1 12 CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đủ ADC Bản đồ hệ số khuếch tán BN Bệnh nhân CBF Lưu lượng máu não CBV Thể tích máu não CHT Chụp cộng hưởng từ CLVT Chụp cắt lớp vi tính ĐM Động mạch PWI Chụp cộng hưởng từ tưới máu rtPA Thuốc tiêu huyết khối Alteplase National Institutes of Health Stroke Scale score DSA Chụp mạch số hóa xóa nền DW Xung khuếch tán FDA Tổ chức quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ HA Huyết áp HAT Hemorrhage After Thrombolysis MRA Chụp cộng hưởng từ mạch máu não NIHSS Thang điể.
1 CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đủ ADC Bản đồ hệ số khuếch tán BN Bệnh nhân CBF CBV PWI CHT Lưu lượng máu não Thể tích máu não ChụpChụp cộng cộng hưởnghưởng từ tưới từ máu rtPA CLVT ThuốcChụp tiêu cắt huyết Alteplase lớpkhối vi tính ĐM Động mạch National Institutes of Health Stroke Scale score DSA Chụp mạch số hóa xóa DW Xung khuếch tán FDA Tổ chức quản lý thuốc thực phẩm Hoa Kỳ HA Huyết áp HAT Hemorrhage After Thrombolysis MRA Chụp cộng hưởng từ mạch máu não NIHSS Thang điểm đột quỵ não Viện y tế Quốc gia Hoa Kỳ MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch ung thư, nguyên nhân gây tàn tật nước phát triển [1],[2] Từ năm 2009 đến 2013, gánh nặng đột quỵ não liên tục gia tăng, tập trung chủ yếu nước phát triển, với tỷ lệ tử vong chiếm 75,2% tồn giới, có Việt Nam, Trong đó, nước phát triển, hậu đột quỵ não có xu hướng khơng thay đổi giảm [3] Vì vậy, mục tiêu làm giảm tỷ lệ tử vong, tàn tật đột quỵ não thách thức lớn nghành y tế nước ta giới Đột quỵ nhồi máu não cấp tính tình trạng tắc nghẽn cục bộ, cấp tính động mạch não, gây tình trạng thiếu máu tức khu vực cấp máu động mạch Khi tắc mạch cấp tính xảy ra, lõi trung tâm vùng nhu mô bị thiếu máu cục hoại tử trước tiên lan dần khu vực ngoại vi Vùng ngoại vi bị thiếu máu, bất hoạt chưa bị hoại tử tế bào nên cứu sống phục hồi chức trở lại vùng gọi “Penumbra” hay “vùng tranh tối tranh sáng” [4] Mục tiêu quan trọng hàng đầu điều trị nhồi máu não cấp bảo vệ cứu sống nhu mô não vùng thiếu máu cục bộ, gọi vùng nửa tối (penumbra) Vùng nhu mơ hồn tồn cứu sống khôi phục tưới máu kịp thời Để cứu sống tế bào não bị thiếu máu, điều cốt lõi phải tái thơng dịng máu bị tắc sớm tốt đầu, nguyên tắc “thời gian não” [4] Đến nay, chiến lược điều trị tái tưới máu thuốc tiêu huyết khối Alteplase đường tĩnh mạch đóng vai trị mang tính cấp thiết cấp cứu đột quỵ nhồi máu não cấp với cửa sổ thời gian cho phép 4,5 [5] Bằng chứng lợi ích điều trị tiêu huyết khối rõ ràng từ năm 1995, dựa vào nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm, so sánh với giả dược, điển hình thử nghiệm Hoa Kì [6] châu Âu [7] Các hướng dẫn Quốc tế cập nhật khuyến nghị điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch Alteplase phương pháp tiêu chuẩn, thời gian cửa sổ điều trị tối đa 4,5 giờ, với mức chứng cao [3],[8] Tại Việt Nam từ 10 năm phương pháp điều trị thuốc tiêu huyết khối Alteplase thực hầu hết Bệnh viện tuyến tỉnh trung ương Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh phương pháp thực từ năm 2019 đến nay, chưa có nghiên cứu tổng kết đánh giá hiệu sau thời gian áp dụng Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị Bệnh nhân nhồi máu não cấp thuốc tiêu sợi huyết Alteplase đường tĩnh mạch Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng năm 2019 – 2021” nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não cấp giai đoạn 4,5 điều trị thuốc tiêu huyết khối Alteplase Đánh giá kết điều trị nhồi máu não cấp giai đoạn 4,5 thuốc tiêu huyết khối Alteplase Chương TỔNG QUAN 1.1 CƠ CHẾ BỆNH HỌC VÀ PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP Thuật ngữ đột quỵ nhồi máu não sử dụng để mơ tả tình trạng bệnh lí khác nhau, dịng máu não đến ni phần tồn não bị giảm, gây tổn thương nhu mô não Mặc dù số