chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt amidan

1 T VN  Amidan khu cái (Amidan) có vai trò rt quan trng trong min dch bo v c th, nhng do nm ngay ngã t đng n – đng th nên nó thng xuyên tip xúc vi các tác nhân gây bnh nên rt d b viêm. Khi b viêm quá nhiu ln thì nó li tr thành tác nhân bt li, gây nh hng cho bnh nhân. Viêm A là bnh hay gp nht trong các bnh TMH. Thng gp 2 th đó là viêm Amidan quá phát và viêm Amidan mn tính. Amidan quá phát là mt nguyên nhân thng gp ca s tc nghn đng hô hp trên  tr em và nh hng đn chc nng th, phát âm, nut và nghe. Có th gii quyt trit đ đc vn đ này bng PT. Ct A là PT chim t l cao nht trong các phu thut ca TMH. T l  Pháp là 25%, c: 17% và  Vit Nam khong 30% trong các PT TMH. PT ct Amidan đã thay đi t khi xut hin đn nay. Trc đây nó đc coi là mt th thut ngoi trú. Sau đó các nhà PT TMH nhn thy có nhiu nguy him cho BN: chy máu, nhim trùng … nht là các bnh nhân  xa vin. Do vy đn 1938 đã quyt đnh PT này phi tin hành ti bnh vin và BN phi nm lu ít nht là 1 ngày. ây là mt PT rt thng quy nhng cng rt hay gp tai bin, đ PT cho kt qu tt nht không nhng cn phu thut viên có tay ngh và kinh nghim mà còn cn vai trò rt quan trng ca ngi điu dng luôn theo sát, theo dõi tng din bin ca BN sau PT, chm sóc và thc hin y lnh đúng đ.  đáp ng tt nhng vn đ nêu  trên “chuyên đ chm sóc bnh nhân sau phu thut ct Amidan” đc tin hành thc hin ni dung: 1. Mô t đc đim bnh lí viêm Amidan trc, sau PT. 2. Lp k hoch chm sóc BN sau PT ct Amidan theo qui trình điu dng 2 I. TNG QUAN V AMIDAN VÀ PT AMIDAN 1.1. Gii phu sinh lí Amidan: 1.1.1. Gii phu sinh lí: [2],[6], [8] 1.1.1.1. Khu cái: ngn cách  mi vi  ming, gm khu cái cng (có hình vòm), khu cái mm (hay màn hu) 1.1.1.2. Ming, li, hu: - Chc nng vn đng c hc  ming: Ct, nghin, nhai, nut, nhào trn, vn chuyn. Nhai: Ct, nghin, thm nc bt  tng din tích tip xúc vi enzym, d nut, phá v màng bc cellulose. Nut: đy thc n t ming  hng  thc qun  d dày - Chc nng bài tit dch: Nc bt: Enzym Amylase, cht nhày 1.1.1.3. Amidan: Hay đúng hn phi gi là Amidan khu cái nm  hng ming là b phn quan trng nht và ln nht ca h thng vòng Waldaye, nm gia tr trc(C màn hu - li), và tr sau(c màn hu-hng). Vòng này là vòng bo v đu tiên ca hng (sau đó mi đn vòng bo v th 2 các hch vùng c, đu mt). Amidan nm ngay eo hng, là ngã t đng n và th, ngi ta ví nó nh 2 tin đn bo v c th chng các yu ti gây bnh t ngoài vào. Khi vùng hng b các yu t gây bnh xâm nhp, phn ng bo v c th chng các vi khun, kháng nguyên l ti Amidan mnh hn nhiu  các hch lympho khác. Thang Long University Library 3 Hình 1.1: Amidan khu cái Amidan là ni sn sinh ch yu các t bào Lympho và mt s ít bch cu đn nhân. Nhng t bào đó đc sinh ra t trung tâm mm. T đó các t bào lympho ri khi lp nn đ vào trong nhng hc biu mô, còn mt s ít t bào đn nhân ri lp nn, chui qua lp biu mô ri vào các khe Amidan. Thc ra các t bào đn nhân do Amidan sn xut có kh nng thc bào rt