Nguyễn Thái Sơn (2002) đã nghiên cứu giải phẫu động mạch mông trên ở 32 tiêu bản mông ở xác ướp formol người Việt trưởng thành cho thấy ĐMMT đi ra nông phía cơ mông lớn thì chia 2 ngành cùng là ngành lên và ngành xuống. Kết quả nghiên cứu đường kính ngành xuống là 1,8 ± 0,2 mm, ngành lên 1,9 ± 0,2 mm, chiều dài của ngành cùng( tính từ chỗ phân nhánh đến chỗ tiếp xúc với mặt trước của cơ mông lớn) là: ngành xuống 4,0 ± 0,6 cm, ngành lên là 3,9 ± 0,8 cm.
Ngành xuống luôn hằng định trong 32/32 tiêu bản mông [25]. Từ kết quả nghiên cứu này cho thấy rằng các nhánh xuyên của ngành xuống luôn luôn xuất hiện và cấp máu cho vùng da tương ứng.
Trần Vân Anh đã công bố nghiên cứu về đường chuẩn đích trong xác định vị trí các nhánh xuyên cấp máu cho vạt da cân che phủ ổ loét vùng cùng cụt [47]. Đường chuẩn đích là xác định vị trí nhánh xuyên ĐMMT ở trên da nằm trong đường tròn đường kính 5cm với tâm là điểm nối1/3 giữa và 1/3 dưới của đường nối từ gai chậu trước trên đến đỉnh xương cụt[13]. Những nghiên cứu giải phẫu được nhiều tác giả tiến hành nhằm xác định rõ số lượng, hướng đi, đường kính và chiều dài từ nơi xuất phát của nhánh xuyên ĐMMT đến da vùng mông giúp chuẩn bị cuống mạch của vạt nhánh xuyên ĐMMT tại chỗ hoặc vạt nhánh xuyên ĐMMT tự do.
Đã có nhiều tác giả tập trung nghiên cứu sử dụng vạt nhánh xuyên của ĐMMT cho các kết quả khả quan. Lê Văn Đoàn, Nguyễn Việt Tiến (2010), đã sử dụng 4 vạt da cân vùng mông có cuống nuôi là nhánh xuyên ĐMMT trong nghiên cứu sử dụng các vạt da cơ mông lớn điều trị cho ổ loét cùng cụt cho kết quả tốt. Tùy thuộc vào diện tích, độ sâu của tổn thương để có chỉ định vạt cơ hay vạt da cân phù hợp.
Trần Vân Anh và cs. (2011) đã sử dụng 4 vạt trượt V-Y và 11 vạt cánh quạt có cuống nuôi là nhánh xuyên ĐMMT che phủ khuyết hổng vùng cùng cụt (không có chuẩn bị bằng hút áp lực âm) cho kết quả tốt. Sau đó, tác giả sử dụng 19 vạt da cân nhánh xuyên ĐMMT che phủ cho loét cùng cụt mạn tính. Các ổ loét này không được chuẩn bị trước bằng liệu pháp hút áp lực âm nên quá trình liền vết thương tại chỗ chậm và có viêm dò dưới vạt [47]. Tuy nhiên, các báo cáo nghiên cứu trên về vạt nhánh xuyên ĐMMT chưa được tập hợp thành các nghiên cứu khoa học có quy mô lớn hơn. Vì vậy, chúng tôi tập trung nghiên cứu giải phẫu cuống vạt nhánh xuyên ĐMMT và ứng dụng điều trị che phủ ổ loét mạn tính cùng cụt.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Gồm tất cả các bệnh nhân ( 30 bệnh nhân ) không phân biệt tuổi, giới, được chẩn đoán lâm sàng là loét vùng cùng cụt và được điều trị phẫu thuật bằng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên tại BVĐK tỉnh ... trong thời gian từ năm 2019 – 2021.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Những bệnh nhân có tổn thương loét vùng cùng cụt độ III, IV điều trị nội khoa hoặc điều trị các phương pháp phẫu thuật khác không kết quả.
