TÓM TẮT U di căn não là danh từ dùng để chỉ các tổn ác tính từ nơi khác di căn đến não. Tuổi hay gặp trên 40, tập trung nhiều 50-60 tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ. U di căn não có nguồn gốc từ phổi chiếm 58,1%. Dấu hiệu lâm sàng thường gặp đau đầu chiếm 69,6%, liệt thần kinh khu trú 46,6%. Trên CLVT, u di căn não là nốt đặc và nang chiếm 62,9%, giảm tỷ trọng 50%, ngấm mạnh thuốc cản quang sau tiêm 86,5%, phù não 53,2%.Thường gặp di căn trên lều 75,8%. ĐẶT VẤN ĐỀ U di căn não (UDCN) là danh từ dùng chỉ tổn thương ác tính từ nơi khác di căn tới não. Ung thư di căn não là biến chứng nguy hiểm và đáng sợ nhất của bệnh lý ung thư. Gần đây số bệnh nhân được phát hiện và điều trị UDCN tại khoa Phẫu Thuật Thần Kinh Bệnh viện Việt Đức tăng lên, mặt khác các khối u nguyên phát được phát hiện sớm hơn nhờ việc áp dụng các phương tiện chẩn đoán hiện đại như cắt lớp vi tính (CLVT). Do đó thời gian sống và chất lượng sống của các bệnh nhân này được kéo dài hơn vì được điều trị sớm và tốt hơn nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính u di căn não” với mục tiêu: 1. Mô tả biểu hiện lâm sàng của di căn não 2. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh di căn não trên cắt lớp vi tính. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: gồm 79 bệnh nhân bị u di căn não được chẩn đoán và điều trị tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức từ 01/ 2005 tới 5/2009 những bệnh nhân này: - Được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức - Có kết quả mô bệnh học là u di căn não. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu và tiến cứu. 2.2.1. Đặc điểm chung - Tuổi, giới - Tiền sử :bản thân và gia đình 2.2.2. Lâm sàng - Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Nhức đầu, nôn, sa sút trí tuệ, phù gai thị, động kinh - Tri giác. Đánh giá dựa vào thang điểm Glasgow coma scale (GCS): Tỉnh: G 14- 15 điểm, lơ mơ G 9-13 điểm, hôn mê G ≤ 8 điểm - Các triệu chứng thần kinh khu trú do vị trí giải phẫu của khối u + C1. Triệu chứng bán cầu đại não: Liệt 1/2 người, tê bì; Liệt các dây thần kinh sọ; Rối loạn tâm thần, rối loạn hành vi, rối loạn ý thức; Rối loạn ngôn ngữ: Nói khó, không viết được, không đánh vần được chữ. + C2. Tổn thương tiểu não: Thất điều, mất phối hợp động tác; Rối loạn thăng bằng 2.2.3. Chụp cắt lớp vi tính sọ não Trước tiêm (vị trí, kích thước, số lượng, hình thái, tỷ trọng u, mức độ phù xung quanh u) Sau tiêm thuốc cản quang, độ ngấm thuốc cản quang được phân làm 2 mức độ: Có ngấm thuốc và không ngấm thuốc Kiểu ngấm thuốc: - Ngấm thuốc hình vòng. Ngấm thuốc từng đám - Ngấm thuốc đồng nhất. Không ngấm thuốc Mức độ dịch chuyển đường giữa: Độ 1: < 5mm , độ 2 từ 5-10mm, độ 3> 15mm 2.4. Xử lý và phân tích số liệu: theo chương trình phần mềm Epi Info 6.04. III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 Tuổi (bảng1) Độ tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ % < 10 2 2,5% 10 - 19 1 1,3% 20 - 29 4 5,1% 30 – 39 4 5,1% 40 – 49 12 15,2% 50 – 59 32 40,5% >60 24 30,4% Tổng 79 100% Nhận xét: Tuổi trung bình của u di căn não là 