ít, Chính nhng bch cu đa nhân thoát ra t mao mch và xen ln bch cu đn nhân mi là lc lng ch yu dit vi khun bng cách thc bào. Còn Amidan sn xut ra t bào Lympho là ch yu (65-85%) và chia làm 2 loi: Lympho bào T (mà trung tâm hun luyn là Thymus) và Lympho bào B (Trung tâm hun luyn  gà là Bursa Fabricius;  ngi là Amidan, rut tha, mng peyer… Trong t chc Amidan 47-64% là Lympho bào B, còn li 10-20% là lympho bào T. Loi B vi hình thái bit hóa cao là tng bào có vai trò trung đáp ng min dch dch th ngha là to các Immuno Globulin (Chiappina và Corbetta) còn loi T có vai trò trong đáp ng min dch qua trung gian t bào nh vai trò ca mt lot các cht do nhng t bào T tit ra có tên chung là Lymphokin. Các lympho bào B sn xut và cha IgG chim 37,3%, cha IgA là 29,9%, cha IgM là 15,7% còn các lympho bào sn xut IgD, IgE có t l rt ít. Nhng lympho bào 4 sn xut Immuno Globulin này tp trung ch yu  lp di biu mô (50%) còn thì ri rác trong lp biu mô (nm trong các hc biu mô) Còn  trung tâm mm ch có mt rt ít. Amidan có vai trò rt quan trng trong min dch bo v c th nh vy. Song, do nm ngay ngã t đng n – đng th, nó thng xuyên tip xúc các tác nhân gây bnh nên cng rt d b viêm nhim. Nht là nó có nhng hc thng sâu, đáy rng, li có nhng khe ngách ph nên hc đó nh cái túi cùng cha các t bào do Amidan sn xut, đng thi cng cha các vi khun, cn m, bã đu,… Nhng Amidan nh vy d b viêm mãn tính vi nhng đt tái phát và ngi ta ví nhng khe hc cha vi khun, cn m đó nh nhng lò “viêm”. Khi c th khe mnh thì nó chng li đc các vi khun và tác nhân gây bnh, nhng khi c th suy yu, nhng vi khun ca “lò viêm” li ni lên gây tác hi  các b phn khác nh khp, thn, tim,… - Mt ngoài: Dính vi thành hu.  mt này Amidan đc bc bng 1 lp v x làm Amidan ngn cách vi thành bên hng bi mt khong gi là khong quanh Amidan. Khong này cha t chc liên kt lng lo, có các si liên kt và mt s c Amidan – li. Na di mt ngoài có cung Amidan (là ni bó mch thn kinh chy vào Amidan nên khó bóc tách và d chy máu khi phu thut. Ngc li các phn khác ca khong quanh Amidan rt d bóc tách. Chính khong này cng là ni d t m khi Amidan b viêm nhim nng, to nên viêm ty hoc áp xe quanh Amidan. Qua thành hng Amidan còn liên quan đn đng mch và tnh mch cnh trong, các dây thn kinh IX,X,XI,XII, dây giao cm c. Thang Long University Library 5 Hình 1.2: Amidan bên trái - Mt trong: hay mt t do, không nhn đu, có nhng l, mi l đ vào mt hc rng hp khác nhau, mt này đc ph bi mt lp niêm mc liên tc vi niêm mc hng. - B trc: dính vào tr trc và c li – khu cái. - Mt sau: dính vào tr sau và c hng – khu cái. - Hai cc: u t do, đc bit cc trên cách vòm ca hai tr bi mt h là h trên Amidan. Nhiu khi h này có khe n sâu ln c phía trc, phía ngoài. Khe này hay b nhim trùng gây ra viêm ty hoc Áp xe quanh Amidan. - Mch và thn kinh: ng mch Amidan là nhánh ca đng mch khu cái lên, tách ra t đng mch mt (là mt nhánh ca đng mch cnh ngoài). Tnh mch Amidan: đ vào tnh mch khu cái. Bch