DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Hình thể ngoài của tụy Hình 1.2 Khoang sau phúc mạc Hình 1.3 Hình ảnh vi thể tụy bình thường Hình 1.4 Viêm tụy hoại tử thể chảy máu Hình 1.5 Hình ảnh CT tụy bì
Trang 1ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC
NGUYỄN ĐỨC QUANG HUY
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH VIÊM TỤY CẤP
TẠI BỆNH VIỆN E
TỪ THÁNG 3/2016 ĐẾN THÁNG 8/2017
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH BÁC SĨ ĐA KHOA
Trang 2ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC
NGƯỜI THỰC HIỆN: NGUYỄN ĐỨC QUANG HUY
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH VIÊM TỤY CẤP
TẠI BỆNH VIỆN E
TỪ THÁNG 3/2016 ĐẾN THÁNG 8/2017
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH BÁC SĨ ĐA KHOA
KHÓA: QH2012 NGƯỜI HƯỚNG DẪN 1: ThS DOÃN VĂN NGỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN 2: PGS.TS TRẦN CÔNG HOAN
HÀ NỘI - 2018
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Trang 3Lời đầu tiên, tôi xin gửi đến những người thầy vô cùng kính mến – thầy Doãn Văn Ngọc và thầy Trần Công Hoan Các thầy không chỉ là những người hướng dẫn cho tôi thực hiện đề tài khóa luận mà còn là hình mẫu để tôi tin rằng trong cuộc sống vẫn có những tấm lòng nhiệt tình, luôn sẵn sàng giúp đỡ người khác không vì bất cứ lý do nào
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, cùng toàn thể các thầy cô bộ môn Chẩn đoán hình ảnh, bộ môn Ngoại đã hết lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này
Tôi cũng xin cảm ơn toàn thể cán bộ phụ trách thư viện Quốc gia, thư viện trường Đại học Y Hà Nội cũng như nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện E đã cung cấp cho tôi những tài liệu cần thiết và bổ ích trong quá trình thực hiện khóa luận
Cuối cùng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và sự yêu thương đến gia đình, người thân và bạn bè, những người đã luôn ở bên cổ vũ, động viên và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và thực hiện đề tài khóa luận này
Hà Nội, ngày 20 tháng 4 năm 2018
Trang 4
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan rằng công trình nghiên cứu này do tự bản thân tôi thực hiện tại bệnh viện E Tất cả số liệu và kết quả thu được trong luận văn này là trung thực và chưa từng được sử dụng hoặc công bố ở bất kỳ nghiên cứu nào trước đây
Hà Nội, ngày 20 tháng 4 năm 2018
Nguyễn Đức Quang Huy
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Trang 5DANH MỤC KÝ HIỆU CHỮ CÁI VIẾT TẮT
Trang 6Bảng 3.2 Phân bố tuổi
Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.4 Triệu chứng toàn thân
Bảng 3.10 Tỷ trọng nhu mô tụy trước tiêm
Bảng 3.11 Tỷ trọng nhu mô tụy sau tiêm
Trang 7DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Hình thể ngoài của tụy
Hình 1.2 Khoang sau phúc mạc
Hình 1.3 Hình ảnh vi thể tụy bình thường
Hình 1.4 Viêm tụy hoại tử thể chảy máu
Hình 1.5 Hình ảnh CT tụy bình thường và tụy viêm
Hình 1.6 VTC hoại tử
Hình 1.7 VTC thâm nhiễm mỡ khoang cạnh thận trái trước
Hình 1.8 Đường lan tỏa của dòng tụy viêm
Hình 3.1 Phân bố theo giới tính
Hình 3.2 Phân bố theo tuổi
Trang 8MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC KÝ HIỆU CHỮ CÁI VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 3
1.1.Giải phẫu tụy 3
1.1.1.Vị trí và hình thể ngoài của tụy 3
1.1.2.Ống tiết của tụy 3
1.1.3.Liên quan của tụy và tá tràng: 4
