ĐặC điểm lâm SàNG và HìNH ảNH cắt lớp VI TíNH của BệNH NHÂN tử VONG DO CHấN THƯƠNG sọ não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI Lấ TUN ANH ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và HìNH ảNH CắT LớP VI TíNH CủA BệNH NHÂN Tử VONG DO CHấN THƯƠNG Sọ NãO KHểA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS ĐỒNG VĂN HỆ HÀ NỘI - 2017LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đồng Văn Hệ, thầy dành nhiều thời gian công sức, tận tình bảo, hướng dẫn, giúp đỡ tơi suốt q trình thực nghiên cứu, cung cấp cho tơi kiến thức, tài liệu, phương pháp luận quý báu trực tiếp hướng dẫn làm đề tài Tơi xin trân trọng cảm ơn: • Các thầy Hội đồng thông qua đề cương Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, thầy cô mơn Ngoại nói chung phân mơn phẫu thuật thần kinh đóng góp nhiều ý kiến quý báu, giúp đỡ tơi sửa chữa thiếu sót khóa luận • Ban lãnh đạo bệnh viện Việt Đức, Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Đức cho phép nghiên cứu hồ sơ bệnh nhân để thực đề tài Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè ln động viện, khích lệ, giúp đỡ tơi suốt q trình hoc tập, nghiên cứu hoàn thành đề tài Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2017 Tác giả luận văn Lê Tuấn Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố trong trình khác Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2017 Tác giả luận văn Lê Tuấn Anh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BV: Bệnh viện BN: Bệnh nhân CTSN: Chấn thương sọ não CLVT: Cắt lớp vi tính ICP: Áp lực nội sọ (intracranial pressure) G, GCS: Điểm Glassgow NMC: Ngoài màng cứng NKQ: Nội khí quản DMC: Dưới màng cứng PXSA: Phản xạ ánh sáng MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ DANH MỤC HÌNH VẼ DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não (CTSN) cấp cứu thường gặp cấp cứu ngoại khoa ngày, để lại di chứng nặng nề nguyên nhân tử vong hàng đầu nhiều nước Nguyên nhân tử vong bệnh nhân chấn thương sọ não bị ảnh hưởng nhiều yếu tố như: cấp cứu ban đầu, trình vận chuyển bệnh nhân như: không đảm bảo đường thở thơng thống cho bệnh nhân, khơng sơ cứu tổn thương ban đầu làm nặng tình trạng bệnh nhân…tổn thương giải phẫu bệnh nặng nề thiếu máu não lan tỏa chấn thương mạch, chảy máu màng mềm lan tỏa, hay giập não đa ổ lớn, khối máu tụ lớn gây chèn ép nhiều…bên cạnh tổn thương phối hợp như: chấn thương ngực, bụng kín… thường gặp bệnh nhân chấn thương sọ não nặng làm tăng nguy có tử vong Tại Việt Nam, theo thống kê Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Tiến Quyết từ 2005-2007 Bệnh viện Việt Đức, năm có khoảng 1200-1400 bệnh nhân tử vong có chấn thương sọ não, chiếm 92-95% tổng số bệnh nhân tử vong xin bệnh viện [5] Tính quy mơ tồn quốc, chưa có thống kê cụ thể tình trạng tử vong có liên quan tới chấn thương sọ não, theo số thống kê, năm có khoảng 260.000 bệnh nhân CTSN Tại Mỹ, năm 2010, theo Mark Faul có khoảng 1,7 triệu ca chấn thương sọ não, tỉ lệ tử vong có liên quan tới chấn thương sọ não khoảng 17 người 100.000 dân [16] Qua số liệu thống kê trên, thấy tỉ lệ tử vong bệnh nhân chấn thương sọ não cao chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố 10 Xuất phát từ tình hình thực tế đó, chúng tơi tiến hành đề tài “Đặc điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính bệnh nhân chấn thương sọ não tử vong” với mục đích: Mơ tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính bệnh nhân tử vong chấn thương sọ não Nhận xét số yếu tố liên quan tới tỉ lệ tử vong 60 lan tỏa, tụ máu quanh bể đáy, tụ máu kích thước lớn phối hợp nhiều tổn thương Một điểm chung diễn biến tri giác tất nhóm BN điểm Glassgow giảm nhanh Có thể nguyên nhân dẫn đến tiên lượng nặng BN Về phương pháp điều trị: có 45,45 % BN mổ CTSN, 54,55% BN điều trị hồi sức tích cực Nhóm BN điệu trị tích cực đơn nhiều (6/11 BN), ghi nhận BN 