mch: chy vào các hch c sâu, nht là hch góc hàm. Thn kinh: tách t đám ri to nên bi các nhánh ca dây thn kinh li và dây IX. 1.1.1.4.Mô hc ca Amidan: Ging nh cu trúc ca bch huyt ngha là nhiu múi, chia ngn bi các t chc liên kt li-ni mô, cha đng nhiu nang Lympho, gm nhng tp hp bào Lympho, mi nang có mt trung tâm sinh sn-(đ phn ng vi kháng 6 nguyên, nang đ sn sinh ra Lympho bào), khác vi hch bch huyt có nhiu khe, hc, niêm mc lun sâu vào trong Amidan. Không có bch mch bào-không có xoang bch mch trong lòng A. bch mch ra ca A khu cái đ vào hch cnh nh thân  di góc hàm. Các bch mch khác đ vào chui hch c bên. 1.1.1.5.Chc nng ca Amidan: + Min dch + To ra Lympho bào + “Lc”hàng rào bo v, loi tr đc t + Tng hp kháng th + Thc bào vì mô Lympho có cha đng t bào li ca h li ni mô 1.2. Vài nét khái quát v Amidan và phu thut ct Amidan: [2] Ct Amidan đc bit đn là mt phu thut khong 2000 nm nay, đc Celsus mô t trong y vn ln đu vào nm 50 sau công nguyên. PT ct A đc ng dng rng rãi đu th k 20 khi các nhà TMH coi A là  viêm nhim. Nhiu nghiên cu cho rng A gây ra các ri lon ti ch cng nh toàn thân nh: kém n, nut vng, bun nôn, chm phát trin trí tu, đái dm thm chí coi ct A đ ci thin vn đ sc khe. 1930 – 1940 PT ct Amidan đc thc hin mt cách có quy mô rng rãi cho tr em  tui đi hc. Có rt nhiu phng pháp PT ct Amidan nh: bóc tách kinh đin, ct bng dao đin, ct bng Coblator … Mc dù có nhiu phng tin k thut mi và nhng tin b trong gây mê hi sc, ct A dù là mt PT nh, nhng bin chng có th dn đn cht ngi. Theo tài liu ca PGS. TS. Nguyn Hu Khôi - Ch nhim B môn TMH, đi hc Y Dc TP.HCM, t l t vong do ct A tuy có khác nhau theo các nghiên cu  trong khong 1:10.000 đn 1: 40.000. Thang Long University Library 7 Mt nghiên cu tin hành ti M vào nm 1970 tng kt trên hn 6.175.000 ca PT, ghi nhn 377 ca t vong. Ba nguyên nhân t vong chính đc xác đnh là: chy máu, các phn ng vi thuc gây tê và thuc gây mê, và ngng tim. Có 2.000 trng hp phi tht đng mch cnh, 538 bnh nhân phi truyn trên 5 đn v máu. Ngoài ra, các bin chng khác do ct A chim khong 14% cho tt c các trng hp ct A. Các bin chng thng gp nht là chy máu  nhiu cp đ khác nhau, bin chng do phù n và tc nghn hô hp, đau, nhim khun, thay đi ging nói 1.3. Triu chng lâm sàng: Viêm A gm 2 th 1.3.1. Viêm Amidan cp tính : [2], [8] Thc cht là mt viêm hng khu trú thng gp  tr em Hình 1.3: Viêm Amidan cp m 1.3.1.1. Triu chng toàn thân:Bnh bt đu đt ngt vi cm giác gai rét ri nóng 39 0 có khi 40 0 ; đau hng, khó nut, ngi mt mi, chán n. 1.3.1.2. Triu chng c nng:Nóng rát trong hng  v trí A sau đó tr thành rõ rt, nut đau nhói lên tai, đau tng lên khi nut, th hi khò khè, đm giãi tit nhiu, viêm nhim có th lan xung h hng, thanh khí qun gây tng cn khn tin. 1.3.1.3. Triu chng thc th: 8 - Dùng đè li, n li ta thy toàn b niêm mc hng đ rc, A sng to và đ. Phn ln th này do virus có kèm theo đau mt đ càng ngh đn virus. Nu do nhim khun ta thy trên b mt A có