ĐẶT VẤN ĐỀ Bỏng là một bệnh lý thường gặp, do nhiều tác nhân gây ra. Tổn thương bỏng thường để lại nhiều di chứng nặng nề làm cho người bệnh giảm hoặc mất khả năng sinh hoạt, lao động thậm chí gây tàn phế [1]. Sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ mặt chiếm từ 10-15% trong tổng số các di chứng bỏng [1], [2]. Do vùng cằm cổ không chỉ là một vùng có chức năng và giải phẫu quan trọng, mà còn có vai trò thẩm mỹ trong giao tiếp xã hội của con người, nên tổn thương bỏng vùng này thường gây ra những rối loạn chức năng nghiêm trọng, ảnh hưởng sâu sắc đến khả năng lao động, tâm lý người bệnh [3]. Do tính chất đặc thù của da vùng cằm cổ, chất liệu thay thế sau khi cắt bỏ sẹo phải đủ rộng để che phủ, trả lại sự vận động vùng cổ, đồng thời phải đạt được độ mỏng, mềm mại cần thiết cũng như hòa đồng về màu sắc với tổ chức da lành xung quanh, cho nên vạt da luôn là chất liệu tạo hình được các tác giả quan tâm và lựa chọn mà đặc biệt là các vạt da lân cận vùng cằm cổ [2], [3]. Đến nay, nhiều vạt da lân cận vùng cằm cổ đã được các tác giả thông báo và sử dụng, ví dụ vạt da cơ ngực lớn, vạt cổ nông, vạt da cơ lưng to....[4], [5], [6]. Mặc dù các vạt này đạt được yêu cầu về phục hồi chức năng nhưng chưa đạt yêu cầu thẩm mỹ, vì vạt dầy và kích thước hạn chế, không đủ che phủ khuyết tổn khi cắt bỏ sẹo rộng vùng cằm cổ. Hyakusoku H. và cộng sự (1994) đã thành công khi sử dụng một dạng vạt mới với tên gọi vạt chẩm cổ lưng "siêu mỏng" cuống hẹp, có nối vi phẫu tại đầu xa để mở rộng kích thước của vạt, loại vạt này đã góp phần giải quyết được những hạn chế của nhiều phương pháp tạo hình khác và dần dần chứng tỏ được sự ưu việt của nó trong tạo hình vùng cằm cổ [7], điều này cũng một lần nữa được khẳng định bởi Ogawa R. và cộng sự năm 2002 [8]. Vạt được thiết kế dựa trên vùng cấp máu của nhánh xuống động mạch chẩm và nhánh lên của động mạch mũ vai. Tuy đã áp dụng thành công trên lâm sàng cùng với nhiều nghiên cứu về giải phẫu nhằm mô tả các đặc điểm của hai nhánh động mạch này song các thông tin được mô tả còn rời rạc, không thống nhất. Ở Việt Nam, việc nghiên cứu vạt chẩm cổ lưng trong tạo hình vùng cằm cổ mới đạt được những kết quả bước đầu. Tác giả Nguyễn Gia Tiến và cộng sự (2008) đã công bố một nghiên cứu về ứng dụng vạt chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong tạo hình điều trị sẹo rộng co kéo vùng cằm cổ do di chứng bỏng nhưng chưa mô tả một cách đầy đủ chính xác các đặc giải phẫu của mạch máu nuôi vạt. Thêm nữa, khi ứng dụng trên lâm sàng, tác giả nhận thấy có tới 6,89% trường hợp vạt bị hoại tử. Điều này đặt ra những yêu cầu bức thiết về hoàn thiện kỹ thuật khai thác, sử dụng vạt trên cơ sở những hiểu biết sâu sắc về đặc điểm cấu trúc mạch máu nuôi vạt. Ngoài ra, chỉ có tác giả Nguyễn Thanh Hải công bố một nghiên cứu về sử dụng vạt chẩm cổ lưng có trì hoãn điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ [2], [3]. Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn nói trên chúng tôi tiến hành đề tài : “Nghiên cứu ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ”. Nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm giải phẫu nhánh xuống của động mạch chẩm và nhánh lên của động mạch mũ vai trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò. 2. Đánh giá kết quả ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIÊN QUÂN Y LÊ TÔN DŨNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA CHẨM CỔ LƯNG CÓ NỐI MẠCH VI PHẪU TẠI ĐẦU XA TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 ĐẶT VẤN ĐỀ Bỏng bệnh lý thường gặp, nhiều tác nhân gây Tổn thương bỏng thường để lại nhiều di chứng nặng nề làm cho người bệnh giảm khả sinh hoạt, lao động chí