1.1.4.Liên quan của khuyết tụy 5
1.1.5.Liên quan của thân tụy 5
1.1.6.Liên quan của đuôi tụy 5
1.1.7.Mạch máu 5
1.2.Giải phẫu khoang sau phúc mạc 6
1.3.Hình ảnh mô học của tụy 7
1.3.1.Tụy ngoại tiết 7
1.3.2.Tụy nội tiết 7
1.4.Sinh lý bệnh 7
1.5.Giải phẫu bệnh 8
1.5.1.Thể phù 8
1.5.2.Thể hoại tử chảy máu 8
1.5.3 Dấu hiệu ngoài tụy 9
1.6.Nguyên nhân viêm tụy cấp 9
1.6.1.Viêm tụy cấp do nguyên nhân cơ học 9
1.6.2.Viêm tụy cấp do rượu 10
1.6.3.Nguyên nhân khác 10
1.7.Chẩn đoán 10
1.7.1.Triệu chứng lâm sàng 10 Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Trang 91.7.2 Cận lâm sàng 11
1.7.3 Chẩn đoán 17
1.8 Điều trị [9] 21
1.8.1 Điều trị chung 21
1.8.2 Điều trị viêm tụy cấp nặng tại khoa điều trị tích cực 22
1.9.Tình hình nghiên cứu viêm tụy cấp trên thế giới và tại Việt Nam 22
1.9.1.Trên thế giới 22
1.9.2.Tại Việt Nam 23
CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1 Đối tượng nghiên cứu 24
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24
2.2 Phương pháp nghiên cứu 24
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24
2.2.2 Cỡ mẫu 24
2.2.3 Tiêu chí đánh giá 24
2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 25
2.2.5 Các bước tiến hành 26
2.3 Xử lý số liệu 26
2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 26
CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ 27
3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 27
3.2 Triệu chứng lâm sàng 27
3.3 Cận lâm sàng 29
3.4 Đặc điểm hình ảnh CLVT viêm tụy cấp 28
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 33
4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 33
4.1.1 Phân bố giới 33
4.1.2 Phân bố tuổi 33
4.2 Triệu chứng lâm sàng 33
4.2.1 Triệu chứng cơ năng 33
Trang 104.3 CẬN LÂM SÀNG 34
4.4 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH 34
4.4.1 Kích thước tụy 34
4.4.2 Đặc điểm chung khác 34
4.4.3 Tỷ trọng nhu mô tụy trước tiêm thuốc cản quang 35
4.4.4 Tỷ trọng nhu mô tụy sau tiêm thuốc cản quang 35
4.4.5 Ổ tụ dịch ngoài tụy 35
4.4.6 Tràn dịch màng phổi 36
4.4.7 Áp dụng phân loại Balthazar 36
KẾT LUẬN 37
TÀI LIỆU THAM KHẢO 38
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Trang 11ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm cấp tính nhu mô tụy với việc giải phóng ồ ạt các men tụy tự động phá hủy tuyến tụy Viêm tụy thực chất không phải là tụy viêm tấy đỏ, mà là phù, hoại tử, chảy máu do nhiều nguyên
nhân, còn viêm là hậu quả của các tình trạng trên [3]
VTC là một bệnh lý cấp cứu bụng thường gặp, bệnh thường xảy ra đột ngột với triệu chứng lâm sàng đa dạng, bệnh diễn biến phức tạp, gây nhiều biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong tương đối cao, xấp xỉ khoảng 20% [4] Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới hàng năm tần suất mắc bệnh khoảng
25 - 50 bệnh nhân/100.000 dân Ở Mỹ hàng năm có 250000 người nhập viện mỗi năm vì viêm tụy cấp [4] Hiện ở Việt Nam, các nghiên cứu thống kê trong những năm gần đây cho thấy tỉ lệ viêm tụy cấp ngày một gia tăng [3],[4]
Hội nghị Quốc tế ở Atlanta (9/2002) đã thống nhất phân loại VTC thành 2 thể gồm thể phù nề (nhẹ) và thể hoại tử chảy máu (nặng) Giữa hai thể trên có những thể trung gian, thường không có sự song hành giữa biểu hiện lâm sàng, biến đổi sinh hóa và các tổn thương quan trọng trên hình ảnh Thể nhẹ đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, thể hoại tử chảy máu có tiên lượng nặng, diễn biến nặng, dễ dẫn tới nhiễm trùng, suy giảm chức năng sinh tồn, gây tử vong cao [3,14]
