nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cộng hưởng từ của bệnh nhân hẹp ống sống cổ, tại khoa thần kinh bệnh viện bạch mai

Nguyên nhân của hội chứng hẹp ống sống cổ rất đa dạng, được xếp vàohai nhúm chớnh là hẹp ống sống cổ bẩm sinh và hẹp ống sống cổ mắc phải.Hẹp ống sống mắc phải thường do những nguyên nhâ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuật ngữ “hẹp ống sống cổ” được dùng trong lâm sàng để chỉ quátrình bệnh lý, bẩm sinh hoặc mắc phải ở cột sống cổ làm hẹp đường kính ốngsống [44,74] Phần lớn tác giả đều thống nhất đường kính trước- sau ống sốngbằng hoặc nhỏ hơn 13mm được coi là hẹp ống sống cổ [2,36,44]

Ống sống cổ dài 14cm đi từ đốt sống cổ C1 đến C7, được tạo bởi thânđốt sống, cuống, cung sau đốt sống cổ, khớp gian đốt, các dây chằng dọc sau,dây chằng vàng, dây chằng bao khớp [15] Tất cả các nguyên nhân làm thayđổi cấu trúc của các thành phần tạo nên ống sống đều có thể gây hẹp ốngsống Trong lòng ống sống cổ có chứa tủy sống, các rễ thần kinh Vì vậy hẹpống sống cổ có thể làm ảnh hưởng đến chức năng của tủy và rễ thần kinh, tạo

ra bệnh cảnh lâm sàng đa dạng và phong phú Có khi lâm sàng chỉ là đau cộtsống cổ, cũng có khi biểu hiện bằng rối loạn cảm giác, giảm vận động hai chitrên hoặc tứ chi, teo cơ biến dạng chi Đặc biệt có thể khó thở do ảnh hưởngđến hoạt động của cơ hoành…Bệnh lý này tuy không gây nguy hiểm đến tínhmạng nhưng nếu xử lý muộn sẽ gây tàn phế, làm giảm khả năng lao động củabệnh nhân Nhưng trên thực tế, giai đoạn đầu của bệnh thường bị bỏ qua dotriệu chứng lâm sàng của bệnh nhiều khi chỉ là những biểu hiện dị cảm, tờ bỡ,đau cột sống cổ nên người bệnh không đi khám Vì vậy khi bệnh nhân đếnbệnh viện thường bệnh đã ở giai đoạn nặng, việc điều trị tốn kém và khả năngphục hồi các chức năng khó khăn tạo gánh nặng cho gia đình và xã hội

Nguyên nhân của hội chứng hẹp ống sống cổ rất đa dạng, được xếp vàohai nhúm chớnh là hẹp ống sống cổ bẩm sinh và hẹp ống sống cổ mắc phải.Hẹp ống sống mắc phải thường do những nguyên nhân như thoái hóa cột sống

cổ, chấn thương, thoát vị đĩa đệm, khối u, viêm cột sống [7,29]…Tại ViệtNam trước đây việc chẩn đoán và tìm nguyên nhân tổn thương của hẹp ống

sống cổ gặp nhiều khó khăn Từ khi cú mỏy chụp cộng hưởng từ việc xácđịnh những tổn thương của hẹp ống sống trở nên dễ dàng, an toàn, chính xáchơn Nhờ đó có thể phát hiện các bệnh lý và điều trị sớm tránh những tổnthương không hồi phục gây tàn phế cho người bệnh [9,24].Tuy nhiên ở ViệtNam máy chụp CHT chỉ có ở các thành phố lớn, nên việc chẩn đoán vẫn chủyếu dựa vào lâm sàng là chính Do đó cần có những nghiên cứu toàn diện hơn

về lâm sàng và hình ảnh CHT của bệnh lý này

Cho đến nay, ở trong nước một số tác giả thuộc chuyên khoa thần kinh,phẫu thuật thần kinh, cơ xương khớp, y học cổ truyền cũng đã có những côngtrình nghiên cứu về bệnh lý cột sống cổ Tuy nhiên phần lớn các tác giả tậptrung vào bệnh lý đĩa đệm, bệnh lý tủy cổ, chưa đi sâu vào nghiên cứu về hộichứng hẹp ống sống cổ

Xuất phát từ vấn đề nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiờn cứu các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cộng hưởng

từ của bệnh nhân hẹp ống sống cổ, tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai ” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng của hội chứng hẹp ống sống cổ.

2 Nghiên cứu hình ảnh chụp cộng hưởng từ cột sống cổ ở bệnh nhân hẹp ống sống cổ từ đó tìm hiểu nguyên nhân của hội chứng này

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình nghiên cứu bệnh

1.1.1 Trên thế giới

Trước thế kỷ XIX, bệnh lý cột sống cổ ít được nghiên cứu Từ năm

1838 đến năm 1950, có một vài báo cáo một số trường hợp lâm sàng về đĩađệm cột sống cổ [18,27]

Năm 1970, Moiel và cộng sự [59], đã báo cáo một trường hợp của mộtbệnh nhân trẻ tuổi bị hẹp ống sống cổ bẩm sinh, với đường kính ống sống đođược ở đốt sống cổ từ C4 đến C6 là 13 mm

Năm 1975, Kessler đã mô tả 6 trường hợp bệnh nhân hẹp ống sống cổbẩm sinh: bệnh thường gặp ở nam giới Các dấu hiệu và triệu chứng của rốiloạn chức năng tủy sống chiếm ưu thế trong tất cả bệnh nhân Triệu chứngxuấtt hiện khi bệnh nhân ở lứa tuổi hoạt động thể chất nhiều Hẹp ống sống cổbẩm sinh có thể dẫn đến chèn ép tủy sống mà không có tiền sử chấn thương

và đôi khi không có bằng chứng thoái hóa xương Các dấu hiệu lâm sàng cóthể phân biệt được với thoái hóa cột sống Phẫu thuật cải thiện bốn trong sốsáu bệnh nhân [50]

Năm 1979, Countee và Vijayanathan [33], đã báo cáo các trường hợpbệnh nhân còn trẻ liệt tứ chi sau chấn thương và đường kính ống sống cổ của

họ chỉ dưới 14mm thậm chí nhỏ hơn

Năm 1996, Inoue H [47] và cộng sự, trong “Phõn tích hình thái của ốngsống cổ, ống màng cứng và tủy sống cổ, ở các đối tượng bình thường dựa vào

chụp cắt lớp vi tớnh’’ đó đưa ra kết luận: các biến đổi thoái hóa cột sống làmcho ống sống bị hẹp lại, dẫn tới chèn ép tủy sống Thoái hóa cột sống cổthường quan sát thấy phổ biến ở đoạn giữa của cột sống cổ, ở đây ống sống cổhẹp, kích thước tủy sống cổ lại to nhất, vì thế tủy sống dễ bị chèn ép hơn khicột sống thoái hóa.

Các nghiên cứu của Hoa Kỳ đều cho số liệu thống kê tương tự nhau , tỷ

lệ hẹp ống sống chiếm khoảng 13 -14% bệnh nhân của chuyên khoa thần kinh

và khoảng 3 – 4% tại các phòng khám đa khoa [37]

Năm 2000, Maiuri F [55], trong nghiên cứu " hẹp ống sống cổ do cốthóa dây chằng dọc sau ở các bệnh nhân Italia: điều trị phẫu thuật và kết quảđiều trị" đã đưa ra kết luận: để điều trị cốt hóa dây chằng dọc sau thì phẫuthuật tốt nhất là giải phóng chèn ép từ phía trước lấy đi dây chằng dọc sau bịcốt hóa thường có kết quả cải thiện hoặc làm giảm bớt các triệu chứng thầnkinh ở hầu hết bệnh nhân

Theo Benzel WC [29], bệnh lý tủy cổ là nguyên nhân phổ biến nhất gâyrối loạn chức năng cột sống ở người già Bệnh lý của tủy cổ là kết quả của hẹpống sống cổ Hẹp ống sống cổ có thể do thoái hóa và bẩm sinh Việc điều trịphẫu thuật là cần thiết Nhưng việc chẩn đoán có thể khó khăn vỡ cỏc dấu hiệu

và triệu chứng có thể rất khác nhau và không có dấu hiệu đặc trưng của bệnh

1.1.2 Trong nước

Từ trước đến nay có nhiều thầy thuốc thần kinh cũng như các nhà phẫuthuật thần kinh, chỉnh hình quan tâm đền các bệnh lý về cột sống cổ và tủy cổ.Tuy nhiên, hội chứng hẹp ống sống cổ chỉ được đề cập rải rảc trong cácnghiên cứu khác về thoát vị đĩa đệm, thoỏi hoỏ cột sống

Đến năm 1992, chúng ta cú mỏy chụp cắt lớp vi tính và từ tháng 12năm 1996 chúng ta cú mỏy chụp cộng hưởng từ đã thay thế phương pháp

chẩn đoán cũ, khiến cho việc chẩn đoán các bệnh lý thần kinh nói chung vàbệnh lý về tủy nói riêng gặp rất nhiều thuận lợi [9].