gây tàn phế [1] Sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ mặt chiếm từ 10-15% tổng số di chứng bỏng [1], [2] Do vùng cằm cổ không vùng có chức giải phẫu quan trọng, mà cịn có vai trị thẩm mỹ giao tiếp xã hội người, nên tổn thương bỏng vùng thường gây rối loạn chức nghiêm trọng, ảnh hưởng sâu sắc đến khả lao động, tâm lý người bệnh [3] Do tính chất đặc thù da vùng cằm cổ, chất liệu thay sau cắt bỏ sẹo phải đủ rộng để che phủ, trả lại vận động vùng cổ, đồng thời phải đạt độ mỏng, mềm mại cần thiết hòa đồng màu sắc với tổ chức da lành xung quanh, vạt da ln chất liệu tạo hình tác giả quan tâm lựa chọn mà đặc biệt vạt da lân cận vùng cằm cổ [2], [3] Đến nay, nhiều vạt da lân cận vùng cằm cổ tác giả thông báo sử dụng, ví dụ vạt da ngực lớn, vạt cổ nông, vạt da lưng to [4], [5], [6] Mặc dù vạt đạt yêu cầu phục hồi chức chưa đạt yêu cầu thẩm mỹ, vạt dầy kích thước hạn chế, không đủ che phủ khuyết tổn cắt bỏ sẹo rộng vùng cằm cổ Hyakusoku H cộng (1994) thành công sử dụng dạng vạt với tên gọi vạt chẩm cổ lưng "siêu mỏng" cuống hẹp, có nối vi phẫu đầu xa để mở rộng kích thước vạt, loại vạt góp phần giải hạn chế nhiều phương pháp tạo hình khác chứng tỏ ưu việt tạo hình vùng cằm cổ [7], điều lần khẳng định Ogawa R cộng năm 2002 [8] Vạt thiết kế dựa vùng cấp máu nhánh xuống động mạch chẩm nhánh lên động mạch mũ vai Tuy áp dụng thành công lâm sàng với nhiều nghiên cứu giải phẫu nhằm mô tả đặc điểm hai nhánh động mạch song thơng tin mơ tả cịn rời rạc, không thống Ở Việt Nam, việc nghiên cứu vạt chẩm cổ lưng tạo hình vùng cằm cổ đạt kết bước đầu Tác giả Nguyễn Gia Tiến cộng (2008) công bố nghiên cứu ứng dụng vạt chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu đầu xa tạo hình điều trị sẹo rộng co kéo vùng cằm cổ di chứng bỏng chưa mô tả cách đầy đủ xác đặc giải phẫu mạch máu nuôi vạt Thêm nữa, ứng dụng lâm sàng, tác giả nhận thấy có tới 6,89% trường hợp vạt bị hoại tử Điều đặt yêu cầu thiết hoàn thiện kỹ thuật khai thác, sử dụng vạt sở hiểu biết sâu sắc đặc điểm cấu trúc mạch máu nuôi vạt Ngồi ra, có tác giả Nguyễn Thanh Hải công bố nghiên cứu sử dụng vạt chẩm cổ lưng có trì hỗn điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ [2], [3] Xuất phát từ u cầu thực tiễn nói chúng tơi tiến hành đề tài : “Nghiên cứu ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu đầu xa phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ” Nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm giải phẫu nhánh xuống động mạch chẩm nhánh lên động mạch mũ vai hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị Đánh giá kết ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu đầu xa phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM SẸO DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 1.1.1 Giải phẫu sinh lý vùng cằm cổ * Vùng cằm cổ phân chia làm ba vùng: Vùng cằm- vùng hàm hai bên xác định giới hạn bờ xương hàm dưới, bờ giới hạn vùng cổ trước, giới hạn bên phía trước ức đòn chũm [9] Vùng cổ trước: Giới hạn xương móng, bờ xương ức xương đòn, hai bên bờ sau ức đòn chũm Vùng cổ bên: giới hạn từ bờ sau ức đòn chũm tới bờ thang * Về cấu trúc giải phẫu: Da vùng cổ rộng, mỏng, đàn hồi, căng trùng lại nhiều, di động đặc biệt da vùng cổ trước [10] Dưới da lớp bám da rộng bao phủ toàn vùng cằm cổ Các vùng cằm cổ xếp làm lớp: Lớp nơng có ức địn chũm bậc thang Lớp gồm móng Lớp sâu có bên trước cột sống Các vùng hàm- cằm, gồm móng [11] Các cân cổ: Mỗi lớp cổ có cân che phủ, có cân cổ: cân cổ nông, cân cổ cân cổ sâu [11] Các động mạch cấp máu cho vùng cằm cổ tách gián tiếp trực tiếp từ động mạch địn, động mạch cảnh ngồi: động mạch mặt, động mạch hàm, động mạch giáp động mạch cổ ngang [11] Tĩnh mạch: Gồm tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh với tĩnh mạch cảnh khác nhánh tĩnh mạch tên kèm với động mạch Các tĩnh mạch đổ vào hội lưu Pirôgôp Các tĩnh mạch cổ nối tiếp rộng rói với khơng bên mà với bên đối diện nên thay cho tĩnh mạch bị tắc hay bị thắt [12] Thần kinh chi phối: chi phối cảm giác dây thần kinh cổ, chi phối vận động dây XII,XI, dây cổ II * Chức sinh lý vùng cằm cổ: Hoạt động nhóm cằm cổ giúp cho cổ vận động linh hoạt theo không gian chiều: cúi, gập, ngửa, quay phải, quay trái, nghiêng phải, nghiêng trái [11], [13] Các vận động đa dạng, kéo theo vận động linh hoạt da Vận động cổ theo hai trục chính: + Trục ngang (nhìn nghiêng): Khi đầu tư giải phẫu, chiều cao cổ trung bình với nam 18cm, với nữ 16cm Khi cúi đầu, cằm gập tới hõm ức với góc tối đa: 70 º Khi ngửa đầu, nhìn lên với góc ngửa tối đa: 80 º Như vậy, góc vận động trung bình cổ theo trục ngang đạt tới 150 º + Trục dọc (nhìn thẳng): vận động xoay tròn quanh trục (phải, trái), giúp nhìn hai phía (góc vận động: 50 º cho phía) Vận động nghiêng sang phải sang trái, gập sát vai bên với góc: 25 độ bên [14] 1.1.2 Phân loại sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ Nói chung, việc dựa vào cách phân loại để tính tốn kế hoạch tạo hình tương đối, khó tính tốn cách xác tuyệt đối, địi hỏi người phẫu thuật viên phải nhạy bén, có cách nhìn tổng qt yếu tố tồn thân chỗ để đưa lựa chọn phương pháp điều trị cho phù hợp với trường hợp cụ thể Phân loại hay áp dụng lâm sàng phân loại Bạch Quang Tuyến năm 1999 [15] * Phân loại Bạch Quang Tuyến (1999): Tác giả phân độ sau [15]: + Độ I: chiều ngang sẹo khơng vượt q 5cm, góc α = 90-75º + Độ II: chiều ngang sẹo từ 5-10 cm, góc α = 75- 60º + Độ III: chiều ngang sẹo từ 10-20 cm, góc α < 60º Hình 1.1 Sơ đồ mơ góc α Nguồn: Nguyễn Thanh Hải (2018) [3] Góc α mơ tả góc cằm cổ hay góc tạo trục xương hàm trục cổ Việc xác định góc tư khác có ý nghĩa quan trọng đánh giá mức độ hoạt động cổ hiệu phương pháp điều trị 1.1.3 Những khó khăn điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ Trên thực tế bệnh cảnh lâm sàng hay gặp, chiếm 10-15% tổng số di chứng bỏng [1] Theo Trần Thiết Sơn, bỏng chiếm 5-10% số cấp cứu ngoại khoa để lại di chứng nặng nề, không ảnh hưởng mặt thẩm mỹ chức mà gây rối loạn tâm lý ảnh hưởng khả hòa nhập cộng đồng, vậy, có tác giả đề cập tới việc ảnh hưởng tới chất lượng sống khó khăn điều trị, đặc biệt với trường hợp sẹo rộng, co kéo phức tạp [16] Do vùng cằm- cổ không vùng có chức giải phẫu quan trọng, mà cịn có vai trị thẩm mỹ giao tiếp xã hội người, nên tổn thương bỏng vùng thường gây rối loạn chức nghiêm trọng, ảnh hưởng sâu sắc đến khả lao động, tâm lý người bệnh Rất nhiều trường hợp sau bỏng trở nên tàn phế, tự kiếm sống để ni thân mình, sống ln phải dựa vào giúp đỡ gia đình, người thân Nhiều người phải thay đổi nghề nghiệp cho phù hợp với hồn cảnh Hình 1.2 Sẹo di chứng bỏng vùng căm cổ *Nguồn: Theo Nguyễn Thanh Hải (2018) [3] Do tính chất đặc thù vùng cằm cổ, chất liệu thay phải đủ rộng để che phủ, trả lại vận động vùng cổ mà phải đạt độ mỏng, mềm mại cần thiết hòa đồng màu sắc với tổ chức da lành xung quanh, vạt da ln chất liệu tạo hình tác giả quan tâm lựa chọn mà đặc biệt vạt da lân cận vùng cằm cổ [2] Khi tiến hành tạo hình vùng cằm cổ, phẫu thuật viên tạo hình phải đối mặt với nhiều thách thức khác nhau: Trước tiên, vùng cằm cổ vùng có biên độ vận động lớn theo hướng không gian ba chiều Chỉ cần tổ chức sẹo có kích thước nhỏ sau cắt bỏ, co kéo hướng mép da lành xung quanh làm cho kích thước tổn khuyết tăng lên, tới gấp 2, gấp lần kích thước tổn khuyết ban đầu Nên khơng thể vào kích thước sẹo ban đầu mà xác định kích