Diễn biến cấp tính của bệnh đòi hỏi phải chẩn đoán sớm là vô cùng cần thiết Chẩn đoán thể trong VTC là một vấn đề hết sức quan trọng vì phải sử dụng những thăm dò khác nhau, kết hợp giữa lâm sàng và cận lâm sàng Ngày nay, sự hỗ trợ của các thiết bị khoa học kỹ thuật được ứng dụng trong y học (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, nội soi ) đã góp phần rất nhiều cho chẩn đoán viêm tụy cấp, thêm vào đó, giúp đánh giá tốt hơn tình trạng bệnh, phát hiện nguyên nhân gây bệnh Mỗi phương pháp đều có giá trị và những ưu nhược điểm nhất định Chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán thể bệnh trong viêm tụy cấp tuy không phải là phương pháp duy nhất, thay thế hoàn toàn các xét nghiệm song nó có những ưu điểm, tránh được hạn chế của các
Trang 12phương pháp chẩn đoán khác và tỏ ra có hiệu quả cao, nhất là chẩn đoán thể bệnh và theo dõi, tiên lượng quá trình điều trị một cách chính xác hơn
Hiện nay, viêm tụy cấp đang được chú ý đến nhiều và đang được nghiên cứu sâu, rộng hơn Mặc dù ở trong và ngoài nước đã có một số nghiên cứu về đặc điểm phim chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm tụy cấp nhưng tại bệnh viện E, chưa có nghiên cứu về vấn đề này Với thực tế nêu
trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính viêm tụy cấp tại bệnh viện E từ tháng 3/2016 đến tháng 8/2017” với hai
Trang 13CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu tụy
1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài của tụy
Tụy là một tạng hình búa dẹt, chạy ngang qua thành sau ổ bụng từ tá tràng đến lách Kích thước tụy khoảng 12 – 15cm, cao 6cm, dày 3cm, nặng 70 – 80g
Tụy vắt ngang qua cột sống thắt lưng, hơi chếch lên trên và sang trái, một phần lớn nằm trên mạc treo đại tràng ngang, và một phần nhỏ nằm tầng dưới Tụy gồm bốn phần: đầu, thân, đuôi
- Đầu tụy: dẹt, gần hình vuông, dài 4 cm, cao 7 cm, dày 3 cm, liên quan gần với tá tràng, phần dưới đầu tụy là móc tụy, giữa đầu và thân tụy có khuyết tụy hay còn gọi là cổ tụy
- Thân tụy: từ khuyết tụy chếch lên trên sang trái, dài 10 cm, cao 4 cm, dày 3 cm, có 3 mặt: trước, sau, dưới, có 3 bờ: trên, dưới, trước
- Đuôi tụy: là đoạn tiếp theo của thân tụy, hình dáng, kích thước của đuôi tụy thay đổi, phía trên và trước của đuôi tụy có ĐM lách chạy qua, đuôi tụy có kích thước khác nhau trên từng cá thể, di động trong mạc nối tụy – lách
Hình 1 Hình thể ngoài của tụy [2]
1.1.2 Ống tiết của tụy
Tụy có hai chức năng nội tiết và ngoại tiết
Trang 14các mao mạch trong tuyến
Ngoại tiết: Các enzyme tiêu hóa của tuyến tụy được bài tiết bởi các nang tuyến tụy, và một thể tích lớn dung dịch Natribicarbonat, được bài tiết bởi các ống lớn và nhỏ dẫn ra từ các nang tuyến Sản phẩm kết hợp của enzyme và Natribicarbonat sau đó sẽ theo ống tụy đến tá tràng qua bóng Vater, được bao quanh bởi cơ thắt Oddi Dịch tụy được bài tiết phần lớn là do đáp ứng với sự có mặt của dịch nhũ chấp tại phần trên của ruột non, và đặc tính của dịch tụy được xác định bởi mức độ có mặt của một số loại thức ăn trong nhũ chấp [18]
- Ống Wirsung bắt đầu từ đuôi tụy, chạy từ trái qua phải dọc theo trục thân tụy, gần mặt sau hơn mặt trước Ống to dần do trên đường đi đã nhận thêm các ống nhỏ từ các tiểu thùy khác Tới đầu tụy, ống bẻ cong xuống dưới, ra sau, sang phải để gặp ống mật chủ Cả hai ống (mật chủ + tụy chính) cùng đổ vào đoạn xuống của tá tràng, hợp lại thành một ống ngắn phình rộng, còn gọi
