Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật gãy mâm chày tại Bệnh viện

ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy mâm chày là gãy nội khớp, nếu điều trị không tốt sẽ ảnh hưởng đến chức năng vận động và để lại di chứng thoái hoá khớp gối sau này Tuỳ theo cơ chế chấn thương mà có thể gặp Gãy mâm chày ngoài, gãy mâm chày trong hoặc cả hai mâm chày, nhưng thường do một lực tác động mạnh như tai nạn giao thông, ngã cao Theo Trần Trung Dũng tỷ lệ gãy mâm chày chiếm 1% trong tổng số gãy xương 1 Gãy mâm chày còn hay phối hợp với các tổn thương dây chằng, sụn chêm, động mạch khoeo vv Trong những năm.

ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy mâm chày gãy nội khớp, điều trị không tốt ảnh hưởng đến chức vận động để lại di chứng thoái hoá khớp gối sau Tuỳ theo chế chấn thương mà gặp: Gãy mâm chày ngồi, gãy mâm chày hai mâm chày, thường lực tác động mạnh tai nạn giao thông, ngã cao Theo Trần Trung Dũng tỷ lệ gãy mâm chày chiếm 1% tổng số gãy xương [1] Gãy mâm chày hay phối hợp với tổn thương dây chằng, sụn chêm, động mạch khoeo vv… Trong năm gần Việt Nam số lượng gãy mâm chày tăng lên nhiều tăng lên phương tiện giao thông tai nạn giao thông Theo nhiều tác giả gãy mâm chày tai nạn giao thơng chiếm đến 80% [2] Về chẩn đốn: Trước chủ yếu dựa vào lâm sàng X-quang thẳng nghiêng Hiện xu hướng chụp phim nhiều tư khác nhau: Phim thẳng nghiêng, phim chéo, phim chụp góc 10º Cùng với số phương pháp chẩn đoán khác siêu âm, doppler mạch, chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ cho thấy rõ tổn thương phối hợp: Dây chằng, sụn chêm [3] Ngồi cịn phương pháp nội soi khớp để chẩn đoán phối hợp điều trị Việc điều trị ngoại khoa phức tạp, ngồi vấn đề phục hồi hình thể giải phẫu, cần phải đảm bảo vững khớp gối, đảm bảo cho người bệnh vận động sớm đạt kết chức tốt, tránh cứng khớp gối Gãy mâm chày điều trị nhiều phương pháp: - Điều trị bảo tồn: Kéo nắn bó bột - Kéo liên tục, cố định ngoài, cố định - Điều trị phẫu thuật Tất phương pháp thống đưa đến mục đích phục hồi lại giải phẫu khớp, cố định vững để tập vận động sớm Ở Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu cho kết khả quan [2], Bệnh viện đa khoa chưa có cơng trình đánh giá gãy mâm chày Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật gãy mâm chày Bệnh viện đa khoa năm 2020 - 2021” Nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng gãy mâm chày Bệnh viện đa khoa Đánh giá kết phẫu thuật gãy mâm chày Bệnh viện đa khoa năm 2020 - 2021” Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng gối 1.1.1 Đầu xương chày - Đầu xương chày to, hình khối vng, dài bề ngang, trông hai mâm, tiếp xúc với lồi cầu xương đùi gọi mâm chày Mâm chày lõm hình ổ chảo: Ổ ngồi rộng, phẳng ngắn ổ Giữa hai ổ chảo có hai gai chày gai chày trước gai chày sau Gai chày chia khoang liên ổ thành diện trước gai diện sau gai [4] [5] * Mâm chày gồm: - Mâm chày dài trũng hơn, phía trước rộng phía sau so với mâm chày - Mâm chày bẹt lõm, nhìn từ phía bên có hình bầu dục - Ở đầu xương đùi có lồi cầu xương đùi (Condylus) - Lồi cầu to lồi cầu ngoài, phía trước có rãnh ngang, có gân quặt ngược bán mạc bám phía sau có lõm để gân thẳng bám - Lồi cầu ngồi phía sau ngồi, có diện khớp tròn hay bầu dục, tiếp khớp với xương mác - Hai lồi cầu phía sau cách nhau, trước nối liền với diện tam giác có nhiều lỗ Ở diện tam giác có khối lồi gọi lồi củ chày trước (Tuberisotas