thương đứt rách mạch máu, độ dài của bó mạch phải để khi ráp nối các mạch máu không bị căng. Khi phẫu tích các mạch máu xong, chú ý đánh dấu các mạch bằng các dây luồn màu tránh hiện tượng nối nhầm giữa động mạch và tĩnh mạch. Việc chọn lựa các mạch nơi cho và nhận cũng rất quan trọng, tốt nhất là các mạch có khẩu kính gần tương đương. Với vạt CCL, bó mạch vạt là mạch mũ vai, phẫu thuật viên nghiên cứu lựa chọn mạch mặt để nối là hợp lý vì các mạch này khẩu kính gần như nhau.
Các trường hợp trong nghiên cứu đều được nối 1 động mạch và 1 tĩnh mạch, việc lưu thơng tuần hồn vạt vẫn đảm bảo tốt, các mạch máu đều được nối theo kiểu tận-tận. Khác với nhiều tác giả thực hiện nối động mạch trước, tĩnh mạch sau. Phẫu thuật viên thực hiện nối tĩnh mạch trước, động mạch sau vì với vạt có hai nguồn ni là mạch chẩm và mạch ở đầu xa đi kèm vạt (mạch mũ vai) thì khi phân lập vạt cũng như mạch máu của vạt, lúc này vạt vẫn tiếp tục được tưới máu bởi nhánh chẩm, vì vậy phẫu thuật viên nối tĩnh mạch trước để giúp cho việc lưu thông máu trong vạt tốt hơn, tránh hiện tượng ứ trệ máu tĩnh mạch, phù nề nhiều sau mổ.
4.2.12.4. Về góc xoay của vạt
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự tưới máu của vạt có trục mạch như góc xoay của vạt (độ xoắn của cuống vạt), chiều dài và đường kính của trục mạch, áp lực trong lịng mạch máu [30] … Trong các yếu tố đó thì góc xoay của vạt là một trong những yếu tố luôn được đặt ra khi ứng dụng vạt trên lâm sàng, vạt có thể xoay với góc xoay tối đa bao nhiêu độ thì đảm bảo an tồn cho sự tưới máu của vạt?
Việc cấp máu cho vạt da cuống hẹp dạng hình vợt chẩm cổ lưng dựa trên trục mạch là nhánh xuống của động mạch chẩm và nhánh xuyên cơ da của động mạch cổ nơng có thể chịu được độ xoắn với gốc xoay từ 0 đến 180º. Với độ xoắn khá nhiều như vậy, nhưng vạt da vẫn chịu được trên lâm sàng mà khơng bị thiếu máu hoặc hoại tử. Đã có nhiều nghiên cứu thực nghiệm khác nhau trên động vật nhằm tìm hiểu về khả năng lưu thơng của máu trong các mạch máu nhỏ sau khi cuống mạch xoắn nhiều hoặc ít. Các nghiên cứu này đã cho thấy rằng mức độ xoắn của các cuống mạch nhỏ là yếu tố đứng đầu trong việc giảm khả năng lưu thơng của máu trong lịng mạch một cách có ý nghĩa.
Sự giảm khả năng lưu thơng của máu trong lịng mạch nhiều hơn và rõ rệt hơn ở tĩnh mạch so với động mạch. Trên thực nghiệm ở chuột, khả năng lưu thông của máu trong các mạch máu nhỏ còn 80% đối với động mạch và tĩnh mạch đùi sau khi xoắn góc 90º, khả năng lưu thơng
4.2.12.5. Về vấn đề làm mỏng vạt
Việc bóc tách vạt được tiến hành như những vạt da cân thông thường khác, lấy đến lớp cân sâu. Kỹ thuật bỏ mỡ được thực hiện trong khoảng giữa hai cuống mạch nuôi của vạt, trừ phần cuống mạch ở hai đầu của vạt. Một lớp mỡ mỏng khoảng 3-5mm bao gồm đám rối dưới da (Subdermal plexus) được giữ lại trong vạt. Q trình làm mỏng dày dần lên về phía cuống mạch tránh làm tổn thương hệ mạch chính. Và việc làm mỏng đi mơ mỡ được thực hiện trước khi phân lập các nguồn mạch ni để qua đó kiểm sốt được tình trạng chảy máu từ phía vạt, vừa đánh giá màu sắc máu chảy ra để quyết định việc làm mỏng đến đâu, đồng thời vừa để cầm máu tốt, phòng tai biến chảy máu sau phẫu thuật, giúp tăng độ an toàn cho vạt.
