MỤC LỤC 1ĐẶT VẤN ĐỀ 3Chương 1 3TỔNG QUAN TÀI LIỆU 31 1 Lịch sử về phương pháp gây mê tĩnh mạch 31 1 1 Định nghĩa 31 1 2 Lịch sử về thuốc gây mê tĩnh mạch 41 1 3 Các phương pháp gây mê tĩnh mạch chính 41 2 Giới thiệu về thuốc mê Propofol 41 2 1 Giới thiệu Propofol 41 2 2 Dược động học 51 2 3 Dược lực học 61 2 4 Chỉ định và chống chỉ định của Propofol 61 3 Thuận lợi và không thuận lợi của gây mê tĩnh mạch 61 3 1 Thuận lợi của gây mê tĩnh mạch 61 3 2 Không thuận lợi của gây mê tĩnh mạch 71 4 Sơ lượ.
Lịch sử về phương pháp gây mê tĩnh mạch
Gây mê tĩnh mạch là một phương pháp gây mê toàn thân, sử dụng thuốc mê, thuốc ngủ và thuốc an thần được tiêm qua tĩnh mạch Phương pháp này dẫn đến trạng thái mê có thể phục hồi trên lâm sàng, cho phép bệnh nhân tự thở bằng không khí hoặc oxy mà không có sự hiện diện của thuốc mê bốc hơi.
Gây mê tĩnh mạch có thể được chia thành hai loại: gây mê đơn thuần, sử dụng một loại thuốc mê đường tĩnh mạch, và gây mê tĩnh mạch phối hợp, trong đó kết hợp nhiều loại thuốc mê hoặc kết hợp với thuốc giảm đau, an thần Một trong những ứng dụng phổ biến của gây mê tĩnh mạch là gây mê nội soi tiêu hóa bằng propofol, nhờ vào tính ưu việt và sự phù hợp với các thủ thuật y tế.
1.1.2 Lịch sử về thuốc gây mê tĩnh mạch:
- Năm 1855 thuốc mê tĩnh mạch được pha chế và sử dụng trong gây mê bắt nguồn từ phát minh của Alexander Wood.
- Năm 1903 tổng hợp ra Barbiturate bởi Fischer và Von Mering.
- Năm 1932 Volwiler và Tabem tổng hợp ra Thiopental và sử dụng vào năm
- Năm 1962 Ketamin được tổng hợp bởi Stevens và sử dụng vào lâm sàng năm 1965 đến năm 1970 áp dụng rộng rãi trong gây mê.
- Năm 1964 Etomidat được tổng hợp và đưa vào sử dụng trong gây mê từ 1972
Một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực gây mê là sự ra đời của thuốc mê tĩnh mạch mới, Propofol, được tổng hợp và đưa vào sử dụng từ năm 1989 Thuốc này có tác dụng ít ảnh hưởng đến huyết động, thời gian đào thải nhanh và ít tác dụng phụ, giúp bệnh nhân phục hồi hoàn toàn sau khi ngừng sử dụng, từ đó phát triển ứng dụng trong gây mê ngoại trú và gây mê phòng khám.
1.1.3 Các phương pháp gây mê tĩnh mạch chính:
Phương pháp gây mê đơn thuần bằng Thiopeltan được giới thiệu bởi Lundy vào năm 1935, dựa trên sự tổng hợp của Volwiler và Tabern từ năm 1932 Tuy nhiên, hiện nay Thiopeltan không còn được sử dụng trong lâm sàng do những nhược điểm của thuốc, và đã có nhiều loại thuốc gây mê ưu việt hơn ra đời.
Phương pháp gây mê đơn thuần bằng Ketamin, hay còn gọi là gây mê phân ly, có nhiều ưu điểm như khả năng áp dụng cho bệnh nhân huyết áp thấp và hiệu quả trong việc tạo giấc ngủ nông cũng như giảm đau bề mặt nhờ tác động lên ba vùng giảm đau Tuy nhiên, phương pháp này ít được sử dụng do một số nhược điểm như không ổn định huyết động, tăng tiết, kích thích và có thể gây ảo giác.
Phương pháp gây mê phối hợp thuốc giảm đau an thần bao gồm việc kết hợp Fentanyl với các thuốc an thần như Midazolam và Seduxen, thuộc nhóm benzodiazepin Phương pháp này mang lại hiệu quả giảm đau tốt, tuy nhiên cần lưu ý rằng nó có thể gây ức chế trung tâm hô hấp, dẫn đến nguy cơ ngưng thở.
Phương pháp gây mê đơn thuần với Propofol là một lựa chọn an toàn và hiệu quả, với tác dụng nhanh giúp người bệnh nhanh chóng đi vào giấc ngủ và phục hồi nhanh chóng sau khi sử dụng Thuốc này có ít ảnh hưởng đến huyết động và giảm thiểu nguy cơ ngừng thở, vì vậy hiện nay được áp dụng rộng rãi trong gây mê ngoại trú và tại các phòng khám.
Giới thiệu về thuốc mê Propofol
Propofol là một loại thuốc mê dạng nhũ tương đẳng trương với công thức hóa học là 2,6-diisopropyphenol, có pH từ 6 đến 8 Thuốc này có tác dụng nhanh, giúp người bệnh ngủ sâu chỉ sau 30 - 40 giây khi tiêm tĩnh mạch, và thường mang lại sự hồi tỉnh nhanh chóng sau khi ngừng sử dụng.