tibiae) để gân bánh chè bám Lồi củ chày trước điểm cốt hóa tạo nên Điểm từ 8-12 tuổi, dính vào thân xương lúc 22 tuổi, nên thường thấy lồi củ bị tách đùi co rút mạnh [5] Ở chỗ cách lồi củ trước diện khớp với xương mác có mấu gọi lồi củ Gerdy hay củ chày trước Ngoài cịn có cân căng đùi bám vào - Mâm chày xương xốp đầu xương chày, lớp sụn dày 2mm, nhìn mặt trước mâm chày rộng hẹp - Cấu tạo vi thể: Ở có nhiều bè xương bắt chéo chằng chịt để hở hốc nhỏ giống bọt biển làm cho giảm trọng lượng xương chày, khả chịu lực lại tăng Các bè xương xếp theo chiều hướng định để thích nghi với chức mâm chày [4] [5] - Do mâm chày cấu tạo nên bị chấn thương, hình thái tổn thương mâm chày đa dạng, gặp: Gãy mâm chày ngồi, gãy mâm chày gãy hai mâm chày Có thể gặp đường gãy chéo, gãy lún, gãy hình chữ T, chữ V chữ Y Hình 1.1 Bề mặt khớp gối [7] 1.1.2 Sụn chêm Do tiếp khớp với lồi cầu đùi lồi hơn, nên hai xương có sụn chêm, sụn chêm ngồi sụn chêm Sụn chêm ngồi hình chữ O, sụn chêm hình chữ C Hai sụn mơ sợi nằm đệm hai diện khớp xương chày - đùi, làm hạn chế va chạm vận động Hai sụn chêm nối với dây chằng ngang gối, hai đầu sụn lại bám vào gai xương chày Khi gấp khớp gối sụn chêm trượt từ sau trước, duỗi khớp gối sụn chêm trượt từ trước sau Sụn chêm nuôi dưỡng từ nhánh quặt ngược động mạch chày trước động mạch chày sau Các mạch máu vào từ bao khớp, gắn vào xuyên vào sụn chêm Sụn chêm có mạch máu, khơng tự tái phục hồi nên sụn chêm bị rách, đứt tự liền điều xảy gãy mâm chày Vì điều trị gãy mâm chày sụn chêm bị tổn thương tuỳ theo mức độ khâu phục hồi phải lấy bỏ để tránh trở thành chướng ngại vật gây đau kẹt khớp sau [1] 1.1.3 Bao khớp - Đi từ đầu xương đùi đến đầu xương chày, đầu xương đùi, bao khớp bám vào phía hai lồi cầu, hố gian lồi cầu diện ròng rọc - Ở đầu xương chày bám vào phía hai diện khớp - Ở khoảng bao khớp bám vào rìa ngồi sụn chêm bờ xương bánh chè Khi bị chấn thương mạnh, sụn chêm tách đứt khỏi bao khớp, nên vận động sụn chêm không ăn khớp với động tác trở thành chướng ngại vật khớp gối Nên cần khâu phục hồi sụn chêm lấy bỏ khơng cịn khả hồi phục 1.1.4 Dây chằng Khớp gối có hệ thống dây chằng * Các dây chằng bên: - Dây chằng bên chày từ củ bên lồi cầu xương đùi tới bám vào mặt đầu xương chày - Dây chằng bên mác từ củ bên lồi cầu xương đùi đến chỏm xương mác Hình 1.2 Khớp gối phải [7] Hình A Nhìn từ trước Hình B Nhìn từ sau Lồi củ chày Dây chằng chéo sau Dây chằng bên chày Lồi cầu Dây chằng ngang gối Dây chằng bên mác Sụn Dây chằng chêm đùi Dây chằng chéo trước * Các dây chằng trước gồm: - Dây chằng bánh chè - Mạc hãm bánh chè mạc hãm bánh chè ngồi Ngồi cịn có tứ đầu đùi, may, căng mạc đùi tăng cường * Các dây chằng sau: - Dây chằng khoeo chéo chỗ quặt ngược gân bán mạc, từ lên trên, bám vào sau lồi cầu xương đùi - Dây chằng khoeo cung: Đi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám vào xương chày xương đùi * Các dây chằng chéo - Dây chằng chéo sau từ mặt lồi cầu xương đùi chạy chếch xuống sau tới diện liên lồi cầu phía sau xương chày - Dây chằng chéo trước từ mặt lồi cầu xương đùi chạy chếch xuống trước tới diện liên lồi cầu phía trước xương chày [4] [9] 1.1.5 Bao hoạt dịch Phủ mặt bao khớp phức tạp có sụn chêm dây chằng bắt chéo Ở phía trên, bao hoạt dịch tạo thành túi mạc xương bánh chè số nơi khác xung quanh khớp gối Ở trước xương đùi, bao hoạt dịch lên cao, hợp thành túi sau tứ đầu đùi, túi thông với túi