52,8±15,22. Tuổi thấp nhất là 4 tuổi và cao nhất là 79 tuổi. Tuổi thường gặp là 50 tuổi. Kết quả nghiên cứu này tương đương Anil Khosla hầu hết UDCN gặp ở bệnh nhân từ 35-70 tuổi [1]. Tỷ lệ UDCN tăng lên theo tuổi là do nguy cơ xảy ra ung thư nguyên phát cũng tăng lên theo tuổi. U di căn cũng hiếm xảy ra ở trẻ em. Có 2 trường hợp UDCN xảy ra ở trẻ em chiếm tỷ lệ là 2,5%. Tỷ lệ này thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Vannucci và Baten 6%. 3.1.2. Giới: Trong 79 trường hợp UDCN được tiến hành phẫu thuật, nam 77,2%, nữ 22,8%, tỷ lệ nam : nữ 3,4/1. Sự chênh lệch về tỷ lệ giữa nam và nữ cũng không được ghi nhận trong nghiên cứu của Michael [4]. 3.1.3 Tiền sử liên quan tới ung thư Trong tổng số 79 bệnh nhân được chẩn đoán UDCN chỉ có 15 trường hợp được phát hiện có tiền sử bản thân liên quan tới ung thư. Di căn tới não nhiều nhất là phổi chiếm tới 40%. Tiêu hóa là 20% Tuy nhiên theo các tác giả có sự khác nhau về thời gian di căn tới não của những khối u nguyên phát. Với u phổi thời gian trung bình là 6 tới 9 tháng, u hắc tố, u vú và ung thư đại tràng là từ 2 tới 3 năm . 3.1.4. Nguồn gốc u di căn não Những thăm dò trước mổ và sau mổ (sau khi đã có kết quả giải phẫu bệnh là UDCN) đã xác định được 43 trường hợp có u nguyên phát. Di căn xác định được nguồn gốc là 54,4%. Trong đó tỷ lệ u di căn não có nguồn gốc từ phổi trong nhóm này chiếm tới 58,1%. Tỷ lệ này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của M.c kaiser (1983) thì u di căn tới não có nguồn gốc chủ yếu tại phổi chiếm tới 75% [3]. Tỷ lệ u di căn não có nguồn gốc từ phổi cao được giải thích qua nghiên cứu của Michael (2008) có tỷ lệ 18-24%. Các nguồn gốc khác như ung thư vú, u hắc tố, đại tràng hoặc thận thì khả năng di căn lên não khoảng 10% [5]. Tỷ lệ các loại ung thư tính chung cả nam và nữ ở Việt Nam là: phổi 13%, dạ dày 10%, vú 10%, đại trực tràng 10%, gan 5,4%. Như vậy với tần số và khả năng di căn lớn của ung thư phổi nên có thể giải thích lý do tỷ lệ UDCN có nguồn gốc từ phổi là lớn nhất. Trong nghiên cứu của chúng tôi ung thư đường tiêu hóa DCN chiếm tỷ lệ 11,6%. Tuy nhiên ung thư thực quản thường di căn lên não hơn so với ung thư dạ dày, tuyến giáp, khí quản. Ung thư biểu mô là hình thái mô bệnh học thường gặp trong UDCN. 3.1.5. Mối liên quan giữa nguồn u di căn não và giới UDCN có nguồn gốc u nguyên phát khác nhau giữa nam và nữ. ở nam giới nguồn gốc u nguyên phát chủ yếu ở phổi, ung thư đường tiêu hóa, u tiết niệu trong khi ở nữ giới u nguyên phát chủ yếu từ u vú, ung thư buồng trứng, u tuyến giáp. Theo nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ UDCN có nguồn gốc từ phổi ở nam( 48,8%) nhiều hơn nữ (9,3%) có ý nghĩa thống kê với p=0,01. Tỷ lệ ung thư phổi nói chung ở châu á là 52,4% đối với nam và 22,5 đối với nữ. Tỷ lệ ung thư phổi tăng lên ở nhóm đối tượng hút thuốc lá. Thuốc lá gây ra 90% ung thư phổi ở nam và 78% ở nữ. 3.2. Đặc điểm lâm sàng 3.2.1. Biểu hiện lâm sàng thường gặp( bảng 3) Biểu hiện lâm sàng n % Đau đầu 55 69,6% Nôn 11 13,9% Sa sút trí tuệ 1 1,3% Phù gai thị 8 10,1% Động kinh 3 3,8% Liệt thần kinh