thước chất liệu tạo hình sử dụng Thứ hai, vùng có yêu cầu mặt thẩm mỹ lớn, cần sẹo nhỏ đường khâu gây thẩm mỹ nghiêm trọng, dễ bị lộ, ảnh hưởng nhiều đến tâm lý người bệnh Hơn nữa, vùng cịn có góc cằm cổ đường nét tự nhiên tạo xương hàm tổ chức cơ, cân, da phía Đây vấn đề khó để tái tạo hồn chỉnh tiến hành tạo hình vùng cằm cổ 1.1.4 Các phương pháp điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 1.1.4.1 Cắt sẹo khâu tạo hình Chỉ áp dụng sẹo nhỏ mà khơng có thiếu hụt chiều cao cằm-cổ, da xung quanh sẹo xê dịch dễ dàng mà không làm biến dạng hay lệch lạc cấu trúc giải phẫu xung quanh [2] Có thể áp dụng phương pháp tạo hình theo kỹ thuật z- plasty 1.1.4.2 Ghép da tự Được áp dụng rộng rãi vào đầu kỷ XIX cho loại di chứng bỏng (Boronio.G (1804), Bunger (1823), Hoffacker (1828) ) [2] Tuỳ vào độ dày mảnh ghép tác giả chia thành hai loại: ghép da mỏng ghép da dày toàn - Ghép da mỏng: Được Brown đề xuất vào năm 1929 phải đến năm 1939 việc ghép da tự áp dụng vào vùng cổ Ưu điểm: da ghép dễ sống, che phủ tổn khuyết rộng, nơi cho da không cần phải chăm sóc đặc biệt Nhược điểm: Mảnh ghép thẩm mỹ, màu sắc không phù hợp, da ghép bị co rút, chịu đựng chấn thương kém, dễ bị loét sau va chạm mạnh - Ghép da dầy toàn (Wolfe-Krause): Kỹ thuật ghép da sử dụng từ kỷ 19, trường hợp ghép da dày toàn lớp từ cánh tay đưa lên mặt thực Warren Pancoast hai trung tâm y khoa khác Mỹ năm 1840 [17] Mặc dù mô tả ứng dụng từ sớm vào năm 1875-1893 phải sau khoảng kỷ, nhờ cơng trình nghiên cứu Peacok (1984), Levignac (1991), phương pháp ghép da dày toàn thực có chỗ đứng phẫu thuật tạo hình vùng cổ [2] Đã có nhiều tác giả cơng bố nghiên cứu khác ứng dụng ghép da dày tồn lớp tạo hình vùng cằm cổ mặt [18] Ưu điểm: cung cấp diện da che phủ lớn Màu sắc mảnh ghép tương đối phù hợp, chịu chấn thương tốt ghép da mỏng Nhược điểm: độ bám dính mảnh ghép tương đối yêu cầu ghép phải tình trạng tốt Vẫn có thay đổi màu sắc da ghép co hẹp thứ phát sau phẫu thuật 1.1.4.3 Vạt da chỗ Vạt da ngẫu nhiên: Thường áp dụng phẫu thuật tạo hình vùng cằm-cổ Vạt lấy từ vùng da lân cận quanh tổn thương để che phủ khuyết sau cắt bỏ sẹo [2] Ưu điểm loại vạt vạt dễ thiết kế bóc tách, tỷ lệ sống cao, tiện dụng song loại vạt có nhiều nhược điểm như: áp dụng với sẹo nhỏ, cần đảm bảo tỷ lệ chiều dài chiều rộng vạt (không 2:1)… Vạt da cân, da có cuống mạch ni định: Ni dưỡng cho tồn tổ chức vạt bó mạch chi phối, kích thước lọai vạt da khơng phụ thuộc vào tỉ lệ chiều dài chiều rộng Diện tích vạt phụ thuộc vào vùng cấp máu bó mạch cho vạt vạt hạn chế diện tích, với khuyết thiếu rộng bị hạn chế sử dụng, vạt da dầy cộm nên khó đạt yêu cầu thẩm mỹ Một số vạt hay sử dụng như: Vạt da cân thượng đòn, vạt da lưng to, vạt cổ nông, vạt thang [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25] 1.1.4.4 Kỹ thuật giãn tổ chức Khái niệm giãn mô nghiên cứu từ hàng ngàn năm trước Giãn tổ chức xảy cách tự nhiên trường hợp có thai, u phát triền, u máu… Kỹ thuật giới thiệu Neumann C.G năm 1957 phổ biến tác Austad E.D cộng sự, Arrgenta cộng sự, Bascom D.A cộng [26], [27], [28] Đây phương pháp điều trị có hiệu nhiều tác giả giới dùng phẫu thuật tạo hình vùng cổ mặt [29], [30], [31] Phương pháp có nhược điểm lớn thời gian điều trị kéo dài, kinh phí điều trị cao, hay gặp biến chứng nhiễm khuẩn nguyên nhân dẫn đến thất bại điều trị vị trí đặt túi khơng phải vị trí có hiệu quả, người bệnh phải trải qua hai lần phẫu thuật [2] Tác giả Argenta L.C cộng năm 1983 nghiên cứu nhận thấy có số biến chứng đặt túi giãn da vùng mặt cổ chủ yếu liên quan đến lộ túi [32] Antoyshyn O cộng (1988) viết hẳn báo cáo biến chứng đặt túi giãn da [33] 1.1.4.5 Vạt tự Bao gồm tất vạt có trục