- Hấp thụ: thuốc chỉ sử dụng theo đường tĩnh mạch
- Phân bố: sau khi được tiêm vào tĩnh mạch, thuốc được phân bố tới các cơ quan được nhiều máu nuôi dưỡng như tim, não, phổi.
- Thuốc gắn nhanh vào protein huyết tương, đặc biệt là albumin với tỉ lệ 98
-99%, dễ ngấm vào hồng cầu khi nồng độ huyết tương ổn định.
Propofol được chuyển hóa nhanh chóng, chủ yếu tại gan và một phần tại phổi Các sản phẩm chuyển hóa của nó có tính tan trong nước, do đó được thải trừ qua nước tiểu Đặc biệt, quá trình chuyển hóa không bị ảnh hưởng ở bệnh nhân mắc xơ gan và suy thận.
* Tác dụng trên thần kinh trung ương:
Propofol là một chất gây mê chính, nổi bật với khả năng gây ngủ nhanh chóng và hiệu quả, thường chỉ kéo dài trong thời gian ngắn Liều khởi mê ở người lớn tuổi thường thấp hơn, trong khi ở trẻ em và người nghiện rượu, liều khởi mê cần tăng lên Ngoài ra, Propofol còn có tác dụng co các động mạch máu não, dẫn đến việc giảm lưu lượng máu tới não và giảm áp lực nội sọ.
- Propofol làm giảm huyết áp động mạch trung bình tuy nhiên vẫn duy trì được sự điều chỉnh lưu lượng máu não thay đổi theo huyết áp động mạch.
- Thuốc không có tác dụng giảm đau
* Tác dụng trên tim mạch:
- Propofol gây giảm huyết áp động mạch trung bình khi khởi mê nhưng ít gây tụt huyết áp khi tiêm liều nhắc lại, hay truyền tĩnh mạch liên tục.
- Propofol ít làm thay đổi tần số tim, đôi khi có nhịp chậm xoang người lớn tuổi.
- Không có loạn nhịp tim, ức chế cơ tim vừa phải.
- Giảm sức cản thành mạch ngoại vi.
* Tác dụng trên hô hấp:
- Gây ức chế hô hấp phụ thuộc liều.
- Giảm thể tích khí lưu thông và thông khí phút.
- Thuốc không có tác dụng trên trương lực phế quản, giãn cơ trơn phế quản, không gây co thắt phế quản và giải phóng histamine.
* Tác dụng không mong muốn:
- Thuốc có thể gây đau khi tiêm tĩnh mạch nhanh, có thể làm giảm đau bằng cách pha thêm lidocain 1%(20-50mg) hoặc pha lẫn với propofol.
- Propofol ít gây ra buồn nôn, nôn, đau đầu.
- Tác dụng kích thích: co cứng, co giật có thể xuất hiện, thường ở giai đoạn hồi tỉnh,
- Khi dùng thuốc hiếm gặp nấc.
1.2.4 Chỉ định và chống chỉ định của Propofol
- Propofol là thuốc mê tĩnh mạch dùng khi khởi mê, duy trì mê.
- An thần cho bệnh nhân thở máy hồi sức đặc biệt
- An thần cho các thủ thuật, gây mê ngoại trú, phòng khám
- Bệnh nhân nhạy cảm với Propofol.
- Không sử dụng thuốc khi thiếu phương tiện hồi sức,
- Không dùng với những bệnh nhân có bệnh động kinh chưa kiểm soát,phụ nữ có thai.
Thuận lợi và không thuận lợi của gây mê tĩnh mạch
1.3.1 Thuận lợi của gây mê tĩnh mạch:
- Không cần những dụng cụ đặc biệt: máy mê hô hấp, bình khí mê,….
- Không gây ô nhiễm môi trường, không phải hít các khí độc, không gây cháy nổ trong phòng mổ.
- Hoạt động được ở ngoài phòng mổ nên áp dụng với các thủ thuật phòng khám[10].
1.3.2 Không thuận lợi của gây mê tĩnh mạch:
- Suy nhược hô hấp, tuần hoàn Do vậy cần có phương tiện hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn.
- Có thể xảy ra quá liều do sự nhạy cảm của bệnh nhân.
- Dị ứng thuốc: nổi mề đay, mẩn đỏ, sốt ác tính….
Gây mê tĩnh mạch thường được áp dụng cho các phẫu thuật ngắn và đơn giản Đối với những phẫu thuật kéo dài và phức tạp, cần kết hợp với thuốc mê bốc hơi và thuốc giãn cơ để đảm bảo an toàn và hiệu quả.
Sơ lược giải phẫu đường tiêu hóa
Đường tiêu hóa trên bao gồm miệng, hầu, thực quản, dạ dày và tá tràng Khu vực hầu và thanh quản có nhiều phản xạ quan trọng như nuốt, nôn, co thắt thanh quản, ho sặc và kích thích xuất tiết.
- Miệng là phần đầu mở rộng của đường tiêu hóa
- Thực quản là ống nối với họng ở trên và dạ dày ở dưới, thực quản có 2 chỗ thắt hẹp gọi là eo.
