Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân UTTQ được phẫu thuật nội soi cắt thực quản và nạo vét hạch rộng hai vùng (ngực-bụng). Ứng dụng phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng tư thể nằm sấp nghiêng 30¬¬0 và nạo vét hạch rộng hai vùng. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi cắt thực quản và nạo vét hạch rộng hai vùng.
Trang 1TR ƯỜ NG Đ I H C Y HÀ N I Ạ Ọ Ộ
Trang 3TR ƯỜ NG Đ I H C Y HÀ N I Ạ Ọ Ộ
LU N ÁN TI N SĨ Y H C Ậ Ế Ọ
Ng ườ i h ướ ng d n ẫ khoa h c ọ :
1. PGS.TS. Ph m Đ c Hu n ạ ứ ấ
2. PGS.TS. Đ Tr ỗ ườ ng S n ơ
Trang 5Tôi là Nguy n Xuân Hòa, nghiên c u sinh khóa XXXIII Trễ ứ ường Đ i h c Yạ ọ
Trang 7Ch n i th c qu n d dàyỗ ố ự ả ạ Esophagogastric junction (EGJ)
Ch p c t l p đi n toánụ ắ ớ ệ Computed Tomography scanner
(CT scan)Đáp ng hoàn toàn v m t b nh ứ ề ặ ệ
h cọ
Pathological complete responders (pCR)
Máy c t n i ắ ố th ngẳ Linear stapler
Máy c t n i ắ ố vòng Circular stapler
Sai s chu nố ẩ Standard error
Trang 9M ng lạ ưới thông tin ung thư
qu c gia Mố ỹPETCT Positron emission tomography
computed tomography
Ch p c t l p đi n toán b ngụ ắ ớ ệ ằ phát x positronạ
Trang 10DANH M C Đ I CHI U THU T NG VI TANHỤ Ố Ế Ậ Ữ Ệ
7
Đ T V N ĐẶ Ấ Ề 1
Chương 1 4
T NG QUANỔ 4
1.1 GIẢI PHẪU THỰC QUẢN 4
1.1.1 Hình dáng, vị trí, kích thước thực quản 4
1.1.2 Cấu trúc mô học của thực quản 4
1.1.3 Liên quan của thực quản 5
1.1.4 Mạch máu và thần kinh chi phối 8
1.2 GIẢI PHẪU HẠCH THỰC QUẢN 12
Thực quản là một tạng nằm cả ở 3 vị trí giải phẫu: cổ, ngực và bụng Chính vì vậy liên quan hạch trong UTTQ gồm 3 vùng: 12
1.2.1.Nhóm hạch cổ 12
1.2.2.Nhóm hạch trung thất 13
1.2.3.Nhóm hạch bụng 17
1.3 GIẢI PHẪU BỆNH 18
1.3.1 Phân bố vị trí khối u 18
1.3.2 Hình ảnh đại thể 18
1.3.3 Hình ảnh vi thể 19
1.4 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN 20
1.4.1 Phân loại giai đoạn theo TNM 20
1.4.2 Phân loại giai đoạn theo JSED 26
1.4.3 Phân loại giai đoạn theo WNM 28
1.5 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ THỰC QUẢN 28
1.5.1 Chẩn đoán lâm sàng 28
1.5.2 Chẩn đoán X quang 29
Trang 111.5.5 Chụp cắt lớp vi tính 30
1.5.6 Chụp cộng hưởng từ 31
1.5.7 Siêu âm 31
1.5.8 Chụp cắt lớp phóng xạ positron (PET – Scan) 32
1.5.9 Soi khí phế quản 32
1.5.10 Soi ổ bụng và soi lồng ngực 32
1.6 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN 32
1.6.1 Chiến lược điều trị ung thư thực quản tế bào vẩy 32
1.6.2 Các phương pháp phẫu thuật cắt thực quản 36
1.7 ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI NGỰC BỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ UTTQ 38
1.7.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi điều trị UTTQ 38
1.7.2 Tư thế phẫu thuật trong nội soi ngực phải 43
1.7.3.Nạo vét hạch trong phẫu thuật UTTQ 44
1.8 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UTTQ 48
Chương 2 52
Đ I TỐ ƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C UỨ 52
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 52
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 52
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 52
Bệnh nhân có tuổi trên 75 52
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 53
2.2.1 Loại hình nghiên cứu 53
2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu 53
2.2.3 Cách thu thập số liệu 53
2.2.4 Cách xử lý số liệu 54
Trang 122.3.1 Lựa chọn và chuẩn bị trước mổ 55
2.3.2 Quy trình phẫu thuật 56
2.4 CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 61
2.4.1 Lâm sàng và cận lâm sàng 61
2.4.2 Ứng dụng phẫu thuật 65
2.4.2.4 Kết quả giải phẫu bệnh 67
Xét nghiệm giải phẫu bệnh được thực hiện tại Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Việt Đức Việc đánh giá tổn thương được thực hiện thống nhất: 67
Vị trí u 67
2.4.3 Kết quả sau mổ 68
2.4.4 Chất lượng cuộc sống 70
2.4.5 Thời gian sống sau mổ 73
Tin t c: ngứ ườ ệi b nh khám l i ho c thu th p thông tin qua đi n tho i.ạ ặ ậ ệ ạ 73