mạch (vạt da, vạt da cân, vạt da cơ) cắt rời khỏi nơi cho chuyển tới phần khác thể, việc tái lập tuần hoàn vạt thực nhờ kỹ thuật vi phẫu [2] Một số vạt tư dùng phẫu thuật tạo hình điều trị sẹo vùng cằm - cổ như: vạt da cẳng tay quay, vạt bẹn, vạt đùi trước ngoài, vạt da lưng to [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40] Ưu điểm: Cung cấp số diện tích da che phủ tương đối rộng, có chất lượng tốt màu sắc cấu trúc da Nhược điểm: Đối với tổn khuyết rộng hết tồn cằm cổ vạt nêu khó đáp ứng Với vạt Da hạn chế thẩm mỹ vạt dầy, bệnh nhân phải trải qua nhiều lần phẫu thuật đạt kết Vạt da cẳng tay quay (Radial forearm free flap): Đây vạt tự Yang Guofan cộng mô tả vào năm 1981 Trung Quốc Cũng năm 1981 Biemer E cộng thông báo việc sử dụng vạt da mạch máu thần kinh cẳng tay quay tái tạo ngón tay [41] Trong thơng báo năm 1983, Soutar D cộng đưa 60 trường hợp áp dụng vạt da để tái tạo khoang miệng, ngón tay dương vật, sau số tác giả khác thông báo việc áp dụng vạt da tái tạo vùng miệng [42] Thực tế vạt sử dụng tạo hình vùng cằm cổ kích thước vạt hạn chế, không đảm bảo che phủ tổn khuyết rộng; vùng cho vạt thường để lại di chứng ảnh hưởng đến thẩm mỹ bệnh nhân Vạt đùi trước (Anterolateral thigh flap): Đây vạt nhánh xuyên vách da sở nhánh xuyên nuôi da hệ thống động mạch mũ đùi [43] Tái tạo tổn khuyết phức tạp vùng đầu cổ sử dụng vạt trước đùi trở nên phổ biến ngày nhiều phẫu thuật viên báo cáo ứng dụng lâm sàng kỹ thuật phẫu tích loại vạt Vạt da cân thích hợp với tổn khuyết vùng lưỡi hay thực quản Loại vạt cho hiệu tốt gây tình trạng nặng vùng cho vạt [44] Ưu điểm vạt dễ bóc tách, cuống dài, da mỏng mềm mại Hơn nữa, cấp máu mạch cho da phong phú Vùng cho vạt đóng kín kỳ đầu với sẹo nhỏ 1.2 CÁC VẠT DA VÙNG LƯNG ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ SẸO DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ 1.2.1 Khái niệm vùng cấp máu vạt da 1.2.1.1 Cấu trúc đám rối mạch máu nuôi da Đám rối cân (fascial plexuses): Những mô tả tác giả Salmon M (1936), Cormack G.C., Lamberty B.G.H (1986) cho thấy: đám rối cân mạng mạch lưới gồm lớp: trên, cân nối tiếp với Nếu cặp mạch máu tiếp giáp bị tắt, mạch khác mở rộng tiếp nối đến vùng thiếu máu [45] Đám rối da (subcutaneous plexuses): Được phát từ năm 1983, sau tác giả Marty F.M cộng mô tả cách hoàn chỉnh Mạng nối tiếp từ mạch cân, chia thành lớp nơng sâu, từ chia thành nhiều nhánh nhỏ lên để nuôi da [46] Đám rối da (dermal plexuses): Theo nghiên cứu Ryan T.J mạng mạch phối hợp nhánh đâm xuyên từ đám rối da vào thượng bì mà hình thành [47] 1.2.1.2 Vùng giải phẫu Vùng giải phẫu mạch máu dựa quan sát cấu trúc phác họa độ rộng nơi mà nhánh mạch chia thành nhánh nhỏ trước nối thông với nhánh mạch khu vực lân cận Vùng giải phẫu vùng Carl Manchot mơ tả vào năm 1983 [48] Mô tả Carl Manchot dựa nghiên cứu phẫu tích xác kết chứng minh vùng cấp máu cho da mạch thể Năm 1930, dựa thông báo Manchot, Webster xuất sơ đồ mạch máu thân người giải thích cách chi tiết cuống dạng ống (tube) ngực bụng, sau sơ đồ mạch máu thể người mang tên ông Năm 1981, Nakajima H cộng tiến hành nghiên cứu in vivo, ông sử dụng kỹ thuật Sellinger 10 mg prostaglandin E1 pha loãng với dung dịch Nacl 0,9%, sau tiêm hỗn dịch vào mạch qua catheter 10 giây [49] Dưới tác dụng gây giãn mạch ngoại vi PGE1, vùng cấp máu cho da từ động mạch nghiên cứu Vùng cấp máu bắt màu tốt với Fluorescein Natri sau Fluorescein Natri tiêm vào lòng mạch, quan sát cho thấy khu vực khơng có phủ chồng lên vùng mạch lân cận khác Quan sát in vivo cho thấy vùng cấp máu phù hợp với vùng giải phẫu sinh lý mạch máu với áp lực cân bằng, vùng giải phẫu mạch máu lân cận có ranh giới với 1.2.1.3 Vùng động