chăm sóc bệnh nhân động kinh tại khoa thần kinh - bệnh viện bạch mai full

Không di chuy n BN, trói gi BN.

T V N

- ng Kinh ( K) là m t b nh đ c bi t đ n t lâu nh ng luôn là v n đ y

t có tính ch t th i s và đòi h i s quan tâm nghiên c u cho m i qu c gia trên nhi u khía c nh khác nhau t ch n đoán, nguyên nhân b nh, đi u tr thu c đ n ch đ ch m sóc b nh nhân (BN)

- K là b nh lý th ng g p, chi m ¼ t ng s b nh lý th n kinh nói chung Theo th ng kê c a t ch c y t th gi i (5), t l K chi m 0,5-1% dân s

T l m i m c m i n m trung bình 50/100.000 dân và là b nh g p m i

l a tu i, c hai gi i, do nhi u nguyên nhân khác nhau (t l m i m c t ng cao h n các n c đang phát tri n)có liên quan đ n ch n th ng s não,

s n khoa và kh ng ch các bi n ch ng b nh n i khoa

- Trên th gi i c ng nh Vi t Nam đã có nhi u công trình nghiên c u v

b nh K, vi c ch n đoán b nh không khó, song v n đ đi u tr thì liên t c

đ c c p nh t v i s ra đ i c a thu c kháng K nhi u th h đ ng hành cùng vi c đi u tr thu c thì v n đ ch m sóc b nh nhân K là r t quan

tr ng, có th đ a nó lên hàng đ u, nh t là nh ng n c đang phát tri n

Vi c thi u hi u bi t và còn nhi u quan ni m sai l m v b nh nh ng i

b nh b coi nh “b đi” Do v y d n đ n nhi u sai sót trong v n đ ch m sóc, đ i x , đã gây ra h u qu đáng ti c cho BN và nh ng ng i xung quanh

- V i nh ng lý do nêu trên, vi c nghiên c u đ tài “Ch m sóc BN K t i khoa Th n kinh b nh vi n B ch Mai ” v i n i dung:

Ch m sóc BN K toàn di n c khi có c n và ngoài c n

T v n, giáo d c s c kh e đ h n ch tái phát b nh ho c n u có tái c n thì không x y ra nguy hi m cho ng i b nh

k ch phát xu t phát t m t vùng c a não s ho t hoá các vòng n i neuron

nh ng m c đ khác nhau làm ho t đ ng K lan ra các vùng c a não Trong c n

K toàn b ng i ta cho r ng có th các neuron đ c ho t hoá, lan truy n và

ki m soát nh m t m ng l i đ c hi u nào đó, có r t nhi u lý thuy t đ c đ a ra

nh ng có ba lý thuy t chính đ c ch p nh n (1) là:

- Lý thuy t d i v não trung tâm c a Perfield và Jasper (1950): Các phóng

l c K xu t hi n đ ng th i trên c m t vùng lan t a c a não ch không

ph i t m t Vùng này đ c xem nh m t não trung tâm bao g m vùng

du i đ i, ph n trên thân não, gian não cùng h th ng ti p n i v i hai bán

c u đ i não, trong đó h th ng l i ho t hoá đi lên đóng vai trò ch ch t

Lý thuy t này gi i thích đ c các c n toàn b nh m t ý th c, ho t đ ng

đi n não b t th ng hai bên, đ ng b cùng m t lúc

- Lý thuy t v não c a Bancaud và Talairach (1960): Ho t đ ng K xu t phát lúc đ u t m t trên v não ( th ng là thu trán ), sau đó nhanh chóng lan ra toàn b bán c u