Năm 1999, Trần Trung, Hoàng Đức Kiệt [23] đó nhận xét về đặc điểmlâm sàng, hình ảnh chụp cộng hưởng từ ở 90 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cộtsống cổ và cho thấy hẹp ống sống cổ và thoái hóa đốt sống cổ thường đi kèmvới thoát vị đĩa đệm

Năm 1999, Nguyễn Thị Ánh Hồng [7], trong báo cáo: “hẹp ống sốngcổ: giá trị của chụp cộng hưởng từ qua 300 trường hợp”, đã đưa ra nhận xétbệnh lý hẹp ống sống cổ do thoỏi hoỏ ngày càng thường gặp (chiếm: 51%).Chup cộng hưởng từ là phương tiện được ưu tiên lựa chọn trong chẩn đoánbệnh lý thoỏi hoỏ cột sống cổ

Năm 2003, Hồ Hữu Lương [12] trong cuốn “ thoỏi hoỏ cột sống cổ vàthoát vị đĩa đệm” cho thấy bệnh tiến triển thành từng đợt nặng dần Hội chứnghay gặp nhất là hội chứng cột sống cổ và hội chứng rễ thần kinh cổ

Năm 2003, Đỗ Thị Lệ Thuý [21] trong đề tài “nghiên cứu đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng của hội chứng tuỷ cổ do thoỏi hoỏ cột sống cổ”, đã đưa rakết luận: bệnh thường diễn biến từ từ, triệu chứng khởi đầu là rối loạn cảmgiác chủ quan Trên hình ảnh cộng hưởng từ các đĩa đệm giảm tín hiệu ở thìT2 chiếm tỷ lệ (80%), hẹp ống sống cổ chiếm (83,3%)

Năm 2005, Nguyễn Văn Liệu [11] đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng, chẩn đoán u trong ống sống lành tính Trong 50 bệnh nhân có

17 trường hợp u ở tủy cổ, đứng ở vị trí thứ hai sau u ở vùng tủy lưng

Năm 2006, Nguyễn Đỡnh Dõn [2] trong nghiên cứu “Một số nhận xét

về sự thay đổi đường kính trước - sau ống sống cổ và chỉ số Pavlop ở nhómngười trưởng thành bình thường với nhóm người có bệnh lý cột sống cổ’’ đãđưa ra kết luận: các bệnh nhân có đường kính trước sau ống sống cổ ở một

trong các đốt sống từ C1 đến C7 nhỏ hơn 13 mm và chỉ số Pavlop nhỏ hơn0,78 thỡ cú cỏc biểu hiện lâm sàng của bệnh lý cột sống cổ.

Năm 2009, Nguyễn Trung Sơn [16], trong “Nghiên cứu một số đặcđiểm lâm sàng và hình ảnh học của hội chứng hẹp ống sống thắt lưng –cùng”, đã đưa ra nhận xét: có 100% bệnh nhân có bất thường trên phim chụpcộng hưởng từ, có 95% bệnh nhân có tổn thương đĩa đệm, có 72,5% có hẹp lỗtiếp hợp, có 80% bệnh nhân cú rỏch dây chằng dọc sau

1.2 Đặc điểm giải phẫu – chức năng cột sống cổ

1.2.1 Đặc điểm chung của vùng cột sống cổ

Cột sống là trụ cột của thân người, chạy từ bờ dưới xương chẩm đếnhết xương cùng-cụt Cột sống được cấu tạo từ 32 hoặc 33 đốt sống và đượcchia thành năm đoạn: đoạn cổ, đoạn lưng, đoạn thắt lưng, đoạn cùng, đoạncụt

Cột sống cổ với chức năng chủ yếu làm trục đỡ và vận động đầu, cókhả năng vận động linh hoạt hơn cột sống thắt lưng do có sự quay quanh C2của C1 và khả năng đàn hồi của đĩa đệm Tủy cổ nằm trong ống sống cổ cónhiệm vụ tiếp nối toàn bộ các đường dẫn truyền thần kinh quan trọng từ não

bộ xuống thân mình Đồng thời dẫn truyền các cảm giác cảm thụ bản thểthông qua các tế bào tủy, các sợi dẫn truyền và cỏc đụi thần kinh sống Quátrình vận động bất hợp lý lâu ngày cùng với những bệnh lý mắc phải trongcuộc sống sẽ làm thay đổi các cấu trúc bình thường của cột sống cổ gây ra cácrối loạn chức năng của cột sống cổ [14]

1.2.2 Đặc điểm các đốt sống cổ

Cột sống cổ nối từ lỗ chẩm đến đốt lưng thứ nhất (D1), là trụ cột để giữ

và vận động đầu Cột sống cổ gồm 7 đốt sống, 5 đĩa đệm và một đĩa đệmchuyển đoạn (C7 đến D1) Cột sống cổ gồm hai phần chính: cột sống cổ trên

(C1 đến C2) và cột sống cổ dưới (C3 đến C7); cấu trúc các đốt sống cổ nàykhác hẳn nhau.

Cột sống cổ trên: đốt sống C1 (đốt đội) không có thân đốt, chỉ gồm haicung trước và sau nối với nhau bằng hai khối bên Đốt C2 (đốt trục) có mỏmnha dính liền với thân đốt làm trục tựa để đốt C1 quay quanh vì vậy biên độxoay của cổ rất rộng

Hình 1.1.Hình ảnh giải phẫu đốt sống cổ [63]

Cột sống cổ dưới: mặt trên cỏc thõn đốt sống từ C3 đến C7 có hai mỏmmóc hay mấu bán nguyệt ôm lấy góc bên dưới của thân đốt sống phía trên,hình thành khớp mỏm móc - đốt sống Các khớp này có vai trò giữ đĩa đệmkhông lệch sang hai bên Cung sau các đốt sống từ C3 đến C7 có mỏm khớptrên và mỏm khớp dưới tạo thành khớp mỏm- khớp bên là khớp động, khớphoạt dịch, mặt khớp nghiêng theo chiều trước sau một góc 45 - 600 với thânđốt sống Các gai ngang của đốt sống cổ có lỗ ngang để động mạch đốt sống

đi qua [13,25,44]

1.2.3 Đặc điểm các đĩa đệm cột sống cổ

Cột sống cổ cú sỏu đĩa đệm (giữa C1 và C2 không có đĩa đệm) chiềucao của đĩa đệm ở người trưởng thành là 3mm Đĩa đệm ở cột sống cổ dàyhơn ở phía trước để tạo đường cong ưỡn sinh lý ở đoạn này Đĩa đệm có hìnhthấu kính hai mặt lồi, gồm ba thành phần:

Mâm sụn cú các chân bám vào mặt xương của cỏc thõn đốt sống quacác lỗ nhỏ giống như lỗ sàng, có tác dụng nuôi dưỡng đĩa đệm bằng hình thứckhuếch tán qua lỗ sàng ở bề mặt thân đốt sống và lớp canxi dưới mâm sụn Vòng sợi được cấu tạo bằng những sợi rất chắc và đàn hồi, sắp xếp đanngoặc lấy nhau kiểu xoắn ốc, ở phần ngoại vi các sợi sắp xếp sít hơn và thâmnhập vào vỏ xương của đốt sống, còn ở phần trung tâm sắp xếp lỏng dần vòngquanh nang của nhân nhày Giữa các lớp có vách ngăn được gọi là yếu tố đànhồi Ở vùng riềm của vòng sợi lại được tăng cường thêm một dải sợi móc chặtvào nền xương Tuy vòng sợi có cấu trúc bền chặt nhưng ở phía sau và saubên của của vòng sợi lại tương đối mỏng, được coi như điểm yếu, là nơi dễ bịlồi vào và thoát vị đĩa đệm

