Bảng 3.16. Thất bại và biến chứng Biến chứng Tổng Tỷ lệ (%) Nhiễm khuẩn vết mổ 05 16,67 Loét thứ phát tại vị trí khác 0 0 Loét tái phát 02 9,09 Hoại tử toàn bộ vạt 0 0
Nhận xét: - Có 05 trường hợp tụ dịch gây nhiễm khuẩn vết mổ chiếm tỷ lệ 16,67% và 02 trường hợp loét tái phát trong đó 01 trường hợp phải phẫu thuật lại sau mổ lần đầu 14 tháng ( Bảng 3.18 đã nêu ).
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng chung
4.1.1. Tuổi, giới
Dựa vào vai trò xã hội của các đối tượng nghiên cứu chúng tôi chia thành
các nhóm tuổi sau:
+ 20 - 40: Tuổi hoạt động xã hội tích cực.
+ 40 - 60: Tuổi bắt đầu ổn định cuộc sống, xã hội. + > 60: Tuổi ổn định cuộc sống, xã hội.
Trong nhóm nghiên cứu, tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ ( nam: 70%, nữ: 30% ), nhóm tuổi hay gặp nhất là > 60 tuổi (chiếm 60%), ở độ tuổi này, đa số các bệnh nhân có các bệnh lý mãn tính như tai biến mạch máu não…gây bại, liệt, phải nằm bất động lâu ngày trên gường bệnh dẫn đến loét cùng cụt do tỳ đè, tỷ lệ này của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của Yuan ST (2007) [41] là tất cả các bệnh nhân nghiên cứu của tác giả đều > 60 tuổi (từ 66 - 90 tuổi) và các bệnh nhân này đều mắc các bệnh lý mãn tính chủ yếu bệnh lý thần kinh dẫn đến loét cùng cụt do tỳ đè. Kết quả nghiên cứu của Tarek M [42] (từ 22 - 53 tuổi), với Nguyễn Thái Sơn (1997) [25] (chủ yếu tập trung vào nhóm từ 22 - 40 tuổi), và một số tác giả khác nữa.
4.1.2. Nguyên nhân gây tổn thương loét
Hầu như tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân gây loét vùng cùng cụt là do tỳ đè sức nặng của cơ thể. Các bệnh nhân có tổn thương tủy sống do chấn thương cột sống với 09/30 trường hợp chiếm 30%. Trong số đó 07/09 bệnh nhân bị liệt hai chi dưới và 2 bệnh nhân liệt cả tứ chi.
Tỷ lệ loét cùng cụt do nguyên nhân TBMMN và các bệnh mạn tính khác là 19/30 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 63,33%, có 02 trường hợp gãy cổ xương đùi do có bệnh lý toàn thân cũng phải bất động lâu ngày trên giường bệnh, cộng thêm tuổi cao, thể trạng gầy yếu, việc chăm sóc toàn thân cũng như nỗ lực của bản thân người bệnh kém, không chịu tập vận động nên dẫn đến loét vùng cùng cụt do tỳ đè. Nguyên nhân loét vùng cùng cụt ở các bệnh nhân của chúng tôi phù hợp với thống kê của nhiều tác giả khác trong và ngoài nước. Nguyên nhân loét chủ yếu do tỳ đè, xuất hiện ở hầu hết các bệnh nhân liệt chi sau chấn thương cột sống (do tai nạn lao động hoặc tai nạn giao thông) hoặc
do các bệnh lý mãn tính về tủy sống, một số nguyên nhân khác như loét do xạ trị, bệnh Parkinson, Alzheimer, viêm phổi,…..ít gặp hơn. Yuan ST (2007) [41] nghiên cứu trên 12 bệnh nhân loét vùng cùng cụt, trong đó có 9/12 bệnh nhân bị chấn thương cột sống, tủy sống, vỡ xương chậu dẫn đến loét, 2 bệnh nhân bị Parkinson, 1 bệnh nhân bị viêm phổi, tất cả đều loét vùng cùng cụt do tỳ đè.
Nguyễn Thái Sơn, Trần Đức mậu (1997) [25], nghiên cứu với 23 bệnh nhân loét cùng cụt, tất cả các bệnh nhân đều loét do tỳ đè sau chấn thương cột sống dẫn đến liệt tủy, liệt hai chi dưới hoặc tứ chi.
4.1.3. Tình trạng ổ loét vùng cùng cụt:
Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả cho thấy chủ yếu đường kính ổ
loét < 15cm chiếm tỷ lệ 99,66%, chỉ có 01 trường hợp đường kính > 15 cm ( Bảng 3.6 ). Với độ sâu của ổ loét 22/30 trường hợp loét độ IV ( chiếm 73,33% ), loét độ III 08/30 trường hợp ( chiếm 26,66% ).