- Bệnh nhân đủ điều kiện về lâm sàng và cận lâm sàng cho phẫu thuật. - BN đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN loét vùng cùng cụt độ I, II. - BN không có chỉ định phẫu thuật.
2.1.3. Dụng cụ nghiên cứu
– Máy siêu âm Doppler BVĐK tỉnh ...
– Thước dây cm – Bút dạ vẽ thiết kế – Máy ảnh
– Dụng cụ để phẫu tích vạt: Là những dụng cụ can thiệp vào phần mềm thông thường như dao, phẫu tích, kéo, kim, chỉ, máy đốt điện.... Có thể sử dụng các dụng cụ xử lý xương bị hoại tử nếu tổn thương sâu đến xương.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Nghiên cứu hồi cứu
Lập danh sách bệnh nhân bị loét cùng cụt độ III, IV được phẫu thuật chuyển vạt nhánh xuyên động mạch mông trên tại Bệnh viện đa khoa tỉnh ... (từ 01/2019 - 03/2021).
Thu thập hồ sơ bệnh án, phim XQ. Thống kê các thông số cần thiết:
- Chẩn đoán trước phẫu thuật. - Nguyên nhân tổn thương.
- Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi mổ. - Đặc điểm tổn thương.
- Vị trí, kích thước tổn thương.
- Loại vạt được sử dụng, kích thước vạt. - Diễn biến sau mổ.
- Kết quả sớm sau mổ.
Viết thư mời hoặc trực tiếp đến gặp bệnh nhân tại nhà để kiểm tra, đánh giá kết quả xa sau điều trị. Chụp ảnh tổn thương sau chuyển vạt.
Phân tích số liệu, đánh giá kết quả.
2.2.2. Nghiên cứu tiến cứu
Nghiên cứu tiến cứu được thực hiện từ 03/2021 - 09/2021.
Trực tiếp thăm khám, tham gia phẫu thuật, điều trị sau phẫu thuật cũng như theo dõi tiếp sau khi ra viện qua tái theo hẹn.
Khám xét lâm sàng:
- Đánh giá tình trạng toàn thân và bệnh lý kèm theo để cân nhắc chỉ định phẫu thuật.
- Xác định nguyên nhân tổn thương (chấn thương, phẫu thuật, bệnh lý) và diễn biến quá trình điều trị từ trước.
- Vị trí và kích thước tổn thương.
- Cấy khuẩn vết thương.
- Làm sinh thiết đối với các trường hợp viêm loét lâu năm.
Căn cứ vào vị trí, kích thước, tình trạng nhiễm khuẩn và tổn thương xương, khớp phối hợp để lựa chọn, thiết kế vạt cho phù hợp với từng tổn thương cụ thể.
Chụp ảnh tổn thương, thiết kế vạt trước mổ. Thực hiện phẫu thuật.
Theo dõi, điều trị sau mổ đánh giá tình trạng vạt, tình trạng tại tổn thương, phát hiện và xử lý khi có biến chứng xảy ra.
Kiểm tra theo dõi đánh giá kết quả gần (<3 tháng) và kết quả xa (>6 tháng).
Đăng ký, thu thập tư liệu, chụp ảnh,… Phân tích số liệu đánh giá kết quả.
2.2.3. Kỹ thuật phẫu thuật
2.2.3.1. Xử trí tổn khuyết (chuẩn bị nơi nhận vạt)
Đây là kỹ thuật rất quan trọng: vừa đảm bảo cắt bỏ hết tổ chức hoại tử, xơ sẹo, vừa đảm bảo tiết kiệm tổ chức tránh lãng phí làm cho tổn khuyết rộng hơn.
2.2.4. Thăm khám lâm sàng
– Toàn thân:
+ Tìm hiểu nguyên nhân gây loét cùng cụt
+ Tìm hiểu thời gian mắc bệnh hay chấn thương (nếu có), thời gian xuất hiện loét.