mạc nên lại lên cao, độ - 10 cm trước xương đùi Khi bị viêm hay chấn thương, khớp gối sưng to chứa nhiều dịch (tràn dịch khớp gối) [6] [8] 1.1.6 Động mạch khoeo Tiếp theo động mạch đùi từ lỗ gân khép lớn, chếch xuống ngoài, tới khoeo chạy thẳng xuống theo trục trám khoeo Trong trám khoeo, động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo thần kinh chày xếp thành ba lớp bậc thang từ sâu nơng, từ ngồi, động mạch nằm sâu nhất, thành phần dễ bị tổn thương gãy mâm chày Động mạch khoeo cho bảy nhánh bên: + Hai động mạch gối động mạch gối tách từ động mạch khoeo phía hai lồi cầu xương đùi vịng quanh hai lồi cầu trước, góp phần vào mạng mạch bánh chè + Một động mạch gối giữa: Chạy vào khoang gian lồi cầu + Hai động mạch sinh đơi: Thường có hai động mạch tách ngang mức đường khớp gối xuống phân nhánh vào hai đầu sinh đôi + Hai động mạch gối động mạch gối dây chằng bên gối vòng quanh hai lồi cầu xương chày trước, góp phần vào mạng lưới bánh chè Mặc dù có nhiều nhánh nối nhánh nối phần nhiều mảnh, chạy mặt phẳng xương khó banh to, khó tái lập tuần hồn nên thắt tỷ lệ hoại tử cẳng chân cao Động mạch khoeo bị tổn thương gãy xương gãy xương kèm trật khớp gối kết hợp Những trường hợp cần kết hợp xương cấp cứu phục hồi lưu thông mạch máu [5] [6] Chú thích: 18 17 16 15 14 13 12 11 10 ĐM đùi qua vòng gân khép ĐM gối Đám rối bánh chè ĐM gối ĐM mạch quặt ngược chày sau ĐM mũ mác ĐM chày trước Màng gian cốt ĐM mác 10 ĐM chày sau 11 ĐM quặt ngược chày trước 12 ĐM gối 13 ĐM gối 14 ĐM khoeo 15 ĐM gối 16 Nhánh hiển 17 Nhánh khớp 18 ĐM gối xuống Hình 1.3 Động mạch khoeo nhánh bên [7] 1.1.7 Tĩnh mạch khoeo Nằm phía sau ngồi động mạch Có bao mạch chung bao bọc Tĩnh mạch hiển chạy vào tĩnh mạch khoeo Tách động mạch tĩnh mạch khó có tổ chức tế bào nối ghép vào nhau, thành tĩnh mạch tương đối dày nên dễ bị nhầm với động mạch [7] 1.1.8 Thần kinh Dây thần kinh hông to chạy vùng sau đùi, tới đỉnh khoeo tách thành hai nhánh dây thần kinh chày dây thần kinh mác chung - Dây thần kinh chày chạy theo đường phân giải trám khoeo - Dây thần kinh mác chung chạy chếch ngồi, nằm sinh đơi ngồi dọc theo bờ nhị đầu Khi tới chỏm xương mác, dây thần kinh mác chung chạy vòng qua cổ xương mác để chạy vào mác bên dài phân nhánh hai ngành: Dây mác nơng dây mác sâu Vì tổn thương vùng mâm chày dễ phối hợp với tổn thương dây thần kinh mác chung Nếu dây thần kinh bị kéo dài thường có khả hồi phục nhanh chóng, cịn đứt dây thần kinh liệt vĩnh viễn khơng thể khâu [9] Cần ý đường rạch mổ để không làm tổn thương thần kinh 1.2 Tầm vận động khớp gối Khớp gối có hai độ hoạt động: Gấp - duỗi xoay động tác xoay phụ thực khớp gối gấp [5] [8] - Gấp - duỗi Khi gấp có hai động tác: Lăn trượt Động tác trượt xảy khớp (khớp chêm - chày) động tác lăn khớp (khớp đùi - chêm) Khi gấp cẳng chân, sụn chêm trượt mâm chày từ sau trước, lồi cầu lăn khớp Khi duỗi mạnh (trong bóng đá, nhảy xa…) xương đùi đè nát sụn chêm, sụn khơng trượt kịp sau - Xoay chủ động khớp gối Chỉ thực khớp gối gấp khoảng 25º xoay ngồi 40º, xoay 30º Đưa sang bên làm gấp gối 25º dây chằng bắt chéo căng - Chức vận động khớp gối Tầm vận động chủ yếu gấp - duỗi Khi khớp gối bị hạn chế gấp - duỗi, động tác gấp gây nên hạn chế chức năng, thực tế người ta thấy rằng: 10 Kém Tổng cộng 31 3,2 100 Nhận xét: - Kết tốt, tốt chiếm tỷ lệ 83,9% - Kết trung bình chiếm tỷ lệ 12,9% - Kết kém chiếm tỷ lệ 