Tình tr ng t i th i đi m k t thúc nghiên c u: đã ch t, còn s ng, m t tin,ạ ạ ờ ể ế ứ ế ố ấ n u ch t (ngày, tháng, năm ch t).ế ế ế 73
Xác đ nh các y u t nh hị ế ố ả ưởng đ n th i gian s ng thêm:ế ờ ố 73
Tu i, gi i.ổ ớ 73
V trí u.ị 73
Gi i ph u b nh.ả ẫ ệ 73
M c đ bi t hóa: bi t hóa cao, bi t hóa v a, bi t hóa th p.ứ ộ ệ ệ ệ ừ ệ ấ 73
M c đ xâm l n thành: Tis, T1, T2, T3.ứ ộ ấ 73
M c đ xâm l n h ch: N0, N(+).ứ ộ ấ ạ 74
Theo giai đo n b nh TNM.ạ ệ 74
2.5. S đ nghiên c u.ơ ồ ứ 74
Chương 3 75
Trang 13Trong khoảng thời gian từ tháng 01/01/2014 đến 30/12/2017 tổng số bệnh nhân bị UTTQ được PTNS cắt thực quản và nạo vét hạch rộng 2 vùng ngực bụng với tư thế
sấp nghiêng 30 độ là 118 bệnh nhân 75
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 75
3.1.1.1 Giới 75
3.1.1.2 Tuổi 75
3.1.1.3 Nghề nghiệp 76
76
Nhận xét: Phân bố tình trạng nghề nghiệp được chia đều cho các đối tượng nông dân, công nhân, văn phòng và lao động tự do 76
3.1.1.4 Bệnh lý phối hợp 76
3.1.1.5 Một số yếu tố nguy cơ 77
Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân bị UTTQ có tiền sử uống rượu, hút thuốc lá rất cao 68,6% và 71,2% 77
3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 77
Tình trạng thể lực 78
Mức độ sút cân 79
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 79
3.1.3.1 Kết quả xét nghiệm huyết học 79
3.1.3.2 Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu 81
3.1.3.3 Nhóm máu 81
3.1.3.4 Chụp X quang thực quản 82
3.1.3.5 Nội soi thực quản 82
3.1.3.6 Chụp cắt lớp vi tính 83
3.1.3.7 Siêu âm nội soi 86
Nhận xét: SANS phát hiện di căn hạch trung thất và tạng 35,2% 87
3.1.3.8 Nội soi khí phế quản 87
Trang 143.1.3.9 Chức năng hô hấp 87
3.2 ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT 88
3.2.1 Đặc điểm phẫu thuật 88
3.2.1.1 Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất 88
Thời gian phẫu thuật 88
3.2.1.2 Số lượng hạch nạo vét được 88
3.2.1.3 Chuyển mổ mở trong phẫu thuật 89
3.2.1.5 Kỹ thuật làm miệng nối thực quản ống dạ dày ở cổ 89
3.2.1.6 Tạo hình môn vị 89
3.2.2 Đặc điểm bệnh nhân hóa chất và xạ trị tiền phẫu 90
3.2.3 Tai biến trong mổ 90
3.2.4 Kết quả giải phẫu bệnh 90
3.2.4.1 Vị trí u 90
Nhận xét: vị trí u phân bố đều 1/3 giữa và 1/3 dưới 91
3.2.4.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh 92
3.2.4.6 Diện cắt trên và dưới thực quản 93
Diện cắt trên và dưới thực quản 100% không còn tế bào ung thư 94
3.3 KẾT QUẢ SAU MỔ 95
3.3.1 Kết quả sớm 95
3.3.1.1 Diễn biến sau mổ 95
Thời gian điều trị tại khoa hồi sức tích cực 95
- Thời gian nằm viện 95
Tử vong sau mổ 97
Chúng tôi không có trường hợp nào tử vong trong 30 ngày đầu sau mổ 97
3.3.1.2 Biến chứng sau mổ 97
3.3.2 Kết quả xa 100
3.3.2.1 Chất lượng cuộc sống sau mổ 100
Trang 15111
BÀN LU NẬ 111
4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 111
4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 111
4.1.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 112
4.1.3 Đánh giá giai đoạn bệnh và khả năng cắt thực quản 119
4.1.4 Đặc điểm khối u 121
4.1.4.1 Vị trí u 121
4.1.4.2 Giải phẫu bệnh 122
4.2 ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI NGỰC BỤNG 124
4.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 124
4.2.2 Kỹ thuật mổ 126
4.2.3 Thời gian phẫu thuật, lượng máu mất 132
4.2.4 Tỷ lệ chuyển mổ mở 133
4.2.5 Số hạch nạo vét được trong mổ 134
4.2.6 Tạo hình môn vị trong mổ 136
4.2.7 Mở thông hỗng tràng nuôi ăn 136
4.2.8 Thực hiện miệng nối 137
4.2.9 Tai biến trong mổ 138
4.2.10.Tử vong trong mổ 141
4.2.11 Hóa chất và xạ trị tiền phẫu 141
4.3 KẾT QUẢ SAU MỔ 143
4.3.1 Kết quả sớm 143
4.3.1.1 Diễn biến sau mổ 143
Thời gian nằm hồi sức 143
Trang 164.3.2.1 Chất lượng cuộc sống sau mổ 159 4.3.2.2 Thời gian sống sau mổ 160
PH L CỤ Ụ
Trang 20Nghiên c u trên 118 b nh nhân thì 52 (44%) b nh nhân UTTQ 1/3 gi a và 66ứ ệ ệ ữ
(56%) b nh nhân UTTQ 1/3 dệ ưới (B ng 3.29).ả
Trang 21B ng 4.23: T l s ng sau m c t th c qu n m m ả ỉ ệ ố ổ ắ ự ả ổ ở
161
B ng 4.24: Th i gian s ng ả ờ ố ướ ược l ng sau ph u thu t c t th c qu n.ẫ ậ ắ ự ả