- Lý thuy t h l i v não c a Gloor ( 1970): Lý thuy t này là s k t h p

c a hai lý thuy t trên D a trên các k t qu thu đ c trên th c nghi m tác

gi th y có s tham gia quan tr ng, t phát c a đ i th và v não trong c n

K toàn b Các m ng l i neuron th n kinh tham gia vào c ch K bao

g m: m ng l i kh i phát, m ng l i lan truy n , m ng l i ki m soát

Nh s hi u bi t v ho t đ ng c a các m ng l i này chúng ta s gi i thích

đ c t i sao c n K có th d ng l i đ c và t i sao kho ng cách gi a các c n

l i có th dài nh v y, tuy nhiên n u m ng l i ki m soát không ho t đ ng đ c

c a qu n th neuron này, sau đó lan truy n c a các phóng l c K ra kh p h

Th n kinh Trung ng, s lan truy n các ho t đ ng K ph thu c vào v trí

K, các đ ng tham gia d n truy n các xung đ ng (1) Cu i cùng là k t thúc các phóng l c do các y u t h n ch lan truy n và làm ng ng các ho t đ ng K bao

g m s tích t các ch t chuy n hoá trong t bào sau c n K, các t bào th n kinh đ u hình sao, các ch t d n truy n th n kinh c ch và m t s ch t c ch

ti u não

1.2 CÁC KHÁI NI M TRONG NGHIÊN C U NG KINH

Do s hi u bi t v K khác nhau tùy t ng n c, ph ng pháp nghiên c u

c ng không gi ng nhau tùy theo tác gi Các khái ni m v K c p tính tri u

ch ng và K còn đ c áp d ng ch a đúng đ n, đi u đó d n đ n k t qu nghiên

c u nhi u khi r t khác nhau, th m chí có th trái ng c nhau

Ngày nay, hai b ng phân lo i theo c n K (1981) và phân lo i theo h i

ch ng K (1989) hi p h i ch ng K qu c t đ c s d ng nhi u nh t trong lâm sàng K giúp các nghiên c u có m t ph ng pháp th ng nh t cho phép so sánh các k t qu thu đ c v i nhau, hi p h i ch ng K qu c t đã đ a ra m t

h ng d n (1993) bao g m các khái ni m và đ nh ngh a c b n trong nghiên c u K(1)

1.3 PHÂN LO I NG KINH

Phân lo i K có vai trò quan tr ng, không nh ng trong th c hành lâm sàng

th n kinh mà còn góp ph n t o nên s th ng nh t trong nghiên c u K trên toàn

th gi i Hi n nay liên hi p h i qu c t ch ng K (ILAE) đ a ra hai cách phân

+ Các c n K c c b toàn b hoá th phát

 Các c n K c c b đ n gi n toàn b hoá th phát

 Các c n K c c b ph c t p toàn b hoá th phát

 Các c n K c c b đ n gi n ti n tri n thành K c c b ph c t p toàn b hoá th phát

 K c n l n khi t nh gi c

 K xu t hi n trong m t s hoàn c nh đ c bi t

 Các lo i K khác có th x p đ c vào K toàn b nguyên phát

nh ng không n m trong ph n phân lo i h i ch ng này

+ K c n nguyên n hay K tri u ch ng đ c bi t:

 Các h i ch ng đ c hi u: Các c n nguyên chuy n hoá và thoái hoá

- K không xác đ nh đ c đ c đi m c c b hay toàn b

+ Ph i h p v i các c n K toàn b và c c b , đ c bi t là các c n s sinh, K gi t c n ng n , K v i các nh n sóng liên t c trong gi c ng

ch m, K kèm th t ngôn m c ph i (h i ch ng Landau – Kleffner) + Không có đ c đi m đi n hình là c c b hay toàn b

- Các h i ch ng đ c bi t:

+ Các c n K x y ra không th ng xuyên, liên quan đ n m t s tình

tr ng gây K tho ng qua (Co gi t do s t cao, c n K ch x y ra khi có

y u t nhi m đ c ho c chuy n hoá)

+ Các c n K đ n đ c, tr ng thái K đ n đ c

1.4 C I M LÂM SÀNG C A NG KINH

Ph n trên chúng ta đã nói đ n đ nh ngh a và các phân lo i c n K, song trên th c t lâm sàng chúng ta c n chú tr ng hai lo i c n K c b n đó là: K toàn th và K c c b Ngoài ra chúng ta còn ph i xem t n s xu t hi n c n và ngoài c n K ra th ng b nh nhân có li t, hôn mê, r i lo n th n kinh th c v t vì

nó liên quan m t thi t đ n v n đ đi u tr c ng nh các nguyên nhân gây b nh (đ giúp ích cho vi c có đi u tr c t c n đ c không, cách ch m sóc BN nh th nào, gi i thích cho gia đình hi u đ c tình tr ng b nh)( 2)

