ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LOÉT VÙNG CÙNG CỤT DO TỲ ĐÈ BẰNG VẠT DA NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH MÔNG TRÊN TẠI BỆNH VIỆN

Ch­ ¬ng 1 PAGE MỤC LỤC 1ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1 3TỔNG QUAN TÀI LIỆU 31 1 Giải phẫu vùng mông 31 1 1 Giới hạn và phân khu vùng mông 31 1 2 Cấu tạo vùng mông 81 2 Loét cùng cụt – Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 81 2 1 Nguyên nhân 81 2 2 Cơ chế bệnh sinh 91 3 Phân độ loét 111 4 Các phương pháp điều trị loét lâu liền vùng cùng cụt 111 4 1 Điều trị phòng ngừa 121 4 2 Điều trị nội khoa 141 4 3 Điều trị ngoại khoa 151 4 4 Vạt da cơ mông lớn 171 5 Vạt da nhánh xuyên 171 5 1 Định nghĩa vạt da nhánh xuyên 171.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này bao gồm 30 bệnh nhân, không phân biệt tuổi tác và giới tính, được chẩn đoán lâm sàng mắc loét vùng cùng cụt Tất cả bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật bằng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh trong khoảng thời gian từ năm 2019 đến 2021.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Những bệnh nhân có tổn thương loét vùng cùng cụt độ III, IV điều trị nội khoa hoặc điều trị các phương pháp phẫu thuật khác không kết quả.

- Bệnh nhân đủ điều kiện về lâm sàng và cận lâm sàng cho phẫu thuật.

- BN đồng ý tham gia nghiên cứu.

- BN loét vùng cùng cụt độ I, II.

- BN không có chỉ định phẫu thuật.

– Máy siêu âm Doppler BVĐK tỉnh

– Bút dạ vẽ thiết kế

Dụng cụ phẫu tích vạt bao gồm các thiết bị can thiệp như dao, kéo, kim, chỉ và máy đốt điện, giúp thực hiện các thủ thuật phẫu thuật hiệu quả Trong trường hợp tổn thương sâu đến xương, có thể sử dụng thêm các dụng cụ chuyên dụng để xử lý xương hoại tử, đảm bảo quá trình phẫu thuật diễn ra an toàn và chính xác.

Phương pháp nghiên cứu

Bao gồm nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu

Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh, từ tháng 01/2019 đến tháng 03/2021, đã tiến hành lập danh sách bệnh nhân bị loét cùng cụt độ III và IV được phẫu thuật chuyển vạt nhánh xuyên động mạch mông trên.

Thu thập hồ sơ bệnh án, phim XQ.

Thống kê các thông số cần thiết:

- Chẩn đoán trước phẫu thuật.

- Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi mổ.

- Vị trí, kích thước tổn thương.

- Loại vạt được sử dụng, kích thước vạt.

- Kết quả sớm sau mổ.

Gửi thư mời hoặc trực tiếp đến thăm bệnh nhân tại nhà để kiểm tra và đánh giá kết quả sau điều trị Đồng thời, chụp ảnh tổn thương sau khi thực hiện chuyển vạt.

Phân tích số liệu, đánh giá kết quả.

Nghiên cứu tiến cứu được thực hiện từ 03/2021 - 09/2021.

Trực tiếp thăm khám, tham gia phẫu thuật, điều trị sau phẫu thuật cũng như theo dõi tiếp sau khi ra viện qua tái theo hẹn

- Đánh giá tình trạng toàn thân và bệnh lý kèm theo để cân nhắc chỉ định phẫu thuật.

- Xác định nguyên nhân tổn thương (chấn thương, phẫu thuật, bệnh lý) và diễn biến quá trình điều trị từ trước.

- Vị trí và kích thước tổn thương.

- Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn, tổn thương xương kèm theo.

- Làm sinh thiết đối với các trường hợp viêm loét lâu năm.

Dựa trên vị trí, kích thước, tình trạng nhiễm khuẩn và tổn thương của xương, khớp, cần phối hợp để lựa chọn và thiết kế vạt phù hợp với từng loại tổn thương cụ thể.

Chụp ảnh tổn thương, thiết kế vạt trước mổ.

Theo dõi, điều trị sau mổ đánh giá tình trạng vạt, tình trạng tại tổn thương, phát hiện và xử lý khi có biến chứng xảy ra.