Trang 22Bi u đ 3.1: Phân b tình tr ng ngh nghi p.ể ồ ố ạ ề ệ
Trang 23Hình 1.1: Gi i ph u và liên quan th c qu n .ả ẫ ự ả
4 Hình 1.2: Các đ ng m ch c a th c qu n .ộ ạ ủ ự ả
8 Hình 1.3: Th c qu n nhìn t khoang màng ph i ph i .ự ả ừ ổ ả
9 Hình 1.4: D n l u tĩnh m ch th c qu n .ẫ ư ạ ự ả
10 Hình 1.5: B ch huy t c a th c qu n .ạ ế ủ ự ả
11 Hình 1.6: Các dây th n kinh X .ầ
12 Hình 1.7: Phân khu h ch c .ạ ổ
13 Hình 1.8: Nhóm h ch trên xạ ương đòn .
14 Hình 1.9: Nhóm h ch c nh khí qu n . ạ ạ ả
14 Hình 1.10: Nhóm h ch trạ ước m ch máu .ạ
15 Hình 1.11: H ch sau khí qu n . ạ ả
15 Hình 1.12: Nhóm h ch đ ng m ch ch .ạ ộ ạ ủ
16 Hình 1.13: Phân b h ch vùng b ng .ố ạ ụ
18 (Japanese classification of esophageal cancer, the 10th editionPathological
part)
18 Hình 1.14: S xâm l n c a t ch c UTTQ qua các giai đo n .ự ấ ủ ổ ứ ạ
22 Epithelium: bi u mô, basement membrane: màng n n, lamina propria: màngể ề
nh y, mucolaris mucosae: c niêm, submucosa: dầ ơ ưới niêm m c,ạ muscularis propria: l p c , periesophageal tissue: áo ngoài, pleura:ớ ơ màng ph i, aorta: đ ng m ch ch ổ ộ ạ ủ
22 Hình 1.15: S đ phân b h ch [49].ơ ồ ố ạ
Trang 24đi u tr ung th bi u mô th c qu n ( n b n tháng 04 năm 2012). ề ị ư ể ự ả ấ ả
56 Hình 2.2: N o vét h ch trung th t dạ ạ ấ ưới
58 Hình 2.3
: Vét h ch ngã 3 khí ph qu n. ạ ế ả 58 Hình 2.4: Vét h ch c nh khí qu n bên trái.ạ ạ ả
58 Hình 2.5: N o vét h ch c nh khí qu n bên ph i.ạ ạ ạ ả ả
58 Hình 2.6: V trí trocart n i soi b ngị ộ ụ
59 Hình 2.7: M nh dở ỏ ưới mũi c. ứ
61 Hình 2.8: T o hình ng d dày.ạ ố ạ
61
Trang 25Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề
Ung th th c qu n (UTTQ) là b nh khá thư ự ả ệ ường g p Vi t Nam,ặ ở ệ
đ ng hàng th 5 trong các lo i ung th ,,, đ ng hàng th 9 trong các lo iứ ứ ạ ư ứ ứ ạ
b nh ác tính. Nam g p nhi u h n n ,ệ ặ ề ơ ữ Đi u tr UTTQ v n là m t v n đề ị ẫ ộ ấ ề khó khăn ph c t p. Trong đi u tr UTTQ thứ ạ ề ị ường ph i h p 3 phố ợ ương pháp: hóa tr , x tr và ph u thu t ph thu c vào v trí u, giai đo n b nh, th tr ngị ạ ị ẫ ậ ụ ộ ị ạ ệ ể ạ
b nh nhân, trong đó ph u thu t là phệ ẫ ậ ương pháp đi u tr ch y u. Ph u thu tề ị ủ ế ẫ ậ UTTQ ph i đ t đả ạ ược nguyên t c là c t th c qu n r ng rãi và n o vét h chắ ắ ự ả ộ ạ ạ
r ng. Đ c t r ng rãi th c qu n h u h t các tác gi đ c bi t là các tác giộ ể ắ ộ ự ả ầ ế ả ặ ệ ả
Nh t b n đã th c hi n c t g n toàn b th c qu n v i mi ng n i c Đ iậ ả ự ệ ắ ầ ộ ự ả ớ ệ ố ở ổ ố
v i vi c n o vét h ch trong ung th th c qu n có nhi u lo i n o vét h chớ ệ ạ ạ ư ự ả ề ạ ạ ạ khác nhau nh vét h ch hai vùng, vét h ch r ng hai vùng, vét h ch ba vùng.ư ạ ạ ộ ạ
Trên th gi i, ph u thu t UTTQ n o vét h ch đế ớ ẫ ậ ạ ạ ược đ c p t r tề ậ ừ ấ
s m. Tình tr ng di căn h ch r t khác nhau ph thu c và v trí kh i u nguyênớ ạ ạ ấ ụ ộ ị ố phát, xu hướng phát tri n c a kh i u và s l a ch n khu v c n o vét h ch.ể ủ ố ự ự ọ ự ạ ạ
S phát tri n c a h ch trong UTTQ đự ể ủ ạ ược phát hi n ba vùng: vùng c ,ệ ở ổ trung th t và vùng b ng ,,. Ph u thu t c t th c qu n và n o vét h ch baấ ụ ẫ ậ ắ ự ả ạ ạ vùng được báo cáo đ u tiên vào năm 1981 b i tác gi Kinosita và c ng s ầ ở ả ộ ự Ngày nay ph u thu t đẫ ậ ược ph bi n 35 trên t ng s 96 b nh vi n l n c aổ ế ở ổ ố ệ ệ ớ ủ
Nh t B n và trên th gi i ,. H u h t các nghiên c u ch ra r ng, ph u thu tậ ả ế ớ ầ ế ứ ỉ ằ ẫ ậ
