14 TCYHTH&B số - 2022 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT CẮT HOẠI TỬ VÀ GHÉP DA BẰNG TRUYỀN TĨNH MẠCH LIÊN TỤC HỖN HỢP NEFOPAM VÀ MORPHIN Ở BỆNH NHÂN BỎNG Võ Văn Hiển1, Nguyễn Văn Quỳnh1, Cao Xuân Đường1, Đỗ Đăng Ngân2, Ninh Thị Kim Oanh3 Bệnh viện Bỏng quốc gia Lê Hữu Trác Học viện Quân y,3Đại học Y Hà Nội TÓM TẮT1 Mục tiêu: Đánh giá hiệu giảm đau hỗn hợp Nefopam-Morphin bệnh nhân cắt hoại tử bỏng ghép da Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, so sánh 64 bệnh nhân bỏng chia làm 02 nhóm, có định cắt hoại tử bỏng ghép da Sau phẫu thuật, 30 bệnh nhân truyền Morphin (nhóm M) 34 bệnh nhân truyền hỗn hợp Nefopam-Morphin (nhóm N) để kiểm sốt đau sau mổ Đánh giá mức độ giảm đau bệnh nhân hai nhóm nghiên cứu thang điểm VAS (visual analogue scale) Kết quả: Điểm VAS nghỉ nhóm N thời H0, H3, Hkt thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm M (2,65 ± 0,59 vs 2,90 ± 0,30; 2,53 ± 0,56 vs 2,53 ± 0,73; 2,38 ± 0,49 vs 2,90 ± 0,40) (p 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Nhận xét: Khơng có khác biệt tuổi, chiều cao, cân nặng, số BMI, diện tích bỏng chung, diện tích bỏng sâu, diện tích cắt hoại tử diện tích ghép da trung bình hai nhóm nghiên cứu (p > 0,05) Bảng Liều thuốc giảm đau chuẩn độ, số lần chuẩn độ, thời gian chuẩn độ Các tiêu Lượng Morphine chuẩn độ (mg) Nhóm M (n = 30) 𝑿 ± SD (Min-Max) Nhóm N (n = 34) 𝑿 ± SD (Min-Max) P 3,02 ± 0,98 (1,30 - 4,96) 1,44 ± 0,35 (1,02 - 2,60) < 0,05 2,89 ± 0,71 (2,04 - 5,20) Lượng Nefopam chuẩn độ (mg) Số lần chuẩn độ (lần) 2,70 ± 0,70 (2 - 4) 2,56 ± 0,56 (2 - 4) > 0,05 Thời gian chuẩn độ (phút) 18,40 ± 2,35 (15 - 25) 15,97 ± 3,11 (12 - 30) < 0,05 18 TCYHTH&B số - 2022 Nhận xét: sau - lần chuẩn độ giảm đau, tất bệnh nhân nghiên cứu điểm VAS < 4; Lượng Morphin sử dụng thời gian chuẩn độ giảm đau nhóm N thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm M (p < 0,05) Bảng Thời gian sử dụng thuốc giảm đau, tổng lượng thuốc sử dụng giảm đau sau mổ Nhóm M (n = 30) Nhóm N (n = 34) 𝑿 ± SD (Min-Max) 𝑿 ± SD (Min-Max) p Thời gian sử dụng thuốc giảm đau (giờ) 20,60 ± 0,67 20 - 22 20,57 ± 0,77 20 - 23 > 0,05 Lượng Morphine dùng (mg) 23,78 ± 2,79 (18 - 29) 11,56 ± 1,16 (9 - 14) < 0,05 Các tiêu 23,11 ± 2,31 (18 - 29) Lượng Nefopam dùng (mg) Nhận xét: Tổng lượng Mophin sử dụng để giảm đau sau phẫu thuật nhóm N thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm M (p < 0,05) Bảng Điểm VAS nghỉ vận động thời điểm sau phẫu thuật Nhóm M (n = 30) Nhóm Nhóm N (n = 34) Điểm VAS nghỉ Điểm VAS vận động Điểm VAS nghỉ Điểm VAS vận động (𝑿 ± SD) (𝑿 ± SD) (𝑿 ± SD) (𝑿 ± SD) H0 2,90 ± 0,30 3,93 ± 0,64 2,65 ± 0,59 4,24 ± 0,55 H1 2,97 ± 0,18 4,03 ± 0,490 2,88 ±0,32 4,00 ± 0,34 H2 2,83 ± 0,53 3,83 ± 0,83 2,76 ± 0,49 3,82 ± 0,71 H3 2,53 ± 0,73 3,80 ± 0,71 2,53 ± 0,56 3,50 ± 0,56 H6 2,23 ± 0,43 3,70 ± 0,70 2,29 ± 0,46 3,38 ± 0,55 H9 2,20 ± 0,40 3,60 ± 0,56 2,38 ± 0,49 3,29 ± 0,46 H12 2,47 ± 0,50 