nhiu chm m hoc màng m nh váng cháo- Hch góc hàm sng to và đau. Thng th này do vi khun cn phân bit vi bch hu nên nht thit phi ly gi mc vi khun(soi ti hoc nuôi cy) - c bit lu ý A do liên cu khun  tan huyt nhóm A vì th bnh này không có biu hin gì đc bit, có rt nhiu th t nh đn nng nhng có th gây bin chng thp khp, thp tim. 1.3.2. Viêm ty quanh Amidan và Apsxe quanh Amidan: [4], [8] Thc ra hai tên gi đó ch hai giai đon ca cùng mt bnh. Trong thc t, chúng ta vn quen dùng c 2 tên này: Viêm ty quanh Amidan là khi khám, chc hút cha thy có m, cong Ápxe quanh Amidan là khi chc hút có m và phi trích rch đ tháo m. 1.3.2.1. nh ngha: ó là s viêm mô t bào cp tính có mng m trong khong d bóc tách  ngoài v ca Amidan (khong quanh Amidan, gia v và thành hng) 1.3.2.2. Nguyên nhân: Nó thng là bin chng sau mt viêm cp hoc sau mt đt cp din ca viêm Amidan mãn tính tái phát. Mt vài trng hp có th do bin chng ca rng khôn hàm di. Có khi xy ra trên c mt BN đã ct Amidan, nhng sót phn và chính phn sót đó b viêm nhim dn đn mt viêm ty quanh Amidan hoc áp xe quanh Amidan. Thm trí có trng hp do d vt cm gây nên. Vi khun: Thng là liên cu, nht là loi tan huyt nhóm A. ôi khi do t cu vàng, ph cu, HI,… Thang Long University Library 9 1.3.2.3. Bnh sinh: Bnh xut phát t mt  viêm trong khe Amidan ri lan ra khong quanh Amidan bng cách xâm nhp dn, đc bit là khe Tourtual n sâu có khi ti sát v Amidan hay gây ra viên ty quanh Amidan hoc Áp xe th trc trên. Cng có th viêm nhim lan theo đng bch huyt, mch máu,… V Amidan cng chính là do t chc liên kt ca mô bch huyt ca Amidan t đc và nén li mà thành, nên trong lp v này có cha c nhng tuyn nhày, các mch máu và c nhng si c na. Vì vy nên nhng vi khun cng có th chui vào qua lp v bc bng nhng con đng đó đ ri khong quanh Amidan. 1.3.2.4. Triu chng: Giai đon đu: (cha có m khu trú) + BN có biu hin viêm Amidan hoc viêm hng cp t vài ngày trc, tuy gim đi nhng không dt hn. Nay đt nhiên đau hng tr li, đau khu trú 1 bên, đau nhiu, ngày càng tng và lan lên tai. Khi n nut đau d di hn. St cao 39-40đ. + Khám hng: 1 bên Amidan đ nht là tr trc và màn hu bên đó sng ty, nên chc thm dò ch sng phng thì cha có m. S c có ni hch góc hàm. Giai đon sau: (có m khu trú) + au hng nhiu, khu trú  1 bên là triu chng chính làm bnh nhân có dáng v đc bit, luôn nghiêng đu 1 bên (v bên đau), ming luôn tit nc bt, không dám c đng quay c, không dám nut, không dám nói vì đau. Khi nói BN có ging nói lúng búng nh ngm ht th, hi th hôi nhiu. + Triu chng toàn thân xu: da mt xm, st cao, ngi b ph mt mi vì đau và không n ung gì. + Khám BN há ming hn ch vì đau. Qua khe ming thy toàn hng đ nhng có s chnh lch rõ rt: Bên bnh đ sm và sng to, na màn hu và tr 10 trc phù n sng phng nên, li gà có th b phù mng bng đu ngón tay út và b đy vo v bên lành. Amidan sng ít, đ, b đy dn v phía trong, sau và di. Hch góc hàm sng to, đau. + Xét nghim công thc: Bch cu máu tng cao + Chn hút  ch