ĐẶT VẦN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh tự miễn dịch đặc trưng bởi quá trình viêm mạn tính các khớp [1]. Viêm khớp dạng thấp gặp ở mọi nơi trên thế giới, tỷ lệ bệnh ở Châu Âu là 0,5 - 1%, ở Châu Á là 0,17 – 0,3% dân số. Tỷ lệ bệnh ở Việt Nam khoảng 0,5% dân số và 20% trong số các bệnh về khớp [2]. Bệnh thường gặp ở nữ giới với tỷ lệ nữ/nam thay đổi từ 3,5 đến 1 [3]. Tổn thương cơ bản và cũng là biểu hiện đầu tiên của bệnh VKDT là viêm tại màng hoạt dịch khớp. Khuyến cáo của hội thấp khớp học bao gồm các liệu pháp điều trị sớm ngay từ giai đoạn có viêm màng hoạt dịch để tránh dẫn tới tổn thương phá hủy khớp - mốc quan trọng biểu hiện mức độ tàn tật của bệnh nhân [4], [5]. Các thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh hiện đang được sử dụng như DAS, DAS28, SDAI, CDAI dựa vào số lượng khớp viêm hoặc nhận định của bệnh nhân, tốc độ máu lắng hoặc CRP cho thấy những hạn chế và có thể bị ảnh hưởng bởi tình trạng bệnh lý khác như đau xơ cơ, thoái hóa khớp, tuổi tác, bệnh lý thiếu máu, sự xuất hiện của các globulin miễn dịch [4], [6], [7], [8]. Trước đây, Xquang quy ước là phương tiện phổ biến để phát hiện tổn thương phá hủy khớp. Tuy nhiên, ở giai đoạn sớm Xquang quy ước khó phát hiện được tổn thương. Theo McQueen (1998) độ nhạy của Xquang phát hiện hình ảnh bào mòn xương thấp: khi thời gian mắc bệnh dưới 6 tháng là 15%, sau 1 năm là 29% [9]. Siêu âm có độ nhạy gấp 7 lần so với X-quang trong chẩn đoán sớm bào mòn xương trong viêm khớp dạng thấp [10], [11]. Nghiên cứu của Huajun Xu (2017) trên 62 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có thời gian bị bệnh dưới 12 tháng được khảo sát siêu âm và chụp cộng hưởng từ tại khớp bàn ngón và khớp ngón gần, tác giả nhận thấy: siêu âm Doppler năng lượng phát hiện được tình trạng viêm màng hoạt dịch có tăng sinh mạch máu tốt hơn cộng hưởng từ; đặc biệt trên nhóm đối tượng được đánh giá là không hoạt động bệnh trên lâm sàng nhưng vẫn có là tình trạng tăng sinh mạch máu viêm màng hoạt dịch phát hiện được trên siêu âm [12]. Năm 2011 tập hợp các nhà siêu âm về thấp khớp học nổi tiếng nhất thế giới như Naredo, Wakefiel… đã tổng hợp trên 3004 bài báo về siêu âm trong bệnh VKDT từ 1/1984 đến 3/2010, trong đó có 14 nghiên cứu có sử dụng chỉ số siêu âm Doppler năng lượng với số lượng khớp khác nhau để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VKDT. Do các vị trí khớp này là những vị trí khớp hay gặp tổn thương và là vị trí đặc hiệu trong bệnh VKDT nên khớp bàn ngón 2 và 3 của bàn tay luôn luôn có mặt trong các thang điểm, khớp ngón gần ngón 2 có mặt trong 12/14 nghiên cứu (chiếm tỷ lệ 86%). Đồng thời các tác giả cũng nhận thấy mặc dù sử dụng số lượng khớp ít hơn nhưng cũng không làm giảm độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp siêu âm trong việc đánh giá mức độ hoạt động của bệnh viêm khớp dạng thấp [13]. Đây là lý do để chúng tôi sử dụng chỉ số siêu âm sáu khớp (khớp bàn ngón 2, 3 và khớp ngón gần ngón 2 hai tay) để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VKDT trong nghiên cứu. Mặc dù có nhiều ưu điểm xong ở Việt Nam, chưa có một nghiên cứu nào sử dụng một chỉ số siêu âm Doppler để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VKDT. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu sử dụng siêu âm Doppler năng lượng sáu khớp trong đánh giá mức độ hoạt động của bệnh Viêm khớp dạng thấp” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả hình ảnh siêu âm và siêu âm doppler năng lượng sáu khớp (khớp ngón gần, khớp bàn ngón 2 và 3 cả hai tay) trong bệnh viêm khớp dạng thấp ở các giai đoạn bệnh khác nhau. 2. Khảo sát mối tương quan giữa siêu âm và siêu âm doppler năng lượng sáu khớp với lâm sàng, thang điểm DAS28CRP, SDAI và CDAI trong đánh giá mức độ hoạt động của bệnh viêm khớp dạng thấp.
