Gãy mâm chày là gãy đầu trên xương chày nội khớp do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó chủ yếu là tai nạn giao thông và tai nạn lao động. Cùng với sự gia tăng nhanh chóng của các loại hình phương tiện thì tai nạn giao thông cùng với đó cũng tăng lên vì vậy mà gãy mâm chày cũng tăng lên.Thương tổn giải phẫu của gãy mâm chày thường phức tạp có thể gãy mâm chày ngoài, gãy mâm chày trong hoặc kết hợp cả 2. Thường gãy lún, gãy toác hoặc gãy nhiều mảnh và kèm theo các tổn thương phối hợp như rách sụn chêm, đứt dây chằng chéo … Đã có nhiều cách phân loại gãy mâm chày nhưng cách phân loại theo Schatzker thường được áp dụng trên lâm sàng.Gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker thường khó điều trị, nguy cơ để lại các di chứng như lệch trục, hạn chế vận động, cứng khớp thậm chí thoái hóa khớp. Vì vậy phần lớn các tác giả lựa chọn phương pháp phẫu thuật với mục đích nắn chỉnh ổ gãy về vị trí giải phẫu, phục hồi diện khớp, cố định vững chắc ổ gãy giúp cho bệnh nhân tập vận động sớm tránh được các di chứng như teo cơ, cứng khớp, thoái hóa khớp về sau.Với gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker thì việc lựa chọn đường mổ và phương pháp mổ còn nhiều ý kiến tranh luận.Có nhiều phương pháp điều trị gãy kín mâm chày nhưng kết hợp xương bên trong vẫn là chủ yếu. Trong những năm gần đây với việc áp dụng nẹp vít là một phương tiện kết hợp xương có nhiều ưu điểm về mặt cơ sinh học đã được nhiều tác giả nước ngoài áp dụng trong điều trị gãy xương nhằm khắc phục những nhược điểm của các phương pháp kết hợp xương khác. Hiện nay tại Khoa ………………….. đã điều trị cho những bệnh nhân gãy kín mâm chày theo phân loại của Schatzker bằng nẹp vít và bước đầu thu được các kết quả khả quan. Để tổng kết điều trị, rút ra những kinh nghiệm ứng dụng loại phương tiện kết xương này trong điều trị gãy kín mâm chày, chúng tôi đã nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày bằng nẹp vít tại Bệnh Viện ……….” với 2 mục tiêu: 1.Mô tả các thương tổn giải phẫu của gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker.2.Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker bằng nẹp vít.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy mâm chày gãy đầu xương chày nội khớp nhiều nguyên nhân khác nhau, chủ yếu tai nạn giao thơng tai nạn lao động Cùng với gia tăng nhanh chóng loại hình phương tiện tai nạn giao thơng với tăng lên mà gãy mâm chày tăng lên Thương tổn giải phẫu gãy mâm chày thường phức tạp gãy mâm chày ngoài, gãy mâm chày kết hợp Thường gãy lún, gãy toác gãy nhiều mảnh kèm theo tổn thương phối hợp rách sụn chêm, đứt dây chằng chéo … Đã có nhiều cách phân loại gãy mâm chày cách phân loại theo Schatzker thường áp dụng lâm sàng Gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker thường khó điều trị, nguy để lại di chứng lệch trục, hạn chế vận động, cứng khớp chí thối hóa khớp Vì phần lớn tác giả lựa chọn phương pháp phẫu thuật với mục đích nắn chỉnh ổ gãy vị trí giải phẫu, phục hồi diện khớp, cố định vững ổ gãy giúp cho bệnh nhân tập vận động sớm tránh di chứng teo cơ, cứng khớp, thối hóa khớp sau Với gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker việc lựa chọn đường mổ phương pháp mổ nhiều ý kiến tranh luận Có nhiều phương pháp điều trị gãy kín mâm chày kết hợp xương bên chủ yếu Trong năm gần với việc áp dụng nẹp vít phương tiện kết hợp xương có nhiều ưu điểm