phng nht ca tr trc và màn hu thy có m. 1.3.2.5. Các th lâm sàng: Th trc trên: hay gp, đã mô t trên. Th sau: M khu trú  phía sau Amidan làm cng phng tr sau. Bnh nhân hu nh không nut đc, đau lan lên tai nhiu. Khám: Tr sau n đ thành mt khi, đy Amidan ra phía trc, li gà không b phù n, ít khi có khít hàm. Th ngoài, th trong Amidan, th viêm ty li him gp. 1.3.2.6. Bin chng: - M có th lan xung cc di, ra nn li gây Áp xe nn li, nu m lan dc theo tr sau: gây phù n thanh qun. - M xuyên qua cân thành hng, đ ra khoang cnh hng gây áp xe thành bên hng. - M lan vào mch máu: BN khc m màu đ, có chy máu; hay có khi m lan theo t chc liên kt bao dc quanh bó mch thn kinh cnh xung di ngc gây viêm trung tht, áp xe phi. - Có th m qua nhng đám ri tnh mch trâm hng hay tnh mch cnh trong gây viêm tc tnh mch xoang hang  nhim trùng huyt. - Bin chng nng khác: Viêm ni tâm mc, viêm thn,… 1.3.3. Viêm Amidan mn tính: [5], [8] Khi b viêm A cp điu tr không đúng cách, kháng sinh không đ liu, không đúng cách, mt s vi khun còn tn ti phn ln đã kháng thuc đn mt thi gian nào đó bnh trong tình trng nh thnh thong bùng lên cn bc phát là do A mn tính. Thang Long University Library [...]... b nh vi n 1.8.2 Do các m X à các th PT Cho b 1.8.3 Nu -24h sau PT: nguyên nhân là do trong quá trình PT các d c ào tr thành sau h àm phù n nhân có c êm m à ho à th àm b ì ngh X D nh chánh ch BN ng 1.8.4 Nhi ùn ùng: -5 ngày sau PT BN s ngh ên 1 ho Do v ên, góc hàm có th ông t m X Ph 1.8.5 Ho và nhi Tri nu ày c ào ngày th ên tình tr -5 sau PT Sau PT BN ãi 14 Thang Long University Library Hình 1.5: Ho... ên, sau PT BN s ùn Tình tr PT: - G ày th -5 sau PT ãi, s ình tr - ì à ho và nhi C ã có êm, gi ình tr ki à báo l - Ho nhi Nhi có s ùh àm ùng sau m - Vì PT n êu hóa và hô h trí và vi khu khu àr à th ao n nhi -7 ngày sau PT BN s à nhi àm - nguy hi 22 Thang Long University Library : [1] 2.2.3 L KHCS t t cho BN às khi BN ra kh òng m à cho h 24 ti ì BN ngay sau ùc ày BN ày hôm sau n bình th Tùy t ùh sau. .. àng: Xét nghi th 29 2.2.4.4 Phòng bi C ch - Ngay sau PT c à: ngay sau PT và sau 7-10 õi BN sát, theo dõi tình tr c êu õi Không Cung c - l T ày th - õi n à, không kh l - Ngày 7-10 sau PT: Gi m è ra gi èm theo dây dây máu N nhi 2.2.4.5 Nu - -24h sau ph th Cho BN ng ùn 2.2.4.6 Nhi ùng: - -5 ngày sau ph - àn H òng bi 2.2.4.7 Ho và nhi - Tri ày c ào ngày th -5 sau ph U lí, dùng thêm thu 2.2.4.8 V - h V õc... - -7 ngày sau ph - Th - Th - Tránh các ch êu,…) 2.2.3.6 Giáo d ình: - V - Sau c vi ình bi õi và ch - àn - Cho BN bi 24 Thang Long University Library 2.2.4 Th [1] C õ gi sóc c ành theo th Các ho õi: 2.2.4.1 Theo dõi: - Nh ai, ng à nghiêng v ên, có khay qu và d xu Hình 2.1 - õi sau ph Ki nh ình tr thu à theo dõi d êm m ào tình tr - c ùy õi và nh ên g ình tr -30 phút m ý th àn toàn àn toàn sau 2-4 ti... cho tr 1.7.3 C êb Gây mê n êg vai, ph viên ng àn Hà N 1.8 Bi th [2],[8] 1.8.1 Ch M