NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và HÌNH ẢNH SIÊU âm KHỚP VAI ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

DAS : Disease Activity Scores Thang điểm hoạt động bệnhEULAR : European League Against Rheumatism Hội Thấp Khớp Học Châu ÂuMHD : Màng hoạt dịch MRI : Cộng hưởng từ OMERACT : Outcome Me

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRƯƠNG THỊ NHUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM KHỚP VAI

Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRƯƠNG THỊ NHUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM KHỚP VAI

Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Chuyên ngành : Nội khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Trần Thị Minh Hoa

Ts Bùi Hải Bình

HÀ NỘI - 2017

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DAS : Disease Activity Scores

(Thang điểm hoạt động bệnh)EULAR : European League Against Rheumatism

(Hội Thấp Khớp Học Châu Âu)MHD : Màng hoạt dịch

MRI : Cộng hưởng từ

OMERACT : Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials

(Tổ chức đánh giá, tiên lượng bệnh trong trong các thử nghiệm lâm sàng khớp học)

PDS : Power Doppler Sonography (Siêu âm Doppler năng lượng)

RF : Rheumatoid Factor (Yếu tố dạng thấp)

VAS : Visual Analog Scales (Thang điểm đánh giá mức độ đau)VKDT : Viêm khớp dạng thấp

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh lý khớp tự miễn, mạn tính chưa

rõ nguyên nhân, hay gặp trong các bệnh về khớp hiện nay [1], tổn thương củabệnh là viêm MHD các khớp Khớp vai là một khớp lớn của cơ thể được baophủ bởi MHD với cấu tạo phức tạp do đó tổn thương khớp vai ở bệnh nhânVKDT ngoài nguyên nhân do viêm MHD còn liên quan đến cấu trúc giảiphẫu [2] Trên siêu âm có khoảng 5% bệnh nhân VKDT sau 2 năm và 96%sau 12 năm có tổn thương khớp vai [3],[4] Do vậy nếu chỉ thăm khám lâmsàng đơn thuần khó phát hiện được chính xác tổn thương tại khớp vai [5].Siêu âm có thể đánh giá được tình trạng viêm MHD, tràn dịch khớp vàtổn thương bao khớp, các tổn thương phần mềm, gân và xương dưới sụn Siêu

âm phát hiện viêm MHD với độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 88% [6] Siêu âm có

độ nhạy cao gấp 7 lần so với X quang trong chẩn đoán sớm hình ảnh bào mònxương ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Ngoài những ưu điểm của siêu âm,siêu âm Doppler năng lượng còn xác định được mức độ viêm màng hoạt dịch[7], đặc biệt là ở giai đoạn sớm của bệnh VKDT [8]

Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về hình ảnh siêu âm khớp vai ở

bệnh nhân VKDT, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu

đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm khớp vai ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp" nhằm hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm và siêu âm Doppler năng lượng khớp vai ở bệnh nhân VKDT.

2. Khảo sát mối liên quan giữa đặc điểm siêu âm khớp vai với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1.1.1 Đại cương

1.1.1.1 Dịch tễ bệnh VKDT

VKDT là một bệnh khớp viêm thường gặp trên thế giới Theo các thống

kê, tỷ lệ bệnh mắc bệnh rất giao động từ khoảng 0.3 – 1% [9],[10] Tại việtnam, VKDT chiếm khoảng 0.5% trong cộng đồng và là bệnh lý chiếm trên20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp nằm điều trị nội trú tại bệnh viện[11],[12], [13] Có thể nói VKDT là bệnh của nữ giới tuổi trung niên vì 70 – 80%

là nữ và 60 -70% có tuổi lớn hơn 30 [1]

1.1.1.2 Nguyên nhân bệnh VKDT

Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh trong VKDT vẫn còn nhiều điềuchưa sáng tỏ Hầu hết các tác giả cho rằng VKDT là bệnh lý tự miễn vớinhiều yếu tố tham gia Virus và các vi khuẩn thường gặp có thể đã tác độngvào yếu tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh [1],[14], [15]

Yếu tố di truyền đã được tìm thấy từ lâu Gần đây, nhiều tác giả nhậnthấy có sự liên quan chặt chẽ giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổchức HLA-DR4 Khoảng 60 – 70% bệnh nhân VKDT dương tính với yếu tốnày, trong khi quần thể người bình thường chỉ có khoảng 15% người có HLA-DR4[16]

1.1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể sẽ bị các tế bào trình diện khángnguyên (đại thực bào, các tế bào đuôi gai, tế bào diệt tự nhiên) bắt và xử lý

kháng nguyên rồi trình diện cho các tế bào lympho T và B Các tế bào lympho

T CD4 (T help) sẽ được kích hoạt sản xuất các lymphokin (Inteleukin-4,10,13) kích thích các tế bào lympho B tăng sinh và biệt hoá thành các tươngbào sản xuất ra các imunoglobulin có bản chất là các tự kháng thể

Tại mô đích, kháng nguyên kết hợp với kháng thể tạo phức hợp miễndịch lắng đọng trên bề mặt MHD Phức hợp miễn dịch này thu hút các bạchcầu đa nhân trung tính, đại thực bào, tế bào mastocyt tập trung đến thực bàophức hợp miễn dịch Đến lượt, chính các tế bào này lại tiết ra một loạt cáccytokin khác như TNF-α, IL-1,2,6, interferon, yếu tố phát triển nội mạc mạchmáu (VEGF) và các yếu tố hoá ứng động khác tạo vòng xoắn bệnh lý thúcđẩy quá trình viêm

Sự tăng sinh mạch dưới tác dụng của VEGF cùng sự xâm nhập một loạtcác tế bào viêm khác hình thành nên màng viêm pannus Màng này xâm lấnvào đầu xương, sụn khớp làm quá trình viêm MHD ngày một tăng lên Một loạtcác enzym tiêu huỷ tổ chức do các tế bào viêm giải phóng như stromelysin,elastase, collagenase cùng sự xâm nhập các nguyên bào xơ gây phá huỷkhớp, dính khớp và hậu quả cuối cùng là tàn tật [17]

Sự tăng sinh tân tạo mạch trong màng viêm pannus là nguyên nhân chínhgây ra một loạt các quá trình sinh bệnh học trong VKDT Nó là đặc trưngkhông thể thiếu được của quá trình viêm và liên quan mật thiết mức độ nặnghay nhẹ của đáp ứng viêm Vì vậy, siêu âm Doppler năng lượng là phươngpháp tối ưu để phát hiện được tín hiệu các dòng chảy có vận tốc chậm ở cácmạch máu nhỏ, nên rất có giá trị phản ánh mức độ hoạt động trong VKDT

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh bệnh VKDT [ 17 ]

1.1.2 Lâm sàng và cận lâm sàng VKDT

1.1.2.1 Lâm sàng

* Các biểu hiện tại khớp

- Vị trí khớp: Thường gặp ở các khớp nhỏ, nhỡ, trong đó có khớp gối,khớp cổ tay, bàn ngón tay và ngón gần, có tính chất đối xứng

- Tính chất: Sưng đau và hạn chế vận động là chủ yếu, ít nóng đỏ, đaukiểu viêm, đau tăng nhiều về đêm (gần sáng)

- Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng (90%), khi thời gian cứng khớp buổisáng trên 1 giờ đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Tùy theo mức độ viêm, thờigian cứng khớp có thể kéo dài một đến vài giờ

- Diễn biến: các khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thêm các khớpkhác Sau nhiều đợt viêm tiến triển, các khớp dần bị dính và biến dạng

* Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp

- Toàn thân: Gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh

- Hạt dưới da: Được coi như dấu hiệu đặc hiệu

- Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp

- Nội tạng: Hiếm, thường gặp trong các đợt tiến triển (tràn dịch màngphổi, màng tim)

1.1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng

a, Triệu chứng xét nghiệm

* Xét nghiệm chung biểu hiện phản ứng viêm: Tốc độ máu lắng tăng,protein C phản ứng (CRP- C reaction protein) tăng, điện di protein: γ globulintăng, tỉ lệ A/G đảo ngược

* Các xét nghiệm miễn dịch:

- Phát hiện yếu tố dạng thấp (RF- Rheumatoid Factor) bằng phản ứngWaaler- Rose hoặc latex Gần đây có thể định lượng được nồng độ RF

- Anti CCP được xác định bằng kỹ thuật hấp thụ miễn dịch liên kết enzym

- Các xét nghiệm khác ít sử dụng: Điện di miễn dịch, định lượng bổ thểgiảm, tế bào Hagraves, kháng thể kháng nhân

* Các xét nghiệm dịch khớp:

- Hội chứng viêm: Dịch khớp tăng khối lượng, màu vàng nhạt, giảm độnhớt, lượng muxin giảm rõ rệt (test Muxin dương tính), số lượng bạch cầutrong dịch khớp tăng cao (có thể tới 15.000- 30.000/mm3), chủ yếu là bạchcầu đa nhân trung tính

- Hội chứng miễn dịch: Có tế bào hình nho (Ragocytes) ≥ 10% Yếu tố dạngthấp trong dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao và sớm hơn trong huyết thanh

* Sinh thiết màng hoạt dịch

Tổn thương màng hoạt dịch bao gồm: Tăng sinh hình lông màng hoạt dịch.Giãn mạch và phù nề màng hoạt dịch Tăng sinh lớp liên bào phủ của hình lông

từ 1-2 lớp trở thành nhiều lớp Lắng đọng chất tơ huyết và chất giống tơ huyết ởmặt trên của hình lông hoặc ở dưới lớp liên bào phủ Thâm nhập nhiều lymphobào và tương bào, đôi khi kết đặc thành nang thật sự, được gọi là nang thấp.Tăng sinh mạch máu tân tạo

Phần màng hoạt dịch bám ở chỗ ranh giới sụn và đầu xương được gọi làmàng máu (pannus) Pannus được cấu tạo bởi màng hoạt dịch tăng sinh, chứamột u hạt rất giàu tế bào, đầu tiên khu trú ở ranh giới giữa sụn- màng xương-màng hoạt dịch, màng máu này hủy hoại xương gây nên các bào mòn khởiđầu ở vùng rìa khớp, tổ chức hoạt dịch tăng sinh đã ăn sâu vào đầu xương gâynên hủy bề mặt khớp và gây nên các bào mòn áp lực ở vùng xương xốp tạothành các giả nang do sự tích lũy dịch rỉ viêm Hanerman (1969) đã kết luận:các enzym tiêu thể được giải phóng từ màng hoạt dịch tăng sinh tiếp xúc trựctiếp với sụn sẽ gây hủy sụn và khuôn sụn được thay thế bằng pannus, pannuslại tiếp tục phát triển lan ra rìa khớp gây nên các bào mòn vùng rìa khớp và cứnhư vậy bệnh tiến triển liên tục và nặng lên [1].

b, Tổn thương trên XQ

- Mất chất khoáng đầu xương là tổn thương hay gặp nhất nhưng khôngđặc hiệu Ngoài ra có thể gặp tăng mức độ cản quang phần mềm cạnh khớpchứng tỏ có viêm phần mềm

- Bào mòn xương (erosion) là tổn thương dạng khuyết xuất hiện ở rìa bờxương hoặc đầu xương dưới sụn nơi bám của MHD Bào mòn xương là tổnthương rất đặc hiệu trong VKDT nhưng thường xuất hiện muộn [18]

- Hẹp khe khớp khi bệnh tiến triển muộn, đặc trưng trong VKDT là hẹpđồng đều và mép vỏ xương dưới sụn còn nguyên vẹn[6]

- Dính khớp, biến dạng khớp thường biểu hiện ở giai muộn của bệnh

Năm 1944, Steinbrocker chia tổn thương XQ thành 4 giai đoạn:

- Giai đoạn I: XQ chưa thay đổi, hình ảnh tổn thương mất chất khoáng

- Giai đoạn II: Khe khớp hẹp nhẹ, có hình bào mòn xương, hốc xương

- Giai đoạn III: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần

- Giai đoạn IV: Dính khớp, biến dạng khớp trầm trọng [1],[19], [20]

1.1.3 Chẩn đoán

1.1.3.1 Chẩn đoán xác định

* Tiêu chuẩn ACR 1987 gồm 7 yếu tố sau[1], [21], [22]:

- Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ

- Sưng đau (viêm) ít nhất 3 trong 14 khớp: ngón gần, bàn ngón tay, cổtay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên

- Sưng đau (viêm) ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay

- Sưng đau có tính chất đối xứng

- Có hạt dưới da

- Yếu tố thấp huyết thanh dương tính

- X quang điển hình ở khối xương cổ tay

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong 7 tiêu chuẩn (với điều kiệnthời gian diễn biến của bệnh từ 6 tuần trở lên).Với những trường hợp khó nhưVKDT thể 1 khớp hoặc VKDT giai đoạn sớm dưới 6 tuần có thể áp dụng tiêuchuẩn chẩnđoán của ACR/EULAR 2010[23]

1.1.3.2 Chẩn đoán mức độ hoạt động của bệnh

* Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo thang điểm DAS 28(Diseases activity score) [24], [25]

Nhờ nghiên cứu của Prevoo và cộng sự, từ năm 1995 người ta đã sử dụng

28 khớp để đánh giá mức độ hoạt động bệnh thay cho 44 khớp trước kia[24].Việc sử dụng 28 khớp để đánh giá để đánh giá mức độ hoạt động bệnh làphương pháp đơn giản, dễ thực hiện và đáng tin cậy

Cách đánh giá:

DAS 28 < 2,6 điểm: bệnh không hoạt động

2,6 ≤ DAS 28 < 3,2 điểm: bệnh hoạt động ở mức độ nhẹ

3,2 ≤ DAS 28 <5,1 điểm: bệnh hoạt động mức độ trung bình

DAS 28 ≥ 5,1: bệnh hoạt động mạnh

* Yếu tố dạng thấp (RF- Rheumatic Factor), tình trạng viêm trên xétnghiệm: máu lắng, protein C phản ứng tăng cao trong đợt tiến triển

1.1.4 Điều trị

1.1.4.1 Nguyên tắc điều trị

- Mục đích: kiểm soát quá trình viêm khớp, phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ

chức năng khớp, giảm tối đa các triệu chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống

- Các phương pháp điều trị bao gồm sử dụng thuốc, vật lý trị liệu, phục

hồi chức năng, quản ý bệnh nhân, giáo dục tư vấn, can thiệp khi có chỉ định

- Nguyên tắc điều trị thuốc: kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị

triệu chứng và thuốc DMARD's ngay từ đầu Thuốc sinh học được chỉ địnhkhi thất bại với thuốc điều trị cơ bản

1.1.4.2 Điều trị nội khoa

- Thuốc điều trị triệu chứng

+ Thuốc chống viêm: lựa chọn một trong hai loại thuốc Glucocorticoidhoặc thuốc chống viêm không steroid tùy theo mức độ hoạt động của bệnh.+ Thuốc giảm đau: sử dụng theo sơ đồ bậc thang của tổ chức Y tế thế giới

- Các thuốc điều trị cơ bản bênh

+ Các thuốc chống thấp khớp thay đổi bệnh (DMARD's) như methotrexat,hydrocloroquin, salazopyrin cần chỉ định ngay khi có chẩn đoán và phải theodõi các tác dụng phụ chặt chẽ

+ Các thuốc điều trị sinh học (remicade, actemra, mabthera ) được chỉđịnh khi thất bại với các DMARDs kinh điển hoặc mức độ hoạt động bệnhnặng Các thuốc này mở ra một triển vọng mới trong điều trị VKDT nhưngcần chú ý loại trừ Lao và các bệnh nhiễm khuẩn tiềm tàng cũng như các bệnh

lý ác tính khác

+ Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, hướng nghiệp, tái hoà nhập vớicộng đồng cũng như các trị liệu tâm lý khác cần được chú ý để đạt được kếtquả điều trị tốt nhất

1.1.4.3 Điều trị can thiệp

- Phẫu thuật chỉnh hình, nội soi rửa khớp, cắt bỏ MHD có thể được cânnhắc tới trong bất kỳ thời điểm nào trong quá trình quản lý bệnh.

- Tiêm nội khớp Glucocorticoid có hai loại Hydrocortisol acetat hoặcBetametasone dipropioate

1.2 TỔN THƯƠNG KHỚP VAI TRONG BỆNH VKDT

1.2.1 Đại cương về khớp vai

1.2.1.1 Giải phẫu định khu khớp vai

Khớp vai- cánh tay (khớp vai) là một khớp động, có nhiều động tác, vớibiên độ vận động rất lớn, khớp cho phép cánh tay xoay theo 3 chiều trongkhông gian, đó là các động tác đưa ra trước, ra sau, lên trên, dang tay, khép,xoay trong, xoay ngoài [26], [27] Tham gia vào các động tác của khớp có rấtnhiều thành phần bao gồm: xương, khớp, cơ, gân, dây chằng

a, Xương khớp

Khớp vai được cấu tạo bởi các xương bả vai, xương đòn và chỏm xươngcánh tay Khớp được tạo nên giữa ổ chảo xương bả vai và chỏm xương cánhtay, khớp này giữ vai trò rất lớn trong hầu hết mọi hoạt động vận động của cánhtay, do ổ chảo nhỏ và chỏm xương cánh tay thì lớn hơn nên ổ chảo được tăngcường thêm sụn viền giúp tăng diện khớp và tăng khả năng giữ cho ổ khớpđược ổn định [28]

Liên quan đến vận động của khớp vai còn bao gồm các khớp cùng vai –đòn, khớp ức – đòn, các khớp trên đều có phần sụn và màng hoạt dịch nằm baobọc ổ khớp.Ở khớp háng thì chỏm xương đùi được bao bọc và nằm gọn trong ổcối được tạo nên bởi xương chậu, còn chỏm xương cánh tay thì lại chỉ nằm tựavào ổ chảo của xương bả vai giống như quả bóng golf tựa trên giá (tee), chính vìlẽđó nên vai trò của phần mềm quanh khớp vai là cực kì quan trọng, và chínhphần mềm đóng vai trò ổn định cho hoạt động của khớp vai [29].

b, Phần mềm

- Cơ delta đi từ gai vai, 1/3 ngoài xương đòn tới ấn delta ở xương cánhtay, cơ này có tác dụng nâng vai, dạng cánh tay, xoay cánh tay vào trong hay

ra ngoài

- Cơ ngực to, cơ lưng to, cơ tròn to: đi từ ngực hoặc lưng tới 2 mép củarãnh cơ nhị đầu xương cánh tay, có tác dụng khép và xoay cánh tay vào trong

- Cơ nhị đầu gồm có 2 bó, bó ngắn đi từ mỏm quạ, bó dài đi từ diện trên

ổ chảo đi qua rãnh nhị đầu rồi hợp với bó ngắn bám tận vào lồi củ xươngquay, có tác dụng gấp cẳng tay vào cánh tay

- Cơ trên gai, đi từ hố trên gai, tới bám vào mặt ngoài mấu chuyển lớncủa xương cánh tay, có tác dụng giữ cánh tay ở tư thế dạng

- Cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ, đi từ hố dưới gai và cạnh ngoài xương bả vaitới mấu chuyển lớn xương cánh tay, có tác dụng xoay cánh tay ra ngoài

- Cơ dưới vai đi từ mặt trước xương bả vai tới mấu động nhỏ, có tácdụng xoay cánh tay vào trong

Các gân cơ đến từ xương bả vai ôm lấy đầu trên của xương cánh tay, ởphía trước là gân cơ dưới vai, ở phía trên là gân cơ trên gai, và ở phía sau làgân cơ dưới gai Nằm ở giữa gân cơ dưới vai và gân cơ trên gai là bó dài củagân cơ nhị đầu cánh tay Gân của các cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ, cơdưới vai hợp thành chụp của các cơ xoay (rotato cuff) bao bọc chỏm xươngcánh tay Động tác nâng cánh tay được thực hiện là nhờ sự phối hợp của cơdelta và các gân mũ cơ xoay, ví dụ như phối hợp với gân trên gai giúp chođộng tác dang tay,gân dưới vai giúp cho động tác xoay trong, gân dưới gai vàgân cơ tròn nhỏ để xoay cánh tay ra ngoài chính vì vậy nên nhóm gân mũ cơquay rất hay bị tổn thương [30], [31]

1 Bao thanh dịch dưới mỏm cùng

2 Bao khớp vai

3 Dây chằng mỏm quạ - cùng vai

4 Sụn viền ổ khớp

5 Khoang khớp

6 Bao khớp và nếp bao hoạt dịch

7 Cơ trên gai

8 Cơ delta.

9 Bao thanh dịch dưới cơ delta.

10 Gân nhị đầu

11 Dây chằng ngang cánh tay

Hình 1.2: Các thành phần liên quan khớp vai qua diện cắt đứng [29]

1.Nhóm gân mũ cơ quay

2 Mỏm cùng vai

3 Xương đòn

4 Cơ trên gai

5 Cơ nhị đầu cánh tay

6 Xương cánh tay

7 Cơ dưới vai

Hình 1.3: Cấu tạo gân cơ quay và các cơ tham gia vào các động tác của

khớp vai [29]

Hệ thống dây chằng khớp vai bao gồm:

- Dây chằng ổ chảo- cánh tay: đi từ ổ chảo đến đầu trên xương cánh taygồm có các bó dây trên, giữa, dưới.

- Dây chằng cùng- quạ: đi từ mỏm cùng đến mỏm quạ

- Dây chằng quạ- đòn: đi từ mỏm quạ tới xương đòn

- Dây chằng quạ- cánh tay: đi từ mỏm quạ tới đầu trên xương cánh tayBao khớp đi từ gờ ổ chảo đến cổ giải phẫu (đường nối giữa mấu độnglớn và mấu động nhỏ của xương cánh tay)

Hệ thống bao thanh mạc dưới mỏm cùng bao gồm bao thanh mạc dướimỏm cùng và bao thanh mạc dưới cơ delta, nằm giữa cơ delta và chụp của các

cơ xoay, chúng tạo điều kiện thuận lợi cho vận động của khớp và bảo vệ hệthống gân mũ cơ xoay tránh sự cọ xát và tì đè của mỏm cùng vai khi bị tổnthương bao thanh mạc sẽ làm hạn chế vận động của khớp vai, khi các gân mũ cơxoay có lắng đọng can xi thì dễ gây di trú vào bao thanh dịch gây viêm cấp

c, Hệ thống mạch máu và thần kinh khớp vai

Các thành phần của khớp vai được nuôi dưỡng bởi các ngành bên vàngành tận của bó mạch, thần kinh cánh tay Ngoài ra vùng khớp vai còn liênquan đến các rễ thần kinh vùng cổ, ngực và các hạch giao cảm cổ Ở đây cócác đường phản xạ ngắn vì vậy khi có một tổn thương các đốt sống cổ, ngực

và các tạng trong lồng ngực thì đều có thể kích thích gây biểu hiện đau ởkhớp vai, vì vây khi thăm khám ở khớp vai cần thiết phải thăm khám kĩ lưỡng

để loại trừ các tổn thương do bệnh khác [32], [33]

1.2.1.2 Sinh lý khớp vai

Hình 1.4 Các động tác của khớp vai

Khớp vai có các động tác rất phong phú: vai có thể đưa ra trước 1800, rasau 500; dạng tay 1800, và khép tay 500; xoay vào trong được 900, xoay rangoài 900 (Hình 1.6)

Bao khớp có tác dụng giữ cho ổn định các xương và được tăng cườngbởi các dây chằng, khi vận động thì các gân mũ cơ quay (rotator cuff – Coiffedes rotateurs) giữ cho chỏm của xương cánh tay ổn định tại ổ khớp [34]

1.2.1.3 Siêu âm khớp vai

a, Nguyên lý siêu âm

Siêu âm được đưa vào ứng dụng trong chẩn đoán Y học từ năm 1942 bởiDusik [35] Nguyên lý của siêu âm được dựa trên cơ sở vật lý học của sóng

âm [36], [35].Siêu âm là sóng âm có tần số trên 20 KHz, tai người khôngthể nghe được.Cũng như sóng âm siêu âm được biểu thị qua các chỉ số: tần

số, bước sóng, chu kỳ, cường độ, tốc độ lan truyền

- Độ trở kháng âm (I): mỗi một môi trường có cấu trúc tính chất và mật

độ khác nhau, độ trở âm của môi trường tỉ lệ với mật độ môi trường và tốc độlan truyền của siêu âm

- Phản xạ của siêu âm tạo thành âm vang: khi một nguồn siêu âm lantruyền qua hai môi trường có trở kháng âm khác nhau sẽ tạo nên phản xạ siêu

âm gọi là siêu âm vang và một phần xuyên qua môi trường và tuân theo địnhluật quang hình học:

Hình 1.5: Nguyên lý chung của siêu âm

Trong đó: α1là góc tới, α2 là góc phản xạ, M là mặt phẳng phân cáchgiữa hai môi trường A,B

- Hệ số phản xạ: giữa hai môi trường khác nhau có hệ số phản xạ siêu âmriêng biệt, hệ số tuỳ thuộc vào mật độ, tốc độ lan truyền

- Hệ số lan truyền (t): phụ thuộc hệ số phản xạ môi trường đó

- Khúc xạ siêu âm làm lệch nguồn siêu âm và ảnh hưởng tới âm vangphản xạ và kết quả chẩn đoán Hiện tượng khúc xạ siêu âm phụ thuộc góc tớicủa chùm tia siêu âm và tốc độ siêu âm qua môi trường.Công thức:sinα1/cosα2=V1/V2

+ Trong đó α1 là góc tới, α2 là góc phản xạ

+ V1, V2 là tốc độ siêu âm trong môi trường 1 và 2

- Tán xạ của siêu âm: là hiện tượng tán xạ của tia siêu âm khi gặp cáccấu trúc nhỏ hoặc với bề mặt không đều Tia tán xạ có giá trị quan trọng đánhgiá các cấu trúc nhỏ và độ đồng đều của các mô

- Sự nhiễu xạ của siêu âm: hiện tượng này phụ thuộc vào khoảng cáchđầu dò tới mặt phẳng thăm dò, phụ thuộc vào bước sóng siêu âm, đường kínhnguồn phát và góc độ chùm siêu âm phát ra

Như vậy, nguyên lý tạo hình trong siêu âm được tóm tắt như sau: đầu dòsiêu âm phát sóng với một tần số và cường độ nhất định, sóng âm sẽ lantruyền theo phương của chùm âm với một vận tốc xác định bởi môi trườngtruyền âm (mật độ, độ đàn hồi của mô) Khi gặp các mặt phân cách ở mô sẽtạo ra các sóng phản xạ, khúc xạ, tán xạ Các tín hiệu phản xạ này sẽ được đầu

dò thu lại, xử lý, mã hoá và tạo thành các hình ảnh tạng được thăm khám

b, Siêu âm Doppler

Nguyên lý của siêu âm Doppler dựa vào hiệu ứng Doppler Hiệu ứngDoppler được tìm ra vào năm 1842 bởi nhà toán học người Áo ChristianJohann Doppler Lúc đó ông dùng nó để giải thích hiện tượng lệch màu sắccủa các ngôi sao đang chuyển động

Hình 1.6: Nguyên lý siêu âm Doppler [ 37 ]

A: đầu dò và vật thể đứng yên, không tạo được tín hiệu Doppler.

B,C: vật thể di chuyển về phía đầu dò hoặc ra xa đầu dò sẽ tạo tín hiệu

Doppler.

- Hiệu ứng Doppler được phát biểu như sau:

+ Nếu sóng được phát ra từ một nguồn phát cố định đến một đầu thu cốđịnh thì tần số thu bằng tần số phát

+ Nếu khoảng cách giữa đầu thu và đầu phát thay đổi trong khoảng thờigian thu sóng thì bước sóng lamda sẽ dài ra hoặc ngắn lại: ngắn lại trong trườnghợp đầu thu và đầu phát lại gần nhau và dài ra trong trường hợp ra xa nhau

- Hiệu ứng Doppler đúng với tất cả các loại sóng và do đó đúng với cảsóng siêu âm Hiệu ứng Doppler được sử dụng trong phương pháp siêu âmDoppler xảy ra khi sóng siêu âm được phản hồi từ các vật thể chuyển độngnhư các tế bào hồng cầu, thành mạch, cơ co…, khi đó tần số của sóng phảnhồi sẽ khác tần số của sóng tới, và hiệu quả của hai tần số được gọi là độ lệchDoppler hay tần số Doppler

Có 4 loại siêu âm Doppler

- CW-Doppler (continuous wave) Doppler sóng liên tục.

- PW-Doppler (Pulsed wase) Doppler xung.

- Doppler màu

- Siêu âm Doppler năng lượng (Power Doppler): Ứng dụng nhiều trong

siêu âm khớp hiện nay

Do tín hiệu Doppler thấp nên tín hiệu Doppler (∆f) được biến đổi mã hóanăng lượng Hình ảnh này được gọi là siêu âm năng lượng hay siêu âm màu mãhóa năng lượng nhưng nó cúng khác so với Doppler màu

Doppler năng lượng hoàn toàn không phụ thuộc vào các vector vận tốc,

do vậy nó có độ nhạy cao hơn nhiều so với Doppler màu, có hỉnh ảnh chụpmạch trên siêu âm Doppler (angio Doppler), có thể khảo sát được các dòngchảy cực chậm của vi tuần hoàn, các mạch máu nhỏ, phát hiện tưới máu trong

u, hiện tượng panus MHD, mà Doppler màu không phát hiện được

1.2.2 Tổn thương khớp vai trên lâm sàng ở bệnh nhân VKDT

Để thăm khám đánh giá định hướng gân cơ bị tổn thương vùng khớp vai,người ta sử dụng một số các nghiệm pháp (test) sau để đánh giá vị trí tổnthương của các nhóm cơ, gân cơ tham gia vào động tác cuả khớp [38]

- Nghiệm pháp của Pattes phát hiện tổn thương cơ dưới gai và cơ tròn bé

- Nghiệm pháp của Jobe phát hiện tổn thương cơ trên gai

- Nghiệm pháp của Palm-up phát hiện tổn thương đầu dài gân cơ nhị đầu

- Nghiệm pháp của Neer phát hiện tổn thương vùng dưới mỏm quạ

- Nghiệm pháp Gerber đánh giá tổn thương gân cơ dưới vai

- Nghiệm pháp của Hawkins phát hiện tổn thương dây chằng quạ - cùng vai

- Nghiệm pháp của Yocum đánh gá hẹp khoang dưới mỏm cùng

1.2.3 Tốn thương khớp vai trên Xquang

Chụp X quang ngay từ đầu đã là một trong những tiêu chuẩnchẩn đoán bệnh VKDT với những ưu đểm sẵn có, chi phí thấp và đángtin cậy Trên X quang ở giai đoạn đầu tổn thương khớp vai khó đượcphát hiện Khi phát hiện được trên X quang thường đã ở giai đoạnmuộn với hình ảnh bào mòn, hẹp khe khớp, khuyết xương thậm chídính khớp khi bệnh nhân đau vai mà không dám vận động lâu ngày gâymất chức năng khớp vai

1.2.4 Tốn thương khớp vai trên CT Scanner

Trên CT khớp vai có thể phát hiện sớm hình ảnh bào mòn xương khi màchụp Xquang chưa nhìn thấy nhưng lại không thấy được tổn thương viêmmàng hoạt dịch trên CT

1.2.3.4 Tốn thương khớp vai trên MRI

MRI có khả năng có khả năng phát hiện được các tổn thương khớp sớmcủa bệnh viêm khớp dạng thấp [39].Viêm màng hoạt dịch là một trong nhữngbất thường sớm nhất được phát hiện trong VKDT trên MRI

-Viêm xương khớp mặc dù không đặc hiệu nhưng cũng có thể xảy ra ởgiai đoạn sớm ở bệnh VKDT Trên T2 xóa mỡ nó xuất hiện là hình ảnh tăngtín hiệu trên xương, có thể gặp xung quanh là sự bào mòn

- Bào mòn khi chúng phát triển ở giai đoạn sớm có nghĩa là tổn thương

khớp không thể cải thiện được nữa McQueen và các đồng nghiệp đã phântích chi tiết các trường hợp bào mòn khớp cụ thể, hầu như tất cả các hình ảnhbào mòn trên MRI đã được ghi lại trên Xquang một năm sau đó [40]

- Các tốn thương khác như vêm gân là một tổn thương thường gặp trong

bệnh VKDT đặc biệt là gân nhị đầu, gân trên gai , trên MRI là hình ảnh dịchquanh bao gân và tăng độ dày bao gân Mất sụn khớp và hẹp khe khớp là tổnthương hay gặp ở giai đoạn cuối của bệnh

1.2.3.1 Tổn thương khớp vai trên siêu âm

Trên siêu âm giúp quan sát được tình trạng các gân, bao gân, màng hoạtdịch cũng như mức độ tràn dịch khớp đặc biệt bào mòn xương trên siêu âmđược phát hiện khá sớm gần như bằng với MRI

- Tình trạng các gân và bao gân như viêm gân, rách gân thậm chí là đứtgân, calci hóa trong gân đều có thể phát hiện được trên siêu âm, đó làhình ảnh bao gân dày lên, có thể có dịch quanh bao gân hay sự mất liêntục của gân

Hình 1.7 Hình ảnh đầu dài gân cơ nhị đầu cắt ngang [47]

Hình 1.8: Hình ảnh viêm đầu dài gân nhị đầu cắt dọc[47]

- Trên siêu âm MHD dày lên khi viêm, nốt tăng âm lồi vào trong lòngbao khớp khi có tăng sinh MHD

- Tràn dịch khớp vai thường gặp tràn dịch ở túi cùng dưới cơ delta, tùytheo tình trạng viêm mà lượng dịch nhiều hay ít

Hình 1.9: Tràn dịch túi cùng dưới cơ Delta[48]

- Trên siêu âm Doppler năng lượng là hình ảnh xung huyết MHD

Hình 1.10 Hình ảnh xung huyết MHD khớp vai trên PDS [48]

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ THẾ GIỚI VỀ BỆNH LÝ KHỚP VAI TRONG VKDT

1.3.1 Trên thế giới

Siêu âm là phương pháp thăm dò không xâm lấn, có tính chính xác cao,

dễ dàng vận hành, chi phí thấp, không gây nhiễm xạ, có thể thực hiện nhiềulần nên ngày càng được sử dụng rộng rãi trong y học nói chung và các bệnh lý

cơ xương khớp nói riêng Với một loạt các ưu điểm vượt trội so với cácphương pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh khác, siêu âm có vai trò quan trọngtrong chẩn đoán bệnh lý cơ xương khớp, đặc biệt là bệnh lý phần mềm Siêu

âm giúp chúng ta quan sát cấu trúc các gân, cơ, dây chằng, màng hoạt dịchmột cách dễ dàng Từ đó, giúp ta phát hiện các tổn thương bệnh lý: viêm gân,đứt gân, viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp, kén bao hoạt dịch, viêm cơ, áp

xe cơ, máu tụ trong cơ, các khối u phần mềm …

Từ cuối những năm 1970, các tác giả trên thế giới đã biết đến vai trò củasiêu âm trong đánh giá tình trạng viêm khớp, đặc biệt trong viêm khớp dạngthấp Cooperberg (1978) đã sử dụng siêu âm phát hiện ra viêm màng hoạtdịch khớp gối trong viêm khớp dạng thấp[41] Một thập kỷ sau Flaviis, mô tảchi tiết viêm màng hoạt dịch và bào mòn xương trong VKDT ở khớp bàn tay[42] Siêu âm có độ nhạy cao trong việc phát hiện sớm và chính xác các tổnthương viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp, hình bào mòn xương.Tuy vậy

độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong việc phát hiện các tổn thươngxương khớp trong VKDT ở mỗi khớp là khác nhau

Siêu âm Doppler năng lượng, ngoài những ưu điểm như siêu âm, cònphát hiện sớm tổn thương tăng sinh mạch máu phần mềm của bệnh lý cơxương, phát hiện được mức độ tưới máu MHD các khớp ở bệnh nhânVKDT, cung cấp nhanh chóng, ít tốn kém, không xâm lấn, độ nhạy cao vớicác khớp viêm; hơn thế nữa, theo Vreju F và cs (2011), siêu âm Doppler

năng lượng cho phép cung cấp thông tin tốt hơn cho các quyết định điều trị

để ngăn chặn viêm MHD và cải thiện kết quả điều trị [8 ]

Theo Carotti M và cs (2002) siêu âm Doppler năng lượng có thể giúptheo dõi diễn biến bệnh viêm khớp dạng thấp theo thời gian Takahashi A và

cs (2005) cho rằng siêu âm Doppler năng lượng giúp đánh giá hiệu quả củathuốc điều trị [43] Wakefield RJ và cs (2012), đã chứng minh siêu âmDoppler năng lượng là yếu tố dự báo tốt nhất tổn thương các khớp, với

OR 12, đó là một giá trị tiên đoán độc lập[44 ] Theo Sallem và cs (2011),

sự hiện diện của siêu âm Doppler năng lượng được tìm thấy là yếu tố dự báođộc lập mạnh nhất của tiến triển bệnh (OR 4,08 (1,26 - 13,19), p=0,014),trong khi các chỉ số lâm sàng chẩn đoán là có thuyên giảm [45 ] Scire và cs(2009), cho rằng siêu âm Doppler năng lượng là một yếu tố dự báo tốt sự táiphát sớm so với tiêu chuẩn về lâm sàng DAS với OR= 12,8 [46 ]

Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các đầu dò nhỏ,cao tần ra đời giúp đánh giá chính xác các tổn thương ở các khớp nhỏ, nhỡđặc trưng trong VKDT Siêu âm ngày càng được sử dụng một cách thườngquy trong chẩn đoán và theo dõi viêm màng hoạt dịch trong bệnh lý xươngkhớp Đặc biệt, siêu âm còn được sử dụng để theo dõi những thay đổi củaviêm màng hoạt dịch và sự bào mòn xương theo thời gian để đánh giá hiệuquả điều trị của thuốc[47] Năm 2007, Kim HA và cộng sự đã tiến hànhnghiên cứu hình ảnh siêu âm khớp vai ở 44 bệnh nhân VKDT cho thấy tổnthương hay gặp ở khớp vai khá phổ biến với tràn dịch khớp là 37,1% trong đó

ở vai không đau là 36% [48]

Siêu âm Doppler năng lượng ngoài khả năng phát hiện các đặc điểmviêm màng hoạt dịch từ rất sớm, nó thậm chí còn phát hiện cả các trường hợpviêm MHD tiềm ẩn trên lâm sàng chưa có biểu hiện [49] nên rất có ý nghĩatrong quá trình quản lý điều trị VKDT để đạt được sự lui bệnh thật sự

[50].Năm 1994, Alasaarela và cộng sự đã tiến hành siêu âm khớp vai trên 44bệnh nhân đã chỉ ra được những giá trị sớm của siêu âm khớp vai ở bệnh nhânVKDT[51].

Năm 2013, trên 100 bệnh nhân trong diện nghiên cứu, Sakellariou G vàcộng sự đã tìm ra 44% bệnh nhân được báo cáo tổn thương khớp vai, 34%bệnh nhân cho thấy có ít nhất một dấu hiệu viêm, và 25% trong đó có sự bàomòn trên siêu âm Dấu hiệu rách gân đã được tìm thấy ở 49% bệnh nhân Sựliên quan giữa đau vai trên lâm sàng và tổn thương trên siêu âm là vừaphải( p=0,501) [52]

Năm 2016, Imane Elbinoune và cộng sự đã dùng siêu âm đề phát hiệntổn thương trên khớp vai ở bệnh nhân VKDT Trong 37 bệnh nhân nghiên cứuphát hiện 83,8% trường hợp có tổn thương khớp vai, trong đó tỷ lệ tổn thương

cả hai khớp vai là 59,5% Phần lớn tổn thương được tìm thấy trên siêu âm làbào mòn xương(64,9%) và tràn dịch khớp vai(54,1%), tăng sinh màng họatdịch (43,2%) ở ổ cháo khớp vai cánh tay, viêm bao thanh dịch dưới cơ delta(37,8%) và trên Doppler khớp vai là 10,8%[53] Các tốn thương về gân trên

siêu âm trong nghiên cứu này không được mô tả

1.3.2 Tại Việt Nam

- Năm 1997, Đỗ Thị Su đã mô tả hình ảnh X quang khớp bàn tay trênbệnh nhân VKDT Đó là các tổn thương bào mòn, hẹp khe, lệch trục Theo tácgiả này có 40% bệnh nhân được phát hiện bào mòn xương sau khởi phát bệnh

4 tháng và sau 36 tháng tỷ lệ này là 100%[13]

- Năm 2006, Lê Thị Hải Hà đã nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ khớp

cổ tay trong VKDT phát hiện những tổn thương sớm của bệnh như viêmmàng hoạt dịch, phù xương và hình ảnh bào mòn xương[54]

-Năm 2008, Nguyễn Thị Ngọc Lan và Lê Thị Liễu, nghiên cứu vai tròcủa siêu âm trong đánh giá tổn thương khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT Tác

giả nghiên cứu trên 76 bệnh nhân, có so sánh với lâm sàng, XQ và giai đoạnbệnh theo Steinbrocker thấy SA phát hiện bào mòn xương 22.4%, viêm MHD100%, và độ dày MHD giảm dần theo giai đoạn bệnh[55].

-Năm 2012, Nguyễn Vĩnh Ngọc và Lại Thuỳ Dương, nghiên cứu đặcđiểm MHD khớp gối trên siêu âm Doppler năng lượng trên 68 bệnh nhânVKDT thấy rằng tỷ lệ tăng sinh mạch trên PDUS là 100% trong đó 53.5%tăng sinh mạch mức độ trung bình (độ 2) Có mối liên quan giữa mức độ tăngsinh mạch và VAS khớp gối, đồng thời có mối tương quan tuyến tính chặt chẽgiữa mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với bề dày MHD, số lượng dịch khớp

và nồng độ CRP Nhưng chưa thấy có mối tương quan tuyến tính giữa mức độtăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng với DAS28-CRP[56]

- Năm 2013, Nguyễn Văn Hùng và Lê Ngọc Quý, nghiên cứu đặc điểmsiêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay ở 83 bệnh nhân VKDThấy sự tăngsinh mạch phát hiện ở 119/163 khớp (44.8%) [57]

Như vậy, tại Việt Nam không có nhiều các nghiên cứu về vai trò của siêu

âm Doppler năng lượng trong phát hiện các tổn thương VKDT, cũng nhưchưa hề có công trình nào nghiên cứu về siêu âm khớp vai và tìm sự liên quanvới các đặc điểm lâm sàng của bệnh Trong khi giá trị của nó trên thế giới đãđược khẳng định và áp dụng rộng rãi Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài nàyvới mong muốn bước đầu mô tả các tổn thương phát hiện trên siêu âmDoppler năng lượng ở khớp vai, một trong những khớp hay gặp tổn thương,

và tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ tổn thương khớp vai với một số đặcđiểm lâm sàng của bệnh VKDT

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân điều trị tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai từthangs10/2017 đến tháng 8/2018, tuổi trên 18, đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọnbệnh nhân sau đây:

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định VKDT theo tiêu chuẩn ACR 1987 cóđau hoặc không đau khớp vai trên lâm sàng

- Hoặc được chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn của ACR/EULAR 2010

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Các bệnh nhân VKDT có tổn thương khớp vai do các nguyên nhân phốihợp khác (lao, nhiễm khuẩn )

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

- Cỡ mẫu 60 bênh nhân

- Chọn mẫu thuận tiện bao gồm tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọntrong thời gian nghiên cứu