trường hợp, trình thiếu máu mạn tính, hầu hết đột quỵ thiếu máu não xảy cách đột ngột [9] Các nghiên cứu bốn thập niên qua giúp làm rõ chế tế bào phân tử nhồi máu não gây 1.1.1 Hậu giảm lưu lượng máu não đột quỵ nhồi máu não cấp tính Não người nhạy cảm với thiếu máu cục bộ, chí thời gian ngắn Não chịu trách nhiệm điều phối cho phần lớn chuyển hóa thể tiếp nhận khoảng 20% tổng cung lượng tim, nặng 2% trọng lượng thể Dự trữ lượng não khơng có, lệ thuộc vào cung cấp lượng qua máu nuôi Thậm chí, thiếu máu thời gian ngắn dẫn đến chết tế bào nhu mô não Trong nhồi máu não, giảm phần toàn lưu lượng máu não gây cung cấp glucose oxy Hầu hết đột quỵ nhồi máu não cục bộ, ảnh hưởng đến phần não, điển hình động mạch nhánh hạ nguồn Khu vực xung quanh, kế cận điểm tắc mạch bị ảnh hưởng nhiều Trong vùng này, tế bào lõi trung tâm tổn thương không hồi phục, hoại tử chết, thời gian thiếu máu đủ lâu Ở vùng ngoại vi điểm tắc mạch, phần tế bào não nhận lượng oxy glucose định nhờ khuếch tán từ mạch máu bàng hệ Những tế bào khơng chết mà hồi phục dịng máu bị tắc tái thơng đủ sớm Vùng nhu mơ não trung tâm khơng có khả hồi phục chết gọi lõi nhồi máu Vùng nhu mơ cịn khả cứu sống gọi vùng nửa tối (penumbra) (hình 1.2) [4] Tác động giảm lưu lượng máu não lên chức não 1.1.2 Cơ chế tổn thương chết tế bào đột quỵ nhồi máu não Thiếu máu cục não bắt đầu chuỗi diễn tiến dẫn đến chết tế bào, bao gồm adenosine triphosphate (ATP); thay đổi nồng độ ion natri kali calci; tăng lactate, toan hóa, tăng tích tụ gốc tự do; tích nước tế bào kích hoạt trình ly giải protein Hậu tăng giải phóng glutamate khớp nối thần kinh Sự kích hoạt thụ thể dẫn đến khử cực tế bào tăng dòng calci vào lại tế bào Một số đường truyền tín hiệu tế bào bị kích hoạt, đáp ứng với nồng độ vào lại nội bào calci kích thích thụ thể glutamate Dòng ion natri vào lại cân nước vào tế bào, dẫn đến phù não Natri vào lại tế bào làm đảo ngược trình hấp thu glutamate bình thường chất vận chuyển, dẫn đến tăng giải phóng glutamate Tăng ly giải giảm hấp thu dẫn đến tích tụ glutamate vượt ngưỡng, gây kích ứng liên tục Hiện tượng thường gọi kích thích độc tế bào (excitotoxicity)[10],[11] Một hậu nhồi máu não kích hoạt thụ thể N-methyl-Daspartat (NMDA) làm tăng sản sinh nitric oxide Nitric oxide gốc tự phản ứng trực tiếp với thành phần tế bào để lảm hư hại chúng Nitric oxide phản ứng với gốc tự khác superoxide, để sinh peroxynitrite Peroxynitrite lại gây đứt gẫy chuỗi đơn DNA Điều lại gây kích hoạt enzyme sửa chữa DNA, làm tiêu tốn lượng cần thiết cho chuyển hóa hữu ích khác Tổn thương DNA kích hoạt q trình chết theo chương trình, dẫn đến chết tế bào [12],[13] Sự sản xuất loại oxy phản ứng, sản phẩm trung gian chuyển hóa oxy hóa tăng lên nhồi máu não Giống nitric oxide, chúng phản ứng với thành phần tế bào bị tổn thương Tổn thương màng bào tương dẫn đến khả kiểm sốt dịng vào ion, gây suy ty lạp thể Qúa trình dẫn đến suy chuyển hóa giải phóng tiền chất gây chết theo chương trình tổn thương DNA Suy chuyển hóa, đến lượt nó, làm giảm nồng độ ATP tế bào [14] Giải phóng chất trung gian từ tổn thương tế bào chết tế bào hoại tử kích hoạt thành phần phản ứng viêm Vai trò viêm nhồi máu não mang hiệu ứng tích cực tiêu cực Một mặt, viêm làm tăng lưu lượng máu não đến khu vực thiếu máu cục bộ, giúp đưa thêm glucose oxy đến tế bào Mặt khác, tăng lưu lượng máu lại đưa nhiều calci đến khu vực tổn thương, làm tồi tổn thương mô [15] Hậu cuối nhồi máu não hoại tử, chết theo chương trình phù não 1.1.3 Tiến triển tổn thương thiếu máu Kỹ thuật hình ảnh học không xâm lấn cung cấp chứng tiến triển nhồi máu não Trong giai đoạn cấp, tổn thương nhu mô não hậu trực tiếp suy giảm lượng tình trạng thiếu máu não cục dẫn tới khử cực màng tế bào Khi trị số lưu lượng dòng máu giảm gần tới giá trị 0, tổn thương tế bào não hình