3,2% CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Về tuổi, giới, nghề nghiệp nguyên nhân tai nạn 45 Trong tổng số 37 bệnh nhân chẩn đoán gãy mâm chày điều trị phẫu thuật Bệnh viện ĐKLS từ tháng 01 năm 2020 đến tháng năm 2021 có: Tuổi thấp 20 tuổi, cao 73 tuổi, độ tuổi trung bình 41,5, số bệnh nhân độ tuổi lao động (25 - 60 tuổi) 30 bệnh nhân chiếm 81,1%, theo nghiên cứu Nguyễn Văn Hòa [2] số BN độ tuổi lao động 93,7% Độ tuổi trung bình 36,6 tuổi, Phạm Văn Ngọc (2009) [21]; 39,5 tuổi, Đoàn Việt Quân (2005) [20]: 40,1 tuổi Về giới gặp bệnh nhân nam/ bệnh nhân nữ 22/15, theo Nguyễn Văn Hòa [2], tỷ lệ nam/nữ 51/12, theo Phạm Văn Ngọc [21]; tỷ lệ nam/nữ 53/17, nghiên cứu khác tỷ lệ nam nhiều nữ điều phù hợp tỷ lệ nam tham gia giao thông nhiều nữ Nghề nghiệp nhóm nghiên cứu có 26 BN nghề nghiệp làm ruộng chiếm tỷ lệ 70,3%, mà nguyên nhân nạn chủ yếu TNGT, tiếp đến tai nạn lao động chiếm tỷ lệ 16,2% Nên nhóm ý thức tham gia giao thơng an tồn lao động cịn chưa cao, cần phải tăng cường giáo dục luật giao thơng an tồn lao động đến với người nơng dân Nguyên nhân gãy mâm chày TNGT chiếm 73% tương tự với tác giả Nguyễn Văn Hòa [2]; 85,7%, tác giả Đoàn Việt Quân [20]; 88,5%, Phạm Văn Ngọc [21]; 90% Các số liệu thống kê cho thấy gãy mâm chày chủ yếu gặp lứa tuổi lao động lứa tuổi chủ yếu làm kinh tế cho gia đình xã hội Nguyên nhân chủ yếu TNGT Điều phản ánh gia tăng nhanh phương tiện giao thông, giới, hệ thống giao thông đường không đáp ứng kịp xuống cấp nghiêm trọng Bên cạnh đó, luật giao thơng chưa phổ cập chấp hành đầy đủ TNGT làm giảm sức khỏe lao động, gây thiệt hại lớn đến kinh tế gia đình nạn nhân xã hội Vì nâng cao chất lượng điều trị nhằm phục hồi chức tốt cho người bệnh, trả lại khả lao động cho họ có ý nghĩa vơ quan trọng Trong xã hội nay, số lượng người tham gia giao thơng ngày tăng việc kiềm chế 46 giảm số vụ TNGT góp phần làm giảm số BN bị gãy mâm chày thương tích khác TNGT gây nên Đây trách nhiệm tất ngành, cấp góp phần làm giảm tổn thất kinh tế cho gia đình xã hội 4.2 Về kiểu gãy tổn thương phối hợp * Trong nghiên cứu chúng tơi có 37 BN dựa vào hình ảnh X-quang phân bố theo phân loại AO sau: - Kiểu gãy B1 kiểu gãy tốc đơn mâm chày chúng tơi gặp BN, chiểm tỷ lệ 18,9% Đây kiểu gãy mà hình ảnh X-quang ta thấy từ 1/3 đến 2/3 mâm chày bị tốc có trường hợp bị xoay vào trong, mâm chày bị toác thẳng di lệch xuống dưới, bị toác mâm chày kèm theo gãy xương mác đoạn cổ xương mác, có mảnh vụn mâm chày - Kiểu gãy B2 kiểu gãy vừa toác, vừa lún mâm chày có 27 BN, chiểm tỷ lệ cao 73,0% Trên phim X-quang mâm chày: Phía bên ngồi trongbị tốc ra, phần bên mâm chày ngồi chỗ tốc chỗ lún, thường lún phần xương, 1/3 đường kính mâm chày, loại tổn thương có nhiều mảnh vỡ vụn Tuy nhiên chụp X- quang thường quy khó khăn việc phát có mảnh vụn trước mổ, cần phải chụp CT Scaner - Kiểu gãy B3 kiểu gãy lún mâm chày sâu, nhiều mảnh vụn, nhóm nghiên cứu chúng tơi có 03 BN, chiếm tỷ lệ thấp 8,1% Đây kiểu gãy lún mâm chày, mâm chày bị lún lực tác động từ xuống khối lồi cầu xương đùi đè lên mâm chày gây lún, mức độ lún phụ thuộc vào lượng chấn thương nguyên nhân gây chấn thương mà gây khấp khểnh mặt khớp Các tác giả thống mức độ lún mâm chày, mặt khớp khấp khểnh > 2mm có định mổ * Về tổn thương phối hợp: Chúng tơi gặp 34/37 BN có tổn thương phối hợp chiếm 91,9% 47 - Trong chủ yếu phối hợp với gãy xương khác có 9/37 BN chiếm 24,3%, có 02 BN phối hợp với gãy thân xương