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NHƯ HOA NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG SÁU KHỚP ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG CỦA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 ĐẶT VẦN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh tự miễn dịch đặc trưng q trình viêm mạn tính khớp Viêm khớp dạng thấp gặp nơi giới, tỷ lệ bệnh Châu Âu 0,5 - 1%, Châu Á 0,17 – 0,3% dân số Tỷ lệ bệnh Việt Nam khoảng 0,5% dân số 20% số bệnh khớp Bệnh thường gặp nữ giới với tỷ lệ nữ/nam thay đổi từ 3,5 đến Tổn thương biểu bệnh VKDT viêm màng hoạt dịch khớp Khuyến cáo hội thấp khớp học bao gồm liệu pháp điều trị sớm từ giai đoạn có viêm màng hoạt dịch để tránh dẫn tới tổn thương phá hủy khớp - mốc quan trọng biểu mức độ tàn tật bệnh nhân , Các thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh sử dụng DAS, DAS28, SDAI, CDAI dựa vào số lượng khớp viêm nhận định bệnh nhân, tốc độ máu lắng CRP cho thấy hạn chế bị ảnh hưởng tình trạng bệnh lý khác đau xơ cơ, thối hóa khớp, tuổi tác, bệnh lý thiếu máu, xuất globulin miễn dịch , , , Trước đây, Xquang quy ước phương tiện phổ biến để phát tổn thương phá hủy khớp Tuy nhiên, giai đoạn sớm Xquang quy ước khó phát tổn thương Theo McQueen (1998) độ nhạy Xquang phát hình ảnh bào mòn xương thấp: thời gian mắc bệnh tháng 15%, sau năm 29% Siêu âm có độ nhạy gấp lần so với X-quang chẩn đốn sớm bào mòn xương viêm khớp dạng thấp , Nghiên cứu Huajun Xu (2017) 62 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có thời gian bị bệnh 12 tháng khảo sát siêu âm chụp cộng hưởng từ khớp bàn ngón khớp ngón gần, tác giả nhận thấy: siêu âm Doppler lượng phát tình trạng viêm màng hoạt dịch có tăng sinh mạch máu tốt cộng hưởng từ; đặc biệt nhóm đối tượng đánh giá không hoạt động bệnh lâm sàng có tình trạng tăng sinh mạch máu viêm màng hoạt dịch phát siêu âm Năm 2011 tập hợp nhà siêu âm thấp khớp học tiếng giới Naredo, Wakefiel… tổng hợp 3004 báo siêu âm bệnh VKDT từ 1/1984 đến 3/2010, có 14 nghiên cứu có sử dụng số siêu âm Doppler lượng với số lượng khớp khác để đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKDT Do vị trí khớp vị trí khớp hay gặp tổn thương vị trí đặc hiệu bệnh VKDT nên khớp bàn ngón bàn tay ln ln có mặt thang điểm, khớp ngón gần ngón có mặt 12/14 nghiên cứu (chiếm tỷ lệ 86%) Đồng thời tác giả nhận thấy sử dụng số lượng khớp khơng làm giảm độ nhạy độ đặc hiệu phương pháp siêu âm việc đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp Đây lý để sử dụng số siêu âm sáu khớp (khớp bàn ngón 2, khớp ngón gần ngón hai tay) để đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKDT nghiên cứu Mặc dù có nhiều ưu điểm xong Việt Nam, chưa có nghiên cứu sử dụng số siêu âm Doppler để đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKDT Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu sử dụng siêu âm Doppler lượng sáu khớp đánh giá mức độ hoạt động bệnh Viêm khớp dạng thấp” với mục tiêu sau: Mơ tả hình ảnh siêu âm siêu âm doppler lượng sáu khớp (khớp ngón gần, khớp bàn ngón hai tay) bệnh viêm khớp dạng thấp giai đoạn bệnh khác Khảo sát mối tương quan siêu âm siêu âm doppler lượng sáu khớp với lâm sàng, thang điểm DAS28CRP, SDAI CDAI đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1.1.1 Lịch sử bệnh VKDT Nghiên cứu đặc điểm số xương người cổ Bắc Mỹ, nhà khoa học cho VKDT tồn cách 3000 năm Năm 1819 Brondie mô tả bệnh VKDT với đặc điểm tiến triển chậm, ảnh hưởng tới nhiều khớp, gân dây chằng Năm 1858 Garrod đề thuật ngữ viêm khớp dạng thấp Waaler (1940) Rose (1947) phát yếu tố dạng thấp phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu 1.1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh viêm khớp dạng thấp Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, VKDT coi bệnh tự miễn dịch với tham gia nhiều yếu tố nhiễm khuẩn di truyền Một số giả thuyết cho số virut hay vi khuẩn phổ biến tác động vào yếu tố địa thuận lợi yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh Trong năm gần có nhiều cơng trình nghiên cứu nói lên mối liên quan bệnh viêm khớp dạng thấp yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA DR4 Có khoảng 60 - 70% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp mang yếu tố này, người bình thường có 15% Cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp chưa rõ Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu phản ứng miễn dịch xảy màng hoạt dịch đóng vai trò bệnh VKDT Kháng ngun tác nhân gây bệnh xâm nhập vào thể gây khởi phát chuỗi phản ứng miễn dịch, tế bào lympho T đóng vai trò then chốt Các tế bào lympho T, sau tiếp xúc với kháng nguyên, tập trung nhiều khớp bị ảnh hưởng giải phóng cytokine IL-2, IL-4, IL-17, IL-6, TNF-α…Vai trò cytokin tác động lên tế bào khác, có loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch , Dưới tác động cytokine tế bào lympho B sản xuất yếu tố dạng thấp có chất immunoglobulin, từ tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng khớp gây tổn thương khớp Các cytokine hoạt hóa đại thực bào sản xuất cytokine TNF-α, IL-1 gây kích thích tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ…tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu Các cytokine tế bào lympho T tiết hoạt hóa tế bào nội mơ mao mạch màng hoạt dịch sản xuất phân tử kết dính, thu hút loại tế bào viêm đến khoang khớp Các tế bào viêm lại giải phóng cytokine khác Hậu trình hình thành màng máu, hủy hoại sụn khớp, đầu xương sụn, cuối dẫn đến xơ hóa, dính biến dạng khớp Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp 1.1.3 Triệu chứng học bệnh VKDT 1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng Bệnh diễn biến mạn tính với đợt tiến triển Trong đợt tiến triển bệnh nhân thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt có biểu nội tạng •Biểu khớp Vị trí khớp tổn thương: Thường gặp khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên Một số nghiên cứu Việt Nam cho thấy khớp xuất tổn thương sớm khớp cổ tay (50 - 60%), khớp bàn ngón tay, khớp gối gặp với tỷ lệ tương đương 10 15% Những khớp khớp vai, khớp khuỷu gặp giai đoạn khởi phát (2,4%) Tại thời điểm tồn phát, vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay (80-100%), khớp bàn ngón (70 – 85%), khớp ngón gần (70 – 75%), khớp gối (55 – 75%), khớp cổ chân (40 -75%), khớp khuỷu (20 – 50%), khớp vai (2,4 – 60%), có tổn thương khớp háng, tổn thương cột sống cổ vị trí đốt đội trục Khớp viêm thường đối xứng hai bên Đây lý chọn số siêu âm sáu khớp khớp bàn ngón khớp ngón gần vị trí hay biểu bệnh Tính chất khớp tổn thương: giai đoạn tiến triển, khớp sưng đau, nóng, đỏ Đau kiểu viêm Các khớp ngón gần thường có dạng hình thoi Các khớp thường bị cứng vào buổi sáng Trong đợt tiến triển, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng thường kéo dài Thời gian ngắn dài tuỳ theo mức độ viêm Ở giai đoạn muộn, khớp bàn tay biến dạng: bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay hình cổ cò, ngón tay người thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi, gan chân tròn, ngón chân hình vuốt thú… Tổn thương khớp háng thường gặp giai đoạn muộn: viêm dính khớp háng, giai đoạn gặp tổn thương cột sống cổ, gây biến chứng thần kinh (có thể liệt tứ chi tổn thương viêm đốt sống đội trục gây chèn ép tuỷ) •Biểu tồn thân ngồi khớp Hạt da Có thể có nhiều hạt Vị trí xuất hiện: thường xương trụ gần