Nhân nhày là một khối gelatin nằm trung tâm đĩa đệm, có vòng xơ baoquanh Chất gelatin dạng sợi có đặc tính ưa nước, trong đó chất glycoprotein

có chứa nhiều chất sulfat có tác dụng hút nước và ngậm nước đồng thời ngăncản khuếch tán nước ra ngoài, do đó nhân nhày luôn có xu hướng phình to ra,

co giãn đàn hồi, có tác dụng làm giảm chấn động cột sống trong các động táccúi, ngửa, xoay sang hai bên Ở người trưởng thành lượng nước giảm dần vàlàm giảm tính chất của đĩa đệm

Hình 1.2 Hình ảnh đĩa đệm cột sống cổ [75 ] 1.2.4 Các dây chằng cột sống

Các dây chằng chính là dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dâychằng vàng Những dây chằng này liên quan trực tiếp đến bệnh lý hẹp ống sống

Dây chằng dọc trước phủ thành trước thân đốt sống và phần trước củavòng sợi, có tác dụng ngăn cản đĩa đệm thoát vị ra trước và ngăn không chocột sống gấp quá mức

Dây chằng dọc sau phủ thành sau của thân đốt sống và của vòng sợiđĩa đệm, phần bên của dây chằng dọc sau bám vào màng xương của cỏc thõncung đốt sống Tuy nhiên dây chằng dọc sau không bám sát đến bờ sau mỏmmúc nờn vị trí này được coi là điểm yếu dễ xảy ra thoát vị bên

Dây chằng vàng phủ mặt sau của ống sống từ cung đốt sống này đếncung đốt sống khác, tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau ống sống, có tácdụng hạn chế sự nộn ộp quá mức lờn cỏc đĩa đệm, ngăn cản sự thoát vị ra sau

và sự gấp đột ngột của cột sống Sự phì đại của dây chằng vàng là nguyênnhân chớnh gõy hẹp ống sống cổ từ phía sau và có thể chèn ép vào tủy sốnggây nên bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng ép tủy cổ

Dây chằng liên gai và dây chằng trên gai giúp gia cố phần sau của cộtsống cổ khi đứng thẳng và khi gấp cổ tối đa.

Dây chằng răng là một trong những dây chằng cố định trong ống sống,nằm ở hai mặt bên của tủy

1.2.5 Đặc điểm lỗ ghép (lỗ liên đốt )

Lỗ ghép được giới hạn bởi phía trước là mỏm múc, thõn đốt sống vàđĩa đệm, phía sau là mỏm khớp trên, mỏm khớp dưới và dây chằng vàng, phíatrên và dưới là các cuống cung sau [24]

Nhìn chung ở cột sống cổ các lỗ liên đốt nằm ngang mức đĩa đệm Bìnhthường đường kính lỗ ghép to gấp năm sáu lần đường kính của rễ thần kinhchui qua lỗ Khi đĩa đệm bị lồi hoặc thoát vị về phía bên sẽ làm hẹp lỗ liênđốt, chèn ép vào rễ thần kinh gây đau Khi khớp móc đốt sống và khớp gianđốt sống thoái hóa, các gai xương của mỏm khớp này thường nhô vào lỗ ghộpgõy chèn ép rễ thần kinh

Thành bên là những mỏm khớp của các khớp gian đốt sống được bọcbởi các bao hoạt dịch và dây chằng bao khớp

Hình 1.3 Ống sống cổ và các thành phần liên quan [74 ]

Thành sau là dây chằng vàng

Các thành phần nằm trong ống sống bao gồm tủy sống, các rễ thầnkinh, màng cứng, màng mềm, màng nuôi, khoang dưới nhện chứa dịch não-tủy, mô mỡ, hệ thống tĩnh mạch [15,19]

Đường kính ống sống cổ:

Kích thước của ống sống đoạn cổ có tầm quan trọng về lâm sàng trongcác bệnh cảnh chấn thương, thoái hóa, viêm [60] Chụp X quang cột sống cổnghiêng là phép đo điển hình kích thước của ống sống Đó là đo đường kínhống sống trên mặt phẳng đứng dọc từ mặt sau của mỗi thân đốt sống tới điểmgần nhất của thành sau ống sống Tuy nhiên, do các dao động của độ phóngđại và khoảng cách từ nguồn tia X đến phim X quang, cũng như từ đối tượngđến phim, đều có thể ảnh hưởng tới phép đo này Để tránh điều đó Pavlop vàcộng sự [67] đã sử dụng tỷ số giữa đường kính của ống sống và đường kínhcủa thân đốt sống Giá trị của tỷ số này dưới 0,8 mm là hẹp ống sống cổ. đường kính trước- sau ống sống cổ

* Chỉ số Pavlop =

(đơn vị tính bằng mm) đường kính trước- sau thân đốt sống

Tuy nhiên, chụp X quang thường quy chỉ có khả năng đánh giá các cấutrúc xương, trong khi các bất thường mô mềm cũng là những nguyên nhângây hẹp ống sống So sánh các phương pháp nghiên cứu X quang khác hiện

có để đánh giá cột sống thì chụp cộng hưởng từ có khả năng phát hiện đượccác bất thường tinh vi ở cả mô mềm lẫn mô xương làm cho kỹ thuật này có độnhạy cao trong chẩn đoán bệnh lý của cột sống cổ [43,86] Do đó, sử dụngchụp cộng hưởng từ có thể đo được chính xác đường kính ống sống đoạn cổ

Năm 2009, Morishita Y và các cộng sự [60], trong phương pháp nghiêncứu đã đo đường kính ống sống bằng cách chụp cộng hưởng từ theo mặtphẳng đứng dọc ở những bệnh nhân đau vùng cột sống cổ mà không có triệuchứng thần kinh, độ tuổi trung bình từ 17 đến 93 Sau đó để số hóa, các nhànghiên cứu đánh dấu 77 chấm trờn cỏc hỡnh chụp cộng hưởng từ (vị trí như

hình 1.4 dưới đây) và đo, đã đưa ra kết luận : đường kính trước - sau của cột

dịch não- tủy ở ngang mức của một cuống đốt sống nhất định chính là đường kính trước-sau của ống sống ở ngang cùng mức đú (trờn hỡnh chụp cộng hưởng từ chụp theo mặt phẳng đứng dọc ) [43,60,65,86]

INCLUDEPICTURE

"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2899662/bin/586_2009_968_Fig1_HTML.jpg

" \* MERGEFORMATINET

Hình 1.4 Cách đo đường kính trước sau ống sống cổ [60]

Đường kính trung bình trước – sau của ống sống cổ ở người trưởngthành (là trung bình cộng của tất cả các đường kính trước – sau ở ngang mứccuống của các đốt sống C3 đến C7) là 13,73 ± 1,37mm Đường kính trước –sau nhỏ nhất ở đốt sống C4, to nhất ở đốt sống C2 Hẹp ống sống cổ khiđường kính trung bình trước – sau của ống sống bằng hoặc nhỏ hơn 13mm

[17,47,60] Những bệnh nhân với đường kính trước-sau của ống sống cổ dưới

10 mm đều có bệnh tuỷ sống và các đối tượng đường kính này từ 10mm đến

13 mm thỡ cú cỏc tiền triệu của bệnh tủy- sống (premyelopathic changes),cũn cỏc bệnh nhân đường kính trước-sau của ống sống cổ từ 13 mm đến 17

mm thì họ không dễ bị bệnh tuỷ - sống [36]

1.2.7 Đặc điểm giải phẫu chức năng của tủy cổ

Tủy cổ dài 14 cm, nằm trong ống sống được ba màng bao bọc: màngcứng, màng nhện, màng nuôi và dịch não - tủy