đùi xương bánh chè bên, có 01 BN phối hợp với gãy đầu xương đùi, 02 BN gãy xương bánh chè, gãy xương chày 01 BN, 02 BN gãy xương đòn, 01 BN gãy xương bàn chân Các tổn thương phối hợp bên với chi bị tổn thương Đây xương có liên quan đến kết điều trị gãy mâm chày Các tổn thương gãy xương phối hợp gãy kín xử trí đồng thời với kết hợp xương mâm chày, tổn thương gãy hở tùy theo phân độ gãy hở, độ nhiễm khuẩn vết thương mà có tiên lượng cụ thể để phẫu thuật thơng thường xử trí cấp cứu làm vết thương, cố định mâm chày kim Kirchner nẹp vít (Nếu gãy hở độ I II, BN đến sớm), tổn thương khác xử trí sau, vết thương phần mềm ổn định, tồn trạng cho phép Như BN khơng cho phép tập vận động sớm, ảnh hưởng đến kết PHCN sau mổ Có 12 BN tổn thương phối hợp (CTSN, CT bụng, CT ngực) chiến tỷ lệ 32,4%, BN sau điều trị ổn định, tiến hành mổ kết hợp xương (mâm chày), thời gian thường sau đến 12 ngày Về tổn thương động mạch khoeo: Chúng loại trừ BN gãy mâm chày có biến chứng tổn thương động mạch khoeo, biến chứng nguy hiểm gãy mâm chày phải mổ cấp cứu để nối mạch máu, cần phát sớm gãy mâm chày có kèm theo tổn thương mạch máu để xử trí kịp thời, khơng bỏ sót tổn thương dễ dẫn đến hoại tử chi phải cắt cụt chi Thường gặp tổn thương động mạch vùng khoeo nơi phân nhánh động mạch chày trước động mạch chày sau, nơi động mạch gắn chặt vào vùng khoeo, nguyên nhân trực tiếp động mạch bị xé đụng giập mảnh vỡ xương gãy, chấn thương gián tiếp kéo căng làm ảnh hưởng tổn thương nội mạc mạch máu, cần thăm khám kỹ lưỡng chân tổn thương để kiểm tra, đánh giá tình trạng thiếu máu cục chân bị tổn thương, kiểm tra mạch mu chân, mạch chày sau điều thiết yếu, nghi ngờ phải làm siêu âm doppler 48 để chẩn đoán Trong năm 2020 – 2021 phát trường hợp tổn thương mạch máu, sau sơ cứu chuyển lên tuyến Về biến chứng chèn ép khoang, chúng tơi gặp BN chiếm tỷ lệ 18,9% Có triệu chứng trèn ép khoang điển hình: Đau nhiều, tê ngón chân, căng cứng bắp chân, động mạch mu chân chày sau yếu, xuất nốt phỏng, siêu âm doppler có hình ảnh giảm dịng chảy động mạch Tất BN xử trí mổ cấp cứu kết hợp xương + giải phóng chèn ép khoang (đường mổ: điểm mặt mâm cm đến phía mắt cá cm) để hở da hoàn toàn, sau mổ theo dõi liên tục mạch chày, SPO2 chi khâu lại vết mở cân 10 – 12 ngày sau mổ cẳng chân hết sưng nề, tổ chức hạt màu hồng, bệnh nhân viện muộn, ảnh hưởng tập vận động chức sau mổ Theo tác giả Phạm Văn Ngọc [21] tỷ lệ BN chèn ép khoang chiếm tỷ lệ 8,1% 4.3 Kết điều trị kết hợp xương nhóm gãy hở Trong điều trị kết hợp xương nhóm gãy hở có nguy thất bại cao Do biến chứng nhiễm trùng, mổ cấp cứu kíp phẫu thuật khơng có chuẩn bị, ngồi phương tiện để kết hợp xương chủ yếu cố định tạm thời không vững Trong mổ gãy xương hở ta quan tâm đến tình trạng nhiễm trùng, mơ phần mềm sau đến tổn thương xương Vì mà q trình PHCN chăm sóc sau mổ phức tạp bị ảnh hưởng nhiều đến liền xương sau Qua nghiên cứu theo biểu 3.4 chúng tơi có: bệnh nhân gãy hở chiếm tỷ lệ 18,9%, bệnh nhân sau tiếp nhận chúng tối hồi sức, dùng kháng liều cao phối hợp tiến hành mổ kết hợp xương sớm Theo tác giả Phạm Văn Ngọc [21] 18/62 BN gãy hở chiếm tỷ lệ 29,0%, nhiên tác giả làm đề tại tuyến trung ương nên BN nặng từ sở chuyển lên nên có khác biệt 4.4 Sử dụng phương tiện kết hợp xương 49 Lựa chọn phương tiện kết hợp xương với tiêu chuẩn: Cố định vững ổ gãy, bảo toàn tưới máu cho mảnh xương phần mềm không gây sang chấn mổ BN vận