+ Thăm khám lâm sàng, diễn biến quá trình điều trị, các phương pháp điều trị trước đó.
– Tại chỗ:
+ Phân độ loét:
(2007) [15] gồm 4 độ (đánh giá theo độ – như đã trình bày ở phần tổng quan). Theo tiêu chuẩn lựa chọn, chúng tôi chỉ nghiên cứu những bệnh nhân có tổn thương loét độ III, độ IV, được mô tả như sau:
* Độ III: Mất toàn bộ lớp da. Tổ chức mỡ dưới da có thể nhìn thấy nhưng xương, gân, cơ chưa bị lộ. Hoại tử có thể xuất hiện, có thể có ngóc ngách hoặc đường hầm dưới da.
* Độ IV: Mất toàn bộ lớp da, lộ cơ, gân, xương. Tổ chức hoại tử ướt hoặc
đám hoại tử khô tại một vài vị trí của tổn thương. Độ này thường có các đường hầm dưới da.
Ảnh.2.1. Loét độ III Ảnh.2.2. Loét độ IV
* Nguồn: National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007) [15]
2.2.5. Phẫu thuật
2.2.5.1.Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
* Toàn thân:
– Thăm khám lâm sàng (nêu trên)
– Thăm khám cận lâm sàng: Hoàn thành các xét nghiệm phục vụ cho cuộc đại phẫu thông thường.
– Bệnh nhân được thông báo, giải thích về tình trạng tổn thương và kế hoạch điều trị, đặc biệt là những khó khăn trong sinh hoạt cá nhân của bệnh nhân: Tư thế (nằm sấp hoặc nghiêng), việc ăn uống,… để có sự hợp tác tốt
trong quá trình điều trị giữa bệnh nhân và bác sỹ điều trị.
* Tại chỗ:
– Làm sạch tổn thương: Thay băng ổ loét hàng ngày, sử dụng các dung
dịch sát khuẩn để rửa vết thương như Povidine 10%, NaCl 9‰, axít Boric 3% …
+ Cắt lọc các mô hoại tử khi thay băng hàng ngày
+ Làm giảm tình trạng viêm nề tổn thương bằng các thuốc đắp tại chỗ: Biafine, axít Boric bột…
– Dự kiến lựa chọn vạt: Vẽ thiết kế vạt, chụp ảnh
2.2.5.2. Vô cảm
Thường không cần vô cảm ở bệnh nhân liệt, mất cảm giác hoàn toàn
hoặc phối hợp với Dolargan nếu bệnh nhân còn ít cảm giác.
Với các bệnh nhân không bị liệt, thực hiện gây mê nội khí quản. Tư thế trong phẫu thuật: Bệnh nhân nằm sấp.
2.2.5.3. Các bước phẫu thuật
* Phương pháp xử lý tổn thương:
– Cắt lọc ổ loét vùng cùng cụt nhằm mục đích làm sạch đáy ổ loét, lấy bỏ hết tổ chức xơ, hoại tử…ở những bệnh nhân có viêm nền xương cùng thì phải đục nạo nền xương viêm, cắt bỏ các túi thanh dịch viêm, phá bỏ các khoang viêm nếu có.
– Rửa vết thương bằng oxy già, dung dịch Povidine 10%.
– Đo kích thước tổn khuyết cần tạo hình che phủ sau cắt lọc ổ loét.
* Kỹ thuật tạo vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên dạng đảo
– Xác định chọn lựa nhánh xuyên động mạch mông trên:
+ Vị trí trên da của nhánh xuyên động mạch mông trên được xác định trong vòng tròn đường kính 5cm với tâm là tại điểm nối 1/3 dưới và 1/3 giữa của đường thẳng nối từ gai chậu trước trên đến đỉnh xương cụt.
+ Siêu âm Doppler mạch máu tại khoa CĐHA BVĐK ... được sử dụng xác định số lượng nhánh xuyên trong vòng tròn này và đối chiếu về
vị trí, số lượng nhánh xuyên trước và trong phẫu thuật, từ kết quả đó đề xuất đường chuẩn đích cho vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên phù hợp trong điều trị loét vùng cùng cụt.