ùc à theo dõi tình tr -10 ngày X : : Trong 4 gi b nh nhân c n n m nghiêng sang 1 bên, lùa máu trong mi ng ra, tránh ho c nh Trong vòng 24 gi sau m sau m , nguyên nhân th không b y máu sau m c theo dõi ng do bung m i c ra ngày càng trong là v t m t t, ng 13 y máu hay ho c nh Xem n c i c ra má c t i báo ngay v àc máu ra... tai gi êm khí ph ùng huy màng trong tim,… 11 êm m êm êm ph êm th êm kh êm - êm - Viêm Amidan gây hôi mi Hình 1.4: Amidan quá phát gây ng 1.5 Ch ch : [2], [8] - BN có b huy - BN có b êm Amidan c BN có s à ho - Ph 1.6 Chu : [2] - BN ph u òng, Vitamin K là t - tim ph 12 Thang Long University Library - T ên u ày hôm sau 1.7 [2] 1.7.1 C pháp này không tri ì bao x òn, t hình thành x 1.7.2 C uder truy Ti... tính ph ày, chúng tôi càng mu nhân viên y t nhìn t BN sau PT c à BN có m ph i h ình ph à không x nh ng i b nh Khai thác h àh - Ti - B ình Di ã ào vi + Tai m + Tim, ph + : Toàn thân + ì có - Khám khi vào vi Tiêu hóa, th + - Ch - õi ì 2.2 Quy trình 2.2.1.Nh ìm y khoa ì trong PT hay không 16 Thang Long University Library Ti à nh - nh BN sau m : Tình tr thu ý th , tri giác (Sau PT BN v ê, c - õi sát Da... òn àx - M ê ngay sau m nhi ãi ho kh b õi n BS cho thu ãi Vai trò c d ãi ài ki BN nu m àm v ình tr và huy à huy à 2 ch õi sát ình tr nhanh, huy Tình tr - Niêm m à ngã 3 hô h tiêu hóa luôn ph - PT khác ình tr ch ào c ào tình tr ùy thu à v à ph ìs tích v ào s n vì di l - ên sau PT r ày sau PT BN tr thu ình th Nên theo dõi, xem BN có ã th n khó ch chánh tình tr êm thu ãi Tình tr - -3 ngày sau m 21 ình tr... nên s à luôn luôn có G ãi và d à yêu c ìs à nh àm thông thoáng S 27 ng thoáng Hình 2.5: Theo dõi tình tr - Tình tr ùn ra Sau ph ê b òm sau khi rút ì, n n êu c ì nhè nh õi N th nôn, n Các bi ìc 2.2.4.2 Gi - Ngay sau PT: Th àm 2 bên làm co m àl ùn sang ch kh Ngày 2-7 sau PT: U ên ki 28 Thang Long University Library à 2.2.4.3.Can thi Hình 2.6: Can thi - êm t Khi có y l xác, k thu thu õi tác d - Th ãi,... ph , sau 1-3 ti -90 l , n 3-4 ti v hanh và y Hình 2.3: Ki - à ki áp ph ình th ra huy Báo bác s ên ho c xu N th àn c 26 Thang Long University Library BS ki à cho thu Theo dõi nh BS - BN sau ph ãi - N ph ãi n àng tránh à mi à ph tr Hình 2.4: Nh thu thu ng Tình tr à tiêu hóa, nên s à luôn luôn có G ãi và d à yêu c ìs à nh àm thông thoáng S 27 ng thoáng Hình 2.5: Theo dõi tình tr - Tình tr ùn ra Sau ph . cháo đc. T ngày th 15 sau m n cm nát, sau đó n cm bình thng 16 II. CHM SÓC BNH NHÂN SAU PT CT AMIDAN 2.1. Vai trò ca vic chm sóc bnh nhân sau ct Amidan: - PT ct A là mt. đim bnh lí viêm Amidan trc, sau PT. 2. Lp k hoch chm sóc BN sau PT ct Amidan theo qui trình điu dng 2 I. TNG QUAN V AMIDAN VÀ PT AMIDAN 1.1. Gii phu sinh lí Amidan: 1.1.1 mô t trên. Th sau: M khu trú  phía sau Amidan làm cng phng tr sau. Bnh nhân hu nh không nut đc, đau lan lên tai nhiu. Khám: Tr sau n đ thành mt khi, đy Amidan ra phía trc,