Chúng tôi dựa theo phân độ loét tỳ đè của Hội đồng tư vấn loét Quốc Gia Hoa kỳ (2007) [15]. Các bệnh nhân của chúng tôi đều có loét vùng cùng cụt độ III hoặc độ IV. Ổ loét lõm sâu xuống so với bề mặt da lành xung quanh, lộ cân hoặc lộ xương cùng, vết thương thường có nhiễm khuẩn, hoại tử, nhiều dịch, mủ, mùi hôi, và tất cả các ổ loét này đều đã được điều trị nội khoa trước đó mà không hiệu quả. Thực tế với tình trạng lâm sàng của ổ loét với phân chia độ III hoặc IV kích thước rộng thì phải được điều trị ngoại khoa, che phủ bằng các vạt da có cuống mạch mới có thể liền được và hạn chế loét tái phát điều này phù hợp với nhiều nghiên cứu của các tác giả [9],[14],[22].
Bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng ở bệnh nhân loét cùng cụt khá cao: 24/30 trường hợp chiếm 80%, với các biểu hiện có thể có sốt, hoại tử tổ chức tại vùng cùng cụt, chảy dịch mủ hôi, viêm tấy lan tỏa sang xung quanh và đặc biệt là cấy dịch (+). Và có thể thấy độ loét vùng cùng cụt càng sâu thì tỷ lệ nhiễm trùng càng lớn ( Bảng 3.9 ) với 22 trường hợp loét độ IV thì đã có tới
20/22 ca nhiễm khuẩn, so với 08 ca loét độ III thì có 04 ca nhiễm trùng ổ loét, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0.05. Điều này cũng phù hợp với thực tế rằng các bệnh nhân bị loét càng sâu có thể do nhiều nguyên nhân: do liệt nằm một chỗ, hoặc bệnh mạn tính và tuổi già, khả năng chăm sóc của người nhà có nhiều hạn chế. Nên khi nằm một chỗ mà không lật người thường xuyên khi xảy ra loét thì thường loét rất sâu ( độ IV ), cộng thêm việc đi vệ sinh không tự chủ sẽ ngấm vào vết loét, tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân kém... Tất cả các yếu tố này sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân bị loét cùng cụt. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Minh Giang ( 2011 )[49], Nguyễn Xuân Thiện ( 2014 )[50].
4.1.4. Thời điểm phẫu thuật
Bảng 3.1.4 cho thấy đa số các bệnh nhân đến phẫu thuật trong khoảng thời gian trước 3 tháng tính từ khi ổ loét xuất hiện. Sớm nhất là ngày thứ 12 và muộn nhất là 11 năm ( có 01 trường hợp ). Điều này phù hợp với nhận xét của Nguyễn Thái Sơn [25]. Hầu hết các bệnh nhân đều được điều trị nội khoa trước, khi không có hiệu quả, ổ loét ngày càng sâu và rộng hơn thì bệnh nhân và gia đình bệnh nhân mới quyết định đến viện để phẫu thuật. Thường tâm lý của người bệnh cũng như của người chăm sóc, khi điều trị nội khoa 1-2 tháng mà không kết quả thì đã rất lo lắng, cộng thêm việc phải chịu đựng ổ loét tiết dịch, mùi hôi đã làm ảnh hưởng đến cuộc sống của người bệnh và gia đình người bệnh.
4.1.5. Các phương pháp điều trị trước khi phẫu thuật bằng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên
Bảng 3.6 cho thấy tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được điều trị trước khi can thiệp phẫu thuật, đa số là điều trị nội khoa bằng cách thay băng, đắp thuốc tại chỗ ổ loét hàng ngày, hoặc kết hợp với liệu pháp hút áp lực âm để làm sạch ổ loét (30/30 BN, chiếm 100%). Có thể thấy việc chăm sóc ổ loét chiếm vai trò hết sức quan trọng trong quy trình điều trị loét cùng
cụt, việc điều trị cần được phải tuân theo các thứ tự: cắt lọc hoại tử, dùng thuốc tại chỗ, hút áp lực âm. Khi nền ổ loét sạch hoại tử, tổ chức hạt đỏ hồng thì mới quyết định chuyển vạt nhánh xuyên động mạch mông trên để che phủ khuyết hổng cùng cụt do loét tỳ đè. Các trường hợp đã được phẫu thuật (vạt tại chỗ hoặc ghép da) nhưng đều không kết quả, ổ loét không thể liền được do kích thước rộng và tổn thương sâu, những bệnh nhân này đến khoa chúng tôi để phẫu thuật bằng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên muộn hơn những bênh nhân khác do phải mất thời gian điều trị phẫu thuật trước đó mà không kết quả. Các phương pháp phẫu thuật được sử dụng trước đó là khâu đóng da trực tiếp, vạt da ngẫu nhiên tại chỗ và ghép da mỏng tự thân. Điều này cho thấy với những ổ loét độ III, độ IV việc che phủ ổ loét vùng cùng cụt bằng vạt da là tất yếu nhưng nếu kích thước rộng thì không thể sử dụng các vạt da ngẫu nhiên tại chỗ được, việc ghép da trên nền loét vùng cùng cụt là không hiệu quả, nhận xét của nhiều tác giả cũng trùng lặp với ý kiến này [1], [9],[14],[22].