- Dạ dày dài 25cm, rộng 12cm, có 2 lỗ tâm vị thông với thực quản và môn vị thông với tá tràng.
- Tá tràng là phần đầu của ruột non.
+ Đường tiêu hóa dưới gồm: đại tràng, trực tràng, ống hậu môn.
Đại tràng có hình chữ U ngược và được chia thành nhiều phần, bao gồm manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn Trong cấu trúc của đại tràng, có ba chỗ gấp khúc quan trọng: đại tràng góc gan, đại tràng góc lách và đại tràng sigma, nơi mà việc đưa đèn soi thường gặp khó khăn Bệnh nhân thường trải qua cảm giác đau và khó chịu khi đèn soi đi qua các vị trí này.
- Đại tràng Sigma: là đoạn kế tiếp của đại tràng xuống thay đổi về độ dài từ
13 – 60cm Đại tràng Sigma nằm trong tiểu khung, đoạn cuối chạy cong lên và gập góc Chính vì vậy khó khăn cho việc đưa đèn soi qua đây.
Đại tràng xuống bắt đầu từ góc lách và tiếp nối với đại tràng sigma Vị trí gập góc tại góc lách khiến việc soi đèn qua khu vực này trở nên khó khăn hơn.
Đại tràng ngang dài khoảng 45cm, bắt đầu từ góc gan và nằm võng xuống giữa ổ bụng Tại góc lách, đại tràng ngang gấp một góc nhọn trước khi tiếp tục chạy xuống để đổ vào đại tràng xuống.
Đại tràng lên, bắt đầu từ hồi manh tràng, kéo dài lên tới mặt dưới gan, sau đó quặt ngang tạo thành một góc, được gọi là đại tràng phải hay đại tràng góc gan.
Trực tràng và ống hậu môn là phần cuối của ống tiêu hóa, có chiều dài khoảng 15-20 cm Trực tràng được chia thành hai phần: phần trên gọi là bóng trực tràng, dài khoảng 12-15 cm, và phần dưới là ống hậu môn, dài từ 3-5 cm.
Nội soi tiêu hóa
Nội soi tiêu hóa là một thủ thuật bán xâm nhập hiện đại, trong đó bác sĩ sử dụng ống mềm gắn camera có đường kính từ 0,9-1 cm để thăm dò và đánh giá chức năng của đường tiêu hóa Phương pháp này cho phép kiểm tra hình thái và thực hiện các can thiệp điều trị như thắt tĩnh mạch thực quản, tiêm cầm máu, cũng như lấy sinh thiết để đánh giá tổ chức.
- BN nhịn ăn trước khi soi >6h, một số trường hợp bệnh lý nhịn ăn >12h theo chỉ định của bác sỹ chuyên ngành thăm dò chức năng.
- Với soi đại tràng BN được uống thuốc sạch đại tràng trước khi soi
- Khai thác tiền sử bệnh lý, dị ứng thuốc.
- Với bệnh nhân gây mê cần nhịn ăn uống sau khi gây mê 3-4 giờ.
*Chỉ định soi đường tiêu hóa
- Với mục đích thăm dò chức năng đánh giá:
+ Xuất huyết tiêu hóa trên.
+ Xuất huyết tiêu hóa dưới.
+ Bệnh lý viêm, loét, u đường tiêu hóa dưới với mục đích chẩn đoán độ lan rộng, bản chất u
+ Bệnh lý đường tiêu hóa dưới: rối loạn đại tiện, đi ngoài phân lỏng kéo dài, đau bụng chưa tìm ra nguyên nhân.
+ Rà soát đối tượng nguy cơ ung thư cao: K dạ dày, polyp, K đại tràng, soi sau phẫu thuật K đại tràng, viêm loét dạ dày đại tràng…
- Với mục đích can thiệp
+ Thắt tĩnh mạch thực quản
+ Cắt polyp qua nội soi
+ Sinh thiết tổ chức đánh giá ung thư qua kết quả giải phẫu bệnh.
+ Cầm máu do chảy máu polyp, lấy dị vật đường tiêu hóa…
Bệnh nhân nên nằm ở tư thế thuận lợi cho việc nội soi, có thể là nghiêng trái hoặc nghiêng phải, tùy thuộc vào vị trí của bác sĩ thăm dò chức năng và thiết kế của phòng khám Đặc biệt, khi thực hiện soi trực tràng, cần có tư thế riêng biệt để đảm bảo hiệu quả và an toàn cho quá trình nội soi.
- Khi soi để đèn soi đi qua các đoạn gấp khúc thường phải bơm hơi hay hút dịch, khi bơm hơi làm cho bụng chướng khó chịu, đau.
- Thủ thuật soi được thực hiện kéo dài từ 5-10-30 phút tùy vào tình trạng
Bn với thủ thuật làm cần chẩn đoán và sinh thiết.
- Với những thủ thuật thăm dò đánh giá thì có kết quả ngay sau khi soi
- Đánh giá về hình thể đường tiêu hóa, trạng thái viêm nhiễm, u ….