là bóng Vater hay nhú tá tràng lớn
- Ống tụy phụ: là ống tiết của đầu tụy, nhận các ống từ phần dưới đầu tụy, nối tiếp với ống tụy chính, rồi chạy từ dưới lên trên ở trước ống tụy chính đổ vào nhú tá tràng bé
- Vai trò của bóng Vater và cơ vòng Oddi là kiểm soát bài tiết dịch mật tụy Bình thường áp lực ở lòng tá tràng là 0 mmHg thì áp lực ở lòng mật tụy
là 16 mmHg và áp lực trong lòng ống mật chủ là 12 mmHg, chính điều này ngăn cản sự trào ngược của dịch tá tràng vào đường mật và đường tụy [18]
1.1.3 Liên quan của tụy và tá tràng:
- Liên quan giữa tá tràng và tụy: đầu tụy liên quan với tá tràng, còn thân
và đuôi tụy xa tá tràng tá tràng quây xung quanh đầu tụy
Phần trên tá tràng: đoạn di động nằm trước tụy,, đoạn cố định xẻ vào đầu tụy thành một rãnh
Phần xuống: xẻ vào bờ phải đầu tụy thành một rãnh dọc, phần này dính chặt vào đầu tụy bởi các ống tụy chính, phụ từ tụy đổ vào tá tràng
Phần ngang: ôm lấy mỏm mó nhưng không dính vào nhau
Phần lên: xa dần đầu tụy
Tụy và tá tràng là các tạng cùng nằm sau phúc mạc, nên khi tụy bị viêm, ổ Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Trang 15dịch lớn có thể chèn ép làm hẹp lòng tá tràng Khối tá tụy được bọc trong hai
lá mạc treo tá – tụy hay mạc dính tá – tụy
- Liên quan với phúc mạc:
Mặt sau: dính vào thành bụng sau bởi mạc Treitz
Mặt trước: rễ mạc treo đại tràng ngang hướng chếch lên trên, sang trái, đi dọc bờ dưới thân tụy, dịch hoại tử của tụy có thể lan giữa 2 lá mạc treo đến đại tràng ngang
- Liên quan với các tạng:
Mặt sau: qua mạc dính tá tụy, liên quan với tuyến thượng thận phải, thận phải, cuống thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, cột sống thắt lưng, động mạch chủ, ống mật chủ và các mạch mát của tá tụy
Mặt trước: phần ở tren mạc treo đại tràng ngang, liên quan với gan và môn vị của dạ dày, phần ở dưới mạc treo đại tràng ngang có liên quan với rễ mạc treo và quai ruột non, động mạch mạc treo tràng trên ấn vào mặt dưới tụy tạo thành khuyết tụy
1.1.4 Liên quan của khuyết tụy
- Phía trên: có ĐM thân tạng
- Phía dưới: có ĐM mạc treo tràng trên
- Phía sau: có ĐM chủ bụng, TM cửa
1.1.5 Liên quan của thân tụy
- Phía trước: liên quan với mặt sau của dạ dày
- Phía sau: liên quan với tuyến thượng thận trái
- Phía trên: có ĐM lách đi qua
- Phía dưới: có rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào
1.1.6 Liên quan của đuôi tụy
- Đuôi tụy di động cùng với mạch lách nằm trong 2 lá của mạc nối tụy lách nên dịch viêm trong VTC có thể lan từ tụy đến rốn lách
1.1.7 Mạch máu
Động mạch nuôi dưỡng cho khối tá tụy gồm có 2 nguồn từ ĐM thân tạng
và ĐM mạc treo tràng trên
- Động mạch thân tạng do hai động mạch vị tá tràng và động mạch lách
Trang 16ĐM sau tá tràng ĐM lách cho các nhánh ĐM tụy lưng, ĐM tụy dưới, ĐM đuôi tụy, ĐM tụy lớn
- ĐM mạc treo tràng trên cho các nhánh ĐM tá tụy dưới, cho tiếp ra các nhánh tá tụy trước dưới và tá tụy sau dưới
Các TM tá tràng dù trực tiếp hay gián tiếp đều đổ ra TM cửa
1.2 Giải phẫu khoang sau phúc mạc
- Khoang sau phúc mạc (retroperitoneum) được giới hạn phía trước bởi phúc mạc thành sau và phía sau bởi cân ngang Nó thường được chia tiếp làm