Kiểm tra theo dõi đánh giá kết quả gần (6 tháng). Đăng ký, thu thập tư liệu, chụp ảnh,…

Phân tích số liệu đánh giá kết quả.

2.2.3.1 Xử trí tổn khuyết (chuẩn bị nơi nhận vạt) Đây là kỹ thuật rất quan trọng: vừa đảm bảo cắt bỏ hết tổ chức hoại tử, xơ sẹo, vừa đảm bảo tiết kiệm tổ chức tránh lãng phí làm cho tổn khuyết rộng hơn.

+ Tìm hiểu nguyên nhân gây loét cùng cụt

+ Tìm hiểu thời gian mắc bệnh hay chấn thương (nếu có), thời gian xuất hiện loét.

+ Thăm khám lâm sàng, diễn biến quá trình điều trị, các phương pháp điều trị trước đó

Chúng tôi phân độ loét theo Hội đồng tư vấn loét Quốc Gia Hoa Kỳ

Năm 2007, nghiên cứu này phân loại tổn thương loét thành 4 độ, theo tiêu chuẩn đánh giá đã trình bày trong phần tổng quan Chúng tôi chỉ tập trung vào những bệnh nhân có tổn thương loét ở độ III và IV, được mô tả cụ thể trong nghiên cứu.

Độ III của vết thương là tình trạng mất toàn bộ lớp da, cho phép tổ chức mỡ dưới da lộ ra, trong khi xương, gân và cơ vẫn chưa bị ảnh hưởng Tình trạng hoại tử có thể xuất hiện, kèm theo các ngóc ngách hoặc đường hầm dưới da.

Loét độ IV là tình trạng nghiêm trọng nhất, với mất hoàn toàn lớp da và lộ ra cơ, gân, xương Tại vùng tổn thương có thể xuất hiện tổ chức hoại tử ướt hoặc khô, và thường kèm theo các đường hầm dưới da.

* Nguồn: National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007) [15]

2.2.5.1.Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

– Thăm khám lâm sàng (nêu trên)

– Thăm khám cận lâm sàng: Hoàn thành các xét nghiệm phục vụ cho cuộc đại phẫu thông thường.

Bệnh nhân cần được thông báo và giải thích rõ ràng về tình trạng tổn thương cũng như kế hoạch điều trị, đặc biệt là những khó khăn trong sinh hoạt cá nhân như tư thế nằm (nằm sấp hoặc nghiêng) và việc ăn uống Điều này nhằm đảm bảo sự hợp tác tốt giữa bệnh nhân và bác sĩ trong quá trình điều trị.

– Làm sạch tổn thương: Thay băng ổ loét hàng ngày, sử dụng các dung dịch sát khuẩn để rửa vết thương như Povidine 10%, NaCl 9‰, axít Boric 3%

+ Cắt lọc các mô hoại tử khi thay băng hàng ngày

+ Làm giảm tình trạng viêm nề tổn thương bằng các thuốc đắp tại chỗ: Biafine, axít Boric bột…

– Dự kiến lựa chọn vạt: Vẽ thiết kế vạt, chụp ảnh

Thường không cần vô cảm ở bệnh nhân liệt, mất cảm giác hoàn toàn hoặc phối hợp với Dolargan nếu bệnh nhân còn ít cảm giác.

Với các bệnh nhân không bị liệt, thực hiện gây mê nội khí quản.

Tư thế trong phẫu thuật: Bệnh nhân nằm sấp.

* Phương pháp xử lý tổn thương:

Cắt lọc ổ loét vùng cùng cụt nhằm làm sạch đáy ổ loét và loại bỏ tổ chức xơ, hoại tử Đối với bệnh nhân có viêm nền xương cùng, cần thực hiện đục nạo nền xương viêm, cắt bỏ các túi thanh dịch viêm và phá bỏ các khoang viêm nếu có.

– Rửa vết thương bằng oxy già, dung dịch Povidine 10%.

– Đo kích thước tổn khuyết cần tạo hình che phủ sau cắt lọc ổ loét.

* Kỹ thuật tạo vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên dạng đảo

– Xác định chọn lựa nhánh xuyên động mạch mông trên:

Vị trí của nhánh xuyên động mạch mông trên được xác định trong một vòng tròn có đường kính 5cm, với tâm nằm tại điểm giao giữa 1/3 dưới và 1/3 giữa của đường thẳng nối từ gai chậu trước trên đến đỉnh xương cụt.

