viện
Qua bảng 3.5 và bảng 3.6, chúng tôi nhấn thấy phần lớn số bệnh nhân có hoàn cảnh khởi phát là tự phát và bệnh tiến triển từ từ. Nghiờn cứu này của chúng tôi cũng giống như nhận xét của tác giả: Nadalo LA [62], trong nghiên cứu về hội chứng hẹp ống sống tại Hoa Kỳ đã nhận định trong số những bệnh nhân có độ tuổi từ 20 đến 39 không có triệu chứng đã xuất hiện từ 4 đến 28% hẹp động cột sống cổ, và phần lớn những người trên 60 tuổi đã hẹp ở một mức độ nào đó. Như vậy ống sống đã hẹp tiềm tàng từ rất lâu và theo thời gian cùng với sự lão hóa không ngừng của cột sống, cũng như những bệnh lý mắc phải trong quá trình sống, làm cho ống sống hẹp ngày một nhiều. Đến khi đường kính trước sau nhỏ hơn và bằng 13mm
áp lực trong ống sống tăng lên và cùng với chính tổn thương đó chèn ép các tổ chức thần kinh, mạch máu trong ống sống. Sự chèn ép này sẽ ngày một gia tăng nếu không được điều trị và trên lâm sàng biểu hiện bằng triệu chứng thần kinh ngày một nhiều hơn, nặng nề hơn. Nhận xét này phù hợp với nhiều tác giả trong và ngoài nước như Hồ Hữu Lương., Nguyễn Văn Thông., Lee MJ, Cassinelli EH, Lee MJ [14,19,53].
Hẹp ống sống liên quan đến chấn thương, thường tiến triển cấp tính [34,48] còn lại phần lớn bệnh tiến triển từ từ. Bệnh tiến triển từ nhẹ đến nặng vì thế khi bệnh mới ở giai đoạn nhẹ chưa chèn ép tủy không cần điều trị ngoại khoa mà hiệu quả điều trị cao và đỡ tốn kém cho người bệnh. Còn khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, phải điều trị ngoại khoa thì vấn đề trở nên phức tạp hơn nhiều. Vì ngay việc chọn đường mổ cho bệnh nhân cũng đang còn là vấn đề bàn cãi, rất khó cho phẫu thuật viên khi quyết định việc này. Và khả năng phục hồi sau phẫu thuật phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như bệnh nhân có đến quá muộn không, cuộc mổ có an toàn không, khả năng kiên trì phục hồi của bệnh nhân đến đâu và sau phẫu thuật nhiều bệnh nhân đã không thể trở lại làm các công việc cũ được, cũng như một số bệnh nhân có thể hẹp lại sau phẫu thuật [49,56, 69]. Chính vì vậy việc phát hiện bệnh sớm là hết sức quan trọng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 17 bệnh nhân đến khám dưới một tháng chiếm 31,0%. Trong đó có 11 bệnh nhân liên quan đến chấn thương. Bệnh do chấn thương thường nặng ngay từ đầu nên bệnh nhân ý thức được mức độ nguy hiểm cũng như những khó chịu mà mình đang trải qua. Vì vậy bệnh nhân đến khám sớm. Còn lại 69,0% số bệnh nhân đến khám muộn sau một tháng bị bệnh, trong đó có 45,4% đến khám muộn sau ba tháng. Bệnh nhõn đó bỏ qua một giai đoạn can thiệp quan trọng của y tế
đối với sức khỏe. Theo nhiều nghiên cứu, việc điều trị sau ba tháng khởi bệnh làm cho mức độ phục hồi chức năng thần kinh rất thấp [25,27,35]. Đặc biệt có một số bệnh nhân đến khám muộn sau một đến hai năm, thậm chí còn muộn hơn. Hầu hết số bệnh nhân này đường kính ống sống rất nhỏ và tủy đều bị chèn ép nhiều gây rối loạn vận động, cảm giác, dinh dưỡng, cơ tròn nặng nề. Dự cú phẫu thuật thì khả năng phục hồi rất khó. Một số công trình nghiên cứu có liên quan đến hội chứng ép tủy cổ trong nước cũng cho nhận xét tương tự [10,18,21].
Có thể giải thích nguyên nhân đến muộn của bệnh nhân gồm nhiều lý do khác nhau: Bệnh hẹp ống sống cổ thường tiến triển từ từ với triệu chứng khởi đầu chỉ là đau cột sống cổ, đau vai gỏy, tờ bỡ chi, rất ít khi bệnh nhân giảm vân động ngay. Vì vậy bệnh nhân thường chủ quan không đi khám, không điều trị, nếu có điều trị thường tự điều trị tại và khi bệnh ảnh hưởng nhiều đến vận động, cơ tròn bệnh nhân mới đến khám tại các cơ sở y tế. Một phần bệnh nhân đến muộn do điều kiện kinh tế khó khăn, công việc bận rộn, cơ sở y tế chuyên khoa ở quá xa. Một phần bệnh nhân điều trị muộn do việc chẩn đoán hội chứng này đôi khi gặp khó khăn vì phải cần sự hỗ trợ của các phương tiện cận lâm sàng hiện đại như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ. Như vậy không chỉ thầy thuốc mới cần có kiến thức về bệnh này mà ngay cả người dân cũng cần phải có hiểu biết về bệnh, thông qua việc xem truyền hình, qua sách báo để chủ động đi khám sớm, và khỏm đỳng chuyên khoa.
4.2. Một số đặc điểm lâm sàng của hội chứng hẹp ống sống cổ
4.2.1. Triệu chứng khởi phát
Qua hỏi bệnh tỉ mỉ, tuy có sai số, nhưng chúng tôi nhận thấy khởi phát chủ yếu là triệu chứng cảm giác. Nhóm triệu chứng cảm giác chiếm
81,8%, nhóm vận động chiếm 12,7%, nhóm phối hợp cả vận động và cảm giác chỉ chiếm 5,5%. Trong nhóm triệu chứng cảm giác, triệu chứng đầu tiên hay gặp là đau vùng cổ, đau tăng lên khi vận động. Nhận xét này của chúng tôi cũng giống với nhận xét của nhiều tác giả nước ngoài [44,76,85].
Triệu chứng đau vùng cổ xuất hiện sớm vì bệnh lý của hẹp ống sống cổ có nguyên nhân ngay chính tại cột sống. Đau cột sống cổ lúc đầu không phải do chèn ép rễ thần kinh mà do phản xạ tự nhiên và do chèn ép tổ chức kẽ bên trong, biểu hiện ra ngoài bằng đau trên cột sống và đau các cơ vùng cổ- vai. Khi khám sờ thấy các cơ căng cứng, ấn cột sống có điểm đau và hạn chế quay cúi. Điều này đã được Giỏo sư Caillet R [30] giải thích. Đau vùng cổ là triệu chứng gặp trong rất nhiều bệnh lý khác của cột sống, đặc biệt là triệu chứng đau trong hội chứng co cơ vùng cổ do lạnh, do sai tư thế. Trên thực tế, hội chứng này bệnh nhân mắc nhiều nhất và chỉ cần điều trị bằng xoa bóp tại nhà, hoặc điều trị theo kinh nghiệm dân gian truyền khẩu. Vì vậy bệnh nhân thường không đi khám sớm và ngay cả thầy thuốc cũng đôi khi cũng ít nghĩ tới nguyên nhân này. Do đó đau cột sống cổ phải được nhìn nhận một cách nghiêm túc, việc theo dõi sự tiến triển của đau rất quan trọng, bệnh nhân phải được tư vấn điều này để phối hợp tốt với thầy thuốc trong quá trình tìm nguyên nhân.
Thoái hóa cột sống là nguyên nhân hàng đầu của hẹp ống sống [13, 38,62], đã có nhiều công trình nghiên cứu về sự liên quan đến tổn thương rễ thần kinh do thoái hóa đốt sống. Thoái hóa đốt sống tạo nên những gai xương chèn ép rễ thần kinh gây hẹp lỗ liên đốt sống, do rễ cảm giác nằm cạnh khớp mỏm sau nên mọi sự xâm phạm rễ thần kinh do các khớp mỏm sẽ chủ yếu biểu hiện bằng triệu chứng cảm giác chưa có thiếu hụt vân động
[19]. Điều này lý giải tại sao nhóm triệu chứng xuất hiện đầu tiên là nhóm cảm giác chiếm tỷ lệ cao hơn nhiều so với nhóm vận động.
Không chỉ có thoái hóa cột sống gây đau vùng cổ gáy, mà các nguyên nhân khác của hẹp ống sống như các khối u, ổ ỏp-xe… phát triển làm phù nề, xâm lấn, chèn ép và phá hủy các cấu trúc xung quanh rất mạnh. Bệnh nhân thường có điểm đau tại cột sống, đau ngày một tăng và lan rộng nếu không được điều trị.
Nhức đầu vùng chẩm và chóng mặt là hai triệu chứng mà chúng tôi cũng gặp trong nghiên cứu. Theo giải phẫu mô tả [4,35] thần kinh tủy sống C2 chui ra giữa cung sau của C1 và thân đốt sống C2, sau đó phân thành rễ bụng và rễ lưng. Rễ lưng chia ra thành nhỏnh bờn và nhánh giữa. Nhỏnh bờn là nhánh thần kinh chẩm lớn chi phối cảm giác vùng phía sau của đầu. Khi nhánh thần kinh chẩm lớn bị chèn ép, kéo căng hoặc bất kỳ một sự xâm phạm nào trên đường đi của nó thì sẽ biểu hiện ra ngoài bằng đau vùng chẩm. Trong nghiên cứu của chúng tôi có hai trường hợp bệnh nhân gẫy mỏm nha, trượt C1, cả hai bệnh nhân này đều có triệu chứng nhức đầu vùng chẩm. Theo Nguyễn Quang Quyền; Nguyễn Văn Thông và Bùi Quang Tuyển [15,19,25], động mạch đốt sống là nhỏnh bờn của động mạch dưới đòn, ở đoạn cổ nó chui qua các lỗ ngang của mỏm ngang đốt sống, trên đường đi nó cấp mỏu nuụi tủy rồi chui qua lỗ chẩm vào hộp sọ. Ở đó hai động mạch đốt sống kết hợp với nhau tạo thành động mạch thân nền cấp mỏu nuụi vựng thõn nóo và tiểu não. Động mạch đốt sống bị chi phối bởi hạch giao cảm cổ. Khi cấu trúc giải phẫu của cột sống cổ thay đổi do bệnh lý, làm hẹp lỗ ngang và kích thích hạch giao cảm cổ dẫn đến hậu quả là đường kính động mạch đốt sống bị thu nhỏ. Đường kính động mạch đốt sống thu nhỏ làm giảm tưới mỏu vựng tiểu não gây ra triệu chứng chóng mặt và mất thăng bằng.
Nhóm triệu chứng đầu tiên là vận động hoặc cả vận động và cảm giác cùng xuất hiện, gặp chủ yếu ở những bệnh nhân có liên quan đến chấn thương vì khi chấn thương có thể nhiều cấu trúc giải phẫu của cột sống cùng bị tổn thương, gây hậu quả nặng nề. Đặc biệt có thể gây ra tình trạng choáng tủy làm liệt mềm tứ chi và đó cũng chính là điều làm bệnh nhân vô cùng sợ hãi.
Trong bảng 3.10, chúng tôi nhận thấy cách thức khởi phát có liên quan nhiều tới nhóm triệu chứng đầu tiên. Khi bệnh khởi phát từ từ, nhóm triệu chứng hay gặp là nhóm cảm giác. Điều này đưa ra một thông điệp cho các thấy thuốc: đừng chủ quan khi thăm khám cho một bệnh nhân mới chỉ có rối loạn cảm giác, bệnh có thể còn tiến triển nặng lên. Việc theo dõi lâm sàng và các chỉ định xét nghiệm là hết sức quan trọng nhằm hạn chế những chẩn đoán sai đáng tiếc. Hãy trao đổi điều này với bệnh nhân để họ có ý thức đến khám lại cũng như việc giữ gìn cột sống trong các sinh hoạt và lao động thường ngày.
4.2.2. Đặc điểm rối loạn vận động
Trong số 55 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, chúng tôi thấy có 9 bệnh nhân không rối loạn vận động, còn lại 46 bệnh nhân chiếm 83,6% đều có rối loạn vận động. Như vậy triệu chứng rối loạn vận động xuất hiện muộn hơn so với triệu chứng cảm giác nhưng vẫn là triệu chứng gặp ở hầu hết số bệnh nhân. Hầu hết các tài liệu đều cho rằng rối loạn vận động là một trong những triệu chứng thường có ở bệnh nhân hẹp ống sống cổ và là triệu chứng làm bệnh nhân phải đi khám [33,34,38,49,50,55]. Biểu hiện ban đầu của rối loạn vận động tương đối kín đáo như người khác cảm thấy bệnh nhân vụng về khi thực hiện các hoạt động tinh vi, cần sự khéo léo như
đánh máy, cởi cỳc ỏo, trong các thao tác cầm nắm, hoặc thấy thay đổi trong dáng đi của bệnh nhân.
Cơ chế của rối loạn vận động: Một phần là do rễ thần kinh bị chèn bởi các tác nhân gây bệnh, các cơ do rễ thần kinh kiểm soát bị ảnh hưởng hoặc bị suy yếu, dẫn đến hoạt động vận động do cơ đó chi phối trở nên khó khăn. Một phần là do tủy bị chèn ép làm gián đoạn dẫn truyền thần kinh từ não bộ tới thân mình. Các cơ quan đích không nhận được thông tin nên dừng hoạt động. Tổn thương tủy càng cao thì hậu quả gây ra càng nhiều [42,76,85].
Theo bảng 3.10, số bệnh nhân bị liệt tứ chi chiếm tỷ lệ cao nhất 72,7%. Điều này chứng tỏ ống sống đã bị thu hẹp nhiều gõychốn ộp mạnh vào tủy cổ, và điều này cũng đồng nghĩa với việc quá nhiều bệnh nhân đến khám, điều trị muộn. Phần lớn số bệnh nhân có chỉ định điều trị ngoại khoa để làm giảm áp lực chèn ép lên tủy và rễ thần kinh [46,44, 41]. Trong số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, có nhiều bệnh nhân không chấp nhận điều trị ngoại khoa và phương pháp điều trị đông y thường được lựa chọn sau đó. Tuy nhiên kết quả điều trị không cao để lại gánh nặng cho gia đình và xã hội. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 16,4% trường hợp bệnh nhân không liệt, nhưng đều có triệu chứng rối loạn về cảm giác. Nhóm bệnh nhân này chưa có biểu hiện chèn ép tủy cổ, được chỉ định điều trị nội khoa. Có 6 bệnh nhân trong nghiên cứu chỉ liệt chi trên và không có bệnh nhân nào chỉ liệt hai chi dưới. Nhóm bệnh nhân này tổn thương chủ yếu gây chèn ép rễ, chưa làm tổn thương tới tủy.
Trong nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân liệt không hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao hơn nhiều so với số bệnh nhân liệt hoàn toàn. Điều này có thể giải thích do sự chèn ép rễ thần kinh mạn tính trong hẹp ống sống gây
tác động trực tiếp lên khối cơ, bên cạnh đú cũn chèn ép vào các mạch máu, gây thiếu máu, phù nề rễ thần kinh, làm tổn thương bao myelin nờn tổn thương có tính chất không hoàn toàn. Số bệnh nhân liệt hoàn toàn chỉ có 7. Các bệnh nhân này đều liệt tứ chi và phần lớn liên quan đến chấn thương gây ra tổn thương tủy nặng nề. Triệu chứng liệt này do tổn thương tủy đột ngột gây nên vì vậy có tính chất cấp tính.
Qua bảng 3.15, chúng tôi nhận thấy có 43,6% bệnh nhân liệt cứng tứ chi. Đây là triệu chứng giúp thầy thuốc định hướng đến một tổn thương ở tủy cổ cao, tức là tổn thương từ tủy C4 trở lên. Điều này giúp thầy thuốc quyết định nên cho bệnh nhân làm những xét nghiệm gì cũng như là tiên lượng mức độ nguy hiểm của bệnh cho bệnh nhân [10,13]. Khi bệnh nhân có liệt mềm tứ chi cần phải cân nhắc đây là liệt do tổn thương trung ương hay do tổn thương ngoại vi. Đánh giá là liệt mềm tứ chi do tổn thương trung ương khi cú thờm cỏc phản xạ bệnh lý như có dấu hiệu Babinski, Hoffmann, mất phản xạ da bụng, da bìu [11]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 18,2% bệnh nhân liệt mềm hai tay và liệt cứng hai chân, chứng tỏ có tổn thương tủy cổ vùng thấp tức là tổn thương từ tủy C4 trở xuống. Triệu chứng liệt mềm chi trên là biểu hiện tổn thương của rễ thần kinh từ C5 đến C8 [26,52].
4.2.3. Đặc điểm của rối loạn cảm giác.
Rối loạn cảm giác là nhóm triệu chứng thường có trong hội chứng hẹp ống sống cổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, rối loạn cảm giác hay gặp là đau và tờ bỡ đều chiếm tỷ lệ trên 80%. Tính chất đau trong hội chứng hẹp ống sống cổ thường có biểu hiện đau sâu, đau nhức buốt như kim châm, đau âm ỉ kéo dài, đau tăng lên khi ho, hắt hơi, khi vận động cổ. Đau cột sống cổ có hay không kèm theo đau kiểu rễ từ từ tăng dần về
cường độ lẫn tính chất. Vị trí đau có thể ở vùng chẩm khi có chèn ép rễ C2, hoặc đau từ cổ lan xuống vai, cánh tay, cẳng tay, bàn tay, khi có tổn thương ở các rễ thần kinh từ C3 trở xuống. Cơ chế gây đau là do các rễ thần kinh bị kích thích. Tờ bì là triệu chứng chủ quan mà bệnh nhân cảm nhận được. Hầu hết số bệnh nhân được hỏi đều than phiền với thầy thuốc về triệu chứng này. Tuy vậy triệu chứng này không chỉ được bệnh nhân hẹp ống sống mô tả mà còn được mô tả bởi những bệnh nhân bị hạ canxi máu, rối loạn phân ly, bệnh mạch máu ngoại vi. Để xác định triệu chứng tờ bỡ mà bệnh nhân cảm nhận được có phải do một thương tổn thực sự hay không, thầy thuốc phải khám tỡm các biểu hiện của rối loạn cảm nụng, sâu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân rối loạn cảm giác nông dưới mức