1.4.1 Các nguyên nhân c a đ ng kinh

* Các kh i choán ch n i s nh :

- U não

- Áp xe não

- Ch y máu não

* Các b nh lý viêm nhi m:

- Viêm t c m ch sau đ (s n khoa)

- Viêm não: viêm não virut, viêm não Herper, viêm não ký sinh trùng

* Các b nh lý m ch máu não

Th ng g p K sau tai bi n m ch máu não vì khi b tai bi n đ l i các t n

th ng di ch ng trên não

Hình nh t n th ng não sau Tai bi n m ch máu não trên phim

1.4.2 Các tai bi n khi lên c n đ ng kinh

Chúng ta có th nói r ng b nh nhân K thông th ng ( không ph i tr ng thái K ) thì s không có bi n ch ng gì nguy hi m t i tính m ng BN c khi BN

và đ c bi t ng i thân c a BN hi u rõ v b nh và bi t cách x trí khi có c n Tuy nhiên v n còn có m t s tai bi n nguy hi m có th g p do b nh x y ra đ t

ng i xung quanh

2.2 QUY TRÌNH I U D NG

Quy trình đi u d ng là hàng lo t các ho t đ ng theo k ho ch đã đ c

đ nh tr c nh m ng n ng a, gi m b t, h n ch nh ng khó kh n c a BN và tho mãn các nhu c u c a BN trong m i hoàn c nh

2.2.1 Nh n đ nh

Chúng ta ph i hi u r ng K là m t b nh lý m n tính kéo dài nh ng c n K

x y ra l i đ t ng t c p tính, x y ra trong kho ng th i gian ng n, do v y vi c x trí c ng đòi h i ph i kh n tr ng, k p th i và toàn di n

nh n đ nh BN đ c t t thì ng i đi u d ng c n ph i d a vào k n ng giao

ti p h i b nh đ thu th p thông tin d li u, sau đó th m khám lâm sàng (d a vào

4 k thu t nhìn, s , gõ, nghe), cu i cùng ghi l i nh ng thông tin d li u mà mình thu th p đ c Tr ng h p BN hôn mê, tr em, ho c BN lo n th n không giao

ti p đ c thì h i ng i nhà BN đ thu th p các thông tin

- Ph n hành chính:

+ H và tên, tu i, gi i, ngh nghi p, đ a ch , ngày gi vào vi n

+ Lý do vào vi n: lý do chính khi n BN đ n khám b nh

+ B nh s : di n bi n c a b nh đ t này

+ Ti n s b nh: Các b nh đã m c tr c đây, gia đình có ai m c b nh liên quan đ n K?

+ BN đã đ c khám, ch n đoán và đi u tr đâu ch a?

+ BN có tuân th đi u tr hay không, và k t qu đi u tr nh th nào?

+ Có s d ng các ch t kích thích không: r u, bia, thu c lá…

+ Thói quen s ng hàng ngày, có t p th d c th thao không?

- Toàn tr ng:

+ Tri giác: D a vào thang đi m Glasgow đ đánh giá m c đ hôn mê c a

BN (bình th ng 15 đi m, m t 4 đi m, l i nói 5 đi m, v n đ ng 6 đi m) Trong

c n gi t có m t ý th c không?

+ Da, niêm m c: nh t, h ng, tím…

+ D u hi u sinh t n: M ch, nhi t đ , huy t áp…

+ Th tr ng: N ng bao nhiêu kg (d a vào cân n ng c a BN đ bác s tính

li u l ng thu c đi u tr cho BN)

+ Sau c n gi t BN có t nh không, vã m hôi, có nh gì tr c đó không? Có

b li t sau c n hay nôn không?

+ Có tê bì tay chân, li t?

+ Có kèm theo nói khó không?

+ Có nu t ngh n, s c không?

+ Có c n lo n th n không?

+ Có đau đ u, nôn không?

+ Có li t các dây th n kinh s não không?

+ i ti u ti n có t ch ?