Siêu âm Doppler mạch máu tại khoa CĐHA BVĐK được áp dụng để xác định số lượng nhánh xuyên trong vòng tròn, đồng thời đối chiếu vị trí và số lượng nhánh xuyên trước và trong phẫu thuật Từ kết quả này, chúng tôi đề xuất đường chuẩn đích cho vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên, nhằm cải thiện hiệu quả điều trị loét vùng cùng cụt.

Vạt da được thiết kế dựa trên kích thước tổn khuyết, với điểm xoay xác định tại vị trí nhánh xuyên trong vòng tròn có đường kính 5cm Tâm của đường tròn này nằm ở 1/3 khoảng cách giữa gai chậu trước trên và đỉnh xương cụt.

[47] Ảnh.2.4 Thiết kế vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên dạng đảo [47]

– Kỹ thuật phẫu tích vạt:

Kiểm tra kích thước của vạt đã thiết kế để đảm bảo phù hợp với kích thước thương tổn sau khi cắt lọc là rất quan trọng Cần tính toán kỹ lưỡng về kích thước, khả năng xoay, và độ dài của cuống mạch, đặc biệt chú ý đến việc cuống mạch nuôi vạt phải đủ dài để cho phép xoay vạt về vị trí khuyết hổng Góc xoay của vạt có thể lên tới 180º tùy thuộc vào hình dạng và vị trí của tổn thương Để kiểm tra tính phù hợp của vạt với tổn thương, có thể sử dụng mảnh giấy vô khuẩn cắt theo hình dáng tổn thương, nhằm tránh làm căng cuống vạt và giãn vạt quá mức.

Gai chậu trước trên Đỉnh xươn g cụt 5cm

Vạt da được phẫu tích từ ngoại vi đến trung tâm, đồng thời toàn bộ lớp cân sâu cũng được lấy kèm theo vạt Khi đến vị trí thiết kế đường tròn, quá trình phẫu tích diễn ra cẩn trọng nhằm xác định nhánh xuyên theo vị trí đã được xác định trước đó bằng siêu âm Doppler.

Trước khi phẫu thuật, các nhánh xuyên sẽ được xác định về vị trí và số lượng thông qua phẫu tích lâm sàng và siêu âm Doppler Việc phẫu tích sâu xuống dưới cơ theo hành trình của các nhánh xuyên giúp tăng chiều dài cuống mạch, từ đó cải thiện khả năng di động của vạt.

* Nguồn Pradeoth.M và cộng sự (2010) [9]

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm lâm sàng

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Nhận xét: - Nhóm > 60 tuổi, loét cùng cụt hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 60%

- Tiếp theo là nhóm bệnh nhân trong độ tuổi lao động ( 36,67% )

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: - Tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ ( 70% ), nữ chiếm tỷ lệ ( 30% ) 3.1.2 Nguyên nhân thương tổn

Biểu đồ 3.3 Phân loại theo nguyên nhân thứ phát

Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân liên quan đến tổn thương cột sống và TBMMN chiếm 60%, tiếp đến là nhóm người bệnh mạn tính chiếm 33,33%.

3.1.3 Phân loại theo tình trạng liệt tủy:

Bảng 3.1 Phân loại theo tình trạng liệt tủy

Loại thương tổn Số lượng ( n0 ) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: - Các bệnh nhân có liệt chiếm phần lớn với 22/30 trường hợp, chiếm tỷ lệ 73,33%.

3.1.4 Thời gian từ khi bị loét vùng cùng cụt đến khi được điều trị phẫu thuật bằng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên

Bảng 3.2 Phân loại theo thời gian được điều trị phẫu thuật

Thời gian < 3 tháng 3- 6 tháng > 6 tháng Tổng

Trong nghiên cứu, 96,66% bệnh nhân được phẫu thuật trong vòng 3 tháng đầu sau khi bị loét, trong khi chỉ có 3,33% trường hợp bị loét kéo dài hơn 6 tháng, cụ thể là 11 năm.

3.1.5 Tình trạng ổ loét vùng cùng cụt

Bảng 3.3 Kích thước ổ loét Đường kính ổ loét (cm) Số bệnh nhân (n0) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Đa số các bệnh nhân có kích thước ổ loét với đường kính < 15cm chiếm tỷ lệ 96,66% Chỉ có 01 trường hợp đường kính ổ loét >15cm chiếm 3,33%.