thành vịng vài phút sau xảy tình trạng thiếu máu Trong giai đoạn bán cấp tiếp theo, vùng lõi nhồi máu lan đến vùng nửa tối (penumbra) xung quanh, sau khoảng 4-6 vùng lõi nhồi máu lan rộng đến hết vùng nửa tối [16] 1.1.4 Vùng nửa tối (penumbra) Vùng nửa tối thiếu máu cục (ischemic penumbra) vùng nhu mô bị thiếu máu cục bị suy giảm chức có nguy nhồi máu, có khả cứu sống phương pháp tái tưới máu chiến lược khác Nếu không cứu sống, vùng nhu mô bị nhồi máu lan rộng tiến triển đạt thể tích tối đa, hết thể tích nguy ban đầu (hình 1.3) [17] Tiêu chuẩn chẩn đốn vùng nửa tối: (1) Là khu vực nhu mơ não bất thường, giảm tưới máu với đặc điểm bệnh lí thiếu máu cục bộ; (2) Là vùng nhu mô khu vực với lõi nhối máu, bên ranh giới thiếu máu cục bộ; (3) Có thể chứng minh khả cứu sống tiến triển thành hoại tử toàn bộ; (4) Cứu sống nhu mơ vùng cải thiện kết cục lâm sàng [17] Hình 1 Vùng nửa tối (penumbra) [4] Hiện nay, kỹ thuật hình ảnh học với nhiều thơng số phân biệt lõi nhồi máu vùng nửa tối Các chứng cho thấy khoảng sau tắc nghẽn hoàn toàn đoạn gốc động mạch não giữa, vùng nửa tối giúp tiên lượng gần xác kích thước ổ nhồi máu cuối Tuy nhiên, sau ba vùng nửa tối 50% sau 6-8 biến hồn tồn phần lớn trường hợp chuyển thành lõi nhồi máu không hồi phục Các biện pháp điều trị tái tưới máu tiến hành sớm có hiệu cao thể tích vùng cứu sống nhiều Thể tích vùng nửa tối giảm dần theo thời gian, đồng nghĩa với hội điều trị Khái niệm vùng nửa tối, khởi đầu diễn tiến tổn thương không hồi phục yếu tố then chốt để hiểu rõ sinh lý bệnh học tình trạng thiếu máu não cục bộ, đồng thời giúp hình thành tảng cho phương pháp điều trị tái tưới máu thuốc tiêu huyết khối can thiệp lấy huyết khối [18] 1.1.5 Các yếu tố ảnh hưởng tồn vùng nửa tối (penumbra) Trên lâm sàng, thời gian tồn vùng nửa tối thay đổi Ở số bệnh nhân, vùng tồn đến thứ 16, chí lâu sau khởi phát đột quỵ não Tuy nhiên, số trường hợp khác, thời gian vỏn vẹn Nguyên nhân có nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến tồn vùng nửa tối như: Sự đầy đủ tuần hồn bàng hệ, tình trạng tuần hoàn hệ thống, yếu tố huyết thanh, thay đổi bên khu vực tổn thương mạch bị tắc nghẽn sức cản bên lưới vi mạch tuần hoàn bàng hệ, thân nhiệt…Do chờ đợi tái lập tuần hồn, thầy thuốc sử dụng nhiều phương pháp để kéo dài thời gian tồn vùng nửa tối [19] Sự đầy đủ tuần hoàn hệ: Một nghiên cứu sử dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính tưới máu não (CT perfusion - CTP) 105 bệnh nhân cho thấy, mức độ tuần hồn bàng hệ dự đốn kích thước lõi nhồi máu tỷ lệ vùng nửa tối cứu sống bệnh nhân nhồi máu não cấp điều trị Alteplase [20] Thời gian yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến đầy đủ tuần hoàn bàng hệ Với tắc mạch hẹp mạn tính, phát triển tuần hoàn bàng hệ thường tốt có q trình thích nghi lâu dài Đối với tắc cấp tính, chẳng hạn thuyên tắc huyết khối từ tim, tuần hồn bàng hệ tốt hay khơng phụ thuộc vào đáp ứng thể 10 hệ thống mạch ni sẵn có Các thiếu sót bẩm sinh đa giác Willis tắc nghẽn trước tuần hồn bàng hệ tiềm cần phải tính đến [21]… Tình trạng tuần hồn hệ thống: Suy tim, giảm thể tích tuần hồn tăng độ nhớt máu làm giảm lưu lượng máu não Hai yếu tố quan trọng xác định độ nhớt máu tỷ lệ hematocrit nồng độ fibrinogen Huyết áp đóng vai trò quan trọng Tăng huyết áp giới hạn cho phép có lợi cho tưới máu não [21] Các yếu tố huyết thanh: Chức máu xem thành phần vận chuyển oxy chất dinh dưỡng cần thiết khác Do đó, thiếu oxy máu khả cung cấp oxy cho vùng nửa tối đơn vị thời gian giảm Tương tự, đường huyết thấp làm tăng nguy gây chết tế bào, đường huyết cao mức bình thường đáng kể yếu tố có hại cho vùng thiếu máu [22] Những thay đổi bên tổn thương mạch máu bị tắc nghẽn: Các huyết khối dạng thuyên tắc thường di chuyển khơng có kết dính với thành mạch Huyết khối di chuyển vị trí