4.2.12.6. Về thời gian phẫu thuật
Thời gian tiến hành phẫu thuật được tính từ lúc bắt đầu tiến hành đến khi kết thúc cuộc mổ. Do điều kiện bệnh nhân thực hiện phẫu thuật ở hai tư thế trái ngược nhau, nên không thể triển khai hai kíp mổ đồng thời. Điều này làm thời gian phẫu thuật cho mỗi cuộc mổ kéo dài. Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu này là 5,6 giờ, ngắn nhất là 05 giờ, dài nhất là 7 giờ. Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó yếu tố chủ yếu là các khó khăn trong q trình phẫu tích bóc tách cuống mạch và khâu nối.
4.2.12.7. Chăm sóc hậu phẫu
- Toàn thân: Việc theo dõi chỉ số các cơ quan trong cơ thể và sử dụng thuốc nghiên cứu viên thực hiện đúng như phần phương pháp nghiên cứu đã nêu. Đặc biệt chú ý đến cơ quan tim mạch, luôn luôn giữ cho huyết áp của bệnh nhân trong giới hạn bình thường, tất cả các bệnh nhân đều được duy trì dịch truyền đường tĩnh mạch ngoại vi ít nhất 3 ngày sau mổ. Nôn, buồn nôn là một triệu chứng rất hay gặp ở nhiều bệnh nhân, có bệnh nhân triệu chứng này đến ngày thứ 3 mới hết. Thường khi có triệu chứng này sẽ xuất hiện hiện tượng chảy máu dưới vạt, thậm chí có cả những mạch máu đã được thắt kẹp nhưng cũng bị tuột nút thắt. Trong nhóm nghiên cứu khơng có bệnh nhân nào phải mổ cấp cứu cầm máu do phẫu thuật viên đã có nhiều kinh nghiêm kiểm sốt tốt vấn đề chảy máu trong mổ. Tư thế của bệnh nhân: sau mổ các bệnh nhân đều được bất động ít nhất 48 giờ đầu, ở các tư thế trùng vạt nhưng không bị gập vạt, không gây căng kéo vạt cũng như căng kéo mạch máu.
- Tại chỗ: việc theo dõi tình trạng tại chỗ vạt rất quan trọng. Khi phẫu thuật xong, phẫu thuật viên thường chỉ băng kín các đường mổ, diện vạt để lộ ra để dễ quan sát, các chỉ tiêu theo dõi đặt ra là : màu sắc vạt, tình trạng vạt ấm hay lạnh, phù nề vạt, chảy máu (qua dẫn lưu, qua vết mổ), đặc biệt kiểm tra thường xuyên sự thông mạch là rất quan trọng, đơn giản nhất nghiên cứu viên thường dựa vào siêu âm Doppler cầm tay.
Việc theo dõi chặt chẽ sau mổ giúp loại bỏ các yếu tố ảnh hưởng đến sự sống của vạt, góp phần làm giảm các biến chứng. Ngoài theo dõi các dấu hiệu chung sau mổ như các phẫu thuật khác, đối với trường hợp phẫu thuật chuyển vạt thì một trong những dấu hiệu quan trọng cần theo dõi để phát hiện sớm đó là tình trạng chèn ép cuống vạt. Chèn ép cuống vạt có thể gặp hình thái chèn ép tĩnh mạch, hay chèn ép động mạch, hoặc đồng thời cả hai. Phần nhiều gặp hình thái chèn ép tĩnh mạch, do tĩnh mạch thành mỏng yếu, nên chỉ cần một cản trở nhẹ trên cuống vạt cũng dễ dẫn tới chèn ép tĩnh mạch.