khu trú 36 45,6% Nhận xét: Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng đau đầu trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các tác giả trên có lẽ do nhóm đối tượng của chúng tôi là những trường hợp được tiến hành phẫu thuật. Phần lớn các bệnh nhân của ta chỉ khi có triệu chứng lâm sàng mới tới cơ sở y tế. - Liệt thần kinh khu trú: Trong nghiên cứu của chúng tôi biểu hiện lâm sàng liệt thần kinh khu trú chiếm tới gần một nửa các trường hợp (45,6%). Theo Anil Khosla (2008) 2/3 các trường hợp u di căn não có triệu chứng liệt thần kinh khu trú [1].Theo Hidemitsu [6] nghiên cứu đa trung tâm thấy rằng tỷ lệ biểu hiện lâm sàng thường gặp là: Đau đầu (40-50%), thiếu hụt thần kinh (30-40%), động kinh (15- 20%). 3.2.2. Tình trạng tri giác khi vào viện - Có 98,7% bệnh nhân vào viện Glasgow > 9 điểm - Có 1,3% bệnh nhân Glasgow < 8 điểm. Trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết các bệnh nhân vào viện tiến hành phẫu thuật có chuẩn bị, nên tri giác khá. Diễn biến của tri giác phụ thuộc vào kích thước khối u, mức độ phù cũng như vị trí của khối u có nguy cơ gây tắc lưu thông dịch não tuỷ hay không 3.3. Hình ảnh CLVT 3.3.1. Cắt lớp vi tính - Có 54/79 trường hợp được được chụp CLVT chiếm tỷ lệ 68,4%. - Trong tổng số 54 bệnh nhân được chụp CLVT phát hiện được 62 tổn thương di căn tới não. - Trong số 54 trường hợp được chụp CLVT chỉ có 33 trường hợp có tiêm thuốc cản quang. Các đặc điểm tổn thương trên CLVT và phân bố như sau( bảng 4): Đặc điểm CLVT n=62 % Hình thái Không đồng nhất 19 30,6% Nang, nốt đặc bám viền 39 62,9% Đồng nhất 4 6,5% Tỷ trọng u Đồng tỷ trọng 12 19,4% Giảm tỷ trọng 31 50% Tăng tỷ trọng 11 17,7% Hỗn hợp 8 12.9% Ngấm thuốc Có 32 86,5% Không 5 13,5% Kiểu ngấm Toàn bộ 10 27,0% Vỏ và phần đặc 18 48,6% Phần đặc 3 8,1% Không 6 16,2% Vị trí u Trán 11 17,7% Đỉnh 10 16,1% Thái dương 20 32,3% Chẩm 6 9,7% Hố sau 15 24,2% Nhận xét: Trên hình ảnh CLVT đa số UDCN có hình thái dạng nang và có nốt đặc bám viền với tỷ lệ 62,9%. Theo M.C. Kaiser (1983) khối UDCN có hiện tượng hoại tử trung tâm do thiếu máu nuôi dưỡng bởi sự phát triển quá mức của khối u. Sự hoại tử này cũng làm mỏng lớp áo ngoài của mạch máu làm tổn thương các mạch máu trong u. Điều này dẫn tới hình thành mức dịch và máu trong lòng của khối u . Do vậy trên hình ảnh CLVT có biểu hiện dạng nang dịch. Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với Hidemitsu Nakagawa (1994) là 80% có dạng nang dịch có nốt bám thành [6]. Trong nghiên cứu này hình ảnh CLVT của UDCN thường giảm tỷ trọng với 50% các trường hợp. Do tổn thương hoại tử trong u và u thường có cấu trúc dạng nang dịch do đó giảm tỷ trọng u so với nhu mô não trên phim CLVT. Ngấm thuốc và kiểu ngấm UDCN có ngấm thuốc sau tiêm với tỷ lệ 86,5%, và ngấm thuốc ở phần vỏ và phần đặc chiếm tỷ lệ 48,6%. Kết quả này cũng giống với kết quả của Cavaliere (2006) 70% ngấm thuốc hình vòng khi tác giả nghiên cứu về hình ảnh CLVT trên những bệnh nhân mắc u di căn không rõ nguồn gốc [2]. Vị trí của u di căn não Trên 62 tổn thương trong tổng số 54 trường hợp được tiến hành chụp