3 khoang Khoang cạnh thận trước (Anterior Pararenal Space) kéo dài từ phúc mạc thành sau tới cân quanh thận trước (cân Told hay cân Gerota); nó chứa tụy và các nhánh tạng của động mạch chủ bụng ở giữa, phần sau phúc mạc và đại tràng lên cũng như đại tràng xuống ở phía bên
- Khoang quanh thận (Pararenal Space) được giới hạn ở phía trước bởi cân quanh thận trước và ở phía sau bởi cân quanh thận sau (cân Zukerkandl) và chứa thận, tuyến thượng khoang Động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới nằm ở đường giữa và được che phủ bởi phần kéo dài vào trong của các lớp cân quanh thận, nhưng mức độ biến đổi ít hoặc nhiều Khoang quanh thận thường không khép kín ở dưới, cho phép nó thông với khoang dưới phúc mạc (chậu hông)
- Khoang cạnh thận sau (Posterior Pararenal Space) kéo dài từ cân cạnh thận sau tới cân ngang và bình thường chứa mỡ Kích thước thật sự của tất cả các khoang sau phúc mạc được hình thành bởi mô mỡ Hệ thống cơ thành bụng sau (cơ thắt lưng và cơ vuông thắt lưng) được phân tách với khoang sau phúc mạc bởi cân ngang cũng như các lá cân của cơ [16]
Hình 2: Khoang sau phúc mạc [3]
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Trang 171.3 Hình ảnh mô học của tụy
1.3.1 Tụy ngoại tiết
Gồm nhiều đám tuyến nang tạo thành các múi, gắn với nhau bởi tổ chức đệm có chứa mạch máu ống tiết với đám neuron nhỏ đi tới trong các hạch tụy Túi chế tiết ra dịch tụy, cấu trúc từ ngoài vào trong gồm màng đáy sinh ra bởi dãy Reticulin liên bào tụy hình tháp, ở giữa là lòng túi thay đổi tùy theo giai đoạn của vòng chế tiết Lúc tế bào nghỉ thì lòng tuyến trống, khi tế bào chế tiết thì phình to ra làm lòng tuyến hẹp lại
1.3.2 Tụy nội tiết
Tụy nội tiết bao gồm các cấu trúc dọc gọi là tiểu đảo Langerhans, nằm giữa các múi tụy, có chừng 1 – 2 triệu tiểu đảo Langerhans Chúng có vai trò nội tiết chính cảu tụy, mỗi tiểu đảo đường kính khoảng 0,3 mm, có mao mạc bao quanh tiểu đảo, mỗi tiểu đảo chứa 3 loại tế bào chính là tế bào Beta chiếm chủ yếu (60%) nằm ở phần giữa tiểu đảo và chế tiết Insulin Tế bào Alpha (25%) tiết ra Glucagon Tế bào Delta (10%) tiết Somatostatin, còn lại một số
ít các tế bào khác được gọi là tế bào PP, chúng tiết ra một hormon chưa rõ chức năng là các Polypeptid của tụy [1,18]
Hình 3: Hình ảnh vi thể tụy bình thường [1]
1.4 Sinh lý bệnh
Viêm tụy cấp dù do nguyên nhân gì cũng bao gồm ba giai đoạn diễn tiến bệnh liên tiếp nhau: viêm tại tụy, một phản ứng viêm có tính chất hệ
Trang 18Giai đoạn đầu tiên chứng kiến sự hoạt hóa tiền men như trypsinogen thành trypsin bởi các yếu tố được cho là nguyên nhân, dẫn đến việc trypsin sẽ hoạt hóa tất cả các tiền men khác như chymotrypsinogen, proelastase, prophospholipase A Các men tiêu đạm làm tiêu tổ chức tụy và xung quanh tụy, bên cạnh đó còn hoạt hóa elastase và phospholipase A gây tiêu hủy màng
tế bào tiêu đạm, phù nề, xung huyết kẽ, tổn thương mạch Những chất trung gian như histamin được giải phóng làm tình trạng giãn mạch thêm trầm trọng dẫn đến tăng thẩm thấu và phù nề Do đó dịch thoát ra và giảm thể tích tuần hoàn, gây sốc càng làm nặng thêm tình trạng thiếu khí, thiếu máu, tăng nguy
Tụy sưng, căng to, bóng láng và khá mềm Mô kẽ phù nề, thâm nhiễm
tế bào viêm chủ yếu là bạch cầu đa nhân Tổn thương mạch máu hạn chế, xung huyết, giãn mao mạch, không có huyết khối, mạch bạch huyết giãn căng Đôi khi có hoại tử và micro áp xe ở vách liên thùy
Viêm tụy cấp thể phù thường khỏi và không để lại di chứng [11]