làm tắc động mạch sọ đoạn xa gây tổn thương thiếu máu cục mới, chí huyết khối vỡ thành nhiều mảnh, vào giường động mạch Tăc lịng mạch cấp tính gây co mạch phản ứng, làm cho tình trạng tưới máu tồi Sức cản bên lưới vi tuần hoàn: Phần lớn lưu lượng máu não vào lưới vi tuần hoàn, gồm mạch máu nhỏ (các tiểu động mạch, mao mạch tiểu tĩnh mạch) Các bệnh mạn tính mắc phải trước tăng huyết áp, đái tháo đường thường gây dầy thành vi mạch, làm tăng sức cản giảm lưu lượng tưới máu khu vực [23] 1.1.6 Cơ chế đột quỵ nhồi máu não Có hai chế đột quỵ nhồi máu não: Cơ chế tắc mạch chế huyết động Cơ chế tắc mạch: Cơ chế thường xảy huyết khối chỗ (thrombosis) gây lấp mạch, thuyên tắc từ tim (embolism), thuyên tắc 53 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 1.1 Lâm sàng - Giới hay gặp giới nam 70.8%, nữ chiếm 29.2% - Tuổi trung bình: nam 62.67 ± 10.68; nữ 64.57 ± 11.35, chung: 63.29 ± 10.66 + Tuổi cao nam: 80 tuổi, thấp nam 40 tuổi + Nhóm tuổi hay gặp cao 65 tuổi: 54.16% nam giới nhiều nữ giới (nam 33.33%) nhóm tuổi 50 – 65 tuổi nam nhiều nữ (nam 29.16%) - Thời gian khởi phát tới nhập viện 120 phút 54.2%, 3.5 (210 phút) 37.5%, từ – 4.5 (trên 210 phút) 8.3% - Thời gian khởi phát tới tiêm thuốc Alteplase 3.5 50%, 120 phút 37.5%, từ – 4.5 12.5% - Điểm NIHSS nhập viện: trung bình 13.08 ± 5.74 - Huyết áp trung bình nhập viện: tâm thu 145.83 ± 21.25, tâm trương 87.50 ± 7.94 - Dấu hiệu lâm sàng: liệt yếu chi 100%, rối loạn ý thức 12.5% - Tiền sử bệnh tật liên quan: Tăng huyết áp hay gặp 58.3% Đái đường có 16.66%, 8.33% Bệnh nhân có suy tim – rung nhĩ 1.2 xét nghiệm huyết học, sinh hố đơng máu - Trong giới hạn bình thường INR trung bình: 1.01 ± 0.11 1.3 Kết qủa hình ảnh học sọ não phát sớm nhồi máu não - 54.2% không đọc có nhồi máu não cấp phim chụp cắt lớp vi tính sọ não Kết điều trị 2.1 Thay đổi điểm NIHSS - Sau tiêm giờ: trung bình 9.75 ± 5.65 - Sau tiêm 24 giờ: trung bình 8.20 ± 6.13 - Thời điểm viện: trung bình 5.01 ± 5.92 - NIHSS giảm từ điểm trở lên: 50% 54 - NIHSS thay đổi điểm: 45.8% 2.2 Các xét nghiệm huyết học đông máu sinh hố - Thời gian đơng máu kéo dài sau 24 tiêm thuốc - Các số sinh hố huyết học khác khơng thay đổi 2.3 Kết cục lâm sàng viện - Điểm Rankin sửa đổi (mRS) từ – 37.5% - Điểm Rankin sửa đổi từ – 45.8% - Điểm Rankin sửa đổi từ – 12.5% - Tử vong 4.2% 2.4 Biến chứng chảy máu - Khơng có Bệnh nhân chảy máu não sau tiêm thuốc - Có 70.83% Bệnh nhân khơng có biến chứng chả máu - Chảy máu vị trí tiêm truyền hay gặp nhất: 12.5% KIẾN NGHỊ Tiếp tục trì tuân thủ qui trình thực phương pháp tiêu sợi huyết thuốc Alteplase đường tĩnh mạch Bệnh nhân Nhồi máu não tới sớm theo khuyến cáo y khoa Tăng cường công tác truyền thông giáo dục sức khoẻ để phòng tránh Đột quị, đồng thời khuyến cáo người dân sớm phát đưa người bệnh nhanh chóng tới sở y tế để điều trị sớm nhất, hạn chế di chứng tàn phế TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Đức Hinh (2010) Chẩn đoán sớm đột quỵ não, Nội san Hội Thần kinh học Việt Nam, 6(1), 3-7 55 Lê Văn Thính cộng (2012) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy nguyên nhân nhồi máu não bệnh nhân 50 tuổi, Y học thực hành, Kỷ yếu Hội nghị đột quỵ lần thứ III(811), 106 - 115 Feigin V L., Krishnamurthi R V., Parmar P et al (2015) Update on the Global Burden of Ischemic and Hemorrhagic Stroke in 1990-2013: The GBD 2013 Study, Neuroepidemiology, 45(3), 161-76 Genova Helen M (2011) Ischemic Penumbra, Encyclopedia of Clinical Neuropsychology, Jeffrey S Kreutzer, John DeLuca and Bruce Caplan, Editors, Springer New York, New York, NY, 1360-1360 Powers William J., Derdeyn Colin P., Biller José et al (2015) 2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment, A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, 46(10), 3020-3035 Disorders The National Institute of