- Với những thủ thuật có giá trị chẩn đoán như lấy sinh thiết có giá trị trong vòng 3-4 ngày
- Tiến hành cắt polyp, cầm máu khi can thiệp…
Các nghiên cứu ứng dụng của Propofol trong thủ thuật
Tác giả Nguyễn Quốc Kính nhận xét trên 3 nhóm thử nghiệm nội soi đại tràng Nhóm 1 là không dùng an thần, nhóm 2 dùng propofol ngắt quãng, nhóm
Trong nghiên cứu, ba bệnh nhân đã tự điều khiển bolus 20mg propofol và chờ 1 phút Kết quả cho thấy tổng liều propofol ở nhóm 2 là 89,19 ± 45,85mg, trong khi nhóm 3 chỉ là 51,49 ± 26,56mg Thời gian hồi tỉnh của nhóm 2 là 3,65 ± 2,67 phút, trong khi nhóm 3 chỉ mất 1,56 ± 1,93 phút Thời gian thực hiện thủ thuật ở nhóm 3 là 9,37 ± 4,86 phút, ngắn hơn so với nhóm 2 (10,35 ± 6,86 phút) và nhóm 1 (10,68 ± 6,16 phút) Đặc biệt, sự hài lòng của bệnh nhân nội soi ở nhóm 3 là cao nhất, với mức độ đau thấp nhất, và họ bày tỏ mong muốn sử dụng phương pháp này cho lần nội soi tiếp theo.
Tác giả Trần Thi Xuân Dung bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương nghiên cứu trên 202 Bn soi thanh quản, thực quản, dùng propofol tiêm tĩnh mạch chậm
Liều dùng propofol và fentanyl cho bệnh nhân tự thở là 2-3 mg/kg và duy trì 5-10 mg/kg/h, cho thấy không có tai biến về tim mạch và hô hấp, đồng thời thủ thuật thực hiện nhanh chóng và dễ dàng Bệnh nhân có thể tránh được các biến chứng do mê nội khí quản, đảm bảo an toàn và có thể xuất viện trong ngày Nghiên cứu của tác giả Trịnh Xuân Trường và cộng sự năm 2014 tại viện 103 cho thấy bệnh nhân đạt điểm PRST từ 0-1 khi gây mê tĩnh mạch cho thủ thuật chọc hút noãn, so sánh giữa hai nhóm.
Nhóm 1 khời mê và duy trì mê bằng bơm tiêm điện, nhóm 2 khởi mê và duy trì mê bằng tiêm ngắt quãng kết quả cho thấy
Thời gian thoát mê ở nhóm 1 (4,86 ± 1,04 phút) nhanh hơn so với nhóm 2 (6,1 ± 0,75 phút)
- Tổng liều propofol ở nhóm 1 (187,28 ± 24,66 mg) thấp hơn so với nhóm 2(206,32 ± 22,43 mg)
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân có chỉ định soi tiêu hóa tại khoa TDCN bệnh viện đa khoa tỉnh
- Bệnh nhân có chỉ định soi tiêu hóa gây mê tại bệnh viện đa khoa tỉnh từ tháng 2/2021 đến 10/2021
- Bệnh nhân có tuổi trên 18
- Bệnh nhân có ASA I, II
- Không có tiền sử dị ứng thuốc propofol
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân có chống chỉ định trong gây mê tĩnh mạch
- Bệnh nhân có chống chỉ định soi tiêu hóa
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Nghiên cứu theo phương pháp mô tả tiến cứu
2.2.1 Chọn mẫu và cỡ mẫu:
Phương pháp mô tả tiến cứu yêu cầu lựa chọn những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Để đảm bảo tính ngẫu nhiên, cần lấy mẫu bệnh nhân một cách thuận tiện trong khoảng thời gian đã định.
- Địa điểm: Tại khoa TDCN – Bệnh viện đa khoa
Phương tiện nghiên cứu
- Thuốc mê : Propofol 1% ống 200mg/20ml.
- Các thuốc hồi sức: Atropin Ephedril 30mg, Adrenalin….
- Kim luồn 20G, dây truyền dịch.
- Mornitor theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy trong máu mao mạch.
- Các phương tiện cấp cứu: bóng Ambu, đèn và ống đặt nội khí quản, mask và dây thở oxy…
- Phòng nội soi tiêu hóa thường quy có máy soi đường tiêu hóa ống mềm.
Phương pháp tiến hành
Bác sĩ gây mê thực hiện quy trình gây mê tĩnh mạch nội soi tiêu hóa tại khoa thăm dò chức năng của bệnh viện đa khoa Tỉnh , với sự hỗ trợ của bác sĩ TDCN.
- Tất cả các bệnh nhân được khám trước khi gây mê và chọn Bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu.
- Đánh giá các chỉ số sinh tồn mạch, huyết áp, SPO2, nhịp thở.
- Lập đường truyền ngoại vi, truyền dịch Nacl 0,9%
- Thở oxy qua mask 3 lít/phút.
- Tiêm thuốc mê: 1,5-2,5 mg/kg tiêm chậm đủ liều khi bệnh nhân mất ý thức, mất phản xạ tiến hành nội soi tiêu hóa.
- Duy trì mê: tiêm ngắt quãng tĩnh mạch bổ xung từng liều propofol
0,5mg/kg cân nặng sau 5p khi điểm PRST >= 3.
- Đánh giá độ mê dựa vào bảng đánh giá mức độ an thần bằng bảng điểm
OAAS/S từng thời điểm khi bệnh nhân đã gây mê.