Hình thể trong: tủy gồm hai phần phần chất xám ở trung tâm, phần chấttrắng ở ngoại vi Chất xám là nơi chứa đựng một lượng lớn các tế bào thầnkinh chia ra làm nhiều lớp và mỗi lớp có một chức năng riêng biệt bao gồmchi phối vận động, cảm giác, thần kinh thực vật Chất trắng được tạo thành từcỏc bú dẫn truyền bao quanh trục xám, tủy cổ có một chỗ phình gọi là phình

cổ tương ứng với đám rối cổ [15,19]

Tủy cổ gồm tám khoanh tủy, được ký hiệu từ C1 đến C8 và chia thànhhai phần:

Tủy cổ cao từ C1 đến C4

Tủy cổ thấp từ C5 đến C8

1.2.8 Hệ thống thần kinh cổ và sự chi phối

Hình 1.5 Liên quan giải phẫu của đốt sống cổ C 4 [63]

Mỗi khoanh tủy cho ra một đôi rễ vận động, một đôi rễ cảm giác Các

rễ trước và rễ sau của khoanh tủy hợp lại tạo thành dây thần kinh sống Từ các

rễ của khoanh tủy cao sẽ tạo nên đám rối thần kinh cổ, chi phối cảm giácvùng chẩm gáy và vận động các cơ vùng cổ Từ các rễ của khoanh tủy thấptạo ra đám rối thần kinh cánh tay Đám rối này có bảy ngành cùng: thần kinhcơ- bì, thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh quay, thần kinh nách, thần kinhbì- cánh tay trong, thần kinh bì- cẳng tay trong, chi phối vận động và cảmgiác hai tay

Hạch giao cảm cổ phân nhánh cho các dây thần kinh sống Khi thần kinhgiao cảm này bị kích thích sẽ gây chóng mặt, nhức đầu, ù tai, đỏ mặt, loạncảm họng

Sự chi phối vận động, cảm giác, phản xạ thần kinh cổ được tóm tắt nhưsau [1,13,25]:

Gấp cẳng tay, Nhị đầu, trâm

Duỗi cẳng tay, duỗi các ngón, duỗi và dạng ngón cái

Gấp cổ tay, gấp các ngón và gấp ngón vào bàn tay

Trụ úp

Hình 1.6 Sơ đồ phân bố thần kinh cảm giác cơ thể [63]

Hệ thống động mạch rễ: bắt nguồn từ động mạch đốt sống sau nối với

hệ thống tủy cùng tên tạo thành hai mạng lưới mạch máu trước và sau tủy

1.3 Hội chứng hẹp ống sống cổ

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng

Hẹp ống sống cổ là tình trạng thu hẹp khoảng trống xung quanh tủysống cổ Tủy sống là tập hợp cỏc bú thần kinh chạy qua ống sống có chứcnăng truyền đạt các thông tin từ não xuống thân mình và ngược lại Khi ốngsống cổ bị hẹp dưới 13mm do nhiều nguyên nhân sẽ làm tăng áp lực trongống sống đồng thời chèn ép trực tiếp vào rễ thần kinh, tủy sống, các mạchmáu làm giảm cấp máu cho tủy gây ra các triệu chứng của rễ thần kinh vàbệnh tủy (myelopathy) [28,41,44,46]

Triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện tăng dần do nguyên nhân haygặp của hẹp ống sống là sự thoái hóa của cột sống, nhưng đôi khi nhiều triệuchứng cùng xuất hiện một lúc trong trường hợp do chấn thương [44]

Dấu hiệu đầu tiên xuất hiện trong một số bệnh nhân là sự thay đổi dángkhi đi bộ, chân bước nhanh mỏi và co cứng, bệnh nhân thường không nghĩrằng mỡnh cú bệnh lý ở cột sống cổ Hầu hết bệnh nhân có vấn đề ở tay, bàntay tê cứng, vụng về khi làm các động tác tinh vi như đánh máy, mở cỳc ỏo

Sau đú cỏc cơ tay teo dần kèm theo các rối loạn đại tiểu tiện Triệu chứngđau gáy cũng thường thấy ở nhiều bệnh nhân [34,51]

Hình 1.7 Rối loạn vận động của hẹp ống sống cổ [34]

Các triệu chứng lâm sàng trên được tập hợp thành các hội chứng sau:

Đau kiểu rễ cổ: là triệu chứng thường gặp và xuất hiện sớm nhất, đau

lan truyền theo một nhóm rễ thần kinh cổ bị tổn thương, có thể một bên hoặchai bên

Tính chất đau: đau nhức nhối, đau như điện giật, đau tăng lên khi ho hắthơi, khi vận động cột sống cổ Đau lan từ gáy xuống cánh tay, cẳng tay, có thểđến cỏc ngún, hoặc đau đầu vùng chẩm gáy tùy theo rễ tổn thương

Một số nghiờm phỏp căng rễ: dấu hiệu bấm chuông, dấu hiệuLhermitte, dấu hiệu Spurling:

Dấu hiệu bấm chuông: khi ấn vào cạnh sống nơi xuất chiếu của rễ thầnkinh (hoặc ấn vào khe liên đốt), bệnh nhân thấy đau lan truyền hoặc giậtmạnh xuống dọc theo dây thần kinh

Dấu hiệu Spurling: bệnh nhân ngồi hoặc nằm nghiêng đầu về bên đau,thầy thuốc dùng tay ộp lờn đỉnh đầu bệnh nhân, đau xuất hiện ở rễ bị tổnthương do làm hẹp lỗ ghép

Dấu hiệu Lhermitte: Khi bệnh nhân cúi đầu có cảm giác như điện giậtbất ngờ lan từ cột sống cổ tới lưng

Rối loạn cảm giác kiểu rễ.

Đây là triệu chứng chủ quan của người bệnh nhưng là triệu chứng haygặp Bệnh nhân thường tờ bỡ và giảm cảm giác vùng bả vai hoặc tờ bỡ nhưkiến bò lòng bàn tay và các ngón tay Vùng rối loạn cảm giác rất có giá trịchẩn đoán rễ tổn thương [25]

Liệt kiểu ngoại vi do tổn thương rễ

Phụ thuộc vào vị trí tổn thương Các triệu chứng này thấy rõ ở chi trên.Liệt thường không hoàn toàn Bệnh nhân khó thực hiện các động tác như

dạng vai (do tổn thương rễ C5), gấp cẳng tay (do tổn thương rễ C6), duỗi cẳngtay (do tổn thương rễ C7)

Rối loạn phản xạ: là bằng chứng khách quan của chèn ép rễ thần kinh.

Khám có thể thấy: giảm phản xạ gân cơ nhị đầu do tổn thương rễ C5, giảmhoặc mất phản xạ trâm- quay do tổn thương rễ C6, giảm hoăc mất phản xạ gân

cơ tam đầu do tổn thương rễ C7

Teo cơ chi trên: rễ thần kinh nào bị tổn thương thỡ nhúm cơ do nó chi

phối bị teo

1.3.1.3 Hội chứng tủy cổ [13,21]:

* Hội chứng tổn thương tủy cổ cao gồm:

Liệt cứng tứ chi: tăng trương lực cơ tứ chi, tăng toàn bộ các phản xạgân xương (có thể có phản xạ rung giật bàn chân, rung giật xương bánh chè,

đa động lan tỏa ), dấu hiệu Hoffmann, dấu hiệu Babinski, giảm hoặc mất cảmgiác dưới mức tổn thương, rối loạn cơ tròn, mất phản xạ da bìu, da bụng

* Hội chứng tổn thương tủy cổ thấp:

Liệt ngoại vi hai chi trên: giảm mất hoặc trương lực cơ, giảm hoặcmất phản xạ gân xương, có thể teo cơ cục bộ, đau kiểu rễ lan xuống hai tay Liệt cứng hai chi dưới

Tăng phản xạ gân xương hai chi dưới

Tăng trương lực cơ hai chi dưới

Giảm hoặc mất cảm giác dưới mức tổn thương trở xuống

Bí đại, tiểu tiện

Mất phản xạ da bụng, da bìu

Có dấu hiệu Babinski

Có thể có thêm dấu hiệu Claude Bernard-Horner: khe mắt hẹp, cođồng tử, nhãn cầu lép Do tổn thương trung tâm mi- gai ở sừng bên khoanhtủy C8 đến D1

Hội chứng Brown-Sequard (hội chứng phân ly cảm giác) [13]: gặptrong trường hợp tổn thương nửa tủy, biểu hiện bằng triệu chứng giảm vận

động và mất cảm giác sõu, cũn cảm giác nụng bờn tổn thương, mất cảm giácnụng bờn đối diện[13,64].