động tập vận động sớm Các trường hợp toác đơn mâm chày ngồi ta nắn chỉnh mảnh gãy cố định tạm thời kim Kirchner sau dùng vít ốp cố định mảnh gãy được, BN tập cử động ngay, khớp gối mềm mại Tuy nhiên phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên, phẫu thuật viên khơng có kinh nghiệm việc mở nhỏ đường mổ nắn chỉnh khó đưa vị trí giải phẫu, mặt khác cố định khơng tốt dùng phương tiện khác nẹp chữ T chữ L, gây ảnh hưởng đến kết sau Ở gặp BN chiếm tỷ lệ 8,1% dùng vít xốp cho gãy tốc mảnh đơn mâm chày kết nắn chỉnh giải phẫu tốt, cố định tốt Việc sử dụng phương tiện kết hợp xương kim Kirchner: Đinh Kirchner với đặc điểm cố định tạm thời để dùng phương tiện khác cố định vững hơn, thực tế gãy hở vết thương phần mềm nhiễm khuẩn khơng cho phép dùng phương tiện kết hợp xương bên nên xử trí vết thương phần mềm tốt nắn chỉnh lại xương gãy cố định xương gãy đinh Kirchner giải pháp an toàn chưa phổ biến việc cố định khung Ilizarov Việc sử dụng phương tiện kết hợp xương nẹp chữ T chữ L phụ thuộc vào tổn thương kinh nghiệm phẫu thuật viên Đây nẹp dùng tốt cho gãy mâm chày, cố định vững ổ gãy, giữ mảnh vụn đặc biệt vấn đề ghép xương, tránh can lệch lệch trục, BN tập vận động sớm Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi có 34 BN sử dụng phương tiện kết hợp xương nẹp chữ T có 27 BN chiếm tỷ lệ 73,0% nẹp chữ L có BN chiếm tỷ lệ 18,9% 4.5 Vấn đề đau khớp gối 50 Tình trạng đau khớp gối tổn thương tình trạng đau vết mổ nguyên nhân làm cho bệnh nhân hạn chế tập phục hồi chức vận động, qua làm cho tình trạng bênh nhân xấu Qua khám, đánh giá bệnh nhân thấy kết bệnh nhân thời điểm khám cho kết tốt, tốt có 26 BN, chiếm tỷ lệ 83,9% BN đau lên xuống cầu thang có BN, chiếm tỷ lệ 12,9% Đau nghỉ nghơi có 01 BN, chiếm tỷ lệ 3,2% Kết Lê Thái Hà [22] BN không đau đau thoáng qua, đau thay đổi thời tiết chiếm tỷ lệ 84,6% Đau lại nhiều chiếm tỷ lệ 11,5% Đau thường xuyên, kể nghỉ ngơi có 02 BN, chiếm tỷ lệ 3,9% 4.6 Khả lại làm việc trở lại bệnh nhân Theo kết điều tra thăm khám chúng tơi bệnh nhân có khả lại sau mổ tốt, tốt có 24 BN, chiếm tỷ lệ 77,4%, BN lại có cảm giác mỏi gối sau 30 phút – 60 phút có 06 BN, chiếm tỷ lệ 19,4%, BN nhỏ 30 phút có cảm giác đau mỏi gối có 01 BN, chiếm tỷ lệ 3,2% Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có BN phải lại phương tiện hỗ trợ xe lăn hay nạng thời điểm đánh giá Những BN có cảm giác lại mỏi nằm số BN có chấn thương thuộc Schatzker VI, V, VI có thời gian sau hậu phẫu nhỏ 02 tháng thời điểm đánh giá Tất BN có khả quay trở lại làm cơng việc cũ, có số BN làm cơng việc cần mang vác nặng lại nhiều chưa trở lại hồn tồn bình thường với cơng việc cũ, nhiên có 01 BN phải thay đổi cơng việc trước làm, tự phục vụ thân 4.7 Biên độ vận động khớp gối Sự phục hồi khả vận động khớp mục đích phẫu thuật kết hợp xương gãy mâm chày, vấn đề khó khăn điều trị Việc phục hồi tốt thể hình giải phẫu, tương quan diện khớp, cố định xương vững tạo điệu kiện cho BN vận động sớm, tạo điều kiện cho liền xương nhanh PHCN tốt 51 Khả gấp duỗi khớp phụ thuộc vào lượng chấn thương, BN có tổn thương phối hợp hay khơng ? BN có tổn thương phối hợp ảnh hưởng đến việc PHCN sau mổ Kết nghiên cứu chúng tơi bảng 3.19 có: 26 BN có biên độ vận động khớp gối tốt tốt chiếm tỷ lệ 83,9%, có BN gấp gối hạn chế (trung bình) chiếm tỷ lệ 12,9%, 01 BN gấp duỗi gối hạn chế 900 chiếm tỷ lệ 3,2% Theo tác giả Phạm Van Ngọc [21] có: 45 BN