c t th c qu n n o vét h ch r ng rãi có t l s ng trên 5 năm cao h n h nắ ự ả ạ ạ ộ ỷ ệ ố ơ ẳ
so v i nh ng b nh nhân ch c t th c qu n đ n thu n ,,,,,. Ph u thu t c tớ ữ ệ ỉ ắ ự ả ơ ầ ẫ ậ ắ
th c qu n k t h p v i n o vét h ch ba vùng ph bi n t i Nh t B n, tuyự ả ế ợ ớ ạ ạ ổ ế ạ ậ ả nhiên v n còn nhi u tranh cãi gi a các tác gi trên th gi i v vi c n o vétẫ ề ữ ả ế ớ ề ệ ạ
h ch hai vùng hay n o vét h ch ba vùng . Nhi u nghiên c u ch ra r ng ph uạ ạ ạ ề ứ ỉ ằ ẫ thu t n o vét h ch ba vùng có th i gian s ng trên 5 năm khác bi t so v iậ ạ ạ ờ ố ệ ớ
n o vét h ch hai vùng ,. Bên c nh đó cũng có nhi u nh ng tác gi nghiênạ ạ ạ ề ữ ả
c u th y r ng ph u thu t c t th c qu n và n o vét h ch ba vùng làm tăngứ ấ ằ ẫ ậ ắ ự ả ạ ạ
Trang 26bi n ch ng và t l t vong sau m , đ c bi t là t n thế ứ ỷ ệ ử ổ ặ ệ ổ ương dây th n kinhầ
qu t ngặ ược , không có s khác bi t v t l s ng sau m .ự ệ ề ỉ ệ ố ổ
Trong vài th p k tr l i đây, ph u thu t m đi u tr UTTQ đã cóậ ỷ ở ạ ẫ ậ ở ề ị nhi u ti n b v i t l t vong và bi n ch ng sau m gi m rõ r t nh ngề ế ộ ớ ỷ ệ ỷ ế ứ ổ ả ệ ư
v n là ph u ẫ ẫ thu t n ng n v i 23 đậ ặ ề ớ ường m (ng cb ng, ng cb ngc ).ổ ự ụ ự ụ ổ
T nh ng năm cu i th k 20 ph u thu t n i soi (PTNS) đã đừ ữ ố ế ỷ ẫ ậ ộ ược áp d ng đụ ể
đi u tr UTTQ v i các phề ị ớ ương pháp nh m m Trong đó PTNS ng c b ngư ổ ở ự ụ
v i mi ng n i c là phớ ệ ố ổ ương pháp thường được áp d ng nh t. Các k t quụ ấ ế ả
s m đ u kh ng đ nh PTNS có nhi u u đi m h n so v i m m : gi m đau,ớ ề ẳ ị ề ư ể ơ ớ ổ ở ả
th m m , gi m đẩ ỹ ả ược bi n ch ng đ c bi t là bi n ch ng hô h p. V n đ cònế ứ ặ ệ ế ứ ấ ấ ề đang được th o lu n là PTNS có đ t đả ậ ạ ược yêu c u c a ph u thu t ung thầ ủ ẫ ậ ư hay không đ c bi t là v n đ n o vét h ch và th i gian s ng thêm sau m ặ ệ ấ ề ạ ạ ờ ố ổ
T i Vi t nam, c t th c qu n n i soi đi u tr UTTQ v i t th s p nghiêng 30ạ ệ ắ ự ả ộ ề ị ớ ư ế ấ
đ độ ược mô t và áp d ng l n đ u tiên b i Ph m Đ c Hu n t i b nh vi nả ụ ầ ầ ở ạ ứ ấ ạ ệ ệ
Vi t Đ c và Nguy n Minh H i t i b nh vi n Ch R y v i nghiên c u c tệ ứ ễ ả ạ ệ ệ ợ ẫ ớ ứ ắ
th c qu n n i soi ng c b ng t th n m nghiêng. C hai tác gi cùng báo cáoự ả ộ ự ụ ư ế ằ ả ả các k t qu đ u tiên t i H i ngh Ngo i khoa Vi t Nam năm 2004, 2006 ,.ế ả ẩ ạ ộ ị ạ ệ Sau đó PTNS đã được áp d ng các c s ngo i khoa khác: vi n 108, b nhụ ở ơ ở ạ ệ ệ
vi n Trung ệ ương Hu …G n đây Ph m Đ c Hu n và c ng s đã áp d ng tế ầ ạ ứ ấ ộ ự ụ ư
th này và s d ng 4 trocart đ vét h ch r ng 2 vùng cho th y ph u thu tế ử ụ ể ạ ộ ấ ẫ ậ
th c hi n thu n l i kh năng vét h ch ng c t t h n 3 trocart ự ệ ậ ợ ả ạ ự ố ơ Xu t phát tấ ừ
th c t vàự ế nh n đ nh đó chúng tôi ti n hành nghiên c u nh m các m c tiêu:ậ ị ế ứ ằ ụ
1 Mô t đ c đi m lâm sàng và c n lâm sàng c a nhóm b nh nhân UTTQ ả ặ ể ậ ủ ệ
đ ượ c ph u thu t n i soi c t th c qu n và n o vét h ch r ng hai vùng ẫ ậ ộ ắ ự ả ạ ạ ộ (ng cb ng) ự ụ
2 Ứ ng d ng ph u thu t c t th c qu n n i soi ng c b ng t th n m ụ ẫ ậ ắ ự ả ộ ự ụ ư ể ằ
s p nghiêng 30 ấ 0 và n o vét h ch r ng hai vùng ạ ạ ộ
3 Đánh giá k t qu c a ph u thu t n i soi c t th c qu n và n o vét ế ả ủ ẫ ậ ộ ắ ự ả ạ
Trang 27h ch r ng hai vùng ạ ộ
Trang 28Ch ươ ng 1
T NG QUAN Ổ
1.1. GI I PH U TH C QU N.Ả Ẫ Ự Ả
1.1.1. Hình dáng, v trí, kích thị ước th c qu n.ự ả
Th c qu n là đo n đ u c a ng tiêu hoá, n i h u v i d dày. Mi ngự ả ạ ầ ủ ố ố ầ ớ ạ ệ