- Tình tr ng tim m ch:

+ Huy t áp: Trong c n gi t cao hay th p

Ngoài c n gi t bình th ng, cao hay th p

+ Nhp tim: Trong c n nh p tim th ng cao h n

Ngoài c n gi t: bình th ng, cao hay th p

- Tình tr ng hô h p:

+ T n s th /phút: trong c n th ng BN th nhanh h n 30-40l/phút, ngoài c n

+ Ki u th : th ng c, th b ng

+ Rì rào ph nang: Rõ hay gi m

+ Xu t ti t đ m dãi: Trong c n nhi u hay ít

+ BN có nôn, c ng ch ng b ng ho c đau b ng không?

+ i ti n m y l n/ngày, có t ch không? Trong c n có đ i ti u ti n không

ch không?

- Tình tr ng n i ti t: Có m c các b nh nh đái tháo đ ng, suy ho c

c ng giáp, suy tuy n yên…

- C , x ng, kh p: S ng đau các kh p không? Có b tai n n trong ho c

K t qu mong đ i: BN đ c đ t canuyn Mayo, không c n vào l i

- BN b c n tr thông khí liên quan đ n các c hô h p co c ng và t ng ti t

đ m dãi khi có c n K kéo dài

K t qu mong đ i: BN đ c c p c u k p th i, không b c n tr thông

khí

- Nguy c m t tính toàn v n c a da liên quan đ n chà sát trong c n co gi t

K t qu mong đ i: BN không b m t tính toàn v n c a da trong th i gian

n m đi u tr t i b nh vi n

- Nguy c ch n th ng liên quan đ n s thay đ i tr ng thái tâm th n

K t qu mong đ i: BN không b th ng trong th i gian n m đi u tr t i

b nh vi n

Ngoài c n:

- H n ch v n đ ng liên quan đ n li t

K t qu mong đ i: Duy trì t i máu các vùng li t

- Nu t khó liên quan đ n t n th ng các dây th n kinh s não

K t qu mong đ i: BN đ c đ m b o dinh d ng qua sonde d d y

- Giao ti p b ng l i b nh h ng liên quan đ n c n tr ngôn ng

K t qu mong đ i: BN có th giao ti p tr l i khi ra vi n

- Không tham gia các ho t đ ng xã h i liên quan đ n quan ni m sai l c v

b nh t t

K t qu mong đ i: BN đ c cung c p đ y đ nh ng thông tin v b nh

và tham gia các ho t đ ng xã h i

- Gia đình lo l ng liên quan đ n nguyên nhân ch a bi t v b nh

K t qu mong đ i: Gia đình đ c cung c p đ y đ thông tin v b nh và

yên tâm đi u tr b nh

- Không tuân th y l nh v thu c liên quan đ n thi u ki n th c v tác d ng

V i nh ng BN có nh ng c n co gi t liên t c và kéo dài ph i duy trì b ng thu c an th n kinh thì ta ch m sóc nh 1 BN hôn mê Còn nh ng BN t nh táo, đi

+ i ti u ti n có m t t ch không, có c n vào l i không?

- Làm các xét nghi m sinh hóa, huy t h c, t ng phân tích n c ti u, vi sinh…

- Làm đi n não, siêu âm, ch p MRI s não, CT scanner…

- Thu c: Tiêm, truy n, u ng…

- Th c hi n các th thu t đ t sonde d dày, sonde ti u, ph bác s đ t ng

* m báo ch đ dinh d ng trong ngày: 6 b a(s a ho c cháo)/ngày

(tr ng h p BN đang dùng an th n kinh duy trì) Còn t nh táo thì 3 b a/ngày tùy

tr ng h p c th

* T v n giáo d c s c kh e cho gia đình ng i b nh:

i v i BN K thì v n đ t v n là h t s c quan tr ng vì nó giúp cho BN

và ng i nhà BN hi u đ c b nh, nguyên nhân gây b nh, t đó có th ch m sóc

BN t t, tuân th đi u tr thu c và không b thu c, tái khám đ nh k , có m t ch

đ làm vi c và ngh ng i h p lý, có cu c s ng bình th ng Không nh ng th t

v n còn giúp cho BN và gia đình BN bi t cách x trí khi có c n K

2.2.4 Th c hi n k ho ch ch m sóc

Là các can thi p c a đi u d ng nh m t ng c ng, duy trì và ph c h i s c

kh e cho BN, đáp ng các nhu c u v tinh th n c ng nh v th ch t c a BN Các can thi p đó c n đ c ti n hành theo th t u tiên trong KHCS và đ c ghi