có biên độ vận động khớp gối tốt tốt chiếm tỷ lệ 72,5%, có 15 BN gấp gối hạn chế (trung bình) chiếm tỷ lệ 24,2%, 02 BN gấp duỗi gối hạn chế 900 chiếm tỷ lệ 3,2% 4.8 Vấn đề nhiễm trùng Một biến chứng nặng nề phẫu thuật kết hợp xương nhiễm khuẩn vết mổ, nặng viêm xương dẫn đến kết thất bại, phải tháo bỏ dụng cụ kết hợp xương, kéo dài trình điều trị gây tốn cho BN, trình chăm sóc PHCN sau mổ bị ảnh hưởng lớn Các yếu tố dẫn đến nhiễm khuẩn bao gồm: Gãy xương hở: Mối đe dọa bị gãy xương hở tình trạng nhiễm khuẩn Quan trọng gãy hở thương tổn da phần mềm quanh xương gãy, có khối lượng lớn phần mềm sức sống, tình trạng viêm nhiễm trở nên nặng nề, dễ gây viêm xương Nếu thương tổn phần mềm ít, xem gãy kín, trái lại bị nặng, bị tổn thương mạch máu, thần kinh dễ phải cắt cụt chi - Các chấn thương mạnh có lượng cao gây đụng dập mô mềm, làm giảm nuôi dưỡng mảnh xương - Phẫu thuật bóc tách rộng làm tổn thương mạch máu ni dưỡng xương mơ mềm - Kíp phẫu thuật thiếu kinh nghiệm, thời gian phẫu thuật kéo dài - Kết hợp xương không vững 52 Chúng gặp BN nhiễm trùng nông (vết mổ) chiểm tỷ lệ 16,2% Trong đó, có 03 BN gãy hở độ I, BN gãy hở độ II kèm theo có tổn thương phối hợp nặng nề: có trường hợp gãy hở độ IIIA kèm theo gãy liên lồi cầu bánh chè BN phải cắt chỉ, làm vết mở cắt lọc tổ chức hoại tử, đắp gạc có thấm Betadine, dùng kháng sinh, khâu da lại hai Thời gian điều trị kéo dài 25 ngày kết điều trị Kết nghiên cứu Phạm Văn Ngọc [21] chiếm tỷ lệ 4,8% BN nhiễm trùng vết mổ Lê Thái Hà [22] gặp 6,3% BN bị nhiễm trùng vết mổ Nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp nhiễm trùng sâu phải tháo bỏ dụng cụ kết hợp xương Để đạt kết cần khám xét bệnh nhân tỷ mỷ, đánh giá bệnh nhân tổn thương phần mềm xác đưa phương pháp điều trị trước mổ phù hợp 4.9 Vấn đề phục hồi chức Quá trình tập luyện PHCN sau mổ đóng vai trị vơ quan trọng Nó yếu tố thiếu để giúp BN đạt kết tốt sau mổ Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi tất BN tập PHCN sau mổ Theo kết bảng 3.18 số BN tập luyện sau mổ bệnh viện 16/37 BN chiếm tỷ lệ 43,2% Số BN tự tập nhà theo hướng dẫn phẫu thuật viên 21/37 BN chiếm tỷ lệ 56,8% Như vậy, phần lớn BN tự tập nhà nên việc khám BN định kỳ sau mổ nhằm giúp họ tự tập luyện phương pháp có vai trị quan trọng để đạt kết tốt sau mổ Theo L Boehler [10] tập PHCN nguyên tắc điều trị gãy xương Tất bác sĩ chấn thương chỉnh hình hiểu rõ tập vận động sớm giúp giảm nề, giảm đau, ngăn cản sơ dính khớp, giúp trơ nhẵn, giảm hình thành can sùi, giảm nguy thối hóa khớp Tất BN nhóm nghiên cứu bác sĩ khoa kết hợp với bác sĩ PHCN trực tiếp hướng dẫn luyện tập khoa hướng dẫn tập luyện 53 nhà sau viện Trong thời gian điều trị khoa BN hướng dẫn tập tứ đầu đùi từ ngày thứ 2-3 sau mổ, sau gập gối từ từ tăng dần, thường sau - ngày BN gấp gối 60 Trong nghiên cứu Lương Đình Lâm [16] có 25/66 trường hợp gấp 90 tất 66 trường hợp duỗi 0, sau mổ ngày, sau - tháng có 42/66 trường hợp gấp gối 90 tất 66 trường hợp duỗi 00 Việc tập luyện PHCN cần ý hai chiều gấp tốt duỗi tốt Nếu khớp gối duỗi không hết BN có dáng tập tễnh đường phẳng gót khơng chạm đất phải phần trước bàn chân Ngoài yếu tố tổn thương phối hợp nặng, biến chứng nhiễm trùng, tâm lý sợ đau, sợ gãy lại, tự xoa bóp nam loại dầu xoa gây sơ cứng tứ đầu đùi, nguyên nhân dẫn đến kết phục hồi chức chưa cao Chúng phối hợp với khoa PHCN lập quy trình hướng dẫn tự luyện tập PHCN cho BN in thành