4.2. Kết quả phẫu thuật
4.2.1. Lý do lựa chọn vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên
Để khắc phục các nhược điểm của vạt da-cơ mông lớn và tìm kiếm một chất liệu tạo hình mới đạt được yêu cầu về chức năng và thẩm mỹ đồng thời giảm tối đa di chứng của vùng cho vạt da-cơ mông lớn, vạt nhánh xuyên ra đời với sự tìm tòi của các nhà nghiên cứu. Tiên phong trong nghiên cứu này là Koshima (1989), Shoeda, Kroll và Rossenfield từ cuối những năm 80 [7],[29]. Các tác giả nghiên cứu trên giải phẫu cho thấy sự cấp máu của nhánh xuyên cơ đến cấp máu cho da là đáng tin cậy, cộng thêm với việc ứng dụng trên lâm sàng đã khẳng định hiệu quả của vạt da nhánh xuyên. Đến năm 1993 Koshima và cộng sự đã mô tả nhánh xuyên của động mạch mông trên làm cơ sở cho việc ứng dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên [7].
* Lý do lựa chọn vạt
+ Vùng cùng cụt có chức năng đệm đỡ, tỳ nén chịu sức nặng của cơ thể lớn nhất khi nằm (40-60mmHg) [3], do đó vai trò của vùng này hết sức quan trọng. Vì vậy, nếu chất liệu che phủ loét vùng cùng cụt không đủ dầy, không có hoặc có ít mô mỡ thì không đảm bảo được chức năng tỳ nén cho cơ thể, nguy cơ loét tái phát cao [36]. Những vạt da ngẫu nhiên tại chỗ hay mảnh da ghép không mang lại hiệu quả lâu dài trong điều trị loét vùng cùng cụt, hơn nữa với các vạt da ngẫu nhiên tại chỗ chỉ có thể che phủ các tổn khuyết vừa và nhỏ [1]. Vạt da-cơ mông lớn là dạng vạt da-cơ, có lấy kèm theo cơ nên vạt dầy, có thể đệm đỡ để che phủ được những ổ loét sâu, kích thước của vạt đủ để che phủ các khuyết rộng. Tuy vậy, vạt quá dầy, nhiều khi không cần thiết, hơn nữa vạt dầy cộm còn ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ. Nhược điểm nữa của vạt da-cơ mông lớn là phải hy sinh một phần lớn khối cơ mông, vùng cho vạt bị biến dạng hình thể giải phẫu vùng mông, hạn chế thẩm mỹ, thậm chí còn ảnh hưởng vận động của khớp háng bên đó [8],[27].
+ Vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên có thể khắc phục được nhược điểm của các phương pháp phẫu thuật trên. Vạt không quá dầy như vạt da cơ mông lớn, đây là một dạng vạt da cân nên độ dầy của vạt đủ để lấp đầy các ổ loét sâu độ III, độ IV, vừa đảm bảo được chức năng, thẩm mỹ vùng cùng cụt. Điều này phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả như Koshima I (1993) [7], Verpaele (1999) [40], Tanvaa (2008) [39], Yuan ST (2007) [41].... Vạt này không mỏng như mảnh da ghép hay vạt da ngẫu nhiên tại chỗ nên hạn chế được hiện tượng loét tái phát [42].
+ Vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên có nguồn cấp máu tốt, hằng định [34], đa số các trường hợp có tới 2 hoặc 3 nhánh xuyên cấp máu nên độ an toàn của vạt cao (bảng 3.8).
+ Chiều dài của cuống mạch mang lại cho vạt độ linh hoạt cao trong việc xoay chuyển vạt để che phủ tổn khuyết (bảng 3.10), đặc biệt dạng vạt đảo -
góc xoay đạt tới 180º do cuống mạch của vạt có chiều dài từ 1-3 cm, đảm bảo độ an toàn khi xoay vạt mà không bị xoắn hoặc căng kéo các nhánh xuyên của vạt.