- Kết thúc mê: ngừng tiêm thuốc khi soi xong, chuyển về phòng theo dõi. Theo dõi các chỉ số sinh tồn đến khi BN tỉnh hoàn
- Đặc điểm Bn: tuổi, cân nặng, giới…
Soi đường tiêu hóa được chỉ định để kiểm tra sức khỏe, lấy dị vật, phát hiện bệnh lý polyp, chẩn đoán nguyên nhân đau bụng chưa rõ ràng và các bệnh lý khác liên quan đến đường tiêu hóa.
- Hiệu quả cho thủ thuật đánh giá qua thời gian.
+ Thời gian khởi mê (giây): Tính từ lúc tiêm thuốc mê đến khi Bn mê, mất phản xạ mi mắt.
+ Thời gian gây mê (phút): tính từ khi Bn mê đến khi bệnh nhân tỉnh táo định hướng được bản thân, không gian và thời gian.
+ Thời gian thoát mê (phút): từ khi dừng soi đến khi bệnh nhân tỉnh táo định hướng được bản thân, không gian và thời gian.
+ Thời gian nội soi (phút): tính từ khi bắt đầu soi đến khi xong thủ thuật.
- Liều lượng propofol khởi mê, tổng liều dùng propofol dùng trong gây mê,liều duy trì mê…
Các thông số đánh giá kết quả nghiên cứu
2.5.1 Độ mê được đánh giá bằng thang điểm PRST của Evans tại các thời điểm nghiên cứu T0, T1, T2, T3, T4
Bảng 2: Đánh giá độ mê theo thang điểm PRST của Evans:
Thông số Giá trị Điểm
Mắt ướt bình thường 0 Ướt nhiều 1
Chảy nước mắt, mí mắt nhắm 2
2.5.2 Tác dụng không mong muốn:
Nôn, buồn nôn, nấc, trào ngược dựa vào các dấu hiệu lâm sàng biểu hiện trên bệnh nhân sau khi soi.
2.5.3 Đánh giá mức độ an thần khi hồi tỉnh theo thang điểm OAA/S Bảng 3: Đánh giá mức độ an thần bằng bảng điểm OAA/S Đáp ứng Diễn đạt bằng lời nói
Thể hiện bằng vẻ mặt Mắt Điểm Đáp ứng nhanh khi gọi tên Bình thường Bình thường Mở mắt, nhìn nhanh nhẹn
Khi gọi tên, nếu có sự đáp ứng chậm, điều này có thể biểu hiện qua các dấu hiệu như hơi chậm chạp, thư giãn, sụp mi nhẹ hoặc biểu hiện thờ ơ Tuy nhiên, nếu gọi tên thật to và/hoặc nhiều lần, người đó có thể phản ứng tốt hơn.
Nói rời rạc không ăn khớp hoặc nói rất chậm
Rất thư giãn kèm trễ hàm
Sụp mi rõ (>1/2 mắt) và nhìn thờ ơ 3 Đáp ứng chỉ sau khi vỗ gọi
Chỉ nói vài từ có thể hiểu được (-) (-) 2
Bảng 4: Thang điểm VAS (Visual Analog Scale):
* Đánh giá mức độ khó chịu của bệnh nhân sau khi soi đại tràng gây mê bằng mức độ đau: (hỏi khi bệnh nhân tỉnh hoàn toàn)
+ Mức độ 2: 3 điểm =< VAS =< 6 điểm
* Đánh giá kết quả nội soi tiêu hóa gây mê dựa vào kết quả
+ Tốt: Bn không có sự thay đổi về huyết áp, hô hấp, thủ thuật làm thuận lợi.
+ Trung bình: Bệnh nhân vẫn tiến hành soi được nhưng có tác dụng không mong muốn.
+Xấu: Bệnh nhân phải ngừng soi cấp cứu không nội soi được.
* Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân theo Terheggen
Theo dõi huyết áp bao gồm huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp trung bình Khi huyết áp tâm thu giảm hơn 30% so với mức ban đầu, đó là dấu hiệu của tụt huyết áp, với huyết áp tâm thu dưới 90mmHg Để nâng huyết áp trong trường hợp tụt huyết áp, có thể sử dụng Ephedrin bằng cách tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch 3mg/ml, với liều 3-6mg (liều tối đa 9mg) và có thể nhắc lại nếu cần.
3-4 phút, tổng liều tối đa lag 30mg.
- Theo dõi nhịp tim, khi nhịp tim dưới 55l/p là chậm nhịp tim xử lý tiêm Atropin 0,5mg tĩnh mạch.
2.5.5 Theo dõi tần số thở:
Theo dõi tần số thở và bão hòa oxy trong máu mao mạch khi SPO2 dưới 90% là rất quan trọng để phát hiện suy hô hấp Khi có dấu hiệu này, cần dừng soi và ngay lập tức hỗ trợ hô hấp bằng cách sử dụng bóp bóng ambu kết hợp với oxy.
100% Đánh giá mức độ ức chế hô hấp theo Aubrun F
- Độ 0: thở đều bình thường và tần số > 10 lần/phút.
- Độ 1: thở ngáy và tần số > 10 lần/phút.
- Độ 2: thở không đều, tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số < 10 lần/phút.
- Độ 3: thở ngắt quãng hoặc ngừng thở.