lực Khái niệm vùng động lực vùng giao thoa hai vùng cấp máu lân cận nhau, tiến hành nâng vạt da, bóc tách khu vực dẫn đến thay đổi áp lực lòng mạch cân động lực tạo hiệu chỉnh áp suất dòng chảy mạch máu, thay đổi kích thước khu vực tưới máu [50] Do vậy, vùng động lực có khác cách với vùng giải phẫu Một số lượng lớn nghiên cứu vùng động lực thực động vật lợn (Milton,1969), thỏ (Smith,1973) lâm sàng Trên nghiên cứu xác tươi, tác giả chứng minh tiêm chất màu chất cản quang chụp mạch vào mạch máu da cụ thể chất đạt tới vùng động lực xác tươi thiếu áp lực lòng mạch điểm tiếp giáp nhánh mạch máu vùng giải phẫu lân cận chúng với Trong trường hợp kích thước vạt vùng ngấm chất màu, điều dường kích thước giới hạn vạt lâm sàng [15] 1.2.1.4 Vùng tiềm tàng Được hiểu vùng cạnh vùng động lực cấp máu động mạch khác liên hệ với vùng giải phẫu thơng qua vùng động lực Điều cách cụ thể vạt Delta ngực, vùng giải phẫu nhánh xiên thứ thứ động mạch ngực mở rộng vùng động lực vạt Delta ngực (là khu vực cấp máu động mạch ngực) Nhưng để mở rộng kích thước vạt da, nói cách khác, để dòng máu từ vùng giải phẫu qua vùng động lực đến vùng tiềm tàng cần có q trình delay vạt da vạt da cần nối mạch đầu xa (Super charge) I: vùng giải phẫu, II: vùng động lực, III: vùng tiềm tàng Hình 1.3 Các vùng cấp máu cho da Nguồn: Nguyễn Gia Tiến cộng (2014) [2] 1.2.2 Đặc điểm cấp máu cho da vùng lưng Vùng lưng cấp máu hệ thống mạch máu phong phú từ nhiều nguồn khác nhau, chủ yếu nhánh xuyên da cân, da cơ, xuất phát từ động mạch khác nhau: từ động mạch chẩm, động mạch cổ nông, động mạch mũ vai, động mạch liên sườn, động mạch ngực lưng Cấp máu cho da vùng lưng mô tả sơ đồ sau TCT, thyrocervical trunk- thân giáp cổ CSA, circumflex scapular artery- động mạch mũ vai DPIA, dorsal posterior intercostal arteries- động mạch liên sườn sau LPIA, lateral posterior intercostal arteries- động mạch liên sườn bên TDA, thoracodorsal artery- động mạch ngực lưng Hình 1.4 Cấp máu cho da vùng lưng Nguồn: Morris S F cộng (2010) [51] 1.2.3 Vạt da cân nhánh xuyên vùng lưng phẫu thuật tạo hình vùng cằm cổ Từ cuối năm 80 số tác Koshima I cộng (1989), Kroll S.S cộng (1988) nghiên cứu vạt da động mạch thượng vị không bao gồm thẳng bụng, nghiên cứu đề xuất dạng chất liệu chun ngành phẫu thuật tạo 10 hình, vạt nhánh xuyên [52], [53] Vạt dựa cấp máu động mạch xuất phát từ mạch máu lớn, xuyên qua chui vào cấp máu cho vùng da định Vạt bóc tách vạt da cân vạt da mỡ mà lấy kèm theo vào vạt Nghiên cứu Geddes C.R cộng (2003) cho thấy vạt da nhánh xuyên vạt đáng tin cậy làm giảm tối đa tổn thương vùng cho vạt [54] Sự quan trọng nhánh xuyên da với tình trạng tuần hồn khả sống vạt biết rõ qua nhiều thập kỷ Thực tế thiết kế đảo da vạt da dựa sở vị trí rõ ràng nhánh xuyên 1.2.3.1 Định nghĩa vạt da nhánh xuyên Cho đến định nghĩa xác vạt nhánh xun cịn nhiều bàn cãi, thuật ngữ phân loại vạt nhánh xuyên chưa hoàn toàn thống Năm 2001, hội nghị quốc tế vạt nhánh xuyên Gent, Bloondel P N chuyên gia vạt nhánh xuyên thống đưa định nghĩa nhánh xuyên vạt nhánh xuyên sau [55]: Nhánh xuyên: nhánh mạch máu bắt nguồn từ trục mạch thể qua số cấu trúc thể, bên cạnh mô liên kết kẽ mỡ trước đến lớp mỡ da Vạt nhánh xuyên: vạt bao gồm da / tổ chức da cấp máu nhánh xuyên Nhánh xuyên xuyên qua qua tổ chức sâu mà thông thường 1.2.3.2 Phân loại vạt da nhánh xuyên Vạt da nhánh xuyên Hallock (2003) đưa phân loại sau [56]: Nhánh xuyên trực tiếp nhánh xuyên chui qua lớp cân sâu tách từ nguồn cấp máu Nhánh xun khơng trực tiếp nhánh xuyên chạy qua cấu trúc giải phẫu trước chui qua lớp cân sâu Cấu trúc khơng cơ, vách liên mà cịn màng xương, thần kinh, gân, màng gân (Dạng gặp) 1.2.3.3 Vạt nhánh xuyên