khuỷu, xương chày gần khớp gối quanh khớp nhỏ bàn tay, gặp lưng, gân Achille, tai Màu sắc hạt giống màu da, kích thước từ 2mm đến 5cm Tính chất: chắc, khơng di động, không đau, không vỡ Ở Việt Nam gặp khoảng 4% số bệnh nhân có hạt da Hạt da thường xuất vào giai đoạn muộn bệnh, nam giới gặp nhiều nữ giới gặp nhiều người da trắng Sự xuất hạt da có liên quan trực tiếp đến tốc độ xuất bào mòn xương, nồng độ yếu tố dạng thấp RF mức độ nặng bệnh Đây coi marker làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh Về mô bệnh học: trung tâm hoại tử dạng tơ huyết, xung quanh có xâm nhập tề bào viêm (lympho, tương bào, tổ chức xơ) giống cấu trúc mô viêm màng hoạt dịch bệnh nhân viêm khớp dạng thấp , , Nhiều nghiên cứu cho thấy yếu tố gen có tham gia vào xuất hạt da HLA-DR4 bao gồm nhóm allen khác nhau, bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có allen DRB1 xuất hạt da , Viêm mao mạch Biểu dạng hồng ban gan bàn chân bàn tay, tổn thương hoại tử tiểu động mạch quanh móng, đầu chi; hay tắc mạch lớn thực gây hoạt thư Thường viêm mạch máu nhỏ vừa Triệu chứng báo hiệu bệnh nhân có tiên lượng nặng Nghiên cứu vùng đông bắc nước anh từ năm 1988 đến năm 1994 gặp 15,8 triệu nam giới 9,4 triệu nữ giới bị VKDT có tổn thương viêm mạch tồn dân cư Các yếu tố nguy xuất viêm mạch bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bao gồm: tiền sử hút thuốc thuốc lào, có mặt gen HLA – DRB1, đợt tiến triển bệnh, thiếu máu, tăng tiểu cầu mạn tính Tuy nhiên, chế xuất viêm mao mạch chưa biết rõ Đã gặp viêm mao mạch bệnh nhân VKDT sau tiêm vaccine cúm Gân, cơ, dây chằng bao khớp Các cạnh khớp teo giảm vận động Có thể gặp triệu chứng viêm gân (thường gặp gân Achille), đơi có đứt gân (thường gặp ngón tay gần ngón tay thứ 4, 5) Các dây chằng co kéo lỏng lẻo Thường gặp kén khoeo chân (kén Baker), kén xuống cẳng chân •Biểu nội tạng Các biểu nội tạng (phổi, viêm màng phổi, tim, van tim, màng tim ) gặp, thường xuất đợt tiến triển bệnh Tổn thương phổi: Trong biểu nội tạng, biểu phổi hay gặp Đây yếu tố tiên lượng mức độ nặng làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 10-20% bệnh nhân triệu chứng hô hấp xuất trước triệu chứng khớp Các dạng tổn thương phổi gặp bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bao gồm: viêm phổi kẽ, viêm màng phổi, tổn thương đường hô hấp dưới, tăng áp lực động mạch phổi Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ tổn thương phổi Viêm phổi kẽ: tổn thương hay gặp dạng tổn thương phổi bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Trong nghiên cứu Úc đối tượng bệnh nhân VKDT có thời gian mắc bệnh năm, tỷ lệ gặp viêm phổi kẽ 58% dựa vào phim chụp X - quang ngực, chụp cắt lớp vi tính phổi độ phân giải cao, đo chức hô hấp, nội soi phế quản xạ hình với đồng vị phóng xạ Tc99DTPA Trong số 58% bệnh nhân này, 76% khơng có biểu lâm sàng phổi Nếu bệnh nhân mà có biểu hô hấp lâm sàng chụp CT phổi lớp mỏng độ phân giải cao, tỷ lệ gặp viêm phổi kẽ khoảng 30% Viêm phổi kẽ nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, đứng thứ hai sau nguyên nhân tim mạch Tại Mỹ từ năm 1988 đến năm 2004, Olson cộng thống kê thấy viêm phổi kẽ gây tử vong 6,8% phụ nữ 9,8% nam giới bị viêm khớp dạng thấp Các yếu tố nguy xuất viêm phổi kẽ bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bao gồm: tuổi, tiền sử hút thuốc thuốc lào, nồng độ RF cao thời điểm chẩn đoán bệnh Cơ chế viêm phổi kẽ bệnh viêm khớp dạng thấp chưa rõ ràng Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan tự kháng thể đặc biệt nồng độ cao yếu tố dạng thấp RF kháng thể kháng cyclic citrullinated peptide (anti CCP) Các nghiên cứu tìm thấy có xuất peptid vimentin citrullinated mẫu sinh thiết phổi màng hoạt dịch bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Tổn thương viêm phổi kẽ phim X - quang phổi thường thấy hình ảnh có thâm nhiễm lưới – nút lan tỏa Chụp CT phổi lớp mỏng độ phân giải cao thấy hình ảnh tổ ong, kính mờ, xơ phổi có hình ảnh lưới, giãn phế quản co kéo, thường chu vi thấy rõ tổn thương Đo chức hơ hấp thấy tổn thương dạng rối loạn thơng khí hạn chế, có giảm dung tích phổi, giảm khả khuyếch tán CO thiếu oxy gắng sức Tổn thương tim: Các dạng tổn thương tim gặp bao gồm: viêm màng tim, bệnh tim, bệnh tim xung huyết, bệnh thiếu máu cục tim, nhiễm bột tim, hạt dạng thấp, rối loạn nhịp tim bệnh van tim Trong đó, viêm màng tim: chiếm tỷ lệ cao số tổn thương tim bệnh nhân viêm khớp dạng thấp từ khoảng 30 – 50% số bệnh nhân, thường gặp đợt tiến triển bệnh Viêm màng tim thường gặp bệnh nhân viêm khớp dạng thấp nam giới, có hạt da có tình trạng hủy khớp nặng nề Tiên lượng bệnh nhân thường kém, đặc biệt năm đầu sau chẩn đốn •Triệu chứng khác Hội chứng thiếu máu: triệu chứng chung VKDT, gặp 30% bệnh nhân VKDT có liên quan đến mức độ hoạt động bệnh thường 10 trình viêm mạn tính Có nhiều ngun nhân gây thiếu máu bệnh nhân viêm khớp dạng thấp: trình viêm mạn tính; thiếu máu xuất huyết đường tiêu hoá gây nên thuốc corticoid thuốc chống viêm không steroid; suy tủy xương (gây nên thuốc nhóm DMARD'S methotrexat) Các biểu gặp: hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân tổn thương dây chằng; hủy khớp bệnh viêm khớp dạng thấp; viêm mống mắt; nhiễm bột thận gặp 1.1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng Hội chứng viêm sinh học Tốc độ máu lắng: tăng đợt tiến triển, mức độ thay đổi tốc độ lắng máu phụ thuộc tình trạng viêm khớp Tăng protein viêm: fibrinogen, ferritin, protein C phản ứng thể phản ứng lại tác nhân gây viêm sau giảm nhanh trình viêm thối lui Trong VKDT số bệnh khớp nói chung tăng CRP gia đoạn tiến triển bệnh Hội chứng thiếu máu: thiếu máu thường gặp q trình viêm mạn tính Giai đoạn đầu biểu tình trạng thiếu máu hồng cầu bình thường Giai đoạn muộn biểu tình trạng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Thường kèm theo triệu chứng giảm sắt huyết thanh, tăng ferritin, tình trạng thiếu máu khơng đáp ứng với điều trị sắt đáp ứng với điều trị viêm khớp , Xét nghiệm miễn dịch Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor – RF): Năm 1940 Waaler Rose (1947) phát yếu tố dạng thấp phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu, phản ứng tìm yếu tố dạng thấp mang tên hai tác giả này: phản ứng Waaler - Rose và/hoặc latex Phản ứng Waaler – Rose: dùng kháng nguyên globulin miễn dịch lớp IgG để gắn vào hồng cầu người hồng cầu 128 STT HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI NGÀY VÀO 55 56 57 58 59 Hoàng thị Th Hoàng thị T Lại thị Th Lâm thị Th Lê thị Ái L 66 50 67 50 59 Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ VIỆN 13.05.15 20.12.17 15.09.15 17.11.15 22.12.15 60 Lê thị Ánh T 16 Nữ 22.12.15 61 62 63 64 65 66 Lê thị Hồng Th Lê thị H Lê thị M Lê thị Th Lê Văn B Lương thị L 36 44 64 62 68 50 Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ 31.03.15 06.04.15 29.05.15 23.07.15 13.05.15 25.02.16 67 Lường thị C 49 Nữ 25.02.16 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 Lương thị H Lương thị Th Lường thị V Lương Việt N Mạc thị Ng Mai thị Ph Ngô Huy H Ngô thị H Ngô thị Th Nguyễn Chiến Th Nguyễn Kim Th Nguyễn Mậu Th Nguyễn thị Th Nguyễn thị T Nguyễn thị Anh T Nguyễn thị B Nguyễn thị B Nguyễn thị B Nguyễn thị Ch Nguyễn thị Ch Nguyễn thị C Nguyễn thị M Nguyễn thị Đ Nguyễn thị D 33 37 53 74 54 67 78 63 68 44 55 58 65 58 56 53 59 53 55 70 72 67 56 41 Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ 01.03.16 15.09.15 04.06.15 11.05.16 25.06.15 08.04.15 19.03.18 19.03.18 