1.5.2 Thể hoại tử chảy máu
Tụy bị hoại tử một hoặc toàn phần, dịch tụy chảy ra gây phản ứng viêm
dữ dội có thể khu trú ở các vị trí khác nhau như khoang sau mạc nối, mạc treo đại tràng ngang, toàn bộ phúc mạc hoặc lan qua cơ hoành gây viêm màng phổi Các ổ hoại tử có sự xâm nhập của tế bào viêm đơn nhân và đại thực bào
mỡ Ống tụy có thể bị tổn thương hoặc giãn do nguyên nhân gây bít tắc (sỏi, giun ) Mỡ bị phá hủy hoàn toàn dưới tác dụng các men Các hiện tượng hoại
tử mỡ có thể xuất hiện ở màng phổi, trung thất, tổ chức dưới da, tủy xương
Tiến triển:
- Ổ hoại tử tan đi gây sẹo xơ dính
- Bội nhiễm gây áp xe tụy
- Rò vào các tạng rỗng
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Trang 19Rất khó phân biệt hai thể này do ranh giới về lâm sàng cũng như cận lâm sàng không rõ để đánh giá Có tác giả cho rằng đây chỉ là giai đoạn tiến triển của bệnh [8]
Hình 4: viêm tụy hoại tử thể chảy máu [3]
1.5.3 Dấu hiệu ngoài tụy
Quá trình viêm có thể lan tỏa ra ngoài nhu mô tụy Nơi bị thâm nhiễm đầu tiên là khoang mỡ quanh tụy, các men tụy được hoạt hóa sẽ tiêu hủy tổ chức mỡ canh tụy, các sản phẩm viêm hoại tử chảy máu của tụy cộng với tổ chức hoại tử mỡ quanh tụy theo thời gian sẽ lỏng hóa, tạo nên các ổ tụ dịch khu trú hoặc các dòng chảy tụy lan xa theo các khoang sau phúc mạc Dịch tụy viêm có thể gây thủng phúc mạc thành sau chảy vào hậu cung mạc nối, vào khoang thận trước, hay theo mạc treo ruột tới ruột non, đại tràng ngang gây thủng ống tiêu hóa, xa hơn theo khe thực quản tới trung thất Dịch viêm
có thể tiêu đi hoặc hình thành giả nang, bị bội nhiễm bởi các vi khuẩn đường ruột thành VTC hoại tử nhiễm khuẩn hoặc abcess Các me tụy trong dịch hoại
tử khi lan tới các mạch máu sẽ ăn mòn thành mạch hình thành giả phồng động mạch hoặc vỡ gây chảy máu, các mạch máu hay bị tổn thương nhất bao gồm động mạch lách, động mạch mạc treo tràng trên Các ổ dịch hoại tử nếu được điều trị tốt có thể tiêu đi hoặc hình thành nang giả tụy[3]
1.6 Nguyên nhân viêm tụy cấp
Có hai nguyên nhân chính dẫn đến VTC là cơ học và rượu
Trang 20Chiếm 20 – 70% nguyên nhân gây VTC [14]
- Sỏi túi mật và đường mật
- Giun chui lên đường mật, ống tụy là một bệnh lý đặc trưng ở Việt Nam
và các nước nhiệt đới nói chung [3]
- Tắc mật hoặc ống tụy do u đầu tụy hoặc bóng Vater
1.6.2 Viêm tụy cấp do rượu
- Viêm tụy cấp thường xảy ra ở những người nghiện rượu hoặc đang trong giai đoạn ngộ độc rượu
- Rượu là nguyên nhân chiếm đến 40% số trường hợp VTC ở các nước Tây Âu Hiện nay, số lượng người nghiện rượu ở nước ta cũng đang có xu
hướng tăng lên [3]
1.6.3 Nguyên nhân khác
- Tăng tryglycerid
- Cường giáp trạng và tăng Calci máu
- Rối loạn vận động cơ tròn Oddi
- Sau phẫu thuật: viêm tụy, đường mật, dạ dày, ghép thận
- Sau chụp mật tụy ngược dòng
- Chấn thương tụy
- Bất thường về giải phẫu: tụy nhẫn, tắc ống tụy bẩm sinh, tụy chia gặp ở
4 – 8% tụy bình thường dẫn đến rối loạn bài tiết dịch tụy
- Đợt cấp viêm tụy mạn
- Viêm tụy cấp do thuốc: Sulfonamide, Furosemide,
- Viêm tụy cấp do nhiễm trùng quai bị, nhiễm xoắn khuẩn
- Ngoài ra một số trường hợp không xác định được nguyên nhân, chiếm khoảng 15 – 20% các trường hợp [14]
1.7 Chẩn đoán
1.7.1 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy cấp xuất hiện đột ngột, cường độ
dữ dội, diễn biến phức tạp, có thể kèm dấu hiệu ngoại khoa đặc biệt trong thể hoại tử chảy máu