Bảng 3.4 Liên quan phân loại loét và kích thước ổ loét

Kích thước ổ loét Độ III Độ IV Tổng

Nhận xét: - Đa số các trường hợp có tổn thương loét độ IV lộ xương cùng cụt chiếm 22/30 bệnh nhân ( tỷ lệ: 73,33% ), với kích thước ổ loét đa phần < 15 cm.

Bảng 3.5 Tình trạng nhiễm trùng của ổ loét

Tình trạng nhiễm trùng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Trong một nghiên cứu về tình trạng nhiễm trùng tại chỗ loét, có tới 80% bệnh nhân (24/30 trường hợp) cho thấy triệu chứng nhiễm trùng, bao gồm sốt, hoại tử tổ chức, chảy dịch mủ hôi, viêm tấy lan tỏa và kết quả cấy dịch mủ dương tính.

Bảng 3.6 Liên quan giữa tình trạng nhiễm trùng và mức độ loét

Nhiễm trùng Độ III Độ IV Tổng

Mức độ loét sâu có mối liên hệ chặt chẽ với tỷ lệ nhiễm trùng, trong đó 20 trường hợp loét độ IV và 04 trường hợp loét độ III bị nhiễm trùng chiếm tới 80% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p 30 ngày Tổng

Nhận xét: - Thời gian điều trị sau phẫu thuật chủ yếu dưới 20 ngày chiếm

21/30 bệnh nhân Có 03 trường hợp trên 30 ngày do tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ và bệnh nội khoa là biến chứng của việc nằm một chỗ lâu ngày.

3.3.1 Đánh giá kết quả gần

Bảng 3.14 Kết quả gần sau mổ (n = 30)

Kết quả Loại vạt Tổng

Kết quả đánh giá sau mổ cho thấy có 25 trường hợp đạt kết quả tốt, chiếm 83,33% Trong đó, 5 trường hợp có kết quả trung bình do tụ dịch dưới vạt phải khâu da loại II, không ghi nhận trường hợp nào xấu.

3.3.2 Đánh giá kết quả xa

Trong số 30 bệnh nhân được theo dõi sau 6 tháng, có 22 trường hợp được khám lại, trong đó 3 bệnh nhân đã tử vong và 5 bệnh nhân chưa đủ thời gian theo dõi Kết quả điều trị cho thấy 19 trường hợp đạt kết quả tốt, chiếm 86,36%, 2 trường hợp có kết quả trung bình, tương đương 9,09%, và số trường hợp có kết quả xấu không được đề cập.

01 trường hợp chiếm 4,54% ( đây là trường hợp hoại tử vạt da sau 14 tháng và nhập viện để phẫu thuật chuyển vạt bên đối diện ).

Thất bại và biến chứng

Bảng 3.16 Thất bại và biến chứng

Biến chứng Tổng Tỷ lệ (%)

Loét thứ phát tại vị trí khác 0 0

Hoại tử toàn bộ vạt 0 0

Nhận xét: - Có 05 trường hợp tụ dịch gây nhiễm khuẩn vết mổ chiếm tỷ lệ

16,67% và 02 trường hợp loét tái phát trong đó 01 trường hợp phải phẫu thuật lại sau mổ lần đầu 14 tháng ( Bảng 3.18 đã nêu ).

BÀN LUẬN

Dựa vào vai trò xã hội của các đối tượng nghiên cứu chúng tôi chia thành các nhóm tuổi sau:

+ 20 - 40: Tuổi hoạt động xã hội tích cực.

+ 40 - 60: Tuổi bắt đầu ổn định cuộc sống, xã hội.

+ > 60: Tuổi ổn định cuộc sống, xã hội.

Trong nghiên cứu, tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế với 70%, trong khi nữ giới chỉ chiếm 30% Nhóm tuổi phổ biến nhất là trên 60 tuổi, chiếm 60% tổng số bệnh nhân Ở độ tuổi này, nhiều bệnh nhân mắc các bệnh lý mãn tính như tai biến mạch máu não, dẫn đến tình trạng bại liệt và phải nằm bất động lâu ngày, gây ra loét cùng cụt do tỳ đè Tỷ lệ này tương đồng với kết quả nghiên cứu của Yuan ST.