– Thiết kế vạt: Vạt da được thiết kế theo kích thước tổn khuyết. Điểm xoay
của vạt chính là vị trí nhánh xuyên được xác định trong vòng tròn đường kính 5cm. Tâm của đường tròn là điểm 1/3 trong của đường thẳng nối gai chậu trước trên và đỉnh xương cụt.
Ảnh.2.3. Đường chuẩn đích và vị trí trên da của các nhánh xuyên trong đường tròn đường kính 5cm
[47]
Ảnh.2.4. Thiết kế vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên
dạng đảo [47]
– Kỹ thuật phẫu tích vạt:
+ Kiểm tra lại vạt đã thiết kế sao cho phù hợp với kích thước thương tổn sau cắt lọc. Tính toán kỹ về kích thước, khả năng xoay, độ dài của cuống mạch, chú ý đặc biệt tính toán làm sao cho cuống mạch nuôi vạt phải đủ để cho phép xoay chuyển vạt về vị trí khuyết hổng, góc xoay của vạt có thể lên tới 180º tùy thuộc hình dạng của tổn khuyết và vị trí vạt được thiết kế thuận lợi nhất cho việc khâu đóng kín vùng cho vạt. Hoặc có thể dùng mảnh giấy vô khuẩn cắt theo hình tổn khuyết để kiểm tra vạt thiết kế đã phù hợp với tổn thương hay chưa, tránh làm căng cuống vạt và căng giãn vạt quá mức.
Đỉnh xươn g cụt Gai chậu trước trên Gai chậu trước trên Đỉnh xươn g cụt 5cm
+ Vạt da được phẫu tích từ ngoại vi đến trung tâm. Toàn bộ lớp cân sâu được lấy kèm theo vạt. Khi đến vị trí đường tròn thiết kế, quá trình phẫu tích được tiến hành cẩn trọng để xác định nhánh xuyên theo vị trí được xác định trước đó bằng siêu âm Doppler.
+ Các nhánh xuyên sẽ được xác định sự phù hợp về vị trí, số lượng giữa phẫu tích lâm sàng và siêu âm Doppler trước mổ. Các nhánh xuyên được phẫu tích sâu xuống dưới cơ theo hành trình của chúng để làm tăng chiều dài của cuống mạch, giúp cho khả năng di động của vạt tốt hơn.
Ảnh.2.5. Phẫu tích bộc lộ nhánh xuyên * Nguồn Pradeoth.M và cộng sự (2010) [9].
+ Dùng kéo Mayo nhỏ, đầu tù và panh đầu nhỏ không mấu, nỉa nhỏ không
mấu để phẫu tích bộc lộ các nhánh xuyên, quá trình này quan trọng nhất nên không được cắt tổ chức một cách tuỳ tiện, chủ yếu chỉ bóc tách. Khi đã bộc lộ được nhánh mạch xuyên rồi, dùng dây cao su mềm luồn qua để đánh dấu, cố định, tránh làm tổn thương tới nó khi phẫu tích tiếp .Tốt nhất nên giữ lại lớp cân, mỡ quanh cuống mạch để bảo vệ nó được tốt hơn. Lúc đầu, chúng tôi áp dụng theo phương pháp kinh điển này thấy việc phẫu tích tìm được cuống mạch nuôi vạt không những khó khăn mà lại nguy hiểm, độ an toàn của kỹ thuật không cao vì dễ làm tổn thương mạch máu hoặc va chạm gây phản xạ co thắt mạch, dẫn đến thất bại. Hơn nữa, quá trình phẫu thuật kéo dài hơn
nhiều. Sau này, để góp phần làm tăng độ an toàn cho phẫu thuật và rút ngắn thời gian phẫu tích, chúng tôi đã dùng Doppler dò trực tiếp vào vùng cuống mạch và xác định các nhánh xuyên khi nghe thấy rõ nhịp đập của động mạch trong cuống vạt.