Neurological, Group Stroke rt-PA Stroke Study (1995) Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke, New England Journal of Medicine, 333(24), 1581-1588 Hacke Werner, Kaste Markku, Bluhmki Erich et al (2008) Thrombolysis with Alteplase to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke, New England Journal of Medicine, 359(13), 1317-1329 Sharma V K., Ng K W., Venketasubramanian N et al (2011) Current status of intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke in Asia, Int J Stroke, 6(6), 523-30 Napier S (2017) Review of Caplan's Stroke: A Clinical Approach, 4th Edition, by Louis R Caplan, Neurodiagn J, 57(1), 100-101 10 Deb P., Sharma S., Hassan K M (2010) Pathophysiologic mechanisms of acute ischemic stroke: An overview with emphasis on therapeutic significance beyond thrombolysis, Pathophysiology, 17(3), 197218 11.Khoshnam S E., Winlow W., Farzaneh M et al (2017) Pathogenic mechanisms following ischemic stroke, Neurol Sci, 38(7), 1167-1186 12 Rossi D J., Oshima T., Attwell D (2000) Glutamate release in severe brain ischaemia is mainly by reversed uptake, Nature, 403(6767), 31621 13 Mattson M P., Kroemer G (2003) Mitochondria in cell death: novel targets for neuroprotection and cardioprotection, Trends Mol Med, 9(5), 196-205 56 14 Kamel H., Iadecola C (2012) Brain-immune interactions and ischemic stroke: clinical implications, Arch Neurol, 69(5), 576-81 15 Macrez R., Ali C., Toutirais O et al (2011) Stroke and the immune system: from pathophysiology to new therapeutic strategies, Lancet Neurol, 10(5), 471-80 16 Jha R M., Berkowitz A L., Klein J P (2013) Evolution of hypoxic-ischemic injury, Neurohospitalist, 3(1), 46 17 Muir Keith W., Buchan Alastair, von Kummer Rudiger et al Imaging of acute stroke, The Lancet Neurology, 5(9), 755-768 18 Donnan Geoffrey A., Davis Stephen M (2002) Neuroimaging, the ischaemic penumbra, and selection of patients for acute stroke therapy, The Lancet Neurology, 1(7), 417-425 19 Regenhardt R W., Das A S., Stapleton C J et al (2017) Blood Pressure and Penumbral Sustenance in Stroke from Large Vessel Occlusion, Front Neurol, 8, 317 20 Rusanen H., Saarinen J T., Sillanpaa N (2015) Collateral Circulation Predicts the Size of the Infarct Core and the Proportion of Salvageable Penumbra in Hyperacute Ischemic Stroke Patients Treated with Intravenous Thrombolysis, Cerebrovasc Dis, 40(3-4), 182-90 21 Bang O Y., Goyal M., Liebeskind D S (2015) Collateral Circulation in Ischemic Stroke: Assessment Tools and Therapeutic Strategies, Stroke, 46(11), 3302-9 22 Salazar Vazquez B Y., Salazar Vazquez M A., Chavez-Negrete A et al (2014) Influence of serological factors and BMI on the blood pressure/hematocrit association in healthy young men and women, Vasc Health Risk Manag, 10, 271-7 23 Pham M., Bendszus M (2016) Facing Time in Ischemic Stroke: An Alternative Hypothesis for Collateral Failure, Clin Neuroradiol, 26(2), 14151 24 Kamel Hooman, Healey Jeff S (2017) Cardioembolic Stroke, Circulation Research, 120(3), 514-526 25 Holmstedt C A., Turan T N., Chimowitz M I (2013) Atherosclerotic intracranial arterial stenosis: risk factors, diagnosis, and treatment, Lancet Neurol, 12(11), 1106-14 26 Shi Yulu, Wardlaw Joanna M (2016) Update on cerebral small vessel disease: a dynamic whole-brain disease, Stroke and Vascular Neurology 57 27 Moustafa Ramez, Izquierdo-Garcia David, Jones Peter et al (2010) Watershed Infarcts in Transient Ischemic Attack/Minor Stroke With >= 50% Carotid Stenosis Hemodynamic or Embolic?, Vol 41, 1410-6 28 Adams H P, Bendixen B H, Kappelle L J et al (1993) Classification of subtype of acute ischemic stroke Definitions for use in a multicenter clinical trial TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment, Stroke, 24(1), 35-41 29 Li L., Yiin