(2007) [41] là tất cả các bệnh nhân nghiên cứu của tác giả đều > 60 tuổi (từ 66

Nghiên cứu của Tarek M cho thấy rằng những bệnh nhân 90 tuổi mắc các bệnh lý mãn tính, chủ yếu là các bệnh lý thần kinh, thường gặp phải tình trạng loét cùng cụt do tỳ đè.

[42] (từ 22 - 53 tuổi), với Nguyễn Thái Sơn (1997) [25] (chủ yếu tập trung vào nhóm từ 22 - 40 tuổi), và một số tác giả khác nữa

4.1.2 Nguyên nhân gây tổn thương loét

Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân bị loét vùng cùng cụt do tỳ đè từ trọng lượng cơ thể Trong số 30 trường hợp, có 9 bệnh nhân (30%) gặp tổn thương tủy sống do chấn thương cột sống Đặc biệt, 7 trong số 9 bệnh nhân bị liệt hai chi dưới, trong khi 2 bệnh nhân bị liệt cả tứ chi.

Tỷ lệ loét cùng cụt do nguyên nhân tủy sống và các bệnh mạn tính khác chiếm 63,33% trong số 30 bệnh nhân, với 2 trường hợp gãy cổ xương đùi do bệnh lý toàn thân và bất động lâu ngày Tuổi cao và thể trạng gầy yếu, cùng với việc chăm sóc kém và thiếu nỗ lực tập vận động, đã dẫn đến loét vùng cùng cụt do tỳ đè Nguyên nhân loét chủ yếu là do tỳ đè, đặc biệt phổ biến ở bệnh nhân liệt chi sau chấn thương cột sống, cũng như các bệnh lý mãn tính khác như Parkinson và viêm phổi Nghiên cứu của Yuan ST (2007) cho thấy trong 12 bệnh nhân loét vùng cùng cụt, có 9 bệnh nhân bị chấn thương cột sống và 3 bệnh nhân còn lại mắc các bệnh khác như Parkinson và viêm phổi, đều dẫn đến loét do tỳ đè.

Nguyễn Thái Sơn và Trần Đức Mậu (1997) đã thực hiện nghiên cứu với 23 bệnh nhân bị loét cùng cụt, tất cả đều có loét do tỳ đè sau chấn thương cột sống dẫn đến liệt tủy, gây ra liệt hai chi dưới hoặc tứ chi.

4.1.3 Tình trạng ổ loét vùng cùng cụt:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả cho thấy 99,66% trường hợp có đường kính ổ loét nhỏ hơn 15cm, chỉ có 01 trường hợp có đường kính lớn hơn 15cm (Bảng 3.6) Về độ sâu của ổ loét, 73,33% (22/30 trường hợp) là loét độ IV, trong khi 26,66% (08/30 trường hợp) là loét độ III.

Chúng tôi dựa trên phân độ loét tỳ đè của Hội đồng tư vấn loét Quốc Gia Hoa Kỳ (2007) Tất cả bệnh nhân đều có loét vùng cùng cụt độ III hoặc IV, với ổ loét lõm sâu, lộ cân hoặc xương cùng, thường kèm theo nhiễm khuẩn, hoại tử, dịch mủ và mùi hôi Các ổ loét này đã được điều trị nội khoa nhưng không hiệu quả Đối với tình trạng lâm sàng của loét độ III hoặc IV có kích thước rộng, cần thiết phải điều trị ngoại khoa và che phủ bằng các vạt da có cuống mạch để đảm bảo liền vết thương và hạn chế tái phát, điều này được hỗ trợ bởi nhiều nghiên cứu trước đây.

Bảng 3.8 chỉ ra rằng tỷ lệ nhiễm trùng ở bệnh nhân loét cùng cụt rất cao, với 80% (24/30 trường hợp) có các triệu chứng như sốt, hoại tử tổ chức, chảy dịch mủ hôi, và viêm tấy lan tỏa Đặc biệt, tỷ lệ cấy dịch dương tính cũng cao Ngoài ra, Bảng 3.9 cho thấy mối liên hệ giữa độ sâu của loét vùng cùng cụt và tỷ lệ nhiễm trùng, trong đó có đến 22 trường hợp loét độ IV.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm khuẩn là 20/22 ca, so với 08 ca loét độ III, trong đó có 04 ca nhiễm trùng ổ loét, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p