+ o huy t áp: th ng t ng cao 170-180/100-110 mmHg, ho c t t quá th p,

ho c m t không đo đ c C n báo bác s đ x lý

+ Nhp th : T ng nhanh 30-35 nh p/phút

+ Th i gian c n gi t kéo dài bao lâu: 30 giây, 1phút, 2phút, 5phút

+ Gi t t bên trái, ph i hay t m t, mi ng tr c

+ BN có m t ý th c hay g i h i bi t

+ Có đ i ti u ti n ra qu n không?

+ c đè l i k p th i hay c n vào l i

3 N i l ng qu n áo, kêu m i ng i tránh xa BN cho thoáng khí

4 Di chuy n các đ v t s c nh n, phích n c nóng, đ gây nguy hi m ra

xa BN

5 Cho BN th oxy 5-10l/phút(n u c n)

6 Quan sát BN cho đ n khi h i ph c

Nh ng đi u không đ c làm khi có c n:

1 Không di chuy n BN, trói gi BN

2 Không c c y mi ng, nhét v t c ng vào mi ng BN

3 Không xoa, bóp d u cho BN

+ Có kích thích hay nói nh ng đi u khó hi u

+ Có b tr y x c hay t n th ng đ u, tay chân do ngã -> sát khu n và b ng

bó l i

- Trong tr ng h p BN đ t ng n i khí qu n: Hút đ m dãi khi có t ng

ti t tránh gây th ng tích cho khí ph qu n và ch m sóc ng n i khí qu n hàng ngày đ m b o vô khu n, phòng b i nhi m

- Tác d ng ph c a thu c:

+ BN có b m n ng a

Hình nh b nh nhân d ng thu c kháng đ ng kinh

+ Có đau b ng, đi ngoài b t th ng

+ Bu n nôn, nôn

Báo bác s k p th i thay đ i thu c cho BN

- Theo dõi bi n ch ng: Ph n l n nh ng BN K đang đi u tr t i khoa

Th n kinh b nh vi n B ch Mai nguyên nhân là do b t n th ng não, vì

th theo dõi bi n ch ng c a BN c ng r t quan tr ng

th c hi n v a theo dõi quan sát BN

- Làm các xét nghi m: Sinh hóa, huy t h c, n c ti u theo y l nh

- Làm đi n não, ch p phim MRI, c t l p vi tính s não theo y l nh

Hình nh làm đi n não đ cho BN trên máy vi tính

- Th c hi n các th thu t đ t sonde ti u, sonde d dày theo y l nh

- Ph bác s đ t ng n i khí qu n, m khí qu n, ph i h p c p c u BN

* V sinh cá nhân trong ngày:

- V sinh m t: Không đ BN b t n th ng m t khi n m vi n Lau r a b ng

n c mu i sinh lý th ng xuyên, b ng m t n u BN m t nh m không kín

- V sinh r ng mi ng: 2-3 l n/ngày N u BN không t đánh r ng đ c thì

ta có th dùng b ch m sóc r ng mi ng lau r ng mi ng cho BN b ng n c

mu i hay Listerin Tr ng h p BN đ t sonde d dày ta thay b ng dính dính sonde, đ i bên và khi c n thi t Sau m i l n n sonde ph i tráng l i

b ng n c s ch và v n v sinh r ng mi ng bình th ng

m b o nguyên t c vô khu n: Túi đ ng n c ti u ph i kín theo nguyên t c

m t chi u, đ c đ t th p h n gi ng n m c a BN Không d c ng c túi n c

ti u Tháo n c ti u túi khi l ng n c ti u t 1/3-1/2 túi

Khi BN có l u sonde ph i k p sonde 3-4h tháo k p 1 l n tránh h i ch ng bàng quang bé và BN m t ph n x đi ti u sau này

+ Tr ng h p BN đóng b m: v sinh s ch s sau m i l n đ i ti n, thay b m

và v sinh ít nh t 3 l n/ngày