mặt sinh học nhiều tác giả nước áp dụng điều trị gãy xương nhằm khắc phục nhược điểm phương pháp kết hợp xương khác Hiện Khoa ………………… điều trị cho bệnh nhân gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker nẹp vít bước đầu thu kết khả quan Để tổng kết điều trị, rút kinh nghiệm ứng dụng loại phương tiện kết xương điều trị gãy kín mâm chày, nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị gãy kín mâm chày nẹp vít Bệnh Viện ……….” với mục tiêu: Mô tả thương tổn giải phẫu gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker Đánh giá kết điều trị gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker nẹp vít Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỚP GỐI 1.1.1 Giải phẫu sinh lý khớp gối Khớp gối khớp phức hợp bao gồm khớp Khớp xương đùi xương chày (khớp lề) động tác gấp duỗi cẳng chân Khớp xương đùi xương bánh chè (khớp phẳng) 1.1.1.1 Giải phẫu Khớp gối Khớp gối tạo nên diện khớp đùi - chày diện khớp đùi- bánh chè Hệ thống xương cố định hệ thống liên kết gồm dây chằng bao khớp đảm bảo độ vững khớp gối Diện khớp - Đầu xương đùi vuông cong sau, đầu xương đùi tiếp khớp với xương chày lồi cầu lồi cầu ngồi Nhìn phía trước đầu xương đùi có diện ròng rọc tiếp khớp với xương bánh chè phía trước Lồi cầu ngồi tiếp khớp với diện khớp đầu xương chày (mâm chày ngồi), diện khớp ngày có sụn chêm Lồi cầu tiếp khớp với diện khớp đầu xương chày (mâm chày trong), diện khớp ngày có sụn chêm Diện khớp đùi - bánh chè: Là diện phía trước hai lồi cầu đùi tiếp khớp với xương bánh chè Nhìn trước Thân xương đùi Lỗ nuôi xương Củ khép Mỏm lồi cầu ngồi Lồi cầu ngồi Nhìn sau Hố gian lồi cầu Lồi cầu Mỏm lồi cầu Đường lật lại bao khớp 10 Diện bánh chè Hình 1.1 Đầu xương đùi nhìn trước sau * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994) Giải phẫu đầu xương chày Đầu xương chày to, hình khối vng, rộng bề ngang, trông hai mâm tiếp xúc với hai lồi cầu đùi Mâm chày lõm hình ổ chảo, ổ ngồi rộng, phẳng nơng ổ (hình 1.1) Giữa hai ổ chảo có gai chày ngồi (củ gian lồi cầu ngoài) gai chày (củ gian lồi cầu trong) Các gai chày chia khoang liên ổ thành diện trước gai chày có dây chằng chéo trước bám diện sau gai chày có dây chằng chéo sau bám Tiếp xúc hai lồi cầu đùi mâm chày hai sụn chêm (hình 1.2), sụn chêm ngồi hình chữ O, sụn chêm hình chữ C Hình 1.2 Mâm chày phải nhìn trước sau * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994) Ở mặt trước mâm chày, khe khớp gối khoảng 2,5 – cm có chỗ gồ cao lồi củ chày, chỗ bám gân bánh chè Khớp chày – mác nằm phía sau – ngồi mâm chày ngồi Hình 1.3 Diện mâm chày phải nhìn từ * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994) Hình 1.4 Góc α góc β * Nguồn: theo Kenneth J Koval(2001) Trên mặt phẳng đứng dọc, trục đầu xương chày tạo với trục thân xương chày góc hướng sau từ 10° – 25° (góc ), mặt khớp mâm chày tạo với mặt phẳng ngang góc hướng sau từ 0°- 15° (góc ) (hình 1.3) Cần lưu ý góc nắn chỉnh đầu xương chày Theo mặt bình diện đứng ngang, khớp gối thường mở góc ngồi 2° – 6° Đặc điểm giải thích lý mâm chày thường bị tổn thương mâm chày Giải phẫu mâm chày Mâm chày phần xương xốp đầu xương chày, nằm bao khớp, mâm chày lớp sụn dày khoảng 2mm, nhìn mặt trước mâm chày rộng hẹp - Mâm chày (MCT) lớn trũng hơn, lõm từ trước sau từ - Mâm chày (MCN) bẹt lõm, lõm từ trước sau từ - Hai mâm chày phía sau cách nhau, trước nối liền với diện gian lồi cầu Ở diện tam giác có