CLVT có tới 32,3% trường hợp khối u phát triển ở vùng thái dương. Ngoài ra vị trí thường gặp của u di căn não trên CLVT là hố sau với 24,2%. Sự phân bố di căn có khuynh hướng liên quan tới lượng máu cấp cho các vùng khác nhau của não. Vùng được cấp máu nhiều nhất là động mạch não giữa. Do đó ung thư thường di căn tới vùng thái dương, do động mạch não giữa chi phối. Mức độ phù não Kích thước trung bình của diện phù tính từ rìa khối u là 2,45 ± 1,57cm, thường gặp diện phù là 2cm. Độ phù thường gặp trong nghiên cứu của chúng tôi là độ I và độ II, không có trường hợp nào phù quá nửa bán cầu não. IV. KẾT LUẬN Qua phân tích 79 trường hợp u di căn não được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2005 tới tháng 05/2009 chúng tôi có một số kết luận như sau 1. Biểu hiện lâm sàng - Độ tuổi thường gặp là từ 40 tuổi trở lên. Tập trung nhiều vào nhóm tuổi từ 50 - 60 tuổi (40,5%). Nam mắc nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam, nữ là 3,4/1. - U di căn não có nguồn gốc từ phổi chiếm tỷ lệ cao tới 58,1%. - Biểu hiện lâm sàng thường gặp là đau đầu chiếm 69,6% . Động kinh có 3,8%. Biểu hiện liệt thần kinh khu trú( 45,6%) trong những trường hợp tổn thương di căn. 2. Hình ảnh CLVT - Hình thái thường gặp của u di căn não là dạng nang và nốt đặc thành nang: 62,9% .Biểu hiện của UDCN thường là giảm tỷ trọng 50% và bắt thuốc với tỷ lệ 86,5% - Đặc điểm ngấm thuốc của UDCN thường ngấm thuốc ở vỏ và phần đặc với tỷ lệ 48,6%.Vị trí thường gặp của UDCN là ở vùng thái dương và vùng hố sau với tỷ lệ là 61% . - UDCN thường gây phù não độ II 53,2%. U di căn trên lều 75,8%/CLVT, dưới lều 24,2% TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anil Khosla (2008), “Brain metastasis”, emedicine.medscape.com 2. Cavaliere R. (2006), "Headaches and Brain Tumors." In Cancer Neurology in Clinical Practice. Second edition ed. Edited by Schiff D, Wen PY. Totowa, NJ: Humana Press, pg 6-12 3. M.C. Kaiser, G. Rodesch and P. Capesius (1983), “Blood-fluid levels in multiloculated cystic brain metastasis of a hypernephroma”, Neuroradiology 25, Springer, pg 339-341 4. Michel .J. Thun MD, MS (2005), “Cancer epidemiology”, Cancer, Elsevier, Chapter 23, pg 283-297 5. Michael J. Glantz and Julia Batten (2008), “Seizures and Anti-Epileptic Drugs in Neuro-Oncology”, Cancer Neurology In Clinical Practice, pg 33-46 Hidemitsu Nakagawa, Yoji Miyawaki et al (1994), “Surgical treatment of brain metastases of lung: restrospective analysis of 89 cases”, Neurology. TS. Trần Văn Việt . “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính u di căn não với mục ti u: 1. Mô tả bi u hiện lâm sàng của di căn não 2. Nghiên c u đặc điểm hình ảnh di căn não trên cắt lớp vi tính. II TÓM TẮT U di căn não là danh từ dùng để chỉ các tổn ác tính từ nơi khác di căn đến não. Tuổi hay gặp trên 40, tập trung nhi u 50-60 tuổi, nam gặp nhi u hơn nữ. U di căn não có nguồn gốc. quan giữa nguồn u di căn não và giới UDCN có nguồn gốc u nguyên phát khác nhau giữa nam và nữ. ở nam giới nguồn gốc u nguyên phát chủ y u ở phổi, ung thư đường ti u hóa, u tiết ni u trong khi