+ Kích thước của vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên có thể đủ để che phủ các tổn khuyết rộng hoặc rất rộng khi sử dụng cả hai vạt ở hai bên mông [7],[8].
+ Vùng cho vạt thường có thể được khâu kín được, không gây tổn thương nhiều, không phải hy sinh cơ nên không bị biến dạng hình thể mông, không ảnh hưởng đến chức năng vận động của cơ thể [28],[29],[32].
+ Cũng do không phải lấy đi lớp cơ mông lớn nên thời gian hồi phục của người bệnh cũng nhanh hơn.
4.2.2. Các dạng sử dụng của vạt
4.2.2.1. Vạt da dạng đảo
Từ khi đưa vào ứng dụng lâm sàng, vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên được sử dụng dạng đảo là chủ yếu nhờ các ưu điểm:
+ Độ linh hoạt của vạt tốt bởi các nhánh xuyên phong phú và đủ độ dài, góc xoay của vạt lớn, có thể đạt tới 180º[6].
+ Kích thước vạt có thể che phủ được những tổn khuyết lớn hoặc rất lớn[8]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích thước vạt đạt được tới 16 cm chiều dài, 12 cm chiều rộng.
+ Hạn chế được hiện tượng loét tái phát do phần tỳ đè trực tiếp của cơ thể là một mô da đủ dầy, có thể đệm đỡ tốt.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 25/30 bệnh nhân được sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên dạng đảo, đạt kết quả tốt (21/25, 84%). Có 01 trường hợp loét tái phát khi theo dõi đánh giá kết quả xa ( 1/16 trường hợp được khám lại dạng vạt đảo, chiếm 6,25% ).
Nhiều tác giả khác cũng ưa dùng vạt da nhánh xuyên thiết kế dạng vạt đảo bởi nhiều ưu điểm nói trên như Koshima [7], Yuan ST [41]....
4.2.2.2. Vạt da dạng V-Y
+ Thường được sử dụng để che phủ những ổ loét vùng cùng cụt mức độ nhỏ và vừa (với đường kính < 6 cm), đặc biệt với những trường hợp chiều cao của khuyết da lớn hơn chiều rộng. Vạt được sử dụng như một vạt dồn đẩy quanh cuống mạch nuôi nên chỉ cần tịnh tiến vạt về phía tổn khuyết mà không cần xoay vạt như dạng vạt đảo, cuống mạch sẽ được an toàn hơn do không cần phải phẫu tích bộc lộ rõ, có thể giữ nhiều mô xung quanh bao bọc bảo vệ cho các nhánh xuyên nuôi vạt, nhờ vậy vạt cũng có độ an toàn cao. Đây là ưu điểm lớn của vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên dạng V-Y, phù hợp với nhận xét của Tarek M (2004) [42], rằng thiết kế vạt dạng V-Y an toàn, và có thể giữ được tương đối hình thể của mông không thay đổi nhiều so với bên lành.
+ Trong nghiên cứu của chúng tôi có 05/30 trường hợp được sử dụng vạt dạng V-Y. Tuy nhiên, có 1 trường hợp bị loét tái phát ở tháng thứ 8 sau phẫu thuật, điểm loét không lớn, chỉ là loét trợt nhưng vị trí loét tại đường sẹo nằm gần khe mông. Đây chính là một trong những nhược điểm của vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên dạng V-Y. Điều này phù hợp với nhận xét của một số tác giả như Verpaele, Julie VV [40], Yuan ST(2007) [41].
+ Một điểm đáng lưu ý khi sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên dạng V-Y là cần phải phẫu tích cẩn thận để bảo tồn nhánh xuyên xa nhất để vạt có độ di động tốt hơn khi dồn đẩy che phủ ổ loét. Đây là điểm khác với vạt thiết kế dạng đảo, và cũng là một trong những nhược điểm của vạt dạng này là phụ thuộc rất nhiều vào khoảng cách từ mép vết thương tới vị trí nhánh xuyên xa nhất, do vậy độ di động của dạng vạt này không cao, chỉ có thể che phủ được những ổ loét vừa và nhỏ.
+ Theo Yuan ST (2007) [41], với những tổn khuyết của ổ loét vùng cùng cụt có đường kính nhỏ < 8 cm thì có thể sử dụng dạng vạt này, với kích thước lớn hơn phải sử dụng hai vạt hai bên, như vậy thì mức độ can thiệp lớn, làm
tổn thương cả hai bên mông, để lại nhiều sẹo tại vùng mông gây hạn chế thẩm mỹ, thời gian phẫu thuật kéo dài hơn.
4.2.3. Kích thước của vạt
Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều có tổn thương loét sâu độ III, độ IV với kích thước rộng ≥ 6 cm đường kính. Ổ loét