Các thời điểm nghiên cứu:
- T2 Trong khi soi có gây mê
- T4 Là bệnh nhân tỉnh hoàn toàn.
Đặc điểm chung bệnh nhân
Bảng 3.1 Đặc điểm về giới
Nhận xét: Nghiên cứu có 30 bệnh nhân.Trong đó nữ có 19 chiếm 63,3%, nam 11 chiếm 36.7%
Bảng 3.2 Đặc điểm nhóm tuổi bệnh nhân
Nhận xét: Nghiên cứu có 30 bệnh nhân chia ra 3 nhóm tuổi:
- Nhóm tuổi 18 – 44 tuổi lao động gặp 7 bệnh nhân chiếm 23,3%
- Nhóm tuổi 45 – 60 tuổi trung niên gặp 12 bệnh nhân chiếm 40%
- Nhóm tuổi trên 60 gặp 11 trường hợp chiếm 36,7%
Bảng 3.3 Cân nặng trung bình bệnh nhân
Nhận xét: Cân nặng trung bình 55,5kg BN nặng nhất 74kg và nhẹ nhất là 45kg.
Bảng 3.4 Các bệnh lý liên quan đến soi đường tiêu hóa
Chỉ định soi đại tràng N Tỷ lệ %
Viêm dạ dày-tá tràng 3 10
Bệnh lý polyp 9 30 Đau bụng chưa rõ nguyên nhân 15 50 Đi ngoài phân máu 1 3.3
Nhận xét: Trong 30 bệnh nhân có 15 bệnh nhân đau bụng chưa rõ nguyên nhân soi kiểm tra chiếm 50% Nhóm gặp ít là 1 bệnh nhân đi ngoài phân máu chiếm 3.3%.
Đánh giá kết quả của phương pháp gây mê
Bảng 3.5 Thời gian khởi mê, gây mê, thời gian tỉnh, thời gian nội soi
Nhận xét: Thời gian khởi mê ngắn nhất 30 giây lâu nhất là 70 giây
Thời gian hồi tỉnh sau khi gây mê dao động từ 1 phút đến 10 phút Trong khi đó, thời gian nội soi nhanh nhất là 2 phút và có thể kéo dài đến 38 phút Thời gian gây mê cũng có sự khác biệt, với thời gian ngắn nhất là 6 phút và lâu nhất là 40 phút.
Bảng 3.6 Liều lượng của propofol dùng khi gây mê
Liều khởi mê (mg) X ± SD 97.58 ± 10.05
Liều duy trì mê (mg) X ± SD 40.33 ± 6.45
Tổng liều dùng trong mê(mg)
Nhận xét: Liều thuốc khởi mê cao nhất 140mg
Duy trì mê cao nhất 150mg do thời gian soi lâu
Bảng 3.7 Đánh giá mức độ an thần Độ an thần T1 T2 T3 Độ 0(%) 23(76,7) 6(20%) 20(66,7%) Độ 1(%) 7(23,3%) 24(80%) 10(33,3%) Độ 2(%) 0 0 0
Tổng 30(100%) 30(100%) 30(100%)Nhận xét: 30 bệnh nhân có mức độ mê độ 0,1 tại các thời điểm có an thần.
Sự thay đổi về hô hấp, tuần hoàn tại các thời điểm
Bảng 3.8 Sự thay đổi về mạch và huyết áp tại các thời điểm
Mạch không có sự thay đổi giữa các thời điểm
Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương thay đổi,nhưng không có bệnh nhân nào phải dùng ephedril.
Bảng 3.9 Sự thay đổi về hô hấp tại các thời điểm
( X ± SD ) 98,75±0.91 99.33±0.76 99.63±0.57 99.49±0.64 99.06±0.87 Nhận xét: Tần số thở thay đổi các thời điểm khác nhau Độ bão hòa oxy qua các thời điểm không thay đổi
3.4 Tác dụng không mong muốn và lựa chọn gây mê
Bảng 3.10 Tác dụng không mong muốn
Tác dụng không mong muốn n Tỷ lệ %
Nhận xét: Có 1 BN có tác dụng không mong muốn mạch chậm.
Bảng 3.11 Lựa chọn nội soi gây mê
Lựa chọn gây mê lần sau N Tỷ lệ %
Nhận xét: sau khi soi gây mê 100 % bệnh nhân sẽ lựa chọn lần sau.
Đánh giá kết quả của phương pháp nội soi tiêu hóa gây mê
Bảng 3.12 Đánh giá mức độ khó chịu của bệnh nhân
Mức độ khó chịu n Tỷ lệ %
Nhận xét: Sau soi có 2 BN chiếm 6.7% có cảm giác đau mức độ 2
Còn lại 93.3% cảm giác thoải mái sau khi soi.
Bảng 3.13 Kết quả của phương pháp nội soi
Nhận xét: Kết quả soi tốt chiếm 96,7 % với 29 BN
Còn 1 bệnh nhân có mạch chậm kết quả soi trung bình.
Bảng 3.14 Đánh giá mức độ hài lòng của Bệnh nhân
Mức độ hài lòng N Tỷ lệ%
Nhận xét: Có 28 Bn chiếm 93.3% thấy rất hài lòng với phương pháp nội soi tiêu hóa có gây mê 2 BN cảm thấy bình thường.
