàn khi can thiệp vào khoảng gian đốt sống

Hình 1.9 Tam giác Kambin

Cạnh trong tam giác Kambin (1), Cạnh dưới (2), Cạnh ngoài (3), Bao màng cứng (4), Rễ thần kinh thoát ra (5), Chân cung (6)

* Nguồn: theo Hardenbrook M (2016) [33]

Trong phẫu thuật việc bộc lộ và xác định rõ vùng tam giác an toàn có

vai trò rất quan trọng, giúp tránh được các nguy cơ gây tổn thương thần kinh

và màng cứng khi tiếp cận vào khoảng gian đốt sống từ phía sau bên Năm

1972, Kambin mô tả tam giác này Nó được giới hạn bởi cạnh trong là bao

màng cứng, cạnh dưới là bờ trên thân đốt sống, cạnh ngoài là rễ thần kinh

thoát ra

Trang 26

1.2.7 Một số bất thường về giải phẫu của rễ thần kinh vùng thắt lưng

Hiểu biết và nhận định được các bất thường giải phẫu của rễ thần kinh trong mổ giúp tránh được các biến chứng liên quan đến rễ trong phẫu thuật

Tỷ lệ phát hiện bất thường này vào khoảng 1,3% trong phẫu thuật và khoảng 14% trong phẫu tích trên xác [34] Phân loại bất thường giải phẫu rễ thần kinh theo Neidre và Macnab chia làm 3 loại như sau:

Loại 1

Đây là loại thường gặp nhất Rễ được chia ra thêm xuất phát từ một bao màng cứng chung (Type 1A) và một bất thường khác nữa là rễ hình thành gần

rễ nguyên thủy và có bao màng cứng riêng (Type 1B) (Hình 1.10)

Hình 1.10 Bất thường giải phẫu rễ thần kinh loại 1

* Nguồn: theo Burke S.M (2013) [34]

Loại 2

Bất thường rễ thần kinh Type 2A với hai rễ ghép đôi thoát ra cùng một

lỗ liên hợp Type 2B có hiện diện thêm của rễ phụ thoát ra qua lỗ liên hợp ở phía dưới (Hình 1.11)

Trang 27

Loại 3

Bất thường giải phẫu với sự hiện diện của nối thông (anastomosis) giữa hai rễ lân cận (Hình 1.12)

Trang 28

1.3 Phân loại trượt đốt sống

1.3.1 Phân loại trượt đốt sống theo nguyên nhân

Phân loại TĐS theo Wiltse – Newman được phân làm 6 loại

Bảng 1.1 Phân loại TĐS theo Wiltse – Newman

1 Bẩm sinh

2 Khuyết eo

IIA: Khuyết eo như là một kết quả của gãy mệt

IIB: Eo cung dài ra, do gãy và liền xương lặp đi lặp lại nhiều lần IIC: Gãy cấp tính ngang qua eo

3 Thoái hóa

4 Chấn thương

5 Bệnh lý

6 Sau phẫu thuật

* Nguồn: theo Cavalier R và CS (2006) [2]

Loại I: TĐS bẩm sinh

TĐS bẩm sinh thường được phát hiện rất sớm từ ngay sau sinh hoặc ở lứa tuổi thiếu niên, liên quan đến thiểu sản của phần trên xương cùng (không có mấu khớp hoặc thiểu sản mấu khớp trên của S1 hoặc là kéo dài eo cung sau L5), làm cho đốt sống L5 trượt ra trước S1 Có 3 phân nhóm được mô tả dựa trên hướng của khe khớp:

- Nhóm IA: Thiểu sản mấu khớp với khe khớp hướng ngang, thường có kèm theo dị tật gai đôi cột sống L5 Loại này có biểu hiện triệu chứng lâm sàng thường xảy ra sớm và cần đến phẫu thuật để làm cứng

Trang 29

- Nhóm IB: Thiểu sản mấu khớp với khe khớp hướng theo chiều dọc Lâm sàng đau theo rễ và co cứng cơ, thậm chí hội chứng chùm đuôi ngựa cũng thường gặp Phẫu thuật giải ép và làm cứng cột sống cho kết quả tốt

- Nhóm IC: Nhóm gồm các nguyên nhân khác bẩm sinh vùng TL cùng TĐS bẩm sinh gặp vào khoảng 14% đến 21% các trường hợp TĐS và ở

nữ nhiều gấp 2 lần nam giới

Loại II: TĐS do khuyết eo

Tổn thương xảy ra tại vùng eo, là loại thường gặp nhất trong bệnh lý TĐS với 3 nhóm được nhận thấy như sau:

- Nhóm IIA: Khuyết eo như là một kết quả của gãy mệt

- Nhóm IIB: Eo cung nguyên vẹn nhưng bị kéo dài ra Đây là kết quả của

sự gãy xương và liền xương lặp đi lặp lại nhiều lần

- Nhóm IIC: Khuyết eo xảy ra cấp tính, liên quan đến chấn thương nặng

Loại III: TĐS do thoái hóa

Với đặc điểm cột sống bị thoái hóa, thay đổi xảy ra ở đĩa đệm, mấu khớp, làm mất vững cột sống là nguyên nhân dẫn đến trượt Bệnh thường gặp

ở lứa tuổi sau 50 với tần xuất trượt gặp ở nữ nhiều hơn nam gấp 4 lần, 90% xảy ra lại L4, là loại trượt đứng hàng thứ 2 sau TĐS do khuyết eo

Loại IV: TĐS do chấn thương

Loại này hiếm gặp Chấn thương gây tổn thương các cấu trúc cột sống phía sau gây trượt TĐS loại này khá giống với loại IIC (chấn thương gây gãy tại eo cung) mà chúng ta cần phải phân biệt TĐS do chấn thương (loại IV) là gãy các cấu trúc phía sau (ngoại trừ eo) gây nên trượt Loại này hầu hết phải cần đến phẫu thuật

Trang 30

Loại V: TĐS do bệnh lý

TĐS loại này liên quan đến những bệnh lý thuộc về xương, có thể là bệnh lý hệ thống hoặc là bệnh lý tại tại chỗ của xương, do tiến triển của bệnh, dưới ảnh hưởng của tải trọng lên cột sống gây nên TĐS

Loại VI: TĐS sau phẫu thuật

Hay còn gọi là TĐS do thầy thuốc Ở BN hẹp ống sống, phẫu thuật giải

ép quá mức có thể làm mất vững cột sống, dẫn đến TĐS TĐS cũng có thể xảy ra ở đốt liền kề, ở trên hoặc ở dưới đốt sống đã được phẫu thuật làm cứng trước đó

1.3.2 Phân loại trƣợt đốt sống theo mức độ

Hình 1.13 Phân loại mức độ trƣợt đốt sống

* Nguồn: theo Reames D.L và CS (2011) [16]

Mức độ trượt của đốt sống sẽ được đánh giá trên phim nghiêng Có nhiều phương pháp để phân loại m/ức độ TĐS, nhưng phân loại Meyerding là phân loại được sử dụng phổ biến và rộng rãi nhất, bao gồm 4 mức độ: độ I là

Trang 31

trượt 1% đến 25% chiều rộng của thân sống dưới, độ II là từ 26% đến 50%,

độ III là từ 51% đến 75%, độ IV là 76% đến 100% (Hình 1.13) Nếu di lệch

trượt > 100% gọi là trượt hoàn toàn (spondyloptosis), thường liên quan với

biến dạng cột sống nặng và khiếm khuyết thần kinh Trượt độ I, II gọi là trượt

mức độ nhẹ (low grade), trượt độ III, IV là trượt nặng (high grade) Mức độ

di lệch trên 50% được xem là mất vững và liên quan đến gù và trượt tiến triển [2], [35]

1.4 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của trƣợt đốt sống thắt lƣng

Đau thắt lưng có đặc điểm đau tăng khi vận động và giảm đau khi nghỉ ngơi Đau có tính chất cơ học, biểu hiện của sự mất vững cột sống

Theo Hội cột sống Bắc Mỹ [5], TĐS thắt lưng do khuyết eo phần lớn các trường hợp đều có đau thắt lưng Theo Phan Trọng Hậu có 91% BN đau cột sống [23] Nghiên cứu của Nguyễn Vũ cho thấy 100% TĐS đều có đau lưng [28]

1.4.1.2 Hội chứng chèn ép rễ

Hội chứng chèn ép rễ bao gồm: Đau dọc theo rễ thần kinh chi phối, dấu hiệu Lasègue dương tính, rối loạn cảm giác, teo cơ theo vùng phân bố của rễ thần kinh, giảm phản xạ gân xương chi dưới

Trang 32

Đau dọc theo rễ thần kinh: Đau tăng khi đi đứng nhiều, mang vác nặng Đau có thể xảy ra ở một bên hoặc hai bên chân Nguyên nhân có thể do thoát

vị đĩa đệm, các chồi xương chèn ép vào rễ, hoặc hẹp lỗ liên hợp gây ép thần kinh trong lỗ liên hợp Nghiên cứu của Lê Hữu Mỹ có 66,7% đau dọc theo rễ thần kinh [27] Phan Trọng Hậu là 80% [23] Thậm chí 100% BN TĐS có đau theo rễ trong nghiên cứu của Lê Ngọc Quang [29], và Nguyễn Vũ [28]