th c qu n n m ngang b dự ả ằ ờ ướ ụi s n nh n. Đ u dẫ ầ ướ ổi đ vào b ph i phình vờ ả ị
l n g i là tâm v ớ ọ ị
ng i l n, chi u dài th c qu n vào kho ng 25cm, và có 4 ch h p
T trên xu ng dừ ố ưới, th c qu n đi qua vùng c trự ả ổ ước, trung th t sau, lấ ỗ
c hoành đ xu ng b ng. Nh v y th c qu n có 3 ph n chính, ph n c dàiơ ể ố ụ ư ậ ự ả ầ ầ ổ
L p niêm m c: g m l p bi u mô v y, không s ng hóa.ớ ạ ồ ớ ể ẩ ừ
L p dớ ưới niêm m c: là mô liên k t l ng l o nh ng b n ch c. ạ ế ỏ ẻ ư ề ắ
L p c th c qu n: dày t 1 1,5 mm, g m l p c vòng và c d c.ớ ơ ự ả ừ ồ ớ ơ ơ ọ
L p v : l p v là m t t ch c liên k t l ng l o d bóc tách.ớ ỏ ớ ỏ ộ ổ ứ ế ỏ ẻ ễ
Nh v y l p niêm m c và dư ậ ớ ạ ưới niêm m c là thành ph n b n ch cạ ầ ề ắ
Trang 29nh t trong khâu n i th c qu n ,,.ấ ố ự ả
1.1.3. Liên quan c a th c qu n.ủ ự ả
qu t ngặ ược. Phía sau, th c qu n n m sát và dính vào thân các đ t s ng cự ả ằ ố ố ổ
b i m t khoang t ch c liên k t l ng l o d bóc tách.ở ộ ổ ứ ế ỏ ẻ ễ
Liên quan ngoài bao t ng.ạ
Phía trước, th c qu n liên quan v i c vai móng, c c giáp, c cự ả ớ ơ ơ ứ ơ ứ móng và c c đòn chũm. Phía sau, th c qu n là khoang sau t ng, cân trơ ứ ự ả ạ ướ c
c t s ng và các c trộ ố ơ ước c t s ng c Phía trộ ố ổ ước bên, bó m ch th n kinhạ ầ
n m ngoài th c qu n. Đ ng m ch giáp dằ ự ả ộ ạ ướ ắi b t chéo trước bên th c qu nự ả [5],[6]. ng ng c bên trái vòng ra phía trỐ ự ở ước đ đ vào h p l u Pirogoff.ể ổ ợ ư Nông nh t là các thành ph n phía trấ ầ ước ngoài c a máng c nh g m da, củ ả ồ ơ bám da, cân c nông, c c đòn chũm, cân c gi a, c vai móng và là đổ ơ ứ ổ ữ ơ ườ ng
m trổ ước bên đ vào th c qu n c Để ự ả ổ ường m c trái thổ ổ ường được sử
d ng h n bên ph i ,,,.ụ ơ ả
1.1.3.2.Ph n th c qu n ng c ầ ự ả ự
Ph n ng c dài 1618 cm, n m sâu nh t trong l ng ng c, t o ra tr cầ ự ằ ấ ồ ự ạ ụ
t ng c a trung th t sau, có th chia thành 3 đo n b i quai đ ng m ch ch vàạ ủ ấ ể ạ ở ộ ạ ủ quai tĩnh m ch đ n, ngang m c đ t s ng ng c 4.ạ ơ ứ ố ố ự
Trang 30T trên xu ng dừ ố ưới, th c qu n liên quan v i 3 thành ph n chính là khíự ả ớ ầ
qu n, ph qu n g c trái, khoang gi a khí qu n ph i, tim và màng ngoàiả ế ả ố ữ ả ổ tim. Th c qu n n m sau và l ch nh sang trái khí qu n. Trong khe th cự ả ằ ệ ẹ ả ự
qu n khí qu n có th n kinh qu t ngả ả ầ ặ ược trái đi t dừ ưới lên. Xu ng th pố ấ
h n, th c qu n b t chéo phía sau c a ph qu n g c trái. xa h n trơ ự ả ắ ủ ế ả ố Ở ơ ước khí
qu n là thân đ ng m ch cánh tay đ u trái đi lên và hai thân tĩnh m ch cánhả ộ ạ ầ ạ tay đ u h p l i thành tĩnh m ch ch trên. Khoang hình thoi đầ ợ ạ ạ ủ ượ ạc t o ra b iở ngã ba khí ph qu n và ch chia đôi c a thân đ ng m ch ph i, ch a b chế ả ỗ ủ ộ ạ ổ ứ ạ huy t. Xu ng th p h n, th c qu n ti p xúc v i màng tim, tim. Dế ố ấ ơ ự ả ế ớ ưới cùng,
th c qu n liên quan v i khoang m Portal do màng tim, ph n đ ra sau cự ả ớ ỡ ầ ổ ơ hoành t o ra.ạ
Liên quan phía sau
Phía sau, th c qu n liên quan v i c t s ng và các m ch máu tr c c tự ả ớ ộ ố ạ ướ ộ
s ng. Các m ch máu ch y d c c a trung th t sau bao g m đ ng m ch chố ạ ạ ọ ủ ấ ồ ộ ạ ủ
xu ng đi ch ch xu ng, ra trố ế ố ước và vào trong, n m trằ ướ ộ ốc c t s ng. Tĩnh m chạ
đ n l n đi lên, bên ph i m t tr c c t s ng, t i D4, D5 thì u n cong raơ ớ ở ả ặ ướ ộ ố ớ ố