động mạch mũ vai Động mạch mũ vai tách từ động mạch vai dưới, tách trực tiếp từ động mạch nách [57] Động mạch mũ vai nằm khoảng tam giác chia nhánh cấp máu cho nhánh da Do nhánh da xuyên qua vách liên tròn to tròn bé, nên tác giả Imanishi N cộng xếp nhánh vào kiểu nhánh xuyên vách liên [58] Tác giả Hamilton S năm 1982 xác định động mạch mũ vai có đường kính 2,5-3,5 mm, có hai tĩnh mạch kèm, cuống mạch dài tới 3-6 cm [59] Nhánh da thông thường chia làm hai nhánh, nhánh ngang chạy vượt song song với gai vai, nhánh dọc chạy theo cạnh xương bả vai Ngồi ra, cịn nhánh xun ni da hướng phía vùng Delta cẳng tay song sử dụng để thiết kế vạt [60] Đường kính nhánh da từ 1,5-2,5mm [59] 100 Tình trạng sẹo vùng cằm cổ trước phẫu thuật tư Cắt sẹo vùng cổ Thiết kế vạt CCL Sau mổ 12 tháng (có chỉnh sửa răng) Bệnh án lâm sàng số 03 Bệnh nhân Nguyễn Viết Th., số bệnh án: 1569 100 Bóc vạt 101 Tình trạng sẹo trước mổ Cắt sẹo, bộc lộ mạch nhận Vạt sau mổ 12 tháng Sau mổ 12 tháng (có chỉnh sửa răng) 101 Thiết kế vạt CCL Vùng cho vạt sau 12 tháng 102 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Số………… Tên luận án : NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA CHẨM CỔ LƯNG CÓ NỐI MẠCH VI PHẪU TẠI ĐẦU XA ĐIỀU TRỊ SẸO CO KÉO VÙNG CẰM CỔ I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên Nghề nghiệp Lao động chân tay tuổi Lao động trí óc Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày viện: Ngày phẫu thuật: Số bệnh án:……….VB………… Điện thoại liên hệ: Nam/ nữ Học sinh sinh viên Nghề khác Số lưu trữ…………………… II THĂM KHÁM TRƯỚC MỔ Lý vào viện Hạn chế vận động Ảnh hưởng thẩm mỹ Kết hợp Khai thác tiền sử - Nguyên nhân gây bỏng Nhiệt ướt Nhiệt khơ Hóa Bỏng điện Tia xạ Khác chất - Thời gian sẹo bắt đầu co kéo gây hạn chế 6 tháng Cách thức phẫu thuật điều trị di chứng bỏng vùng nghiên cứu Có Khơng Phương pháp 102 3-6 tháng Số lần điều Kết Ghi 103 trị Ghép da WK Sử dụng vạt ngẫu nhiên Ghép da WK + Vạt ngẫu nhiên Ghép da WK + Vạt ngẫu 1-tốt 2-trung bình 3-kém nhiên + Vạt cuống mạch - liền Thời gian từ bị bỏng đến phẫu thuật chuyển vạt OCD 24 tháng 104 Ảnh hưởng sẹo đến quan khác Có Khơng - Co kéo quan Miệng, Mũi Mắt Có Khơng III PHẪU THUẬT Phương pháp vơ cảm : Gây mê nội khí quản Thuận lợi Cần rạch giải phóng vùng cổ trước đặt ống Cắt sẹo, giải phóng co kéo cổ - Bó mạch nhận Bó mạch nhận Cùng bên Đối bên Bất thường giải phẫu : Thiết kế phẫu tích vạt - Kích thước vạt Chiều dài (cm) Chiều rộng (cm) Độ rộng cuống (cm) Góc xoay vạt………… Những bất thường phẫu tích vạt : Tai biến mổ - Có Mơ tả tai biến Khơng Ngun nhân Xử lý Xử lý nơi cho vạt Khâu kín kỳ đầu Thời gian phẫu thuật… 104 Khâu kín+ ghép da mảnh Kết 105 IV THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT Biến chứng sau mổ Có Khơng Tên biến chứng Chảy máu sau mổ Tốc vết mổ Nhiễm khuẩn Khác Tình trạng sống vạt - Tình trạng vạt da Nguyên nhân Tình trạng vạt da Vạt sống hoàn toàn, vết mổ liền kỳ đầu Vạt bị thiểu dưỡng, hoại tử mép vạt, - Xử trí Kết Có Khơng Có Khơng hoại tử 1/3 diện tích đến tồn vạt Xử lý tình trạng hoại tử vạt (nếu có) Xử lý hoại tử vạt Cắt hoại tử khâu kín Cắt hoại tử+ ghép da tự thân Cắt hoại tử+ chuyển vạt chỗ Tình trạng nơi cho vạt Tình trạng nơi cho vạt Khâu kín kỳ đầu Khâu thu hẹp+ ghép da Liền kỳ đầu Liền kỳ hai Thời gian liền vết thương Vùng nhận vạt……….ngày Vùng cho vạt……….ngày ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ Đánh giá kết gần (trong vòng 03 tháng) 1.1 Về tình trạng vạt - Tình trạng sẹo vết mổ V Sẹo phì đại 105 Sẹo lồi Sẹo lõm Sẹo loét 106 - Hình thái sẹo quanh vạt Sẹo nhỏ, Sẹo to thành khối dọc Sẹo phát triển xâm lấn thành dải theo mép vết thương da lành xâm lấn vào vạt - Tính chất vạt