Dấu hiệu Lasègue dương tính là một triệu chứng thực thể, biểu hiện tình trạng rễ thần kinh bị kích thích do chèn ép Nghiên cứu của V Văn Thanh nhận thấy có 58,8% [36] Nguyễn Vũ là 87,8% [28] Lê Ngọc Quang 100% Lasègue dương tính [29]

Rối loạn cảm giác: Giảm hoặc mất cảm giác theo vùng phân bố rễ thần kinh chi phối Rối loạn cảm giác đó là hậu quả của sự chèn ép thần kinh lâu dài Nghiên cứu của V Văn Thanh nhận thấy có 88,1% rối loạn cảm giác, tê

và ngắt quãng với từng đoạn đường ngắn, vừa đi vừa nghỉ từng chút một Hẹp ống sống thắt lưng làm tăng áp lực khoang ngoài màng cứng, chèn ép các mạch máu đến đuôi ngựa gây thiếu oxy là nguyên nhân dẫn đến đau cách hồi thần kinh [37]

Trang 34

Hình 1.15 Xquang chếch với hình ảnh gãy cổ chó Scottie

* Nguồn: theo Thornhill B.A và CS (2015) [38]

Hình ảnh khuyết eo không phải lúc nào cũng phát hiện được trên XQ nghiêng Theo Standaert [6] cho thấy chỉ có 20% các trường hợp khuyết eo được xác định trên phim XQ nghiêng qui ước mà thôi

c) Xquang động

Xquang động với tư thế cúi và ưỡn là một công cụ hữu ích để đánh giá

sự mất vững của cột sống, giúp phát hiện tốt hơn những chuyển động bất thường trong trạng thái động Di lệch đốt sống lớn hơn 4,5mm hay di lệch

trên 15% (theo Mayerding) được coi là mất vững cột sống

Tư thế BN nằm hay đứng khi chụp cũng ảnh hưởng nhiều đến kết quả Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng ở tư thế đứng giúp bộc lộ các chi tiết bất thường của cột sống r ràng hơn bởi vì cột sống có cấu trúc chịu tải theo phương thẳng đứng [2], [39]

Trang 35

Hình 1.17 Chụp cắt lớp vi tính trƣợt đốt sống khuyết eo

Trang 36

Đường kính trước sau của ống sống có thể gợi ý nguyên nhân TĐS Rộng đường kính trước sau gợi ý do khuyết eo, và ngược lại gặp trong TĐS

do thoái hóa A và B là độ rộng đường kính trước sau đo tại L1 và L5 Bình thường B < 1,25xA Nếu B > 1,25A gọi là rộng ống sống (Hình 1.18) [38]

Hình 1.18 Đường kính ống sống trong trượt đốt sống

A: đường kính ống sống đo tại L1 B: đường kính ống sống đo tại L5

Hình 1.19 Hình ảnh thoái hóa đĩa đệm

* Nguồn: theo Pfirrmann C.W.A và CS (2001) [40]

Dựa trên CHT thì T2W, Pfirrmann phân loại thoái hóa đĩa đệm với 5

mức độ được mô tả một cách chi tiết (Bảng 1.2)

Trang 37

Bảng 1.2 Phân loại thóa hóa đĩa đệm theo Pfirrmann (2001)

* Nguồn: theo Pfirrmann C.W.A và CS (2001) [40]

Hình ảnh hẹp lỗ liên hợp và chèn ép rễ trong lỗ liên hợp

Cộng hưởng từ trên lát cắt đứng dọc qua lỗ liên hợp ở thì T2W cho thấy hình ảnh gián tiếp của hẹp lỗ liên hợp và chèn ép rễ Đó là hình ảnh mất tín hiệu của tổ chức mỡ quanh rễ thần kinh Nguyên nhân của sự chèn ép này

có thể do thoát vị đĩa đệm, phì đại mấu khớp, các chồi xương hoặc tổ chức mô

xơ hình thành của khuyết eo Nghiên cứu của V Văn Thanh nhận hấy có 48,5% trường hợp TĐS hẹp lỗ liên hợp [36], theo Nguyễn Vũ là 67,8% [28]

Trang 38

Hình 1.20 Hình ảnh cộng hưởng từ chèn ép rễ trong lỗ liên hợp

Rễ L3 bình thường (mũi tên lớn), chèn ép rễ L4 trong lỗ liên hợp (mũi tên nhỏ)