trước, t o ra quai tĩnh m ch đ n đ vào tĩnh m ch ch trên. Tĩnh m ch bánạ ạ ơ ổ ạ ủ ạ
đ n trên và dơ ướ ằi n m trên b trái c a c t s ng, đ vào tĩnh m ch đ n l n. ngờ ủ ố ố ổ ạ ơ ớ Ố
ng c đi lên, n m gi a tĩnh m ch đ n l n và đ ng m ch ch xu ng, đ n n nự ằ ữ ạ ơ ớ ộ ạ ủ ố ế ề
c thì t o ra quai t n và đ vào h p l u Pirogoff. Màng ph i trung th t t o raổ ạ ậ ổ ợ ư ổ ấ ạ hai túi cùng màng ph i.ổ
Trang 31có nh ng nhánh bên c a quai đ ng m ch ch chi ph i cho th c qu n, khíữ ủ ộ ạ ủ ố ự ả
ph qu n nên ph u tích th c qu n vùng này r t khó khăn và nguy hi m .ế ả ẫ ự ả ấ ể
Phía trên quai đ ng m ch ch , th c qu n ti p giáp v i màng ph iộ ạ ủ ự ả ế ớ ổ trung th t và n m trong h Poitier đấ ằ ố ượ ạc t o ra b i đ ng m ch dở ộ ạ ưới đòn, quai đ ng m ch ch và c t s ng mà Rezano mô t là tam giác trên đ c tộ ạ ủ ộ ố ả ể ắ
th c qu n. Dự ả ưới quai đ ng m ch ch , th n kinh X trái b t chéo sau phộ ạ ủ ầ ắ ế
qu n g c trái và đ ng m ch ph i trái.ả ố ộ ạ ổ
Liên quan bên ph i.ả
Bên ph i, th c qu n có m i liên quan đ n gi n và ít nguy hi m h n.ả ự ả ố ơ ả ể ơ
Th c qu n liên quan v i quai tĩnh m ch đ n ngang D4. Quai tĩnh m chự ả ớ ạ ơ ở ạ
đ n đi ngang qua t sau ra trơ ừ ước đ đ vào m t sau tĩnh m ch ch trên.ể ổ ặ ạ ủ
Đo n trên quai tĩnh m ch đ n, th c qu n n m h c a màng ph iạ ạ ơ ự ả ằ ở ố ủ ổ trung th t, liên quan v i màng ph i trung th t. Th n kinh X ph i đi xu ng,ấ ớ ổ ấ ầ ả ố
ch ch t trế ừ ước ra sau đ t i b ph i th c qu n. Đi kèm theo th n kinh X cóể ớ ờ ả ự ả ầ chu i h ch c a khoang Barety bên ph i c a khí qu n.ỗ ạ ủ ả ủ ả
Đo n dạ ưới quai tĩnh m ch đ n, th c qu n liên quan tr c v i màngạ ơ ự ả ự ớ
ph i. ổ
1.1.3.3.Ph n th c qu n đi qua l c hoành ầ ự ả ỗ ơ
Th c qu n t trên ng c đi xu ng chui qua l th c qu n c a c hoànhự ả ừ ự ố ỗ ự ả ủ ơ cùng hai thân th n kinh X trầ ước và dây X sau. Qua đường m b ng có thổ ụ ể bóc tách th c qu n lên r t cao qua l c hoành .ự ả ấ ỗ ơ
1.1.3.4.Ph n th c qu n b ng ầ ự ả ụ
Th c qu n đi t ng c xu ng đ vào tâm v d dày, th c qu n b ngự ả ừ ự ố ổ ị ạ ự ả ụ dài 35cm. Phúc m c thành ph m t trạ ủ ặ ước th c qu n, m t sau th c qu nự ả ặ ự ả không có phúc m c, th c qu n treo vào c hoành b i 2 n p phúc m c. M tạ ự ả ơ ở ế ạ ặ sau th c qu n t a tr c ti p vào c t tr trái c hoành và các dây ch ng hoànhự ả ự ự ế ộ ụ ơ ằ
d dày. B trái th c qu n đ i di n v i b ph i c a phình v l n đ t o raạ ờ ự ả ố ệ ớ ờ ả ủ ị ớ ể ạ
Trang 32Ph n th c qu n ng c dầ ự ả ự ưới quai đ ng m ch ch độ ạ ủ ược c p máu b i 2ấ ở
h đ ng m ch: đ ng m ch ph qu n ph i tách ra t đ ng m ch liên sệ ộ ạ ộ ạ ế ả ả ừ ộ ạ ườ n
m t, đ ng m ch ph qu n trái cho m t ho c nhi u nhánh bên c p máu choộ ộ ạ ế ả ộ ặ ề ấ
Trang 33H th ng tĩnh m ch th c qu n xu t phát t các mao m ch, to ra trênệ ố ạ ự ả ấ ừ ạ ả thành th c qu n 2 đám r i tĩnh m ch, đám r i dự ả ố ạ ố ưới niêm m c và đám r iạ ố tĩnh m ch c nh th c qu n.ạ ạ ự ả
Các tĩnh m ch d n l u máu theo t ng vùng vào các tĩnh m ch giápạ ẫ ư ừ ạ
dưới, tĩnh m ch đ n. Hai tĩnh m ch này đ vào tĩnh m ch ch trên. M t sạ ơ ạ ổ ạ ủ ộ ố tĩnh m ch đ vào tĩnh m ch hoành dạ ổ ạ ưới. Các tĩnh m ch đ u dạ ầ ưới th c qu nự ả
đ v tĩnh m ch vành v , tĩnh m ch lách đ v tĩnh m ch c a.ổ ề ạ ị ạ ể ề ạ ử
Hình 1.3: Th c qu n nhìn t khoang màng ph i ph i .ự ả ừ ổ ả
(theo "A new concept of the anatomy of the thoracic oesophagus: the mesooesophagus.