Ngoài ra còn một số triệu chứng khác như khó thở, chóng mặt, cơnngã gục, mờ mắt do rối loạn tuần hoàn hệ sống- nền

1.3.2 Các phương pháp thăm dò cân lâm sàng thường được áp dụng

1.3.2.1 Chụp X quang cột sống cổ thường quy

Là một xét nghiệm thường quy với ba tư thế: thẳng, nghiêng, chếch 3/4

X quang cột sống cổ có thể hiển thị các vấn đề có ảnh hưởng đến xương, nhưviêm xương, gãy xương, hoặc khối u của xương Chụp X quang cũng có thểđưa ra một số tổn thương của thoái hóa, mức độ thoái hóa Dựa vào phim Xquang, người ta có thể đánh giá đường cong sinh lý của cột sống, khớp đốtsống, khoang gian đốt, kích thước lỗ tiếp hợp, mật độ xương và cấu trúcxương, các dị tật bẩm sinh Qua đây, có thể có các dầu hiệu gợi ý nguyênnhân như loãng xương, mỏ xương, tiêu xương thân đốt sống, hẹp lỗ tiếp hợp,hẹp khe cột sống …Trong trường hợp chấn thương, chụp X quang cột sốngcho phép phát hiện tổn thương nhanh Tuy vậy hầu hết các cấu trúc mô mềmcủa cột sống, chẳng hạn như các dây thần kinh, đĩa đệm, và cơ vùng cổ,không hiển thị trên phim X quang cột sống [24,30,83]

Hình 1.8 Hình thoái hóa cột sống cổ (trên phim chụp X quang cột sống cổ)

[30].

1.3.2.2 Xét nghiệm dịch não- tủy

Dịch não - tủy là thành phần lưu thông trong khoang dưới nhện, đượchình thành từ đám rối mạch mạc

Bình thường dịch não - tủy là một dịch trong suốt không màu, thể tíchkhoảng 100 -150ml Ở tư thế nằm, áp lực đo qua thắt lưng là 12-18cm nước.Dịch não- tủy hầu như không chứa tế bào, chỉ vài tế bào lympho trong một mldịch não- tủy Hàm lượng protein trong dịch não- tủy từ 0,2g/l đến 0,5g/l, chủyếu là albumin [4,8,77]

Trong hẹp ống sống, kết quả xét nghiệm dịch não- tủy có thể thấy hàmlượng protein tăng nhẹ

1.3.2.3 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Chụp CLVT là kỹ thuật hình ảnh y học sử dụng vi tính để tái tạo hìnhảnh của vật thể, dựa trên dữ liệu thu được khi cho tia X phát qua vật thể từnhiều góc khác nhau trên mặt phẳng trục

Chụp CLVT được sử dụng nhiều trong bệnh lý cột sống và có giá trịcao, đặc biệt các bệnh lý liên quan đến xương sống như chấn thương, u,viờm Thời gian khảo sát trên CLVT rất nhanh, chi tiết hình ảnh trung thực

Trên phim chụp CLVT, ta có thể đo được đường kính ống sống, pháthiện hẹp ống sống bẩm sinh hay mắc phải, các dị dạng đốt sống, các tổnthương thân đốt, cung sau, đĩa đệm Các tổn thương trong màng cứng, quanhmàng cứng thường chỉ quan sát được sau khi tiêm thuốc cản quang hoặc kếthợp chụp CLVT với bơm cản quang vào dịch não- tủy Ngày nay với cỏc mỏychụp đa dãy (MSCT) rất hữu ích cho chụp cắt lớp cột sống Đặc biệt có thể táitạo rõ ảnh theo chiều dọc

Hạn chế của chụp CLVT: chụp CLVT sử dụng tia X, do đó một trongcác hạn chế quan trọng của CLVT là nhiễm xạ từ mức độ trung bình đến cao

Ngoài ra tương phản mô mềm trên CLVT cũng không tốt bằng chụp cộnghưởng từ trong việc đánh giá bệnh lý mô mềm của cột sống [5]

X quang, chụp CHT sử dụng từ trường và sóng vô tuyến để xem cấu trúc của

cổ Trước khi chụp CHT, bệnh nhân sẽ được yêu cầu loại bỏ bất kỳ vật bằngkim loại, chẳng hạn như đồ trang sức, chìa khóa Những bệnh nhân có cấykim loại trong cơ thể như một máy tạo nhịp tim hay thay khớp sẽ không đượcchụp phương pháp này [3,9,23,83,87]

Hiện nay, các thành phố lớn tại Việt nam, máy chụp cộng hưởng từ đó

cú ở một số cơ sở y tế công lập và tư nhân góp phần to lớn vào chẩn đoánbệnh, đặc biệt các bệnh lý về tủy sống

- Tính ưu việt của phương pháp CHT.

CHT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho các thông tin đầy đủ nhất

và trung thực nhất về mặt giải phẫu trong đa số các trường hợp Nó có thểthăm khỏm cỏc mụ mềm với các lớp cắt mỏng(1mm) và tạo hình ảnh theo cácchiều trong không gian

Trên phim cộng hưởng từ, người ta có thể quan sát cùng một bệnh lývới nhiều hình ảnh tương phản nhau qua các xung T1W, T2W, T2 FLAIR,T2*, khuếch tán và bản đồ ADC, T1 gadolinium, giúp thấy rõ khu vực tổnthương và ảnh hưởng đối với mô kế cận Trong một số trường hợp đặc biệt có

thể chỉ định chụp cộng hưởng từ động Ngoài ra, hệ thống đo đạc phong phúcủa máy CHT giúp thầy thuốc khá đầy đủ thông tin về tổn thương.

Sự vô hại của phương pháp CHT là một ưu thế rất lớn CHT còn đượcdùng để phát hiện các bệnh lý về thần kinh của thai nhi mà không ảnh hưởngtới sức khỏe của thai nhi [3,9,83]

Bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp, van tim bằng kim loại

Lưới lọc tĩnh mạch chủ mới đặt, giá đỡ (Stent) động mạch cảnh mới đặt dưới hai tuần

Kẹp cũ trờn phỡnh mạch

Chống chỉ định liên quan tới bệnh nhân: bệnh nhân sợ nằm trong hộpkín, bệnh nhân kích động [21,31]

- Vai trò của chụp CHT trong chẩn đoán các bệnh lý ở tủy sống [31,48 ,81]

Trên phim cộng hưởng từ ta quan sát hình ảnh qua các xung T1W,

T2W, STIR, Echo

Hình ảnh xung T1W là tốt nhất để đánh giá các chi tiết cấu trúc giảiphẫu của cột sống cổ

Hình ảnh trên xung T2W rất nhạy cảm với những thay đổi bệnh họctrong mô, sự thay đổi lượng nước trong và ngoài tế bào, cung cấp một hiệuứng tốt cho chụp tủy.

Hình ảnh STIR là hình ảnh đã được loại bỏ các tín hiệu của mỡ và làm nổibật phù nề trong các thành phần cấu tạo là xương, mô mềm, đặc biệt là tủy sống

Các hình ảnh Echo rất hữu ích cho việc đánh giá các thay đổi thoái hóanhư hình gai xương, hẹp lỗ tiếp hợp… vì có thể cắt được những lớp mỏng Kỹthuật này cũng rất hữu ích cho việc đánh giá chảy máu

Dưới đây là bảng đặc điểm bình thường của cỏc mụ vựng cột sống cổtrên hình ảnh cộng hưởng từ:

Tín hiệu rấtthấp

Tín hiệu rấtthấpTủy xương Tín hiệu

trung bình

Tín hiệutrung bình

Tín hiệutrung bình

Tín hiệutrung bình

trung bình

Tăng tín hiệu Tăng tín hiệu Tăng tín hiệu

Dịch não-tủy Giảm tín hiệu Tăng tín hiệu Tăng tín hiệu Tăng tín hiệu

Mỡ Tăng tín hiệu Tăng tín hiệu Giảm tín hiệu Tín hiệu

trung bìnhTủy sống Tín hiệu

trung bình

Tín hiệutrung bình

Tín hiệutrung bình

Tín hiệutrung bìnhDây chằng Giảm tín hiệu Giảm tín hiệu Giảm tín hiệu Giảm tín hiệu

trung bình

Tín hiệutrung bình

Giảm tín hiệutrung bình

Tín hiệutrung bìnhCHT là phương pháp có thể tạo hình ảnh tủy sống theo ba chiều trongkhông gian, bao gồm: chiều đứng dọc (Sagittal), chiều đứng ngang (Coronal),chiều cắt ngang (Axial)

Trờn hình chụp theo chiều đứng dọc thường được thực hiện với cả haixung T1 và T2, ở lớp cắt chính giữa ta có thể nhìn thấy hình ảnh của mỏm nha,cỏc thõn đốt sống cổ, khe khớp, đĩa đệm, dây chằng dọc trước, tĩnh mạch dọcsau, dây chằng dọc sau, cột dịch não- tủy, tủy sống, dây chằng vàng, gai sau.Trờn cỏc lát cắt dần ra ngoại vi sang hai bên ta có thể nhìn thấy lỗ tiếp hợp,dây thần kinh đi ra từ lỗ tiếp hợp đó [48,70,80].

Hình 1.9 Hình ảnh CHT bình thường của cột sống cổ

Hình chụp theo chiều ngang thường cắt qua các vị trí bất thường đượcnhận thấy trên hình ảnh cắt dọc Các hình ảnh trên phim cắt ngang cho phépđánh giá chính xác mức độ mà tại đó các bệnh lý tồn tại Sự khác biệt về tín

Thân đốt sống

Đĩa đệm Tuỷ sống

Đốt sống C7

Dây chằng dọc sau Mỏm nha

Dây chằng vàng

Dịch não- tuỷ

Chất xám

Lỗ tiếp hợp

hiệu giữa đĩa đệm và thân đốt sống giúp phân biệt hai cấu trúc này trên phimchụp.Vựng chất xám của tủy rất dễ nhìn thấy trên phim này, nó có hình chữ

H, nằm ở trung tâm cột tủy và giảm tín hiệu hơn chất trắng trên xung T1, tăngtín hiệu hơn chất trắng trên xung T2

- Hình ảnh giải phẫu cột sống cổ trên phim chụp CHT

Đốt sống:

Bình thường đốt sống cổ: Gồm hai phần, phần vỏ xương có viền ngoàitín hiệu rất thấp trên ảnh T1, phần tủy tín hiệu cao hơn, có nhiều phân tử mỡ.Các đốt sống sắp xếp mềm mại theo đường cong sinh lý

Bệnh lý: có thể thấy tổn thương ở thân đốt sống như xẹp, tiêu xương,thâm nhiễm, gãy nứt cũng như tổn thương các mỏm sống, các cuống, cungsau và các phần mềm kế cận

có cường độ tín hiệu rất thấp trên cả hai thì T1W và T2W Khi bị thoát vị tanhìn thấy một hoặc nhiều khối giảm tín hiệu ở mặt sau khe khớp, đẩy lồi vàolòng ống sống làm mất độ đồng đều của dây chằng dọc sau và nhiều trườnghợp gõy rỏch dây chằng dọc sau

Bệnh lý: thoái hóa, phình đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm Trường hợp thànhphần đĩa đệm tách rời ra gọi là thoát vị đĩa đệm di trú

Phình đĩa đệm, trên cộng hưởng từ nhìn thấy nhân nhầy đĩa đệm lồi nhẹvào khoang dịch não- tủy, không làm rách dây chằng dọc sau

Thoát vị đĩa đệm không hoàn toàn, khối lồi thoát vị ra trước hoặc ra saunhưng chủ yếu ra sau gõy rỏch bao xơ, dày chằng dọc sau gây chèn ép và ảnhhưởng đến chức năng của rễ thần kinh, tủy sống.

Thoát vị hoàn toàn, khi đú nhõn đĩa đệm tách rời ra khỏi đĩa đệm mẹrơi vào ống sống

Dây chằng:

Bình thường dây chằng giảm tín hiệu ở cả xung T1W và T2W Dâychằng dọc sau tạo thành dải bám sát vào mặt sau thân đốt sống, khe khớp.Dây chằng vàng phủ mặt sau ống sống, nhưng không liên tục, nó chỉ nối cáckhớp trên và khớp dưới với nhau Hình ảnh của dây chằng nhìn thấy rừ trờnmặt phẳng cắt đứng dọc qua chính giữa

Bệnh lý của dây chằng: dây chằng có thể bị rách, co ngắn kém đàn hồi,phì đại hoặc vụi húa Trờn phim cộng hưởng từ khi dây chằng dọc sau bị dày,

ta nhìn thấy dải giảm tín hiệu ở mặt sau cỏc thõn đốt sống và khe khớp đậmlên Khi dây chằng dọc sau vụi húa ta nhìn thấy hình ảnh mờ đục nằm dọcmặt sau thân đốt sống Dây chằng vàng dày và vụi húa có hình ảnh tương tựnhư dây chằng dọc sau, nhưng ở thành sau thành ống sống Khi dây chằng bịtổn thương làm cho cột sống mất độ bền vững, dễ bị di lệch, thoát vị đĩa đệm,đường kính ống sống bị hẹp gây bệnh lý tại rễ thần kinh và tủy [55]

Ống sống:

Ống sống là khoang chứa dịch não- tủy, trung tâm là cột tủy

Dịch não-tủy là mô đồng nhất, giảm tín hiệu trên T1(màu đen), rất tăng tínhiệu trờn thỡ T2(màu sáng), bọc quanh cột tủy

Trên hình ảnh CHT, ta có thể phát hiện mức độ hẹp ống sống, các hìnhthái hẹp ống sống, các bất thường trong và ngoài màng cứng như: áp xe, khối

u, dị dạng mạch máu, khối máu tụ

Rễ thần kinh và lỗ tiếp hợp:

Các rễ thần kinh chui ra ngoài ống sống qua lỗ tiếp hợp có cường độ tínhiệu trung bình và bao quanh bởi cường độ tín hiệu tăng của chất béo Đểnhìn thấy rễ thần kinh ta có thể xem trên hình ảnh cắt đứng dọc ở những lớpcắt ngoại vi, hoặc lớp cắt ngang, đồng thời cũng đánh giá được độ rộng hẹpcủa lỗ tiếp hợp và mức độ cũng như nguyên nhân chèn ép rễ thần kinh

Các cấu trúc khác: mỡ, xương, cơ, da, mô dưới da cũng rất rõ nét.

Trên phim cộng hưởng từ, mỡ cho cường độ tín hiệu cao trên cả hai xungT1W và T2W

1.3.3 Nguyên nhân của hẹp ống sống cổ:

Hẹp ống sống cổ là sự hẹp của ống sống gây chèn ép tủy sống và rễthần kinh Nguyên nhân của hẹp ống sống có thể do hẹp ống sống bẩm sinh,hẹp ống sống mắc phải hoặc phối hợp cả hai [38,41,83,84]

1.3.3.1 Hẹp ống sống bẩm sinh.

Hẹp ống sống cổ bẩm sinh là hẹp ống sống có từ ngay khi sinh, có thể

do di truyền hoặc do biến đổi bất thường trong quá trình mang thai

Đề tài nghiờn cứu của Yuichiro và cộng sự [60], đã chia đối tượngnghiên cứu thành ba nhóm, dựa trên đường kính trung bình ống sống cổ

Nhóm A: các đối tượng hẹp ống sống bẩm sinh có đường kính trung bình bằng và nhỏ hơn 13,0 mm; Nhóm B: các đối tượng ống sống bình thường, với

đường kính trung bình từ trên 13,0mm đến 15,0 mm; và Nhóm C: các đối

tượng ống sống rộng, với đường kính trung bình lớn hơn 15,0 mm Khi so sánh các đối tượng có ống sống cổ hẹp bẩm sinh với các đối tượng có ống

sống cổ rộng thì ở các đối tượng có ống sống cổ hẹp bẩm sinh, các nhà nghiêncứu nhận thấy các biến đổi bệnh lý lớn hơn ở tất cả các đoạn của cột sống cổ,ngoại trừ riêng đoạn C2-C3 Do đó, ở các đối tượng hẹp ống sống cổ bẩmsinh, hầu như không thể tránh được tình trạng chèn ép tuỷ sống lớn hơn có ý

nghĩa thống kê, khi so sánh với các đối tượng có ống sống rộng Các kết quảnày có thể khẳng định các nghiên cứu trước đây đã thừa nhận rằng, hẹp ốngsống cổ bẩm sinh là một yếu tố nguy cơ quan trọng làm phát triển tình trạngbệnh lý do hẹp ống sống cổ gây ra [39,42 ,60,82].