Hình ảnh hẹp ống sống

Hẹp ống sống thường gặp trong TĐS do thoái hóa Trên hình ảnh CHT thì T2W cắt đứng dọc cho thấy mất tín hiệu dịch não tủy trong ống sống do trượt đốt sống cùng với sự dày lên của dây chằng vàng và phì đại của các mấu khớp Trên các lát cắt ngang, ống sống hẹp có hình tam giác (Hình 1.21)

Hình 1.21 Hình ảnh cộng hưởng từ hẹp ống sống

Trang 39

1.5 Điều trị trƣợt đốt sống thắt lƣng

1.5.1 Điều trị nội khoa

Điều trị bảo tồn TĐS TL được chỉ định cho những trường hợp được lựa chọn Đa số những BN TĐS TL mức độ nhẹ bao gồm: Trượt độ I, độ II (theo Meyerding) với lâm sàng chỉ có đau lưng và không có khiếm khuyết thần kinh sẽ được lựa chọn để điều trị nội khoa [41]

Theo đó, BN được nghỉ ngơi, hạn chế vận động, dùng thuốc kháng viêm giảm đau, vật lý trị liệu và mang áo nẹp cột sống

Thời gian điều trị nội khoa thông thường kéo dài từ 6 đến 12 tuần [41] Phần lớn BN TĐS TL mức độ nhẹ được điều trị thành công với điều trị nội khoa, chỉ khoảng 9% đến 15% thất bại và cần phải can thiệp điều trị bằng phẫu thuật [6], [42], [43]

1.5.2 Điều trị ngoại khoa

1.5.2.1 Giải ép thần kinh đơn thuần

Phẫu thuật giải ép thần kinh đơn thuần hay còn được gọi là phẫu thuật Gill, điều trị TĐS do thoái hóa mức độ nhẹ (độ 1, độ 2) với triệu chứng chỉ đau theo rễ thần kinh

Kỹ thuật

- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, nằm sấp với khớp háng gập nhẹ, để bụng tự do tránh đè ép làm tăng áp lực ổ bụng

- Xác định tầng tổn thương qua C-Arm

- Rạch da trên gai sau tương ứng tầng trượt

- Tách cơ cạnh sống, bộc lộ gai sau, bản sống và mấu khớp

- Mở bản sống có thể thực hiện một bên hoặc hai bên tùy vào triệu chứng chèn ép rễ

- Cắt dây chằng vàng, mở rộng lỗ liên hợp giải ép rễ

Trang 40

- Bảo tồn dây chằng trên gai và liên gai và mấu khớp

- Cầm máu,đặt dẫn lưu, đóng vết mổ

Kết quả phẫu thuật

Mất vững cột sống sau phẫu thuật giải ép, trượt tiến triển khá cao vào khoảng 65% trường hợp giải ép rộng [44] Kết quả cải thiện triệu chứng đau theo rễ 92% trường hợp sau mổ 11 tháng [45]

Ngày nay, phẫu thuật Gill hầu như rất ít được sử dụng vì nguy cơ gây mất vững cột sống và trượt tiến triển cao

1.5.2.2 Phẫu thuật giải ép, vít chân cung và ghép xương sau bên

Sử dụng hệ thống ốc vít chân cung cố định giúp tăng cường sự vững chắc cho cột sống, tăng tỷ lệ liền xương và hạn chế được nguy cơ trượt tiến triển sau phẫu thuật giải ép (Hình 1.22)

Kỹ thuật mổ

- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, nằm sấp với khớp háng gập nhẹ, để bụng tự do tránh đè ép làm tăng áp lực ổ bụng

- Xác định tầng tổn thương qua C-Arm

- Rạch da trên gai sau tương ứng tầng trượt

- Tách cơ cạnh sống, bộc lộ gai sau, bản sống và mấu khớp

- Mở bản sống rộng, cắt dây chằng vàng, mở rộng lỗ liên hợp giải ép

rễ thần kinh đầy đủ

- Đặt vít qua chân cung, Rod, ốc khóa trong cố định cột sống

- Cầm máu, đặt dẫn lưu, đóng vết mổ

Kết quả phẫu thuật

Hệ thống ốc vít qua chân cung cung cấp một sự vững chắc trực tiếp cho cột sống và tăng tỷ lệ liền xương [10], [21], [46] Một nghiên cứu của Kho V.K và CS trên 136 BN trượt độ 1 và độ 2, được GXSB và cố định ốc vít qua chân cung, đạt tỷ lệ liền xương 94,85% sau 8 tháng [47] Tuy nhiên, tỷ lệ gãy vít sau mổ còn khá cao khoảng 11,6% [28]

Định dạng
Số trang	170
Dung lượng	2,81 MB