Observational study during thoracoscopic esophagectomy", tác gi Cuesta M. A., Weijs T ả J., Bleys R. L. và c ng s , trong t p chí “Surgical Endoscopy”, 2015, nhà xu t b n ộ ự ạ ấ ả
Springer)
Trang 34Hình 1.4: D n l u tĩnh m ch th c qu n .ẫ ư ạ ự ả
(theo “Netter’s Atlas of Human Anatomy”, tác gi Frank H. Netter, xu t b n l n th 6, ả ấ ả ầ ứ
2014, nhà xu t b n Elsevier ấ ả )
Trang 351.1.4.3.H b ch huy t ệ ạ ế
Có hai m ng lạ ướ ại b ch huy t, m t dế ộ ở ưới niêm m c và m t l p c ạ ộ ở ớ ơ
Ở ổ c : có các h ch gi a và dạ ở ữ ướ ủi c a chu i h ch c nh trong, cácỗ ạ ả
h ch n m ch chia nhánh c a đ ng m ch giáp dạ ằ ở ỗ ủ ộ ạ ưới
Ở ng c: các h ch c nh khí ph qu n, đám h ch ngã ba khí phự ạ ạ ế ả ạ ở ế
qu n, h ch sau c a cu ng ph i ph i, h ch n m gi a đ ng m ch chả ạ ủ ố ổ ả ạ ằ ữ ộ ạ ủ
và th c qu n, h ch n m trự ả ạ ằ ước th c qu n.ự ả
Ở ụ b ng: chu i h ch tâm v , chu i h ch vành v , chu i h ch thânỗ ạ ở ị ỗ ạ ị ỗ ạ
t ng.ạ
D n l u b ch huy t:ẫ ư ạ ế t các h ch c a ch ng đ u tiên, b ch huy t đ cừ ạ ủ ặ ầ ạ ế ượ
d n v đ vào h p l u tĩnh m ch c nh trong dẫ ề ổ ợ ư ạ ả ưới đòn (bên ph i). Cácả
h ch c nh ph n th p th c qu n ng c đ tr c ti p vào ng ng c ho cạ ạ ầ ấ ự ả ự ổ ự ế ố ự ặ vào b Pecquet qua các h ch t ng.ể ạ ạ
Hình 1.5: B ch huy t c a th c qu n .ạ ế ủ ự ả
(theo “Netter’s Atlas of Human Anatomy”, tác gi Frank H. Netter, xu t b n l n th 6, ả ấ ả ầ ứ
2014, nhà xu t b n Elsevier ấ ả )
1.1.4.4.Th n kinh ầ
Th n kinh X: hai dây th n kinh X tách ra các nhánh th c qu n đi vàoầ ầ ự ả
và chi ph i cho th c qu n.ố ự ả
Trang 36 Th n kinh giao c m: th n kinh giao c m là các s i sau h ch tách t 5ầ ả ầ ả ợ ạ ừ
h ch ng c trên c a ch i h ch giao c m c nh c t s ng đi vào chi ph i cho th cạ ự ủ ỗ ạ ả ạ ộ ố ố ự
qu n.ả
Hình 1.6: Các dây th n kinh X .ầ
(theo “Gray’s Atlas of Anatomy”, tác gi ả Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adam W. M.
Mitchell, xu t b n l n th 2, 2015, nhà xu t b n Elsevier ấ ả ầ ứ ấ ả )
1.2. GI I PH U H CH TH C QU N.Ả Ẫ Ạ Ự Ả
Th c qu n là m t t ng n m c 3 v trí gi i ph u: c , ng c và b ng.ự ả ộ ạ ằ ả ở ị ả ẫ ổ ự ụ Chính vì v y liên quan h ch trong UTTQ g m 3 vùng: ậ ạ ồ
1.2.1. Nhóm h ch c ạ ổ
B ng ả 1.1: Nhóm h ch vùng ạ c .ổ
I Nhóm h ch thu c xsàn mi ng)ệạ ộ ương hàm dưới và vùng c m (t t c h ch vùngằ ấ ả ạ
II Chu i m ch c nh (c sâu), g m h ch TM c nh trong t n n s đ n xế ỗươạng móngả ổ ồ ạ ả ừ ề ọIII H ch TM c nh trong t xạ ả ừ ương móng đ n s n thanh qu nế ụ ả
IV H ch sau c vai móng g m nh ng h ch TM c nh trong gi a xươạ ng móng và h thở ơ ố ượng đònồ ữ ạ ả ữ
Trang 37(“Atlas of lymph node anatomy”, tác gi ả Mukesh G. Harisinghani xu t b n năm 2012 ấ ả )
H ch vùng VI: phía trạ ước và xung quanh khí qu n, phía trả ước s nụ thanh qu n và quanh tuy n giáp t o thành nhóm h ch này, nh n b ch huy tả ế ạ ạ ậ ạ ế
t tuy n giáp, thanh qu n, đ nh xoang lê, th c qu n cừ ế ả ỉ ự ả ổ
H ch vùng VII: g m nh ng h ch trung th t trên và h ch vùng c ạ ồ ữ ạ ấ ạ ổ
1.2.2 Nhóm h ch trung th t.ạ ấ
Hi p h i qu c t v ung th ph i (IASLC) năm 2009ệ ộ ố ế ề ư ổ , đ a ra b n đư ả ồ
h ch trung th t nh sau : ạ ấ ư
Nhóm h ch trên xạ ương đòn (1)
1R và 1L: g m nh ng h ch n n c , trên xồ ữ ạ ở ề ổ ương đòn, trên hõm cứ
Ranh gi i trên: b dớ ờ ướ ủi c a tuy n giápế