Ngoài ra kết quả nghiên cứu cũng cho thấy rằng, đường kính của ốngsống cổ bằng và nhỏ hơn 13 mm có liên quan với tăng nguy cơ làm phát triểncác biến đổi bệnh lý ở các đĩa gian đốt sống cổ Khởi đầu, các bệnh nhân hẹpống sống bẩm sinh có thể dễ tăng nguy cơ phát triển các biến đổi bệnh lý ởcác đĩa gian đốt sống Về sau, các đối tượng này lại có thể có nguy cơ lớn hơn

làm phát triển tình trạng chèn ép tuỷ sống cổ.

Nhiều nghiên cứu về hẹp ống sống cổ bẩm sinh đã nhắc đến hai hộichứng có liên quan đến hẹp ống sống bẩm sinh là [34,49]:

Hội chứng Klippel-Feil: hội chứng có liên quan với hẹp ống sống cổ.

Các dị dạng di truyền trội theo nhiễm sắc thể thõn kốm tật đốt sống: cổ rấtngắn (cổ ếch), ranh giới mọc tóc hạ thấp xuống, cử động xoay đầu sang bên bịhạn chế, ngực hỡnh cỏi phễu Cũn cú viờm dây thần kinh do chèn ép, thường

có rối loạn thở do dị tật đốt sống gây nên Trên X quang thấy có rất nhiều các

dị tật của đốt sống, đốt sống chỉ có một nửa, đốt sống hỡnh vỏt, cỏc tật nứtđốt sống, gù vẹo lưng Xương sườn cũng có dị tật, vòm họng tỏch đụi, dị tậtbẩm sinh của tim, cú thờm thựy phổi, bất sản cơ ức- đòn- chũm, chứng congngón chi, chứng dớnh ngún chi, răng mọc chậm, tật thừa răng, ống tai trongkém phát triển, điếc, bệnh rỗng tủy, tịt lỗ hậu môn [40]

Stingers A stinger: có nghĩa là “cỳ đấm mạnh” là một tình trạng chấn

thương thấy ở cầu thủ bóng đá Mỹ Các cầu thủ thường sau một tác độngmạnh vào đầu và cổ trong quá trình chơi, xuất hiện các triệu chứng đau cộtsống cổ, tê và yếu tứ chi Các nhà nghiên cứu phát hiện thấy có 7,7% ngườichơi có mắc tật hẹp ống sống cổ [40]

Chớn triệu chứng của hẹp ống sống cổ bẩm sinh [83]: đau, tê, mệt mỏi,mất thăng bằng, thay đổi dáng đi, rối loạn cảm giác, vụng về, yếu tứ chi, chèn

và ổn đ ịnh làm cho dây chằng luôn làm việc trong tình trạng gắng sức để níugiữ các đốt sống, đĩa đệm ở vị trí sinh lý, chính vì thế dây chằng trở lên dày

và cứng theo thời gian (vụi húa) Khi dây chằng yếu rất dễ dẫn đến trượt đốtsống và thoát vị đĩa đệm, tạo thành một vòng xoắn bệnh lý Thoái hóa cộtsống còn do một số bệnh lý gây nên như bệnh viêm cột sống dính khớp, viêmkhớp dạng thấp Như vậy thoái hóa cột sống cổ theo hai cơ chế: thoái hóa sinhhọc theo tuổi và thoái hóa bệnh lý mắc phải làm biến đổi thân xương, hìnhthành các mỏ xương, gai xương, đúng vụi dây chằng, thoát vị đĩa đệm và pháttriển vào trong ống sống dẫn đến hẹp lỗ gian đốt, hẹp ống sống cổ, chèn épvào tủy

Do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

Đĩa đệm luôn chịu tải trọng tĩnh cũng như tải trọng động của cơ thể nêntheo thời gian nhân nhày đĩa đệm bị thoái hóa Quá trình thoái hóa diễn ra nhưsau: đầu tiên nhân nhầy bị mất nước, trở nên giòn và dễ bị vỡ Vòng sợi mất

đàn hồi, xuất hiện những kẽ nứt, khi nhân nhầy dưới trọng lượng của cơ thể

đè lên bị vỡ, những mảnh vỡ lách qua kẽ nứt thúc ép vào dây chằng dọc saulàm cho dây chằng suy yếu không có khả năng giữ nổi nhân nhầy đĩa đệm vàdẫn đến nhân nhầy lồi vào ống sống gây hẹp ống sống Thoát vị đĩa đệm còn

là hậu quả của một chấn thương vào vùng cổ Đĩa đệm có thể bị thoát vị ratrước hoặc ra sau, nhưng chủ yếu là thoát vị ra sau và là nguyên nhân hay gặpnhất của hẹp ống sống cổ [28,34,48,83]

Do chấn thương.

Nguyên nhân do chấn thương ít gặp hơn do thoái hóa cột sống và thoát

vị đĩa đệm nhưng lại là những nguyên nhân gây nguy hiểm cho người bệnh vìkhi chấn thương có thể có nhiều tổn thương cùng một lúc như gẫy, trượt đốtsống, thoát vị đĩa đệm, đứt dây chằng, thần kinh, đụng dập mạch máu, tủy,khối máu tụ ngoài màng cứng vv và làm hẹp ống sống

Chấn thương tạo nên một bệnh cảnh lâm sàng đột ngột, rầm rộ Thờigian can thiệp của y tế có hiệu quả phải trước sáu giờ và bệnh nhân thườngđược phẫu thuật sớm để giải tỏa chèn ép

Viêm cột sống cổ.

Nhiễm khuẩn xương sống, mặc dù không phổ biến, nhưng rất nguy hiểm,

có thể dẫn đến sự mất ổn định cột sống, gây liệt, gõy viờm nóo-màng nóo và cóthể tử vong nếu không được điều trị đúng cách Nhiễm khuẩn cột sống có liênquan đến các đốt sống được gọi là viêm tủy xương (osteomyelitis) Sự nhiễmkhuẩn của đĩa đệm được gọi là viêm đĩa (discitis), viêm mủ trong khoang màngcứng có thể gõy áp-xe ngoài màng cứng Thông thường, bệnh nhân sẽ chỉ mắcmột hoặc hai trong số các thể lâm sàng, nhưng một số bệnh nhân mắc cả bathể lâm sàng trên và tiên lượng thường rất xấu

Nhiễm khuẩn của cột sống có thể do vi khuẩn, nấm, hoặc lao Tác nhângây bệnh hay gặp là tụ cầu vàng và cũng có có thể do Escherichia coli,

Pseudomonas, Salmonella hoặc Hemophilus Hiếm khi có thể xác định đượctác nhân gây bệnh khác như nấm hay lao.

Nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh nhiễm khuẩn thần kinh cột sống

là sự lây lan của vi khuẩn thông qua các mạch máu, từ một phần khác của cơthể Nhiễm khuẩn cột sống thường có ổ nguyờn phỏt từ nhiễm khuẩn tiết niệuhoặc từ vết thương nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn cột sống thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhânmắc bệnh đái tháo đường, bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, đối tượng nghiệnhút, suy kiệt [72]

Trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ ổ viêm nhiễm có cường độ tín hiệuthấp trờn thỡ T1 và tăng tín hiệu trờn thỡ T2, bắt tương phản, ranh giới rõ,trong xương và cỏc mụ mềm [69]

Khối u

U cột sống nguyờn phỏt

Ung thư di căn vào cột sống

Thâm nhiễm màng cứng do các bệnh máu ác tính

U màng tủy

U rễ thần kinh

Ngoài ra còn một số nguyên nhân khác nữa:

Bệnh Paget: cơ thể tạo ra xương mới với một tốc độ nhanh hơn tốc độbình thường Điều này làm cho xương mềm và dễ gẫy, biến dạng xương Nếuđiều này xảy ra trong cột sống, nó có thể giảm kích thước của ống sống

Bệnh bất sản sụn (achondroplasia) là một bệnh do rối loạn di truyềnlàm chậm tốc độ phát triển của xương ngay từ trong bào thai và trong thời thơ

ấu, dẫn đến lùn Những người mắc chứng bệnh này thường có hẹp ống sống

1.3.4 Phân loại hẹp ống sống

Theo đường kính ống sống:

Hẹp ống sống tương đối: khi đường kính trước- sau từ 10mm đến 13mm.Hẹp ống sống tuyệt đối: khi đường kính trước- sau dưới10mm

Theo nguyên nhân.

Bẩm sinh

Mắc phải

Phối hợp cả hai nguyên nhân mắc phải và bẩm sinh

1.3.5 Chẩn đoán phân biệt

Bệnh xơ cứng rải rác

Bệnh xơ cứng cột bên teo cơ

Các bệnh tổn thương tại tủy sống cổ

1.3.6 Điều trị

Tùy theo tình trạng nặng của triệu chứng, những bệnh nhân hẹp ốngsống có thể được chỉ định điều trị nội khoa hay ngoại khoa

Nội khoa:

Điều trị nội khoa khi bệnh nhân có hội chứng cổ- vai- cánh tay và chưa

có biểu hiện chèn ép tủy Cỏc nhúm thuốc thường dùng: giảm đau nhúmkhụng steroid, chống viêm, giãn cơ, vitamin nhóm B liều cao, kháng sinhtrong trường hợp nhiễm khuẩn

Điều trị phục hồi chức năng:

Hình 1.10 Bệnh nhân được dùng nẹp cổ (ảnh minh họa)[84]

Bệnh nhân được tập vật lý trị liệu dưới sự hướng dẫn của chuyên khoaphục hồi chức năng như: dùng sức nhiệt làm mềm cơ, kộo gión, thay đổi hoạtđộng, bệnh nhân được hướng dẫn nên tránh những hoạt động gây tăng triệuchứng của hẹp ống sống cổ Bệnh nhân được khuyờn dựng nẹp cổ trongtrường hợp thoát vị đĩa đệm, sau phẫu thuật để làm hạn chế một số động tácquá mức, làm rộng khe khớp và làm giảm bớt sự chèn ép vào rễ thần kinh

Tiêm ngoài màng cứng: tiêm cortison vào khoang ngoài màng cứng tuy

không làm khỏi hẳn bệnh nhưng có thể làm giảm đau trong nhiều trường hợp

do làm giảm phù nề các tổn thương

Phương pháp tiờu nhõn nhày bằng laser:

Gần đây cú thờm một số biện pháp mới như điều trị bằng tia laser dùnghiệu ứng nhiệt của tia laser để hủy phần nhân nhày của đĩa đệm thoát vị, giảiphóng chèn ép thần kinh

Phương pháp dùng sóng vô tuyến điều trị:

Nguyên lý của phương pháp là đưa sóng vô tuyến vào vùng đĩa đệmthoát vị thông qua một mũi kim qua da Với nhiệt độ từ 400 đến 600 tỏa ra từ

các bước sóng vô tuyến làm cho khối thoát vị bị thu nhỏ trở về vị trí cũ làmgiải phóng thần kinh bị chèn ép Ưu điểm của phương pháp này là ít đau, ítbiến chứng, bệnh nhân có thể xuất viện ngay trong ngày Tuy nhiên chỉ địnhcủa phương pháp chỉ hạn chế trong những trường hợp thoát vị mới, chèn ép ít,không có các bệnh lý cột sống.

Điều trị ngoại khoa

Chỉ định phẫu thuật khi hẹp ống sống chèn ép vào tủy gây ảnh hưởngnhiều đến chức năng của tủy, hoặc triệu chứng liệt tiến triển, đau không đỡkhi đã điều trị nội khoa nhiều lần Điều trị phẫu thuật được tiến hành nhằmgiải tỏa các chèn ép Đường mổ đi vào phía trước bên hoặc phía sau cột sốngnhưng đường phía trước bên an toàn hơn [25,38]

- Ngoài ra còn một số phương pháp khác như: dùng thuốc đông y, châmcứu, xoa bóp, bấm huyệt cũng có thể làm triệu chứng thuyên giảm

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân người lớn trên 18 tuổi được điều trị nội trú tại Khoa Thầnkinh Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7 năm 2009 đến tháng 7 năm 2010

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được lựa chọn theo tiêu chuẩn sau:

2.1.2.1 Lâm sàng có hội chứng cột sống cổ và hoặc một trong ba hội chứng sau:

Hội chứng tổn thương rễ vùng cổ

Hội chứng tổn thương tủy cổ

Hội chứng tổn thương rễ vùng cổ và tổn thương tủy cổ phối hợp

2.1.2.2 Cận lâm sàng

Tất cả những bệnh nhõn trờn phim chụp CHT cột sống cổ có biểu hiệnhẹp ống sống cổ

2.1.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

Những bệnh nhân không được theo dõi lâm sàng và không có hồ sơbệnh án đầy đủ

Những bệnh nhân không được chụp cộng hưởng từ cột sống cổ

Những bệnh nhân có hẹp ống sống cổ kết hợp với các tổn thương xơcứng rải rác, xơ cứng cột bên teo cơ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu, cắt ngang, mô tả

55 bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Sử dụng một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (xem Phụ lục) trong

đó ghi đầy đủ các mục tiền sử, bệnh sử, cũng như các dấu hiệu thần kinh, nộikhoa, các xét nghiệm, các chuyên khoa

Phần hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và đánh giá kết quả xét nghiệmcủa tất cả bệnh nhân do chúng tôi thực hiện tại Khoa Thần kinh, Bệnh việnBạch Mai

Hình ảnh cộng hưởng từ, X quang do các chuyên gia Chẩn đoán hìnhảnh, các thầy thuốc chuyên khoa Thần kinh tại Bệnh viện Bạch Mai và chúngtôi đánh giá

Theo dõi kết quả điều trị, kết quả giải phẫu bệnh lý ( nếu có)

2.2.3 Các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng cần thu thập

Tuổi, giới, nghề nghiệp

Hoàn cảnh xảy ra bệnh: tự nhiên, sau yếu tố thuận lợi

Thời gian từ lúc bị bệnh đến khi vào viện

Những triệu chứng ban đầu khi khởi bệnh

Diễn biến hình thành các triệu chứng tiếp theo

Tiền sử bệnh tật: có bị chấn thương vào cột sống, vận động quá mứcvùng cổ gỏy khụng,thoỏt vị đĩa đệm trước đó không, số lần đau vai gỏy, cúbệnh lý nội khoa đồng diễn liên quan đến tình trạng hiện tại không

Hệ thống da, niêm mạc, hạch ngoại vi.

Các thông số mạch, nhiệt độ, huyết áp, nước tiểu

Khám toàn diện các cơ quan: tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, cơxương khớp, sinh dục, huyết học…

Gửi khỏm cỏc chuyên khoa khác khi cần thiết

Khám thần kinh.

Khám vận động.

Khám vận động theo tổn thương giải phẫu thần kinh chi phối có thể gặp

các thể lâm sàng sau:

Liệt mềm hai tay

Liệt mềm hai tay và liệt cứng hai chân

Liệt cứng tứ chi

Liệt mềm tứ chi

Về mức độ liệt chia ra hai loại:

Liệt hoàn toàn: mất hoàn toàn vận động tự chủ hai chi hoặc tứ chi Liệt không hoàn toàn: giảm vận động tự chủ hai chi hoặc tứ chi

Về diễn biến của triệu chứng liệt

Diễn biến từ từ tăng dần

Diễn biến từng đợt tăng dần

Diễn biến có xu hướng giảm hoặc hồi phục hoàn toàn

Diễn biến không thay đổi

Khám trương lực cơ