Mỏng, mềm mại - Xơ dính phần, di động 1.2 - Co kéo tái phát Có Đánh giá vùng cho vạt Tình trạng sẹo nơi cho vạt Sẹo phì đại - 1.3 Khơng hịa đồng Khơng Sẹo lồi Sẹo lõm Sẹo loét Cảm giác vùng cho vạt Đau - động Màu sắc vạt Hòa đồng với da xung quanh - Dính chắc, khơng di Hạn chế chức Có Kết gần Tốt Ngứa Khác Khơng Trung bình Xấu 1.4 Nhận định chủ quan bệnh nhân kết chức thẩm mỹ - Về chức Hài lịng - Khơng hài lịng Tạm chấp nhận Khơng hài lịng Về thẩm mỹ Hài lịng 106 Tạm chấp nhận 107 Đánh giá kết xa (sau 03 tháng) 2.1 Về tình trạng vạt - Tình trạng sẹo vết mổ Sẹo phì đại - Sẹo lồi Sẹo lõm Sẹo loét Hình thái sẹo quanh vạt Sẹo nhỏ, Sẹo to thành khối dọc Sẹo phát triển xâm lấn thành dải theo mép vết thương da lành xâm lấn vào vạt - Tính chất vạt Mỏng, mềm mại - Xơ dính phần, di động 2.2 - Co kéo tái phát Có Đánh giá vùng cho vạt Tình trạng sẹo nơi cho vạt Sẹo phì đại - 2.3 Hạn chế chức Có Kết xa Tốt 107 Khơng hịa đồng Khơng Sẹo lồi Sẹo lõm Sẹo loét Cảm giác vùng cho vạt Đau - động Màu sắc vạt Hòa đồng với da xung quanh - Dính chắc, khơng di Ngứa Khác Khơng Trung bình Xấu 108 Nhận định chủ quan bệnh nhân kết chức 2.4 - thẩm mỹ Về chức Hài lịng - Khơng hài lịng Tạm chấp nhận Khơng hài lịng Về thẩm mỹ Hài lòng 2.5 Tạm chấp nhận Thời gian theo dõi đánh giá sau phẫu thuật tháng tháng 12 tháng 24 tháng Liên quan di chứng bỏng với công việc trước sau phẫu thuật Công việc bệnh nhân Thay đổi Nghề khác Nghỉ việc Giữ công việc cũ Theo dõi Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật Người hướng dẫn Người thực PGS TS VŨ QUANG VINH BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HỌC VIÊN QUÂN Y 108 NCS LÊ TƠN DŨNG BỘ QUỐC PHỊNG 109 LÊ TƠN DŨNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA CHẨM CỔ LƯNG CÓ NỐI MẠCH VI PHẪU TẠI ĐẦU XA TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ Chuyên ngành: Phẫu thuật tạo hình, tái tạo thẩm mỹ Mã số: 72 01 19 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN GIA TIẾN PGS.TS VŨ QUANG VINH HÀ NỘI - 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án tiến sĩ: “Nghiên cứu ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu đầu xa phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ” cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu tài liệu luận án trung thực chưa công bố luận án khác Tất tham khảo kế th ừa trích dẫn tham chiếu đầy đủ Tác giả luận án 109 110 Lê Tôn Dũng 110 111 MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tên viết tắt CCL MDCT Phiên giải tiếng anh Multi detector-row Phiên giải tiếng việt Chẩm cổ lưng Chụp cắt lớp vi tính đa dãy DSA computed tomography Digital subtraction đầu dò Chụp mạch số hóa xóa angiography ĐM MRI PGE1 SBA WK CTA Magnetic resonance imaging Prostaglandin E1 Số bệnh án Wolf-Krause Computed tomography angiography 111 Động mạch Chụp cộng hưởng từ hạt nhân Chụp cắt lớp vi tính mạch máu 112 DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 112 Tên biểu đồ Trang 113 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 113 114 114 ... Đánh giá kết ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu đầu xa phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM SẸO DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ VÀ PHƯƠNG... Ở Vi? ??t Nam, vi? ??c nghiên cứu vạt chẩm cổ lưng tạo hình vùng cằm cổ đạt kết bước đầu Tác giả Nguyễn Gia Tiến cộng (2008) công bố nghiên cứu ứng dụng vạt chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu đầu xa tạo. .. lưng có trì hoãn điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ [2], [3] Xuất phát từ y? ?u cầu thực tiễn nói chúng tơi tiến hành đề tài : “Nghiên cứu ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu đầu xa