Ranh gi i dớ ưới: xương đòn hai bên, b trên hõm cờ ứ
Trang 38Gi i h n: phía trên là đ nh ph i ph i và hõm c trên, phía dớ ạ ỉ ổ ả ứ ưới là giao
đi m c a tĩnh m ch vô danh và khí qu n.ể ủ ạ ả
2L. Khí qu n cao bên trái: h ch đ nh ph i trái thu c v bên trái khíả ạ ỉ ổ ộ ề
qu n.ả
Gi i h n: phía trên là đ nh ph i ph i và hõm c trên, phía dớ ạ ỉ ổ ả ứ ưới là quai
đ ng m ch ch ộ ạ ủ
Hình 1.9: Nhóm h ch c nh khí qu n . ạ ạ ả
(“Atlas of lymph node anatomy”, tác gi ả Mukesh G. Harisinghani xu t b n năm 2012 ấ ả )
3A. Nhóm h ch trạ ước m ch máu:ạ
Bên ph i: gi i h n trên là đ nh l ng ng c, gi i h n dả ớ ạ ỉ ồ ự ớ ạ ưới ngã ba khí phế
qu n, thành sau là thành trả ước tĩnh m ch ch trên.ạ ủ
Bên trái: gi i h n trên là đ nh l ng ng c, gi i h n dớ ạ ỉ ồ ự ớ ạ ưới là ngã ba khí
Trang 39ph qu n và thành sau là đ ng m ch c nh chung trái.ế ả ộ ạ ả
Hình 1.10: Nhóm h ch trạ ước m ch máu .ạ
(“Atlas of lymph node anatomy”, tác gi ả Mukesh G. Harisinghani xu t b n năm 2012 ấ ả )
3P. H ch sau khí qu n: gi i h n trên đ nh l ng ng c, d i là ngã ba khí phạ ả ớ ạ ỉ ồ ự ướ ế
qu nả
Hình 1.11: H ch sau khí quạ ản . (“Atlas of lymph node anatomy”, tác gi ả Mukesh G. Harisinghani xu t b n năm 2012 ấ ả ).
4R. H ch c nh khí qu n th p bên ph i: g m nh ng h ch bên c nhạ ạ ả ấ ả ồ ữ ạ ạ
ph i khí qu n, phía trả ả ước khí qu n. Gi i h n trên là giao đi m tĩnh m ch vôả ớ ạ ể ạ danh và khí qu n, phíả a dưới là b dờ ướ cu quai tĩnh m ch đ n.i ả ạ ơ
4L. H ch c nh khí qu n th p bên trái: g m nh ng h ch bên c nh tráiạ ạ ả ấ ồ ữ ạ ạ khí qu n. Gi i h n trên là b trên quai đ ng m ch ch , gi i h n dả ớ ạ ờ ộ ạ ủ ớ ạ ưới là bờ trên c a đ ng m ch ph i trái.ủ ộ ạ ổ
Trang 40Nhóm h ch đ ng m ch ch (56)ạ ộ ạ ủ
5. Dướ ội đ ng m ch ch : h ch hai bên đ ng m ch ch đ n dây ch ngạ ủ ạ ộ ạ ủ ế ằ
đ nh ph i. gi i h n trên là b dỉ ổ ớ ạ ờ ưới quai đ ng m ch ch , gi i h n dộ ạ ủ ớ ạ ưới là bờ trên đ ng m ch ph i trái chínhộ ạ ổ
6. C nh đ ng m ch ch : h ch phía trạ ộ ạ ủ ạ ước và hai bên đ ng m ch chộ ạ ủ
ng c lên và quai đ ng m ch ch Gi i h n phía trên là ti p tuy n t i b trênự ộ ạ ủ ớ ạ ế ế ớ ờ quai ĐM ch , gi i h n dủ ớ ạ ưới là b dờ ưới quai ĐM chủ
Hình 1.12: Nhóm h ch đ ng m ch ch .ạ ộ ạ ủ
(“Atlas of lymph node anatomy”, tác gi ả Mukesh G. Harisinghani xu t b n năm 2012 ấ ả )
H ch trung th t dạ ấ ưới (79)
7. C nh khí qu n: gi i h n b trên là ngã ba khí ph qu n và phía dạ ả ớ ạ ờ ế ả ướ i
là b trên c a thu dờ ủ ỳ ưới ph i trái và b dổ ờ ướ ủi c a thùy gi a ph i ph iữ ổ ả
8. C nh th c qu n: h ch c nh thành th c qu n bên ph i và trái c a th cạ ự ả ạ ạ ự ả ả ủ ự
qu n gi a tr nh ng h ch ngã ba khí ph qu n. Gi i h n trên là b trên c aả ữ ừ ữ ạ ế ả ớ ạ ờ ủ thùy dưới ph i trái và b d i là thùy gi a ph i ph i, gi i h n d i là cổ ờ ướ ữ ổ ả ớ ạ ướ ơ hoành
9. Dây ch ng ph i: h ch n m dây ch ng ph i. Gi i h n trên là tằ ổ ạ ằ ở ằ ổ ớ ạ ĩnh
m ch ph i dạ ổ ưới và gi i h n dớ ạ ưới là c hoành.ơ
Nhóm h ch r n ph i, thùy ph i và phân thùy ph iạ ố ổ ổ ổ
10. H ch r n ph i: g m h ch ph qu n g c và ạ ố ổ ồ ạ ế ả ố h ch r n ph i. Gi iạ ố ổ ớ
h n trên là b dạ ờ ưới quai tĩnh m ch đ n, b trên đ ng m ch ph i trái, gi iạ ơ ờ ộ ạ ổ ớ
h n dạ ưới là thùy ph i hai bênổ
11. H ch gi a thùy ph i: gi a hai ph qu n g cạ ữ ổ ữ ế ả ố