Đặc điểm chung của bệnh nhân
4.1.1 Đặc điểm về giới, tuổi, bệnh lý liên quan Đặc điểm về giới được thể hiện trong bảng 3.1, tỷ lệ nữ nhiều hơn nam. Trong đó nữ có 19 bệnh nhân chiếm 63.3%, nam có 11 BN chiếm 36.7% tỷ lệ phân bố nam nữ tương đương so với với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trung
Trong nghiên cứu, nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm 36.7%, với độ tuổi nhỏ nhất là 18 và lớn nhất là 72 Đặc biệt, nhóm tuổi 45-60 có 12 bệnh nhân, chiếm 40%, cho thấy độ tuổi này có thể liên quan đến các bệnh lý đại tràng Kết quả của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trước đây của các tác giả như Hoàng Văn Bách, Trịnh Xuân Trường, Trần Thanh Tùng và Đỗ Thị Na.
4.1.2 Đặc điểm về cân nặng và các bệnh lý liên quan
Trong nghiên cứu của chúng tôi, cân nặng trung bình của bệnh nhân là 55.5 ± 7.57 kg, với bệnh nhân nhẹ nhất là 45 kg và nặng nhất là 74 kg Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Trịnh Xuân Trường, trong khi Trần Thanh Tùng ghi nhận các giá trị lần lượt là 51.4 ± 8.9 kg và 50.8 ± 8.1 kg Điều này cho thấy cân nặng của bệnh nhân tương đương với nhóm tuổi trong các nghiên cứu của người Việt Nam Bệnh nhân có cân nặng cao hơn thường cần liều propofol lớn hơn cho nội soi, dẫn đến thời gian tỉnh lại lâu hơn.
Trong 30 BN chỉ định trong soi tiêu hóa nguyên nhân đau bụng chưa rõ nguyên nhân chiếm 15 BN tương đương 50%, bệnh lý polyp đại tràng chiếm 30% tỷ lệ thấp nhất là đi ngoài phân máu chiếm 3.3% kết quả này cho thây tỷ lệ bệnh lý polyp tăng nhiều hơn, các tỷ lệ đi ngoài phân máu tương đương với tác giả Đỗ Thị Na13], Tào Ngọc Sơn[5].
4.2 Đánh giá kết quả của phương pháp gây mê
4.2.1 Đánh giá kết quả qua thời gian: Đối với gây mê ngoại trú thời gian gây mê ngắn, thoát mê nhanh luôn là tiêu chuẩn hàng đầu được đặt ra Thời gian khởi mê nhanh có thể phụ thuộc vào cân nặng Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân khởi mê nhanh nhất 30 giây và lâu nhất là 70 giây với thời gian khởi mê trung bình là 48.83 ± 7.1 giây Thời gian khởi mê ít hơn so với tác giả Trịnh Xuân Trường[11] nhưng tương đương với tác giả Tào Ngọc Sơn [5], và tác giả Hoàng
Văn Bách[8], Nguyễn Quốc Kính[15]
Thời gian thoát mê trung bình của nhóm nghiên cứu chúng tôi là 4,43 ± 2,14 phút So với các nghiên cứu khác, Trịnh Xuân Trường ghi nhận thời gian thoát mê ở nhóm tiêm tĩnh mạch duy trì bằng propofol là 6,1 ± 0,75 phút, trong khi Đỗ Thị Na cho thấy thời gian này là 10,10 ± 3,95 phút Tào Ngọc Sơn, khi nghiên cứu an thần bằng propofol tiêm ngắt quãng trong nội soi đại tràng, đã ghi nhận thời gian thoát mê là 2,67 ± 0,65 phút Nguyễn Quốc Kính cũng chỉ ra rằng thời gian thoát mê ở nhóm tiêm ngắt quãng bằng propofol là 3,65 ± 2,67 phút Sự chênh lệch thời gian thoát mê giữa các nhóm là do mức độ bán thải thuốc và thời gian nội soi khác nhau ở từng bệnh nhân, tuy nhiên, việc thoát mê nhanh chóng giúp bệnh nhân nhanh tỉnh và đảm bảo an toàn.
Thời gian gây mê để thực hiện nội soi trong nghiên cứu của chúng tôi là 19,73 phút ± 4,51 phút, trong khi thời gian nội soi là 15,3 phút ± 3,97 phút Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Đỗ Thị Na với thời gian 21,60 ± 12,04 phút, nhưng thấp hơn so với Nguyễn Quốc Kính, người có thời gian là 10,35 ± 6,86 phút Sự khác biệt này có thể do kỹ thuật soi của bác sĩ nội soi Việc khởi mê nhanh và thoát mê nhanh là yếu tố quan trọng giúp rút ngắn thời gian thực hiện thủ thuật nội soi tiêu hóa so với các phương pháp không gây mê.
4.2.2 Đánh giá kết quả qua liều lượng thuốc và mức độ an thần
Liều lượng tiêm ngắt quãng tĩnh mạch Propofol cho bệnh nhân dao động từ 1,5-2,5mg/kg cân nặng, với liều khởi mê trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 97.58 ± 10.05mg, tương đồng với nghiên cứu của Trịnh Thị Xuân Dung và Nguyễn Quốc Kính Tổng liều Propofol mà chúng tôi sử dụng trong thủ thuật nội soi là 142 ± 12.12mg, trong khi Trịnh Xuân Trường ghi nhận liều lượng cao hơn, đạt 206,3 ± 22,4mg, cho thấy thời gian thực hiện thủ thuật chọc hút noãn có thể kéo dài hơn so với nội soi tiêu hóa.