71 tuổi - suy tim độ III tử vong nghi nhồi máu tim, BN 49 tuổi chảy máu màng mềm lan tỏa, BN 98 tuổi giập não ổ lớn, BN 63 tuổi giập não đơn ổ lớn, tri giác giảm q nhanh BN lại nhóm khơng mổ BN 50 tuổi tiền sử khỏe mạnh, khơng có tổn thương phối hợp, tổn thương ban đầu giập não thùy trán có tăng kích thước máu tụ não tăng kèm đè đẩy đường tăng lên, BN 17 tuổi tiền sử khỏe mạnh, khơng có tổn thương phối hợp, tổn thương ban đầu giập não nhỏ thùy trán, vỡ trần ổ mắt, sau phim chụp lại xuất hình ảnh thiếu máu thùy trán, thái dương Chúng tơi xin trình bày rõ trường hợp phần bệnh án tham khảo Nhóm BN mổ (5/11 BN): có BN 74 tuổi máu mổ nhiều mổ, BN 60 tuổi – xơ gan bù, có rối loạn đơng máu có tổn thương não lan tỏa (chảy máu màng mềm lan tỏa, tụ máu quanh bể đáy, giập não ổ lớn), BN 65 tuổi thời gian mổ chậm 10h gia đình xin hỗn mổ, BN 56 tuổi dập não đa ổ, máu tụ NMC BN 69 tuổi giập não đơn ổ lớn, sau mổ hôn mê sâu, rối loạn thân nhiệt Tóm lại, nguyên nhân gây kết cục xấu nhóm BN là: nhiều BN tuổi cao, bệnh lý nội khoa nặng nề, suy giảm tri giác nhanh, tổn thương sọ não phối hợp, lan tỏa 61 4.4.2 Nhóm BN khơng mổ: Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, có 51/107 BN khơng mổ, tri giác vào viện có 29,41% BN hôn mê sâu (G = 3-5); 23,53% BN hôn mê nông (G=6-8); 35,29% BN G=9-12; 11,77% BN G=13-15 Trong q trình theo dõi diễn biến tri giác có 58,82% BN có giảm Glassgow từ điểm trở lên Tổn thương phim chụp vào viện có 35,30% BN có độ dày máu tụ lớn 10mm; 31,37% BN có độ dày máu tụ 10mm; có 39,32% BN có di lệch đường đó: di lệch lớn 10mm chiếm 13,73%, di lệch từ 5-9mm chiếm 25,49%; có 16,69% BN bể đáy bị xóa, 11,76% BN có tụ máu quanh bể đáy Phần lớn tác giả nước nước cho rằng: nên mổ tri giác giảm điểm, điều trị nội khoa không kết quả; độ dày máu tụ ≥10mm; di lệch đường ≥5mm, bể đáy xóa [10],[17],[20] Trong trình theo dõi diễn biến tri giác có 30/51BN (tương đương 58,82% BN) có giảm Glassgow từ điểm trở lên Nhận xét số yếu tố nhóm 30 BN này, chúng tơi thấy: có 10/30 BN ≥ 60 tuổi, 2/30 BN có huyết áp vào viện thấp, khơng có BN giãn đồng tử bên nhập viện, 4/30 BN có điểm G ≤ nhập viện; 9/30 BN có tổn thương phối hợp, đó: có BN chấn thương hàm mặt, BN đa chấn thương, 1BN chấn thương cột sống cổ, BN chấn thương ngực kín, BN chấn thương bụng kín, BN gãy hở xương cẳng chân Nhóm khơng có yếu tố nêu (tuổi ≥60, tụt huyết áp nhập viện, đồng tử giãn nhập viện, chấn thương phối hợp, G ≤ nhập viện) có 13 BN Trong 13 BN trên, có BN có G = 13-15 vào viện, chúng tơi nhận xét mục 4.4.1 Tiến hành đánh giá phim CLVT nhóm 10 BN lại, chúng tơi nhận thấy: 2/10 BN có tụ máu quanh bể đáy, 6/10 BN có giập 62 não ổ lớn kèm máu tụ nội sọ, 1/10 BN có giập não đa ổ lớn, 1/10 BN có khối máu tụ 10 mm kèm chảy máu não thất 4.4.3 Nhóm BN ≥ 60 tuổi Nhóm BN ≥ 60 chiểm 20,56% tổng số bệnh nhân Khi đánh giá tổn thương CLVT diễn biến lâm sàng, chúng nhận thấy điểm chung phần lớn tri giác nhóm BN giảm đột ngột, chiếm tới 77,27% số BN nhóm này; có 40,91% BN có khối máu tụ ≥ 10mm, 9,09% BN có xóa bể đáy; có 90,91% BN có yếu tố Như vậy, nguyên nhân tử vong nhóm BN có lẽ diễn biến tri giác xấu nhanh 4.4.4 Nhóm BN đặt ICP Theo dõi áp lực nội sọ việc cần thiết theo dõi điều trị bệnh nhân CTSN, đặc biệt BN CTSN nặng Theo Brain trauma foundation (2016), việc quản lý bệnh nhân CTSN nặng dựa vào ICP làm giảm tỉ lệ tử vong bệnh viện tuần sau sảy chấn thương [15] Cũng theo khuyến cáo tổ chức này, ICP nên theo dõi tất BN CTSN nặng (G=3-8) có bất thường phim cắt lớp vi tính; CLVT sọ não thất máu tụ lớn, phù não, vị hay tình trạng đè ép bể đáy; BN có từ dấu hiệu: từ 40 tuổi trở lên, rối loạn vận động bên huyết áp tâm thu 90 mmHg [15] Còn theo tác giả Đồng Văn Hệ, Đỗ Danh Quỳnh, Đo ICP định với tất cá BN có tiêu chuẩn: hôn mê (G=3-8) CLVT sọ não bất thường [2] Nhiều tác giả cho rằng, việc trì ICP