G S., Geraghty O C et al (2015) Incidence, outcome, risk factors, and long-term prognosis of cryptogenic transient ischaemic attack and ischaemic stroke: a population-based study, Lancet Neurol, 14(9), 903913 30 Bivard A., Lin L., Parsonsb M W (2013) Review of stroke thrombolytics, J Stroke, 15(2), 90-8 31 Casa Lauren D.C., Ku David N (2017) Thrombus Formation at High Shear Rates, Annual Review of Biomedical Engineering, 19(1), 415433 32 Campbell B C (2017) Thrombolysis and Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke: Strengths and Synergies, Semin Thromb Hemost, 43(2), 185-190 33 Wardlaw J M., Seymour J., Cairns J et al (2004) Immediate computed tomography scanning of acute stroke is cost-effective and improves quality of life, Stroke, 35(11), 2477-83 34 Wardlaw J M., Mielke O (2005) Early signs of brain infarction at CT: observer reliability and outcome after thrombolytic treatment systematic review, Radiology, 235(2), 444-53 35 Kang D W., Chalela J A., Dunn W et al (2005) MRI screening before standard tissue plasminogen activator therapy is feasible and safe, Stroke, 36(9), 1939-43 36 U-King-Im J M, Trivedi R A, Graves M J et al (2005) Utility of an ultrafast magnetic resonance imaging protocol in recent and semi-recent strokes, Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 76(7), 10021005 37 Schlaug G., Siewert B., Benfield A et al (1997) Time course of the apparent diffusion coefficient (ADC) abnormality in human stroke, Neurology, 49(1), 113-9 38 Ishimaru H., Ochi M., Morikawa M et al (2007) Accuracy of Preand Postcontrast 3D Time-of-Flight MR Angiography in Patients with Acute Ischemic Stroke: Correlation with Catheter Angiography, American Journal of Neuroradiology, 28(5), 923-926 58 39 Heuschmann P U., Kolominsky-Rabas P L., Roether J et al (2004) Predictors of in-hospital mortality in patients with acute ischemic stroke treated with thrombolytic therapy, Jama, 292(15), 1831-8 40 Demchuk A M., Tanne D., Hill M D et al (2001) Predictors of good outcome after intravenous tPA for acute ischemic stroke, Neurology, 57(3), 474-80 41 Gumbinger Christoph, Reuter Björn, Stock Christian et al (2014) Time to treatment with recombinant tissue plasminogen activator and outcome of stroke in clinical practice: retrospective analysis of hospital quality assurance data with comparison with results from randomised clinical trials, BMJ : British Medical Journal, 348 42 Saposnik G., Gladstone D., Raptis R et al (2013) Atrial fibrillation in ischemic stroke: predicting response to thrombolysis and clinical outcomes, Stroke, 44(1), 99-104 43 Nguyễn Huy Thắng (2013) Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch bệnh nhân nhồi máu não cấp ba đầu, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, 52-83 44 Mustanoja S., Meretoja A., Putaala J et al (2011) Outcome by stroke etiology in patients receiving thrombolytic treatment: descriptive subtype analysis, Stroke, 42(1), 102-6 45 The NINDS t-PA Stroke Study Group (1997) Intracerebral hemorrhage after intravenous t-PA therapy for ischemic stroke, Stroke, 28(11), 2109-18 46 Kent D M., Price L L., Ringleb P et al (2005) Sex-based differences in response to recombinant tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke: a pooled analysis of randomized clinical trials, Stroke, 36(1), 62-5 47 Meseguer E., Mazighi M., Labreuche J et al (2009) Outcomes of intravenous recombinant tissue plasminogen activator therapy according to gender: a clinical registry study and systematic review, Stroke, 40(6), 210410 48 Alvarez-Sabin J., Molina C A., Montaner J et al (2003) Effects of admission hyperglycemia on stroke outcome in reperfused tissue plasminogen activator treated patients, Stroke, 34(5), 1235-41 49 Ahmed N., Davalos A., Eriksson N et al (2010) Association of admission blood glucose and outcome in patients treated with intravenous thrombolysis: results from the Safe Implementation of Treatments in Stroke International Stroke Thrombolysis Register (SITS-ISTR), Arch Neurol, 67(9), 1123-30 59 50 Nikneshan D., Raptis R., Pongmoragot J et al (2013) Predicting clinical outcomes and response to thrombolysis in acute stroke patients with diabetes, Diabetes Care, 36(7), 2041-7 51 Masrur S., Cox M., Bhatt D L et al (2015) Association of Acute and Chronic Hyperglycemia With Acute Ischemic Stroke Outcomes PostThrombolysis: Findings From Get With The Guidelines-Stroke, J Am Heart Assoc, 4(10), e002193 52 Grotta J C., Welch K M., Fagan S C et al (2001) Clinical deterioration following improvement in the NINDS rt-PA Stroke Trial, Stroke, 32(3), 661-8 53 Georgiadis D., Engelter S., Tettenborn B et al (2006) Early recurrent ischemic stroke in stroke patients undergoing intravenous thrombolysis, Circulation, 114(3), 237-41 54 Wouters A., Nysten C., Thijs V et al (2018) Prediction of Outcome in Patients With Acute Ischemic Stroke Based on Initial Severity and Improvement in the First 24 h, Front Neurol, 9, 308 55 Pexman J H., Barber P A., Hill M D et al (2001) Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke, AJNR Am J Neuroradiol, 22(8), 1534-42 56 Schroder J., Thomalla G (2016) A Critical Review of Alberta Stroke Program Early CT Score for Evaluation of Acute Stroke Imaging, Front Neurol, 7, 245 57 Mai Duy Tôn ( 2012) Đánh giá hiệu điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp vòng đầu thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch Alteplase liều thấp, Đại học Y Hà Nội., p 51-70 58 Nguyen T H., Truong A L., Ngo M B et al (2010) Patients with thrombolysed stroke in Vietnam have an excellent outcome: results from the Vietnam Thrombolysis Registry, Eur J Neurol, 17(9), 1188-92 59 Anderson Craig S., Robinson Thompson, Lindley Richard I et al (2016) Low-Dose versus Standard-Dose Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke, New England Journal of Medicine, 374(24), 2313-2323 60 Lê Văn Thành cộng (2010) Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch 121 bệnh nhân nhồi máu não cấp thành phố Hồ Chí Minh., Báo cáo hội nghị đột quỵ Việt Nam tháng 10/2010 61 Graham G D (2008) Secondary stroke prevention: from guidelines to clinical practice, J Natl Med Assoc, 100(10), 1125-37 62 Peters S A., Huxley R R., Woodward M (2014) Diabetes as a risk factor for stroke in women compared with men: a systematic review and 60 meta-analysis of 64 cohorts, including 775,385 individuals and 12,539 strokes, Lancet, 383(9933), 1973-80 63 Muresan I P., Favrole P., Levy P et al (2010) Very early neurologic improvement after intravenous thrombolysis, Arch Neurol, 67(11), 1323-8 64 Kharitonova T., Mikulik R., Roine R O et al (2011) Association of early National Institutes of Health Stroke Scale improvement with vessel recanalization and functional outcome after intravenous thrombolysis in ischemic stroke, Stroke, 42(6), 1638-43 61 Phụ lục THANG ĐIỂM ĐỘT QUỴ NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) Họ tên BN:…………………………………………………… Tuổi: ……… (SN: ………) Thang điểm Mục khám 1a Mức ý thức 1b Hỏi tháng tuổi 1c Thực hai lệnh vận động (nhắm mắt + nắm tay) Vận nhãn ngang Thị trường Liệt mặt Vận động tay a Tay trái b Tay phải Vận động chân a Chân trái b Chân phải Thất điều chi Cảm giác Ngôn ngữ 10 Rối loạn khớp âm (Dysarthria) 11 Sự triệt tiêu mà ý (thờ ơ) Kết điểm lần Ngày đánh giá: Giờ đánh giá: = tỉnh, đáp ứng nhanh = ngủ gà, đánh thức dễ = lơ mơ, cần kích thích mạnh = mê, khơng đáp ứng đáp ứng vận động phản xạ = trả lời hai câu = câu = không hai = làm hai = làm = không làm hai mệnh lệnh = bình thường = liệt vận nhãn phần, mắt, lệch mắt