tài liệu đơn giản, dễ hiểu phát cho BN sau viện, điều giúp cho BN gia đình BN tập luyện theo phương pháp, đem lại kết cao hơn, rút ngắn thời gian điều trị đem lại lợi ích thiết thực cho người bệnh 4.10 Chỉ định phẫu thuật Nguyên nhân vỡ mâm chày ngồi thường chấn thương có lượng cao: TNGT, tai nạn thể thao Ở Việt Nam chưa phổ biến môn thể thao mạo hiểm Nguyên nhân chủ yếu TNGT Qua nghiên cứu nguyên nhân tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ 73% Phần lớn xảy người trẻ, độ tuổi lao động, dễ có tổn thương phối hợp như: tổn thương ĐM khoeo, rách sụn chêm, đứt dây chằng bên, dây chằng chéo, gãy xương đùi, bánh chè, xương chày * Chỉ định phẫu thuật khi: - Lún mâm chày mặt khớp khấp khểnh > mm - Toác mâm chày mà khe gãy mm [1] 54 *Ưu điểm phương pháp phẫu thuật là: - Phẫu thuật cho phép nắn chỉnh trực tiếp, phục hồi cấu trúc giải phẫu - Kết hợp xương vững chắc, cho phép BN tập vận động sớm tránh nguy teo cơ, cứng khớp, phục hồi tốt chức khớp gối - Xử trí đồng thời tổn thương phối hợp vùng gối, cho phép BN tập vận động sớm, tạo điều kiện cho trình PHCN khớp gối tốt, giảm thời gian PHCN sau phẫu thuật - Rút ngắn thời gian điều trị * Nhược điểm phương pháp phẫu thuật: - Phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm - Phịng mổ phải đảm bảo vô trùng - BN phải tập PHCN sớm sau mổ, kỹ thuật 55 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 37 BN gãy mâm chày điều trị phẫu thuật khoa chấn thương - bỏng BVĐKLS từ tháng 01 năm 2020 đến tháng năm 2021, chúng tơi có số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 1.1 Đặc điểm chung: - BN độ tuổi lao động chiếm tỷ lệ 81,1% - BN Nam/Nữ chiếm tỷ lệ 59,5%/40,5% - BN nông dân chiếm tỷ lệ 70,3% - Nguyên nhân TNGT chiếm tỷ lệ 73% 1.2 Triệu chứng lâm sàng: Đau ổ gãy có 35/37 BN chiếm tỷ lệ 94,6% 1.3 Triệu chứng cận lâm sàng - Phân loại theo A0: Kiểu gãy B2 có 27/37 BN chiếm tỷ lệ 73% - Phân loại theo Schatzker + Gãy loại II có 11/37 BN chiếm tỷ lệ 29,8% + Gãy loại III có 15/37 BN chiếm tỷlệ 40,5% Kết điều trị: Theo thang điểm Castaingj Và Duthiu - Kết tốt, tốt có 26/31 BN chiếm tỷ lệ 83,9% - Kết trung bình có 4/31 BN chiếm tỷ lệ 12,9% - Kết có 01/31 BN chiếm tỷ lệ 3,2% 56 KIẾN NGHỊ - Kiến nghị với bác sĩ trực khoa chấn thương - bỏng BN gãy mâm chày có tổn thương động mạch khoeo chân cần nhanh chóng chuyển BN lên tuyến sớm tốt - Kiến nghị với Bệnh viện cần cung cấp đầy đủ trang thiết bị cho khoa 57 - BỆNH ÁN MINH HỌA Chu Đông P tuổi 33 LDVV: TNGT Địa chỉ: Hùng Sơn – Tràng Định – Chẩn đốn: Gãy kín mâm chày trái, chèn ép khoang VV: 22/7/2021, Ra viện: 18/8/2021 Ảnh trước mổ Ảnh sau mổ Triệu Thị H tuổi 48 LDVV: TNGT 58 - Địa chỉ: Yên Phúc – Van Quan – - Chẩn đốn: Gãy kín mâm chày ngồi bên trái - VV: 10/9/2021, Ra viện: 21/9/2021 Ảnh trước mổ Ảnh sau mổ 59 ... ? ?Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật gãy mâm chày Bệnh viện đa khoa năm 2020 - 2021” Nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng gãy mâm chày Bệnh. .. III: Gãy lún mâm chày - Loại IV: Gãy mâm chày - Loại V: Gãy mâm chày - Loại VI: Gãy mâm chày thành nhiều mảnh kèm theo gãy thân xương chày 1.5 Phân loại gãy xương hở Gãy xương hở gãy xương mà ổ gãy. .. nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy mâm chày bệnh viện Việt Đức năm 2003 cho kết tốt tốt 67,3%, không tốt 32,7% 23 - Năm 2005 Nguyễn Văn Hoà nghiên cứu 63 BN gãy mâm chày điều trị nẹp vít, kết tốt