+ Phẫu thuật viên sẽ quết định lựa chọn nhánh xuyên chính cấp máu cho vạt. Các nhánh nhỏ hơn không phù hợp về độ dài cuống mạch sẽ được thắt buộc.
+ Xoay vạt da để che phủ tổn khuyết, góc xoay có thể tới 180º. + Dẫn lưu hút áp lực âm được sử dụng trong 3 ngày đầu sau mổ.
+ Vùng cho vạt được bóc tách rộng hai mép vết thương rồi khâu đóng trực tiếp bằng các mối chỉ rời, nếu căng quá không khâu kín được thì khép bớt hai mép vết thương, còn lại phần khuyết hổng được ghép da rời tự do.
* Kỹ thuật tạo vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên dạng V-Y
– Xác định chọn lựa nhánh xuyên động mạch mông trên:
Phạm vi thiết kế vạt (theo mô tả của Verpaele và cộng sự (1999) [40]: Các nhánh xuyên tập trung ở khu vực giữa của tam giác tạo bởi 3 điểm (gai chậu sau trên, đỉnh xương cụt và điểm giữa của mấu chuyển lớn). Vị trí trên da của nhánh xuyên động mạch mông trên được xác định bằng máy Doppler tại khoa CĐHA BVĐK ..., chú ý đánh dấu mốc nhánh xuyên xa nhất để đảm bảo độ di động cho vạt tịnh tiến che phủ tổn khuyết.
– Thiết kế vạt:
Vạt da được thiết kế hình chữ V phù hợp với yêu cầu tổn khuyết, độ rộng của chữ V phụ thuộc vào chiều dọc của tổn khuyết. Vạt dạng này thích hợp với các tổn khuyết có chiều dọc lớn, nếu chiều ngang nhỏ, có thể thiết kế 2 vạt hai bên mông để che phủ tổn khuyết do hạn chế của vạt dạng xê dịch. – Kỹ thuật phẫu tích vạt:
+ Kiểm tra lại vạt đã thiết kế có phù hợp với tổn khuyết sau cắt lọc chưa. Tính toán kỹ về kích thước, khả năng tịnh tiến của vạt, độ dài của cuống mạch, chú ý đặc biệt tính toán làm sao cho cuống mạch nuôi vạt phải đủ dài để cho phép dịch chuyển vạt về vị trí của tổn khuyết.
+ Vạt da được phẫu tích từ ngoại vi đến trung tâm. Toàn bộ lớp cân sâu được lấy kèm theo vạt. Khi đến vị trí các nhánh xuyên, quá trình phẫu tích được tiến hành cẩn trọng để đảm bảo độ an toàn. Các nhánh xuyên sẽ được xác định sự phù hợp về vị trí, số lượng giữa phẫu tích lâm sàng và siêu âm Doppler trước mổ. Các nhánh xuyên được phẫu tích sâu xuống dưới cơ theo hành trình của chúng để làm tăng chiều dài của cuống mạch, giúp cho khả năng di động của vạt tốt hơn. Khi đã bộc lộ được nhánh mạch xuyên rồi, dùng dây cao su mềm luồn qua để đánh dấu, cố định, tránh làm tổn thương tới nó, khi phẫu tích tiếp. Tốt nhất nên giữ lại lớp cân, mỡ quanh cuống mạch để bảo vệ nó được tốt hơn.
+ Việc chọn lựa các nhánh xuyên nào nuôi vạt phụ thuộc vào khả năng tịnh tiến của vạt che phủ kín tổn khuyết, các nhánh gây cản trở, căng kéo vạt sẽ được thắt bỏ.
+ Đặt dẫn lưu hút áp lực âm trong những ngày đầu sau mổ.
+ Vùng cho vạt được bóc tách rộng hai mép vết thương rồi khâu đóng trực tiếp bằng các mối chỉ rời. Sau khi khâu đóng vạt, cuối cùng vết mổ tạo thành hình chữ Y.