07.03.18 07.08.15 01.12.15 12.03.18 26.11.15 24.09.15 15.05.15 19.06.15 19.05.15 22.04.15 21.04.15 28.12.15 15.06.15 05.12.14 20.05.15 04.05.15 MÃ LƯU TRỮ M05/137 M06/960 M05/224 M05/443 M05/668 0151_BM_0818 2016280567 M05/182 M05/275 M05/326 M05/378 M05/138 M05/41 15100032821 15007321 M05/2 M05/188 M05/157 M06/55 M05/369 M05/294 M06/248 M06/197 M06/184 M05/379 M05/435 M06/200 M05/427 M05/414 M05/292 M06/28 M05/247 M05/347 152001863 M05/10 M05/345 M05/439 M05/204 M05/144 129 STT HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI NGÀY VÀO 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 Nguyễn thị H Nguyễn thị H Nguyễn thị H Nguyễn thị H Nguyễn thị L Nguyễn thị H Nguyễn thị H Nguyễn thị H Nguyễn thị Hồng M Nguyễn thị H Nguyễn thị H Nguyễn thị K Nguyễn thị L Nguyễn thị L Nguyễn thị L Nguyễn thị M Nguyễn thị M Nguyễn thị M Nguyễn thị M Nguyễn thị M Nguyễn thị M Nguyễn thị M Nguyễn thị Ng Nguyễn thị Ng 58 54 75 60 61 41 37 65 66 77 54 46 67 57 56 51 53 78 54 60 64 54 61 54 Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ VIỆN 08.03.18 11.11.15 21.12.17 30.09.14 14.09.15 17.12.15 17.12.15 13.03.18 11.09.15 14.05.15 23.02.15 09.03.18 26.11.15 18.07.15 22.07.15 15.12.15 20.11.14 20.04.15 03.01.18 15.04.15 22.12.14 14.04.15 28.05.15 17.06.15 116 Nguyễn Thị Ng 55 Nữ 10.01.18 117 118 119 Nguyễn thị Ngọc O Nguyễn thị N Nguyễn thị N 51 69 32 Nữ Nữ Nữ 22.01.16 07.03.18 05.08.15 120 Nguyễn thị Ph 55 Nữ 29.12.17 121 122 123 124 125 126 127 128 Nguyễn thị Ph Nguyễn thị Q Nguyễn thị S Nguyễn thị T Nguyễn thị Th Nguyễn thị Th Nguyễn thị Th Nguyễn thị Th 44 67 58 55 56 54 55 60 Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ 25.11.15 10.08.15 01.07.15 26.01.15 11.03.15 29.05.15 27.01.15 06.07.15 MÃ LƯU TRỮ M06/194 M05/434 M10/398 M05/403 M05/453 M05/405 M05/319 M06/179 M05/689 M05/152 M05/135 M06/132 M05/494 M05/457 M81/124 M05/686 M05/449 M05/166 M81/6 M05/228 M05/450 M05/239 M05/168 M05/325 183247569 TN.1801.2363543 M05/81 M06/159 M05/552 17122309586 173199079 M05/538 M05/564 M05/185 M05/18 M05/241 M05/164 M05/50 M05/609 130 STT HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI NGÀY VÀO 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 Nguyễn thị Th Nguyễn thị Th Nguyễn thị Th Nguyễn thị Th Nguyễn thị Th Nguyễn thị Th Nguyễn thị T Nguyễn thị Tr Nguyễn thị T Nguyễn thị V Nguyễn thị V Nguyễn thị Y Nguyễn thị Y Nguyễn Tiến H Nguyễn Văn B Nguyễn Văn C Nguyễn Văn C 62 50 49 66 62 65 55 64 66 53 52 53 60 55 61 48 31 Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam VIỆN 19.03.18 13.12.17 05.03.18 19.05.15 30.11.15 08.06.15 26.08.15 12.03.18 12.03.18 20.07.15 18.01.16 30.07.15 15.03.18 19.03.18 19.01.16 01.12.15 25.05.15 146 Nguyễn Văn S 57 Nam 25.05.15 147 148 149 150 151 152 153 Nguyễn Văn Th Nguyễn Văn T Nguyễn Văn T Nguyễn Xuân V Ninh thị B Nông thị Đ Nông thị Th 58 42 48 55 48 52 67 Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ 22.07.15 07.05.15 28.05.15 22.09.15 07.04.15 03.11.15 05.03.18 154 Phạm thị Ng 39 Nữ 04.03.18 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 Phạm thị Bích Th Phạm thị B Phạm thị D Phạm thị H Phạm thị H Phạm thị H Phạm thị H Phạm thị K Phạm thị L Phạm thị L Phạm thị L 52 51 60 52 70 70 39 52 60 67 54 Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ 06.03.18 08.03.18 26.02.15 08.06.15 15.06.15 24.02.16 13.11.15 22.06.15 14.05.15 09.04.15 30.03.16 MÃ LƯU TRỮ M06/192 M05/16 M06/128 M05/156 M05/713 M05/256 M05/502 M06/201 M05/208 M05/267 M05/79 M05/382 M06/193 M06/196 M06/7 M06/95 M05/226 0132-BM-0252 2014808673 M05/560 M05/145 M05/178 M05/431 M05/302 M05/518 M06/135 16040059324 16250116 M06/158 M06/182 M05/116 M05/250 M05/274 M06/28 M06/41 M10/109 M05/312 M05/285 M05/15 131 STT HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI NGÀY VÀO 166 167 168 169 Phạm thị M Phạm thị M Phạm thị M Phạm thị Ng 49 51 50 56 Nữ Nữ Nữ Nữ VIỆN 30.09.15 14.07.15 05.08.15 28.11.14 170 Phạm thị Ng 40 Nữ 05.06.15 171 172 173 174 175 176 Phạm thị Ng Phạm thị Nh Phạm thị N Phạm thị Ph Phạm thị Th Phạm thị Th 62 54 62 51 54 59 Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ 21.09.15 06.03.18 03.12.14 26.06.15 04.08.15 09.05.16 177 Phạm thị T 18 Nữ 16.10.15 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 Phạm thị V Phạm thị X Phạm Thuý H Phạm Văn S Phan thị H Phan thị L Phan thị X Phùng thị B Quách Chi Q Sa thị N Tạ thị Nh Thái thị H Trần thị H Trần thị Đ Trần thị H Trần thị H Trần thị M 39 65 40 58 53 59 60 51 49 59 43 59 64 69 58 32 51 Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ 24.12.14 18.08.15 14.03.18 07.07.15 25.08.15 15.03.18 24.02.16 03.11.15 17.07.15 20.08.15 21.12.15 16.12.15 18.06.15 11.05.15 20.12.17 03.12.15 26.12.17 195 Trần thị Nh 53 Nữ 06.04.16 196 Trần thị Nh 31 Nữ 08.01.18 197 198 199 Trần thị S Trần thị S Trần thị X 60 49 64 Nữ Nữ Nữ 26.06.15 15.04.15 26.05.15 MÃ LƯU TRỮ M05/646 M05/358 M05/381 M05/407 18012363543 183247569 M81/377 M06/136 M05/438 M45/226 M05/574 M05/183 15100038865 15361690 M05/477 M05/266 M06/172 M05/367 M05/612 M06/177 M05/42 M05/643 M05/380 M05/576 M05/695 M05/406 M05/136 M05/5 M06/1060 M81/406 M06/1105 16040021921 16009745 18012350214 183230328 M05/364 M05/354 M05/248 132 STT HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI NGÀY VÀO 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 Trịnh thị B Trịnh thị D Trịnh thị L Trịnh thị T Trương Ngọc V Trương thị D Trương thị H Trương thị Kh Trương thị L Trương thị X Vũ Đình Kh Vũ thị C 58 65 61 61 47 65 50 52 55 53 54 64 Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ VIỆN 11.11.15 23.11.15 24.07.15 17.06.15 10.01.16 09.07.15 20.12.17 08.07.15 20.01.15 07.07.15 24.11.15 15.12.17 212 Vũ thị G 49 Nữ 13.12.17 213 214 215 216 217 218 Vũ thị H Vũ thị H Vũ thị L Vũ thị N Vũ thị Ng Vũ thị Ng 63 67 65 74 63 51 Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ 10.03.15 01.10.14 24.08.15 28.05.15 04.05.15 02.01.15 MÃ LƯU TRỮ M05/429 M05/522 M05/383 A410/489 M05/14 M05/449 M06/978 M05/372 M05/28 M05/368 M05/689 M06/1061 1712229303 173141199 M05/199 M06/113 M05/413 M05/281 M05/163 M05/21 133 219 Vũ thị Ngọc Ng 17 Nữ 12.12.17 220 221 222 223 224 225 226 227 Vũ thị Nh Vũ thị T Vũ thị Thanh Th Vũ thị Th Vũ thị V Vũ thị V Vũ thị V Phạm thị X 57 50 63 60 70 73 59 53 Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ 30.06.15 07.12.15 14.09.15 14.09.15 15.12.14 27.01.16 15.12.14 10.07.15 228 Vũ thị X 47 Nữ 19.10.15 229 Vũ Văn Đ 43 Nam 10.06.15 1712223535 17136936 M05/351 M05/655 M05/484 M06/29 M05/460 M05/23 M05/189 M05/265 19100042558 15207662 M05/227 134 Hà Nội, ngày 17 tháng năm 2018 XÁC NHẬN CỦA KHOA CXKPHÒNG KHTH BỆNH VIỆN BẠCH MAI Trưởng khoa PGS.TS Nguyễn Văn Hùng 135 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NHƯ HOA NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG SÁU KHỚP ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG CỦA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Chuyên ngành : Nội – Xương khớp Mã số : 62720142 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan HÀ NỘI - 2019 136 LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn thị Như Hoa, nghiên cứu sinh khóa 32, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội xương khớp, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Cô Nguyễn Thị Ngọc Lan Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 16 tháng 11 năm 2019 Người viết cam đoan NGUYỄN THỊ NHƯ HOA 137 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp luận án hoàn thành, em xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới: Đảng Uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học, Bộ mơn Nội Trường Đại học Y Hà Nội Đảng Uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo Khoa Cơ Xương Khớp – Bệnh viện Bạch Mai, tạo điều kiện thuận lợi cho em làm việc, q trình thực luận án Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan, người thầy tận tâm dạy bảo, truyền đạt kiến thức chuyên môn, kinh nghiệm nghề nghiệp, kinh nghiệm sống, hướng dẫn em phương pháp nghiên cứu khoa học Cô trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tạo điều kiện thuận lợi cho em trình học tập, cơng tác từ em sinh viên, q trình học nội trú hồn thành luận án PGS.TS.Nguyễn Mai Hồng nguyên Trưởng khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai, cô tạo điều kiện công tác thuận lợi giúp em yên tâm làm nghiên cứu PGS TS.Nguyễn Vĩnh Ngọc, người thầy động viên bảo bước cho em từ em nội trú khoa suốt trình làm nghiên cứu sinh Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ban lãnh đạo khoa Cơ Xương Khớp toàn thể nhân viên khoa Cơ Xương Khớp – bệnh viện Bạch Mai, nơi em gắn bó cơng việc nghiên cứu Tất bệnh nhân gia đình bệnh nhân, họ hợp tác giúp đỡ em q trình thực đề tài họ nỗi trăn trở, động lực thúc đẩy người thầy thuốc em cố gắng công việc 138 hàng ngày nghiên cứu khoa học Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn vơ hạn đến cha mẹ kính u, gia đình, anh chị em đồng nghiệp, người bạn bên em, chăm lo cho em bước sống nghiệp Hà Nội, ngày 16 tháng 11 năm 2019 Người viết cam đoan NGUYỄN THỊ NHƯ HOA MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACR : Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (American College of Rheumatology) Anti CCP : Kháng thể kháng CCP (Anti cyclic citrullinated peptide) CDAI : Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh lâm sàng (Clinical Disease Activity Index) CRP : Protein C phản ứng (C – reactive protein) CT : Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography) DAS : Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp (Disease Activity Score) DAS28 : Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp sử dụng 28 khớp (Disease Activity Score With 28-Joint Counts) ESR : Tốc độ máu lắng (Erythrocyte Sedimentation Rate) EULAR : Hội thấp khớp học Châu Âu (European League Against Rheumatism) HLA : Kháng nguyên bạch cầu người (Human leukocyte antigen) IL : Một nhóm cytokines có vai trò trung gian bạch cầu (Interleukin) MCP : Khớp bàn ngón (Metacarpophalangeal) PDUS : Siêu âm Doppler lượng (Power Doppler ultrasound) PIP : Khớp ngón gần (Proximal Interphalangeal) RF : Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor) SDAI : Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh đơn giản (Simplified Disease Activity Index) SJC : Khớp sưng (Swollen Joint Count) TJC : Khớp đau (Tender Joint Count) TNF : Yếu tố hoại tử u (Tumor Necrosis Factor Alpha) VAS : Thang điểm đánh giá mức độ đau (Visual Analog Scale) VKDT : Viêm khớp dạng thấp DANH MỤC BẢNG BIỂU DANH MỤC HÌNH ... “Nghiên cứu sử dụng siêu âm Doppler lượng sáu khớp đánh giá mức độ hoạt động bệnh Viêm khớp dạng thấp với mục tiêu sau: Mơ tả hình ảnh siêu âm siêu âm doppler lượng sáu khớp (khớp ngón gần, khớp. .. nh y độ đặc hiệu phương pháp siêu âm việc đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp Đ y lý để sử dụng số siêu âm sáu khớp (khớp bàn ngón 2, khớp ngón gần ngón hai tay) để đánh giá mức. .. đánh giá mức độ hoạt động bệnh Như siêu âm Doppler lượng coi số không xâm lấn có giá trị để đánh giá tổn thương màng hoạt dịch mức độ hoạt động giai đoạn sớm bệnh viêm khớp dạng thấp Nguyên cứu