Liều propofol trong nội soi đại tràng được nghiên cứu bởi tác giả Đỗ Thị Na là 145,85 ± 53,23 mg Điểm PRST cho thấy mức độ an thần của bệnh nhân sau khi gây mê tĩnh mạch bằng propofol đạt độ 0,1, giúp bệnh nhân nằm yên cho bác sĩ nội soi thực hiện thủ thuật mà không có trường hợp nào đạt mức độ 2, tương tự như kết quả của các tác giả Trịnh Xuân Trường và Đỗ Thị Na Do đó, gây mê tĩnh mạch bằng propofol cho thấy hiệu quả cao trong việc an thần cho các thủ thuật nội soi.
Đánh giá tính an toàn của phương pháp gây mê
4.3.1 Sự thay đổi về mạch và huyết áp
Mạch (nhịp tim) của bệnh nhân không thay đổi trong các giai đoạn trước, trong và sau khi gây mê bằng propofol, cho thấy thuốc này không ảnh hưởng đến sự thay đổi của mạch Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của các tác giả Trịnh Xuân Trường và Trần Thanh Tùng.
Huyết áp tâm thu và huyết áp trung bình có sự thay đổi rõ rệt trước và sau khi gây mê tĩnh mạch bằng Propofol, do tác dụng của thuốc này gây tụt huyết áp tâm thu, dẫn đến giảm huyết áp trung bình Tuy nhiên, trong nghiên cứu với 30 bệnh nhân, không có trường hợp nào tụt huyết áp hơn 30% và không cần sử dụng ephedrin để nâng huyết áp Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Tào Ngọc Sơn và Đỗ Thị Na, trong khi huyết áp tâm trương cũng có sự thay đổi tại các thời điểm trước và sau khi gây mê.
4.3.2 Sự thay đổi tần số thở và độ bão hòa oxy máu
Tần số thở của bệnh nhân thay đổi ở các thời điểm trước mê, sau mê, khi soi và kết thúc, nhưng trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào gặp phải tình trạng ngừng thở cần cấp cứu bằng bóp bóng Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Na, có 22,5% trường hợp liên quan đến ngừng thở sau khi tiêm thuốc mê propofol, điều này có thể do cỡ mẫu của nhóm nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ Chúng tôi cũng chưa ghi nhận ca nào phải ngừng soi để cấp cứu, đặc biệt không có bệnh nhân nào có tần số thở dưới 10, kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Tào Ngọc Sơn và Nguyễn Trung Cường.
Độ bão hòa oxy máu trước và sau khi gây mê có sự thay đổi, nhưng không ghi nhận trường hợp nào có SpO2 dưới 90%, điều này nhất quán với các nghiên cứu của Tào Ngọc Sơn, Nguyễn Quốc Kính, Nguyễn Quốc Khánh và Nguyễn Trung Cường.
4.4 Tác dụng không mong muốn và sự lựa chọn gây mê
Trong các tác dụng không mong muốn của nhóm nghiên cứu chúng tôi gặp
Trong một nghiên cứu về tác dụng không mong muốn của soi đại tràng, có một bệnh nhân 74 tuổi gặp tình trạng mạch chậm dưới 55 lần/phút, được xử trí bằng atropine 0,5mg và sau đó ổn định Không ghi nhận các tác dụng không mong muốn khác như buồn nôn, trào ngược hay tụt huyết áp trên 30%, và không có bệnh nhân nào phải ngừng soi Theo tác giả Trịnh Xuân Trường, 10% bệnh nhân gặp suy hô hấp với SpO2 dưới 95%, nhưng không có trường hợp nào bị mạch chậm.
Tỷ lệ lựa chọn gây mê trong nhóm nghiên cứu đạt 100%, theo Tào Ngọc Sơn và Đỗ Thị Na, với tỷ lệ lựa chọn gây mê ở lần sau vượt quá 90%.
Kết quả nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 93,3% bệnh nhân sau khi soi có cảm giác đau ở mức độ 1 (VAS từ 0-2), trong khi 96,7% bệnh nhân có kết quả soi tốt Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của các tác giả Tào Ngọc Sơn và Trịnh Xuân Trường Điều này cho thấy tác dụng an thần của propofol trong các thủ thuật xâm lấn và không xâm lấn đều mang lại hiệu quả tích cực.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 28 bệnh nhân (93,3%) cho biết họ rất hài lòng với quá trình nội soi, trong khi 2 bệnh nhân cảm thấy bình thường do cảm giác đau mức độ 2 (VAS từ 3-6) sau khi soi Nguyên nhân của cảm giác đau này là do thời gian nội soi kéo dài và bơm hơi vào đại tràng lâu Không có bệnh nhân nào đánh giá kết quả soi kém, dẫn đến thái độ không hài lòng hoặc rất không hài lòng Theo tác giả Nguyễn Trung Cường, 91,85% bệnh nhân cũng hài lòng với phương pháp nội soi đường tiêu hóa khi sử dụng thuốc tĩnh mạch propofol.