1.7.1.1 Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: là triệu chứng cơ năng quan trọng, xuất hiện trong hầu hết các trường hợp viêm tụy cấp Điển hình là cơn đau bụng xảy ra đột ngột, dữ Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Trang 21dội, vùng thượng vị, hạ sườn trái hay quanh rốn Đau lan ra sau lưng, lên ngực, vai trái; xuất hiện sau một bữa ăn nhiều rượu, thịt hoặc có thể tự khởi phát Hãn hữu có trường hợp bệnh nhân không đau Cơn đau có thể dịu đi đôi lúc thường sau 24 – 48 giờ hoặc sau nhiều ngày
- Buồn nôn và nôn: gặp trong 70 – 80% các trường hợp, sau nôn đau không giảm [4]
- Bí trung đại tiện: thường gặp trong trường hợp liệt ruột cơ năng
1.7.1.2 Triệu chứng toàn thân
- Bệnh nhân thường trong tình trạng kích thích, lo âu, nặng có thể ý thức lẫn lộn
- Trong viêm tụy cấp thể hoại tử chảy máu, có thể xuất hiện tình trạng sốc, mất nước, nhịp tim nhanh, huyết áp hạ
- Thường sốt nhẹ, có thể sốt cao trong các trường hợp viêm nhiễm đường mật do giun, sỏi hoặc viêm tụy cấp hoại tử rộng
1.7.1.3 Triệu chứng thực thể
- Bụng chướng hơi, gặp trong 65 – 80% các trường hợp Giảm hoặc không còn nhu động ruột Điểm sườn lưng ấn đau bên phải, bên trái hoặc cả hai bên Vàng da ít xuất hiện, kèm gan to, túi mật to
- Co cứng thành bụng khu trú vùng thượng vị, có thể xuất hiện ở hạ sườn phải hay lan tỏa khắp bụng
- Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc có thể gặp trong khá nhiều trường hợp
- Dấu hiệu Cullen (vùng xanh tím hay xanh nhạt quanh rốn) biểu hiện mức độ bệnh trầm trọng
- Khám phổi có khi thấy biểu hiện tràn dịch màng phổi
1.7.2 Cận lâm sàng
1.7.2.1 Xét nghiệm sinh hóa
- Amylase máu: tăng sau khi đau 1 – 2 giờ, và tăng cao sau 24 giờ, trở về bình thường sau 2 – 3 ngày Tuy nhiên, 45% các trường hợp viêm tụy cấp không có amylase tăng [9] Amylase có thể bình thường giả tạo do nồng độ tryglycerid tăng cao hoặc có thể do hiện tượng kháng amylase hoặc tăng cao trong các bệnh lý cấp cứu bụng khác [20] Khi amylase tăng cao trên 3 lần,
Trang 22- Lipase máu: tăng trong viêm tụy cấp, có độ tin cậy cho chẩn đoán cao hơn amylase Bên cạnh đó, thời gian lipase tồn tại trong máu lâu hơn amylase
nên nó là một xét nghiệm để chẩn đoán và tiên lượng theo dõi điều trị tốt hơn
- Calci máu: thường giảm trong thể viêm tụy cấp nặng (do kết hợp với acid béo tạo thành các vết nến, hoại tử mỡ), nếu < 2mmol trong 48 giờ đầu là
tiên lượng rất nặng
1.7.2.2 Xét nghiệm huyết học
- Bạch cầu tăng cao, có thể lên tới 15 – 20 G/L
- Hồng cầu và huyết sắc tố giảm, hematocrit có thể tăng do thoát dịch Hematocrit thường tăng cao nhất vào ngày thứ 2 sau VTC [11]
- Siêu âm là phương tiện tốt để chẩn đoán viêm tụy cấp, thể bệnh, mức
độ cũng như loại trừ nguyên nhân gây đau bụng khác, chẩn đoán nguyên nhân
do sỏi, hoặc phát hiện các ổ tụ dịch khác trong ổ bụng Tuy nhiên, siêu âm phụ thuộc vào trình độ người làm thủ thuật, đặc biệt trong các trường hợp viêm tụy cấp có bụng chướng căng, nhiều hơi rất khó quan sát tụy [10]
- Xác định độ trầm trọng và tiên lượng của bệnh,
- Chẩn đoán nguyên nhân
- Tiên lượng và theo dõi tiến triển
- Hướng dẫn điều trị can thiệp
Ưu điểm:
- Phân tích tụy và khoang cạnh tỵ, đánh giá chính xác tình trạng nhu mô tụy Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Trang 23- Đánh giá sự lan tỏa hoại tử trong khoang phúc mạc, sau phúc mạc, hạ
vị, trung thất