vượt qua = lệch mắt/liệt vận nhãn hoàn toàn, mắt búp bê không khắc phục = không thị trường = bán manh phần, góc manh triệt tiêu = bán manh hoàn toàn = bán manh bên (mù/mù vỏ) = không liệt = yếu nhẹ (mờ nếp mũi má, đối xứng cười) = liệt phần (liệt phần mặt nặng đến hoàn toàn) = liệt hoàn toàn nửa mặt bên BN hôn mê = giữ tay 90o 45o đủ 10 giây không trôi rơi = trôi rơi trước hết 10 giây, không chạm giường = gắng sức nâng tay rơi tay chạm giường = có vận động khơng gắng sức, rơi xuống giường = hồn tồn khơng có vận động BN hôn mê UN = cụt chi, cứng khớp, ghi rõ: _ = giữ chân 30o đủ giây không trôi rơi = trôi rơi trước hết giây, không chạm giường = có gắng sức chống trọng lực rơi chạm giường trước giây = có vận động không gắng sức, rơi xuống giường = hồn tồn khơng có vận động BN hôn mê UN = cụt chi, cứng khớp, ghi rõ: _ = thất điều BN liệt/khơng hiểu/hơn mê = có chi = có hai chi = bình thường = cảm giác nhẹ - trung bình, giảm/mất cg đau, cịn cg sờ chạm = cảm giác nặng, toàn BN mê = bình thường = ngơn ngữ nhẹ - trung bình, giao tiếp dù khó = ngơn ngữ nặng, giao tiếp hạn chế = câm lặng, ngơn ngữ tồn bộ, khơng nói/khơng hiểu lời, mê = bình thường = nhẹ - trung bình, giao tiếp dù khó = năng, giao tiếp hạn chế UN = có NKQ vật cản trở vật lý khác, ghi rõ: = không bất thường = ý thị giác, xúc giác, thính giác, khơng gian thân triệt tiêu thể thức cảm giác = ý nửa thân nặng >1 thể thức Khơng nhận biết bàn tay hướng không gian bên mê TỔNG ĐIỂM (tối đa 42 điểm) 62 Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Phần hành chính: Họ tên Giới: Nam/nữ; Tuổi Địa ………… Ngày vào viện: / /20………; Số nhập viện: Ngày viện: / ./20………; Số ngày điều trị Mã bệnh án……………………………………………………….… Tình trạng lâm sàng lúc nhập viện: - Lý nhập viện: - Tiền sử: - Nhiệt độ .°C Mạch ck/p Huyết áp mmHg - Nhịp thở: ck/p, SpO2 - Các thang điểm:GCS: điểm NISHH , điểm Rankin sửa đổi - Giờ khởi phát tới nhập viện: .phút - Thời gian dùng Alteplase tính từ lúc khởi phát: phút - Thời gian dùng Alteplase tính từ lúc nhập viện: .phút Lâm sàng cận lâm sàng thời điểm Thông số Glasgow Mạch Nhiệt độ Nhịp thở Huyết áp SpO2 NISHH Rankin sửa đổi BC/BCTT SLTC/INR Hb/HCT PT/aPTT/TT CLVT/CHT Ur/Crea/Glucose Vào viện (sau rtPA) Sau 24h Ra viện 63 GOT/GPT Bilirubin TP/TT Na/K/Cl Biến chứng (nếu có) Chảy máu Dị ứng Phù não Khác Xử trí: Kết CĐHA: Khác Kết trình điều trị: - Thời gian nằm viện - Điểm số thang điểm viện: NISHH, Rankin sửa đổi…… ……………………………………………………………………… - Kết viện: Khỏi viện /Nặng về, tử vong:……………… , ngày .tháng năm 2021 Người thực 64 Phụ lục BS đánh giá ký tên THANG ĐIỂM mRANKIN ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TÀN PHẾ TRƯỚC VÀ SAU ĐỘT QUỴ Mức độ DIỄN GIẢI Khơng triệu chứng Tàn phế tối thiểu Khơng có hạn chế tỏng sinh hoạt ngày BN làm tất công việc trước bị đột quỵ Tàn phế nhẹ BN có khả tự lực vận động hầu hết sinh hoạt ngày, nhiên cịn số cơng việc BN làm trước bị đột quỵ Tàn phế vừa Cần trợ giúp tự lại Tàn phế nặng Không thể tự lại phải phụ thuộc vào người khác Tàn phế trầm trọng BN phải nằm giường, rối loạn vịng, cần chăm sóc liên tục ngày Tử vong Bác sĩ đánh giá Nhập viện Xuất viện 65 ... tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não cấp giai đoạn 4,5 điều trị thuốc tiêu huyết khối Alteplase Đánh giá kết điều trị nhồi máu não cấp giai đoạn 4,5 thuốc tiêu huyết khối Alteplase. .. cứu: ? ?Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị Bệnh nhân nhồi máu não cấp thuốc tiêu sợi huyết Alteplase đường tĩnh mạch Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng năm 2019 – 2021” nhằm hai mục tiêu. .. tất bệnh nhân điều trị thuốc tiêu huyết khối Alteplase năm 2019 – 2021 2.2.3 Tiêu chuẩn bệnh nhân điều trị thuốc tiêu huyết khối Alteplase [6],[7] 25 Bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não nhập viện