3,50 ± 0,50 2,26 ± 0,44 3,26 ± 0,51 HKT 2,90 ± 0,40 3,83 ± 0,37 2,38 ± 0,49 3,24 ± 0,55 Thời điểm Nhận xét: - Điểm VAS nghỉ ngơi thời điểm H0, H3, HKT nhóm N thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm M (p < 0,05) - Điểm VAS nghỉ ngơi thời điểm H6, H9, HKT nhóm N thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm M (p < 0,05) TCYHTH&B số - 2022 19 Bảng Giải cứu đau mức độ hài lòng người bệnh Nhóm M (n = 30) Các thơng số % N % Rất hài lòng 10 17,6 Hài lịng 26 86,7 28 82,4 Khơng hài lịng 3,3 0 𝑋 ± SD (Min-Max) 2,70 ± 0,70 (2 - 4) Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân hai nhóm nghiên cứu hài lòng hài lòng với hai phương pháp giảm đau, có bệnh nhân nhóm M khơng hài lòng với sử dụng Morphin để giảm đau sau mổ Số lần giải cứu đau nhóm N thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm M (p < 0,05) BÀN LUẬN Đặc p n Số lần giải cứu đau 4.1 Nhóm N (n = 34) điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Tính chất mức độ đau bệnh nhân bỏng liên quan nhiều đến diện tích độ sau bỏng Trong nghiên cứu chúng tơi, cho thấy diện tích bỏng chung trung bình nhóm M N 14,43 ± 9,83 % 13,73 ± 9,35 % Diện tích bỏng sâu trung bình nhóm M 4,00 ± 3,05 % nhóm N 5,14 ± 3,75 % Sự khác diện tích bỏng chung diện tích bỏng sâu nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Diện tích bỏng, đặc biệt diện tích bỏng sâu yếu tố quan trọng tiên lượng, cấp cứu điều trị bệnh nhân bỏng, diện tích bỏng sâu lớn, bệnh nhân nặng nề, đau đớn trình điều trị gặp nhiều khó khăn Sau phẫu thuật cắt hoại tử bỏng, ghép da, bệnh nhân đau đớn không vị trí phẫu thuật, vị trí lấy 2,35 ± 0,48 (2 - 3) > 0,05 < 0,05 da ghép mà cịn đau đớn nhiều từ vị trí bỏng khác, việc lựa chọn phương pháp nghiên cứu sử dụng thuốc giảm đau đường toàn thân phù hợp mang lại hiệu giảm đau tốt cho người bệnh Ngoài ra, yếu tố khác diện tích cắt hoại tử ghép da định thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê, phương pháp lượng thuốc sử dụng q trình vơ cảm ảnh hưởng đến giảm đau sau mổ Hai nhóm nghiên cứu có tương đồng diện tích bỏng chung, diện tích bỏng sâu, diện tích cắt hoại tử diện tích ghép da giúp việc đánh giá hiệu phương pháp giảm đau hai nhóm đối tượng khách quan Diện tích cắt hoại tử ghép da trung bình nhóm M 4,16 ± 2,24 % 4,10 ± 2,18%; nhóm N 3,73 ± 2,50 % 3,73 ± 2,50 % Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê diện tích cắt hoại tử ghép da hai nhóm nghiên cứu (p > 0,05) Kết nghiên cứu thấp so với nghiên cứu Lê Hải Trung (2016) nghiên cứu tác dụng giảm đau sau phẫu thuật cắt hoại tử bỏng ghép da morphin truyền tĩnh mạch liên tục, diện tích phẫu thuật tương ứng nhóm 9,94 ± 5,08 % 9,55 ± 3,95 % [6] 20 4.2 Đánh giá hiệu giảm đau sau phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân hồn tồn tỉnh táo, hợp tác có điểm VAS ≥ bắt đầu tiến hành chuẩn độ giảm đau Bảng cho thấy lượng Morphin trung bình sử dụng để chuẩn độ cho nhóm M 3,02 ± 0,98mg; kết tương đương với tác giả Lê Hải Trung (2016) [6] sử dụng Morphin bơm tiêm điện liên tục để giảm đau cho bệnh nhân bỏng sau cắt hoại tử, ghép da với liều Morphin chuẩn độ 3,01 ± 0,72mg; nhóm N sử dụng kết hợp Morphin Nefopam để chuẩn độ giảm đau nên lượng Morphin trung bình sử dụng 1,44 ± 0,35mg thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm M (p < 0,05) Lượng Nefopam trung bình sử dụng kết hợp với Morphin để chuẩn độ giảm đau nhóm N 2,89 ± 0,71 mg Dù sử dụng lượng Morphin để chuẩn độ giảm đau thấp hơn, thời gian chuẩn độ nhóm N (15,97 ± 3,11 phút) lại ngắn có ý nghĩa thống kê so với thời gian chuẩn độ trung bình nhóm M (18,40 ± 2,35 phút) với p < 0,05 (bảng 3) Sự khác biệt thời gian, liều lượng Morphin chuẩn độ giảm đau hai nhóm nghiên cứu bệnh nhân sử dụng morphin nhiều lần để giảm đau thay băng, tắm, can thiệp thủ thuật, phẫu thuật trình điều trị dẫn tới tình trạng dung nạp thuốc Như kết nghiên cứu cho thấy việc kết hợp Nefopam - Morphin giúp giảm lượng Morphin sử dụng đồng thời rút ngắn thời gian chuẩn độ giảm đau Trong nghiên cứu này, đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật dựa vào điểm VAS lúc nghỉ lúc vận động Bảng cho thấy điểm VAS nghỉ nhóm N thời điểm bắt đầu (H0), sau chạy bơm tiêm điệm giảm đau (H3) thời điểm kết TCYHTH&B số - 2022 thúc giảm đau vào hôm sau (Hkt) thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm M (2,65 ± 0,59 vs 2,90 ± 0,30; 2,53 ± 0,56 vs 2,53 ± 0,73; 2,38 ± 0,49 vs 2,90 ± 0,40) (p < 0,05) (Bảng 5) Điểm VAS nghỉ nhóm N nghiên cứu chúng tơi thời điểm H0 2,65 ± 0,59, H3 2,53 ± 0,56, H6 2,29 ± 0,46, H9 2,38 ± 0,49, Hkt 2,38 ± 0,49 Kết thấp tác giả Lê Hải Trung (2016) [6] sử dụng Morphin truyền tĩnh mạch liên tục để giảm đau cho bệnh nhân bỏng sau cắt hoại tử ghép da, nhận thấy điểm VAS thời điểm H0, H3, H6, H9 Hkt 4,34 ± 0,55; 2,72 ± 1,05; 2,69 ± 0,93; 2,44 ± 0,72; 2,63 ± 0,49 Điểm VAS vận động nhóm N thời điểm (H6), (H9) sau chạy BTĐ giảm đau thời điểm kết thúc giảm đau vào hôm sau (Hkt) thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm M (3,38 ± 0,55 vs 3,70 ± 0,70; 3,29 ± 0,46 vs 3,60 ± 0,56; 3,24 ± 0,55 vs 3,83 ± 0,37) (p < 0,05) (Bảng 6) Tại thời điểm khác, điểm VAS nghỉ vận động khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm nghiên cứu Kết nghiên cứu cho thấy, tổng lượng Morphin sử dụng để giảm đau 24 sau phẫu thuật nhóm M 23,78 ± 2,79mg nhóm N 11,56 ± 1,16mg kết hợp với Nefopam (23,11 ± 2,31mg) (p < 0,05) Nghiên cứu tác giả Grunzweig cộng năm 2020 thấy nhóm bệnh nhân bỏng sử dụng Morphin để giảm đau sau phẫu thuật cắt hoại tử bỏng, ghép da lượng Morphin tiêu thụ ngày đầu sau mổ 20,5 ± 8mg [7] Phương pháp giảm đau sử dụng nghiên cứu cho phép cung cấp liều tối thiểu hiệu thuốc giảm TCYHTH&B số - 2022 đau quản lý đau sau phẫu thuật mà khơng xẩy tình trạng có đỉnh đáy đau, nguy xuất tác dụng an thần thuốc dùng liều cao lần Hiệu giảm đau hỗn hợp Morphin - Nefopam