Chèn ép tĩnh mạch, thường biểu hiện bằng những triệu chứng như: vạt thẫm màu, trên bề mặt vạt có những nốt xanh hoặc thẫm màu, vạt phù nề, chảy máu đen rỉ rả ở mép vạt. Khi phát hiện tình trạng chèn ép tĩnh mạch, việc đơn giản bước đầu: cho bệnh nhân nằm hơi gập cổ, sưởi ấm vạt là có thể khắc phục được. Nếu xử trí đơn giản mà vạt cịn biểu hiện sưng nề tím tái hơn, khi đó bắt buộc phải cắt các mối chỉ khâu trên đường đi dọc cuống vạt, đồng thời có thể dùng thêm thuốc nhóm kháng viêm và chống kết tập tiểu cầu. Thơng thường, sau khi vạt sống ổn định, đến ngày thứ 7 thứ 8, những trường hợp cắt chỉ trên cuống vạt để giải phóng chèn ép trước đó sẽ được khâu ép nhẹ nhàng hai mép da trên cuống vạt lại với nhau. Chèn ép động mạch, thường biểu hiện bằng những triệu chứng như: Màu sắc vạt nhợt nhạt kém hồng hào, vạt lạnh hơn vùng da xung quanh. Xử trí bằng cách: dùng thuốc giãn mạch, chống đơng và cho sưởi ấm vạt. Nếu tình trạng vạt khơng cải thiện mà xu hướng xấu thêm thì phẫu thuật viên cắt chỉ trên đường đi cuống vạt và cắt những mối chỉ mép xa nhất của vạt, mục đích là làm chùng cuống vạt. Theo nghiên cứu này, ngày đầu vạt sống tốt, nhưng thời gian sau do tình trạng phù nề đã làm chèn ép cuống vạt và làm căng cuống vạt. Tình trạng căng cuống, chèn ép cuống dẫn đến hạn chế nguồn máu tuần hoàn qua cuống, gây nên tình trạng thiếu nguồn cung cấp máu cho vạt.
sau khi tách ra từ nguyên ủy đi theo hướng xuống dưới, vào trong, ra sau, gấp khúc nhiều đoạn trong các tổ chức dưới da, vị trí nhánh xuống chui qua cân vào da cách bề mặt da trung bình 9,3 mm
Về đường kính: đường kính trung bình tại ngun ủy của nhánh xuống động mạch chẩm từ
1,1 - 1,4 mm, trung bình 1,24 ± 0,11 mm
Tương quan của nguyên ủy nhánh xuống với các mốc giải phẫu lân cận: vị trí tách ra nhánh
xuống của động mạch chẩm cách mỏm chũm cùng bên trung bình 57,42 mm; cách ụ chẩm ngồi trung bình 39,70 mm; cách đường giữa trung bình 32,46 mm.
Tương quan của vị trí nhánh xuống chui qua cân lên da với các mốc giải phẫu lân cận: vị
trí nhánh xuống của động mạch chẩm chui qua cân vào da cách mỏm chũm cùng bên trung bình 74,3 mm; cách ụ chẩm ngồi trung bình 49,08mm; cách đường giữa trung bình 11,61 mm. Vị trí này cách bề mặt da trung bình 9,37 mm
1.2. Đặc điểm của nhánh lên động mạch mũ vai
Chiều dài trung bình của nhánh lên động mạch mũ vai là 47,12 mm. Nhánh lên đi theo hướng lên trên vào trong, hướng về phía vùng chẩm.
Đường kính nhánh lên động mạch mũ vai tại nguyên ủy trung bình là 2,90mm, lớn nhất là 3,2 mm, nhỏ nhất là 2,7 mm
Đường kính nhánh lên động mạch mũ vai tại vị trí xun cân vào da trung bình là 1,96 mm, lớn nhất là 2,2 mm, nhỏ nhất là 1,7 mm