- Phát hiển sỏi trong đường mật chính, nhất là sỏi kẹt Oddi
- Nghiên cứu những dấu hiệu hướng tới chẩn đoán nguyên nhân do rượu, gan nhiễm mỡ, xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, vôi hóa tụy,
Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân phải nhịn ăn do tiêm thuốc cản quang Iode
- Trước khi chụp 15 – 30 phút, cho bệnh nhân uống 200 – 300ml thuốc cản quang nước 2%, ngay lúc chụp cho uống 20 – 30ml thuốc cản quang để tạo đối quang ở dạ dày tá tràng
Chiến lược thăm khám:
- Chụp trước và sau khi tiêm thuốc cản quang bề dày 3 – 5mm
- Lượng thuốc cản quang tiêm từ 80 – 180ml, chụp ngay sau khi tiêm 20s
Hình ảnh cắt lớp vi tính bình thường
- Kích thước tụy bình thường: đầu tụy < 30 mm, thân tụy < 20 mm, đuôi tụy < 25 mm [3,19]
- Bờ tụy: đều, rõ nét, mảnh liên tục, bao quanh là lớp mỡ giảm tỷ trọng
- Nhu mô: tăng tỷ trọng đều, cao hơn nhu mô gan, giảm tỷ trọng ở người
có tuổi Tỷ trọng tự nhiên của nhu mô tụy từ 30 – 60HU, sau tiêm thuốc, nhu
mô ngấm thuốc đồng đều và tăng lên 100 – 150HU
- Ống tụy chính: là cấu trúc giảm tỷ trọng mảnh kéo dàu ở trung tâm nhu
mô tụy, quan sát được trên các lớp cắt mỏng ở thân và đuôi tụy, đường kính không quá 3mm
- Ống tụy phụ: thường không hiển thị trên phim chụp cắt lớp vi tính
- Ống mật chủ: < 5 – 8mm
Trang 24Hình 5: Hình ảnh CLVT tụy bình thường và tụy viêm [13]
Những điểm cần phân tích:
- Tiền sử bệnh nhân
- Thời gian bắt đầu có triệu chứng
- Phân tích tụy: trong thể nặng nhu mô không đều, không đặc hiệu trong giai đoạn đầu, có thể có phù, ổ thiếu máu, ổ hoại tử
- Phân tích mỡ quanh tụy
- Nghiên cứu ổ dịch ngoài tụy: vị trí, số lượng, thể tích
- Tìm nguyên nhân: sỏi túi mật, sỏi đường mật
- Tìm dấu hiệu bệnh lý gan
- Nghiên cứu dấu hiệu viêm tụy mạn, ung thư tụy
- Tìm dịch acite, dịch màng phổi
- Dấu hiệu xâm lấn mạc nối lớn
- Nghiên cứu biến chứng sớm
- Phân loại viêm tụy cấp
- Chỉ định can thiệp
Dấu hiệu tại nhu mô:
- Tụy to lan tỏa hoặc từng vùng
- Bờ tụy không rõ
- Dày mặt sau phúc mạc, mạc treo trong ổ bụng hay gặp bên trái
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Trang 25- Trước tiêm thuốc giảm tỷ trọng, có những mảng tăng tỷ trọng của chảy máu mới
- Sau tiêm thuốc nhu mô không đồng tỷ trọng, những vùng giảm tỷ trọng
do phù nề, thiếu máu hay hoại tử
- Ống Wirsung bình thường hoặc giãn
- Một thăm khám bình thường không thể chẩn đoán viêm tụy cấp (28% VTC thể phù) [8]
Hình 6: VTC thể hoại tử [3]
Hình 7: VTC thâm nhiễm mỡ khoang cạnh thận trái trước [3]
Trang 26- Thể vừa phải: thấy sự mờ đi của lớp mỡ cạnh tụy với sự tăng tỷ trọng, xóa lớp mỡ trong tuyến, và dày cân làm bờ tụy không rõ
- Thể nặng: biểu hiện bởi khối giảm tỷ trọng, ranh giới không rõ (20 – 40 HU), ổ này không cho phép dự đoán hình thái tổn thương , ổ viêm trở thành ổ dịch, có tỷ trọng của dịch, bờ rõ nét, được xác định sau tiêm thuốc cản quajng
- Định khu tổn thương: tổn thương viêm hoặc ổ dịch có thể khu trú ở mặt trước tụy, phía sau của thành sau ổ bụng Vị trí hay gặp là phía sau khoang mạc nối, khoang quanh thận trước trái, rất hiếm gặp ở khoang cạnh sau thận
và khoang quanh thận trước phải
- Tổn thương phối hợp: không đặc hiệu
Dày cân sau phúc mạc
Dày thành các tạng rỗng lân cạn
- Đường lan tỏa của dòng tụy viêm
Hình 8: Đường lan tỏa của dòng tụy viêm [13]
Phát hiện biến chứng:
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU