Luận văn chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt amidan

Nh ng lympho bào... Th sau: M khu trú phía sau Amidan làm c ng ph ng tr sau.

T V N

Amidan kh u cái (Amidan) có vai trò r t quan tr ng trong mi n d ch b o v

c th , nh ng do n m ngay ngã t đ ng n – đ ng th nên nó th ng xuyên

ti p xúc v i các tác nhân gây b nh nên r t d b viêm Khi b viêm quá nhi u l n thì nó l i tr thành tác nhân b t l i, gây nh h ng cho b nh nhân

Viêm A là b nh hay g p nh t trong các b nh TMH Th ng g p 2 th đó là viêm Amidan quá phát và viêm Amidan m n tính Amidan quá phát là m t nguyên nhân th ng g p c a s t c ngh n đ ng hô h p trên tr em và nh

h ng đ n ch c n ng th , phát âm, nu t và nghe Có th gi i quy t tri t đ đ c

v n đ này b ng PT

C t A là PT chi m t l cao nh t trong các ph u thu t c a TMH T l Pháp là 25%, c: 17% và Vi t Nam kho ng 30% trong các PT TMH

PT c t Amidan đã thay đ i t khi xu t hi n đ n nay Tr c đây nó đ c coi

là m t th thu t ngo i trú Sau đó các nhà PT TMH nh n th y có nhi u nguy

hi m cho BN: ch y máu, nhi m trùng … nh t là các b nh nhân xa vi n Do

v y đ n 1938 đã quy t đ nh PT này ph i ti n hành t i b nh vi n và BN ph i n m

l u ít nh t là 1 ngày

ây là m t PT r t th ng quy nh ng c ng r t hay g p tai bi n, đ PT cho

k t qu t t nh t không nh ng c n ph u thu t viên có tay ngh và kinh nghi m

mà còn c n vai trò r t quan tr ng c a ng i đi u d ng luôn theo sát, theo dõi

t ng di n bi n c a BN sau PT, ch m sóc và th c hi n y l nh đúng đ đáp

ng t t nh ng v n đ nêu trên “chuyên đ ch m sóc b nh nhân sau ph u thu t c t Amidan” đ c ti n hành th c hi n n i dung:

1 Mô t đ c đi m b nh lí viêm Amidan tr c, sau PT

2 L p k ho ch ch m sóc BN sau PT c t Amidan theo qui trình đi u d ng

I T NG QUAN V AMIDAN VÀ PT AMIDAN

1.1 Gi i ph u sinh lí Amidan:

1.1.1 Gi i ph u sinh lí: [2],[6], [8]

1.1.1.1 Kh u cái: ng n cách m i v i mi ng, g m kh u cái c ng (có hình vòm), kh u cái m m (hay màn h u)

c a h ng (sau đó m i đ n vòng b o v th 2 các h ch vùng c , đ u m t) Amidan n m ngay eo h ng, là ngã t đ ng n và th , ng i ta ví nó nh 2 ti n

đ n b o v c th ch ng các y u t i gây b nh t ngoài vào Khi vùng h ng b các y u t gây b nh xâm nh p, ph n ng b o v c th ch ng các vi khu n, kháng nguyên l t i Amidan m nh h n nhi u các h ch lympho khác

Hình 1.1: Amidan kh u cái

Amidan là n i s n sinh ch y u các t bào Lympho và m t s ít b ch c u

đ n nhân Nh ng t bào đó đ c sinh ra t trung tâm m m T đó các t bào lympho r i kh i l p n n đ vào trong nh ng h c bi u mô, còn m t s ít t bào

đ n nhân r i l p n n, chui qua l p bi u mô r i vào các khe Amidan

Th c ra các t bào đ n nhân do Amidan s n xu t có kh n ng th c bào r t

ít, Chính nh ng b ch c u đa nhân thoát ra t mao m ch và xen l n b ch c u đ n nhân m i là l c l ng ch y u di t vi khu n b ng cách th c bào Còn Amidan

s n xu t ra t bào Lympho là ch y u (65-85%) và chia làm 2 lo i: Lympho bào

T (mà trung tâm hu n luy n là Thymus) và Lympho bào B (Trung tâm hu n luy n gà là Bursa Fabricius; ng i là Amidan, ru t th a, m ng peyer… Trong t ch c Amidan 47-64% là Lympho bào B, còn l i 10-20% là lympho bào

T Lo i B v i hình thái bi t hóa cao là t ng bào có vai trò trung đáp ng mi n

d ch d ch th ngh a là t o các Immuno Globulin (Chiappina và Corbetta) còn lo i

T có vai trò trong đáp ng mi n d ch qua trung gian t bào nh vai trò c a m t

lo t các ch t do nh ng t bào T ti t ra có tên chung là Lymphokin Các lympho bào B s n xu t và ch a IgG chi m 37,3%, ch a IgA là 29,9%, ch a IgM là 15,7% còn các lympho bào s n xu t IgD, IgE có t l r t ít Nh ng lympho bào

s n xu t Immuno Globulin này t p trung ch y u l p d i bi u mô (50%) còn thì r i rác trong l p bi u mô (n m trong các h c bi u mô) Còn trung tâm m m

ch có m t r t ít

Amidan có vai trò r t quan tr ng trong mi n d ch b o v c th nh v y Song, do n m ngay ngã t đ ng n – đ ng th , nó th ng xuyên ti p xúc các tác nhân gây b nh nên c ng r t d b viêm nhi m Nh t là nó có nh ng h c

th ng sâu, đáy r ng, l i có nh ng khe ngách ph nên h c đó nh cái túi cùng

ch a các t bào do Amidan s n xu t, đ ng th i c ng ch a các vi khu n, c n m ,

bã đ u,… Nh ng Amidan nh v y d b viêm mãn tính v i nh ng đ t tái phát và

ng i ta ví nh ng khe h c ch a vi khu n, c n m đó nh nh ng lò “viêm” Khi

c th kh e m nh thì nó ch ng l i đ c các vi khu n và tác nhân gây b nh,

nh ng khi c th suy y u, nh ng vi khu n c a “lò viêm” l i n i lên gây tác h i các b ph n khác nh kh p, th n, tim,…

l p v x làm Amidan ng n cách v i thành bên h ng b i m t kho ng g i là kho ng quanh Amidan Kho ng này ch a t ch c liên k t l ng l o, có các s i liên k t và m t s c Amidan – l i N a d i m t ngoài có cu ng Amidan (là

n i bó m ch th n kinh ch y vào Amidan nên khó bóc tách và d ch y máu khi

ph u thu t Ng c l i các ph n khác c a kho ng quanh Amidan r t d bóc tách Chính kho ng này c ng là n i d t m khi Amidan b viêm nhi m n ng, t o nên viêm t y ho c áp xe quanh Amidan Qua thành h ng Amidan còn liên quan đ n

đ ng m ch và t nh m ch c nh trong, các dây th n kinh IX,X,XI,XII, dây giao

c m c

Hình 1.2: Amidan bên trái

m t h c r ng h p khác nhau, m t này đ c ph b i m t l p niêm m c liên t c

v i niêm m c h ng

là h trên Amidan Nhi u khi h này có khe n sâu l n c phía tr c, phía ngoài Khe này hay b nhi m trùng gây ra viêm t y ho c Áp xe quanh Amidan

cái lên, tách ra t đ ng m ch m t (là m t nhánh c a đ ng m ch c nh ngoài)

T nh m ch Amidan: đ vào t nh m ch kh u cái B ch m ch: ch y vào các h ch

c sâu, nh t là h ch góc hàm Th n kinh: tách t đám r i t o nên b i các nhánh

c a dây th n kinh l i và dây IX

1.1.1.4.Mô h c c a Amidan:

Gi ng nh c u trúc c a b ch huy t ngh a là nhi u múi, chia ng n b i các

t ch c liên k t l i-n i mô, ch a đ ng nhi u nang Lympho, g m nh ng t p h p bào Lympho, m i nang có m t trung tâm sinh s n-(đ ph n ng v i kháng

nguyên, nang đ s n sinh ra Lympho bào), khác v i h ch b ch huy t có nhi u khe, h c, niêm m c lu n sâu vào trong Amidan Không có b ch m ch bào-không

có xoang b ch m ch trong lòng A b ch m ch ra c a A kh u cái đ vào h ch

c nh nh thân d i góc hàm Các b ch m ch khác đ vào chu i h ch c bên

+ Th c bào vì mô Lympho có ch a đ ng t bào l i c a h l i n i mô

1.2 Vài nét khái quát v Amidan và ph u thu t c t Amidan: [2]

C t Amidan đ c bi t đ n là m t ph u thu t kho ng 2000 n m nay, đ c Celsus mô t trong y v n l n đ u vào n m 50 sau công nguyên

PT c t A đ c ng d ng r ng rãi đ u th k 20 khi các nhà TMH coi A là viêm nhi m Nhi u nghiên c u cho r ng A gây ra các r i lo n t i ch c ng nh toàn thân nh : kém n, nu t v ng, bu n nôn, ch m phát tri n trí tu , đái d m

th m chí coi c t A đ c i thi n v n đ s c kh e

1930 – 1940 PT c t Amidan đ c th c hi n m t cách có quy mô r ng rãi cho tr em tu i đi h c

Có r t nhi u ph ng pháp PT c t Amidan nh : bóc tách kinh đi n, c t

b ng dao đi n, c t b ng Coblator …

M c dù có nhi u ph ng ti n k thu t m i và nh ng ti n b trong gây mê

h i s c, c t A dù là m t PT nh , nh ng bi n ch ng có th d n đ n ch t ng i

Theo tài li u c a PGS TS Nguy n H u Khôi - Ch nhi m B môn TMH,

đ i h c Y D c TP.HCM, t l t vong do c t A tuy có khác nhau theo các nghiên c u trong kho ng 1:10.000 đ n 1: 40.000

M t nghiên c u ti n hành t i M vào n m 1970 t ng k t trên h n 6.175.000 ca PT, ghi nh n 377 ca t vong Ba nguyên nhân t vong chính đ c xác đ nh là: ch y máu, các ph n ng v i thu c gây tê và thu c gây mê, và ng ng tim Có 2.000 tr ng h p ph i th t đ ng m ch c nh, 538 b nh nhân ph i truy n trên 5 đ n v máu

Ngoài ra, các bi n ch ng khác do c t A chi m kho ng 14% cho t t c các

tr ng h p c t A Các bi n ch ng th ng g p nh t là ch y máu nhi u c p đ khác nhau, bi n ch ng do phù n và t c ngh n hô h p, đau, nhi m khu n, thay

nóng 390 có khi 400; đau h ng, khó nu t, ng i m t m i, chán n

1.3.1.2 Tri u ch ng c n ng:Nóng rát trong h ng v trí A sau đó tr thành rõ

r t, nu t đau nhói lên tai, đau t ng lên khi nu t, th h i khò khè, đ m giãi ti t nhi u, viêm nhi m có th lan xu ng h h ng, thanh khí qu n gây t ng c n kh n

ti n

1.3.1.3 Tri u ch ng th c th :

- Dùng đè l i, n l i ta th y toàn b niêm m c h ng đ r c, A s ng to và

đ Ph n l n th này do virus có kèm theo đau m t đ càng ngh đ n virus N u

do nhi m khu n ta th y trên b m t A có nhi u ch m m ho c màng m nh váng cháo- H ch góc hàm s ng to và đau Th ng th này do vi khu n c n phân

bi t v i b ch h u nên nh t thi t ph i l y gi m c vi khu n(soi t i ho c nuôi

c y)

- c bi t l u ý A do liên c u khu n tan huy t nhóm A vì th b nh này không có bi u hi n gì đ c bi t, có r t nhi u th t nh đ n n ng nh ng có th gây

bi n ch ng th p kh p, th p tim

1.3.2 Viêm t y quanh Amidan và Apsxe quanh Amidan: [4], [8]

Th c ra hai tên g i đó ch hai giai đo n c a cùng m t b nh Trong th c t , chúng ta v n quen dùng c 2 tên này: Viêm t y quanh Amidan là khi khám, ch c hút ch a th y có m , cong Ápxe quanh Amidan là khi ch c hút có m và ph i trích r ch đ tháo m

kho ng d bóc tách ngoài v c a Amidan (kho ng quanh Amidan, gi a v và thành h ng)

Nó th ng là bi n ch ng sau m t viêm c p ho c sau m t đ t c p di n c a viêm Amidan mãn tính tái phát M t vài tr ng h p có th do bi n ch ng c a

r ng khôn hàm d i Có khi x y ra trên c m t BN đã c t Amidan, nh ng sót

ph n và chính ph n sót đó b viêm nhi m d n đ n m t viêm t y quanh Amidan

ho c áp xe quanh Amidan Th m trí có tr ng h p do d v t c m gây nên

Vi khu n: Th ng là liên c u, nh t là lo i tan huy t nhóm A ôi khi do t

c u vàng, ph c u, HI,…

1.3.2.3 B nh sinh:

B nh xu t phát t m t viêm trong khe Amidan r i lan ra kho ng quanh Amidan b ng cách xâm nh p d n, đ c bi t là khe Tourtual n sâu có khi t i sát

v Amidan hay gây ra viên t y quanh Amidan ho c Áp xe th tr c trên C ng

có th viêm nhi m lan theo đ ng b ch huy t, m ch máu,… V Amidan c ng chính là do t ch c liên k t c a mô b ch huy t c a Amidan t đ c và nén l i mà thành, nên trong l p v này có ch a c nh ng tuy n nhày, các m ch máu và c

nh ng s i c n a Vì v y nên nh ng vi khu n c ng có th chui vào qua l p v

b c b ng nh ng con đ ng đó đ r i kho ng quanh Amidan

1.3.2.4 Tri u ch ng:

Giai đo n đ u: (ch a có m khu trú)

+ BN có bi u hi n viêm Amidan ho c viêm h ng c p t vài ngày tr c,

tuy gi m đi nh ng không d t h n Nay đ t nhiên đau h ng tr l i, đau khu trú 1 bên, đau nhi u, ngày càng t ng và lan lên tai Khi n nu t đau d d i h n S t cao 39-40đ

+ Khám h ng: 1 bên Amidan đ nh t là tr tr c và màn h u bên đó

s ng t y, nên ch c th m dò ch s ng ph ng thì ch a có m S c có n i h ch góc hàm

Giai đo n sau: (có m khu trú)

+ au h ng nhi u, khu trú 1 bên là tri u ch ng chính làm b nh nhân

có dáng v đ c bi t, luôn nghiêng đ u 1 bên (v bên đau), mi ng luôn ti t n c

b t, không dám c đ ng quay c , không dám nu t, không dám nói vì đau Khi nói BN có gi ng nói lúng búng nh ng m h t th , h i th hôi nhi u

+ Tri u ch ng toàn thân x u: da m t x m, s t cao, ng i b ph m t

m i vì đau và không n u ng gì

+ Khám BN há mi ng h n ch vì đau Qua khe mi ng th y toàn h ng đ

nh ng có s ch nh l ch rõ r t: Bên b nh đ s m và s ng to, n a màn h u và tr

Th tr c trên: hay g p, đã mô t trên

Th sau: M khu trú phía sau Amidan làm c ng ph ng tr sau B nh nhân h u nh không nu t đ c, đau lan lên tai nhi u Khám: Tr sau n đ thành

m t kh i, đ y Amidan ra phía tr c, l i gà không b phù n , ít khi có khít hàm

Th ngoài, th trong Amidan, th viêm t y l i hi m g p

1.3.2.6 Bi n ch ng:

- M có th lan xu ng c c d i, ra n n l i gây Áp xe n n l i, n u m lan

d c theo tr sau: gây phù n thanh qu n

- M xuyên qua cân thành h ng, đ ra khoang c nh h ng gây áp xe thành bên

h ng

- M lan vào m ch máu: BN kh c m màu đ , có ch y máu; hay có khi m lan theo t ch c liên k t bao d c quanh bó m ch th n kinh c nh xu ng d i ng c gây viêm trung th t, áp xe ph i

- Có th m qua nh ng đám r i t nh m ch trâm h ng hay t nh m ch c nh trong gây viêm t c t nh m ch xoang hang  nhi m trùng huy t

- Bi n ch ng n ng khác: Viêm n i tâm m c, viêm th n,…

1.3.2.1 Tri u ch ng toàn thân:

Không có gì đ c bi t ch có bi u hi n hay m v t, ho v t, ch m phát tri n hay đau rát h ng

tr c xung huy t mà không do m t b nh nào khác c a đ ng hô h p trên gây ra thì đó là c s ch n đoán viêm A m n tính

1.4 Ch đ nh c t Amidan: [2], [8]

- T n s : Viêm nhi m quá 5 l n/n m ho c quá 7 l n/2n m liên ti p

- ã có bi n ch ng t i ch : Viêm t y Amidan, Áp xe quanh Amidan

- ã có bi n ch ng g n: Viêm h ng, viêm tai gi a, viêm m i xoang, viêm

k t m c, viêm thanh qu n, viêm khí ph qu n, viêm ph i,…

- ã có bi n ch ng xa: Nhi m trùng huy t, viêm th n, viêm kh p, viêm màng trong tim,…

- nh h ng đ n s phát tri n c a c th v th ch t, tinh th n

- nh h ng đ n ch c n ng nu t, nói, th (đêm ngáy to, c n ng ng th )

- Viêm Amidan gây hôi mi ng

Hình 1.4: Amidan quá phát gây ng ngáy

1.5 Ch ng ch đ nh đ i v i BN c t Amidan: [2], [8]

- BN có b nh v máu: Suy t y, b nh máu tr ng, b nh a ch y máu, xu t huy t gi m ti u c u,…

- BN có b nh m n tính: Hen, suy tim, lao, đái đ ng,…

BN đang có b nh c p tính: Viêm Amidan c p, áp xe, th p tim ti n tri n,…

BN có s c đ kháng kém: Quá già ho c quá tr , BN suy gi m mi n d ch (AIDS), suy dinh d ng,…

- Ph n trong th i k kinh nguy t, thai nghén, ch a đ , cho con bú,…

- a ph ng đang có d ch

1.6 Chu n b BN tr c ph u thu t c t Amidan: [2]

- BN ph i đ c ch đ nh đúng, ba ngày tr c khi ph u thu t BN nên đ c

u ng kháng sinh d phòng, Vitamin K là t t nh t

- Làm đ y đ xét nghi m: công th c máu, hóa sinh máu, n c ti u, XQ tim ph i, đi n tâm đ trong gi i h n cho phép

- T i tr c hôm ph u thu t nên u ng thu c an th n đ ng ngon không nh

h ng đ n s c kh e cho ph u thu t ngày hôm sau

1.7.2 C t Amidan b ng dao Sluder truy n th ng:

Ti n mê + Gây tê t i ch , c t Amidan BN t th ng i u: kinh phí th p

Nh c: BN ph i h p tác, dành cho tr l n ho c ng i l n, m t máu nhi u h n

1.7.3 C t Amidan gây mê b ng dao đi n:

Gây mê n i khí qu n, BN t th n m ng a m t kê g i d i vai, ph u thu t viên ng i phía trên đ u u: an toàn, tri t đ , không gây sang ch n tinh th n

Nh c: chi phí cao, có th b nh h ng tác d ng ph c a thu c mê ây là

ph ng pháp mà đang đ c nhi u B nh vi n trên đ a bàn Hà N i th c hi n

1.8 Bi n ch ng có th g p sau ph u PT c t Amidan: [2],[8]

1.8.1 Ch y máu sau m :

M c dù c t b ng các ph ng pháp khác nhau nh ng vi c ch m sóc sau m nói chung là nh nhau và n i b t là theo dõi tình tr ng ch y máu sau m

Th ng hay g p ch y máu ngay sau m ho c sau m 7-10 ngày

ngay v i bác s Tuy nhiên ng i nhà c n l u ý thêm là có nh ng bé không lùa máu ra mà nu t vào d dày và sau đó nôn ra máu b m

Vào ngày th 7-10 có th b ch y máu do bong gi m c v t m , n u máu ít

l n n c b t s t c m ho c cho bé ng m đá Ng c l i n u ch y nhi u máu t i

Th ng sau 12-24h sau PT: nguyên nhân là do trong quá trình PT các d ng

c ho c ng hút đ ng ch m nhi u, m nh vào tr tr c, tr sau, l i gà ho c thành sau h ng làm phù n niêm m c gây c n tr đ ng nu t và th , làm b nh nhân có c m giác có v t gì ngh n v ng trong h ng nu t không đi

Tri u ch ng này c ng r t hay g p vào ngày th 3-5 sau PT Sau PT BN

th ng ng m mi ng, không dám th b ng mi ng và do đau nên BN c ng l i

nu t n c b t, gây nên tình tr ng t ng ti t đ m giãi  kích thích c n ho

+ Nói nh nhàng b t đ u t ngày th 2 sau ph u thu t

Ch đ dinh d ng kém: Do ch đ n c a b nh nhân, 2 gi sau m BN u ng

s a l nh giúp tr có c m giác đ đau và làm co m ch máu nh 2 ngày đ u cho

BN n l ng nh : súp loãng ngu i, s a l nh Ngày 3-4 n cháo l ng, t ngày t 5

n cháo đ c T ngày th 15 sau m n c m nát, sau đó n c m bình th ng

II CH M SÓC B NH NHÂN SAU PT C T AMIDAN

2.1 Vai trò c a vi c ch m sóc b nh nhân sau c t Amidan:

- PT c t A là m t trong nh ng PT đ c ti n hành nhi u nh t, đ n

gi n nh t trong TMH nh ng c ng là PT hay gây tai bi n nh t M t trong nh ng tai bi n nguy hi m n u không đ c phát hi n s m và x trí đúng và k p th i đó

là ch y máu sau PT

- H n th n a, PT c t Amidan c n ph i đ c bi t quan tâm h n vì đây

là PT trên c đ ng hô h p và tiêu hóa nên ch c n m t s xu t nh s đi đ n h u

qu khó l ng, đe d a tính m ng c a BN

- Chính vì tính ph bi n c a PT này, chúng tôi càng mu n đi sâu tìm

hi u, giúp nhân viên y t có m t cái nhìn t ng quát, có m t thái đ đúng m c v i

BN sau PT c t A Giúp ng i nhà BN có m t ki n th c c b n ph i h p theo dõi

và ch m sóc BN sau PT c t A đ h s m bình ph c và không x y ra tai bi n gì