thể kết số lần giải cứu đau: nhóm M cần 2,70 ± 0,70 lần giải cứu đau; nhóm N có số lần giải cứu đau trung bình 2,35 ± 0,48 (p < 0,05) Trong 34 bệnh nhân nhóm N có 3/34 bệnh nhân (17,6%) hài lòng với phương pháp giảm đau cao có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ nhóm M 3/30 (10%) Khơng có trường hợp nhóm N khơng hài lịng với phương pháp giảm đau nhóm M có bệnh nhân khơng hài lòng với phương pháp giảm đau sử dụng (Bảng 5) 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO Summer G J., Puntillo K A., Miaskowski C., et al (2007) Burn injury pain: the continuing challenge The journal of pain, (7), 533-548 Meyer III W J., Martyn J J., Wiechman S., et al (2018) Management of pain and other discomforts in burned patients Total burn care, Elsevier, 679-699 e676 Rudd R A., Aleshire N., Zibbell J E., et al (2016) Increases in drug and opioid overdose deaths-the United States, 2000-2014 Morbidity mortality weekly report, 64 (50 & 51), 1378-1382 Tramoni, G., Viale, J P., Cazals, C., & Bhageerutty, K (2003) Morphine-sparing effect of nefopam by continuous intravenous injection after abdominal surgery by laparotomy European journal of anaesthesiology, 20(12), 990-992 Manoir, B & Aubrun, Frédéric & Langlois, M & Guern, M & Alquier, C & Chauvin, M & Fletcher, Dominique (2003) Randomized prospective study of the analgesic effect of nefopam after orthopaedic surgery British journal of anaesthesia 91 836-41 10.1093/bja/ aeg264 Lê Hải Trung (2016) Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau phẫu thuật cắt hoại tử bỏng ghép da morphin truyền tĩnh mạch liên tục, Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp 2, Học viện Quân y K A Grunzweig, J Son and A R Kumar (2020) Regional Anesthetic Blocks for Donor Site Pain in Burn Patients: A Meta-Analysis on Efficacy, Outcomes, and Cost Plast Surg (Oakv), 28(4), 222-231 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 64 bệnh nhân giảm đau sau phẫu thuật cắt hoại tử bỏng, ghép da hỗn hợp Nefopam - Morphin Morphin đơn truyền tĩnh mạch liên tục, rút kết luận sau: Phương pháp giảm đau Nefopam - Morphin truyền tĩnh mạch liên tục có hiệu giảm đau tốt sau phẫu thuật cắt hoại tử bỏng, ghép da: Điểm VAS nghỉ nhóm N ln < suốt q trình giảm đau Bệnh nhân hài lòng với phương pháp giảm đau áp dụng nghiên cứu ... 64 bệnh nhân giảm đau sau phẫu thuật cắt hoại tử bỏng, ghép da hỗn hợp Nefopam - Morphin Morphin đơn truyền tĩnh mạch liên tục, rút kết luận sau: Phương pháp giảm đau Nefopam - Morphin truyền tĩnh. .. dụng Morphin truyền tĩnh mạch liên tục sau phẫu thuật cắt hoại tử 16 bỏng ghép da [6] mà chưa có nghiên cứu sử dụng kết hợp Nefopam với Morphin truyền tĩnh mạch liên tục để giảm đau sau loại phẫu. .. điều trị bệnh nhân bỏng, diện tích bỏng sâu lớn, bệnh nhân nặng nề, đau đớn trình điều trị gặp nhiều khó khăn Sau phẫu thuật cắt hoại tử bỏng, ghép da, bệnh nhân đau đớn không vị trí phẫu thuật,