khối lồi gọi lồi củ trước xương chày để gân bánh chè bám Lồi củ chày trước điểm cốt hóa tạo nên Điểm cốt hóa từ 8-12 tuổi, dính vào thân xương lúc 22 tuổi, nên thường thấy lồi củ bị tách đùi co rút mạnh Ở chỗ cách lồi củ trước diện khớp với xương mác có mấu gọi lồi củ Gerdy hay củ chày trước Ngồi có cân căng đùi bám vào Sụn chêm Do tiếp khớp với lồi cầu đùi nên hai xương có sụn chêm, sụn chêm ngồi sụn chêm Sụn chêm ngồi hình chữ O, sụn chêm hình chữ C Hai sụn mơ sợi nằm đệm hai diện khớp xương chày - đùi, làm hạn chế va chạm vận động Hai sụn chêm nối với dây chằng ngang gối, hai đầu sụn lại bám vào gai xương chày Khi gấp khớp gối sụn chêm trượt từ sau trước, duỗi khớp gối sụn chêm trượt từ trước sau Sụn chêm nuôi dưỡng từ nhánh quặt ngược động mạch chày trước động mạch chày sau Các mạch máu vào từ bao khớp, gắn vào xuyên vào sụn chêm Sụn chêm có mạch máu, khơng tự tái phục hồi nên sụn chêm bị rách, đứt tự liền điều xảy vỡ mâm chày Vì điều trị vỡ mâm chày sụn chêm bị tổn thương tuỳ theo mức độ khâu phục hồi phải lấy bỏ để tránh trở thành chướng ngại vật gây đau kẹt khớp sau Hình 1.5 Khớp gối phải tư gấp nhìn trước * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994) Phương tiện giữ khớp Phương tiện giữ vững khớp gối gồm hệ thống dây chằng bao khớp * Các dây chằng bên: - Dây chằng bên chày từ củ bên lồi cầu xương đùi tới bám vào mặt đầu xương chày - Dây chằng bên mác từ củ bên lồi cầu xương đùi đến chỏm xương mác * Các dây chằng trước gồm: - Dây chằng bánh chè - Mạc hãm bánh chè mạc hãm bánh chè ngồi Ngồi có tứ đầu đùi, may, căng mạc đùi tăng cường * Các dây chằng sau: - Dây chằng khoeo chéo chỗ quặt ngược gân bán mạc, từ lên trên, bám vào sau lồi cầu xương đùi - Dây chằng khoeo cung: Đi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám vào xương chày xương đùi * Các dây chằng chéo - Dây chằng chéo sau từ mặt lồi cầu xương đùi chạy chếch xuống sau tới diện liên lồi cầu phía sau xương chày - Dây chằng chéo trước từ mặt lồi cầu xương đùi chạy chếch xuống trước tới diện liên lồi cầu phía trước xương chày * Bao khớp - Đi từ đầu xương đùi đến đầu xương chày, đầu xương đùi, bao khớp bám vào phía hai lồi cầu, hố gian lồi cầu - Ở đầu xương chày bám vào phía hai diện khớp - Ở khoảng bao khớp bám vào rìa ngồi sụn chêm bờ xương bánh chè Khi bị chấn thương mạnh, sụn chêm tách đứt khỏi bao khớp, nên vận động sụn chêm không ăn khớp với động tác trở thành chướng ngại vật khớp gối Nên cần khâu phục hồi sụn chêm lấy bỏ khơng khả hồi phục Bao hoạt dịch Bao hoạt dịch lót mặt bao khớp, phía trước bám vào sụn chêm Các dây chằng đè ép vào bao hoạt dịch tạo nên nhiều túi nhỏ Phía bao hoạt dịch lên cao tạo thành túi mạc bánh chè nhiều túi nhỏ quanh khớp gối Túi mạc bánh chè bị viêm sau phẫu thuật gây dính tứ đầu đùi làm hạn chế chức gấp, duỗi gối Như vậy, hệ thống dây chằng bao khớp, sụn chêm bao quanh gối cấu trúc tham gia giữ vững khớp gối Khi gãy mâm chày, gặp tổn thương cấu trúc này, làm vững khớp gối 1.1.1.2 Các thành phần quanh khớp gối Các thành phần quanh khớp gối bao gồm động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo, thần kinh Động mạch khoeo Động mạch khoeo chạy động mạch đùi từ lỗ gân khép lớn, chếch xuống ngoài, tới khoeo chạy thẳng xuống theo trục trám khoeo Trong trám khoeo, động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo thần kinh chày xếp thành ba lớp bậc thang từ sâu nông, từ ngoài, động mạch nằm sâu nhất, thành phần dễ bị tổn thương vỡ mâm chày Động mạch khoeo cho bảy nhánh bên: + Hai động mạch gối động mạch gối tách từ động mạch khoeo phía hai lồi cầu xương đùi vòng quanh hai lồi cầu trước, góp phần vào mạng mạch bánh chè + Một động mạch gối giữa: Chạy vào khoang gian lồi cầu + Hai động mạch sinh đơi: Thường có hai động mạch tách ngang mức đường khớp gối xuống phân nhánh vào hai đầu sinh đôi + Hai động mạch gối động mạch gối dây chằng bên gối vòng quanh hai lồi cầu xương chày trước, góp phần vào mạng lưới bánh chè Khoeo chân vùng sau khớp gối, tạo tam giác đùi tam giác chày Hình 1.6 Mạch thần kinh vùng khoeo * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994) Động mạch khoeo chạy trám khoeo, nằm sâu so với tĩnh mạch khoeo thần kinh chày Động mạch tách ngành bên tiếp nối với nhánh động mạch lân cận Tuy nhiên, nhánh nối phần nhiều mảnh khảnh, tiếp nối nơi chủ yếu có xương dây chằng nên tắc mạch khoeo khó tái lập tuần hoàn, gây hoại tử Trong gãy mâm chày gặp tổn thương động mạch khoeo Tĩnh mạch khoeo TM khoeo nằm phía sau ngồi động mạch khoeo Có bao mạch chung bao bọc Tĩnh mạch hiển chạy vào tĩnh mạch khoeo Tách động mạch tĩnh mạch khó có tổ chức tế bào nối ghép vào nhau, thành tĩnh mạch tương đối dày nên dễ bị nhầm với động mạch Thần kinh Dây thần kinh hông to chạy vùng sau đùi, tới đỉnh trám khoeo tách thành hai nhánh dây thần kinh chày dây thần kinh mác chung - Dây thần kinh chày chạy theo đường phân giải trám khoeo - Dây thần kinh mác chung chạy chếch ngoài, nằm sinh đơi ngồi dọc theo bờ nhị đầu Khi tới chỏm xương mác, dây thần kinh mác chung chạy vòng qua cổ xương mác để chạy vào mác bên dài phân nhánh hai ngành: Dây mác nông dây mác sâu Vì tổn thương vùng mâm chày dễ phối hợp với tổn thương dây thần kinh mác chung Cần ý đường rạch mổ để không làm tổn thương thần kinh 1.1.2 Động tác khớp gối trục chi 1.1.2.1 Động tác khớp gối Khớp gối có hai động tác gấp duỗi Gấp/duỗi: 130º/0º/0º(5º) theo trục ngang qua chỗ bám dây chằng bên vào đùi Khi gấp có hai động tác lăn trượt Động tác trượt xảy khớp dưới: khớp chêm – chày Động tác lăn xảy khớp trên: khớp đùi – chêm Khi gấp gối, sụn chêm trượt mâm chày từ trước sau, lồi cầu đùi lăn khớp trên, xoay vào gấp xoay duỗi 10 1.1.2.2 Trục chi + Trục học chi đường thẳng nối tâm chỏm xương đùi đến điểm khe khớp chày sên Khi đứng sức nặng thể đè lên khớp gối theo trục học + Trục giải phẫu trục xương đùi xương chày bình thường hợp với góc từ 2o – 6o, mở góc + Tương quan trục học trục giải phẫu Trục học nghiêng 3o so với trục đứng, trục giải phẫu tạo góc o với trục học 1.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU CỦA GÃY MÂM CHÀY 1.2.1 Nguyên nhân chế gãy mâm chày Hầu hết gãy mâm chày hậu chấn thương trực tiếp Nguyên nhân chủ yếu TNGT TNLĐ Tùy theo hướng độ mạnh lực chấn thương tác động mà gây hình thái gãy mâm chày khác Lực dồn ép lên mâm chày lực dồn ép lên mâm chày ngồi gây gãy mâm chày gãy mâm chày Khi BN chuyển động với tốc độ lớn đập vào vật cản gãy mâm chày có hình thái tổn thương phức tạp như: gãy làm nhiều mảnh, lún, toác gãy hai mâm chày Gãy mâm chày chấn thương gián tiếp, lực ép theo trục dọc cẳng chân Chân tư dạng hay khép, lực thúc dồn xuống từ lồi cầu đùi làm gãy mâm chày Cơ chế thường BN ngã cao, chân đứng thẳng Người ta nhận thấy rằng, mâm chày tần suất bị gãy thường cao so với mâm chày Loại gãy thường gây góc mở ngồi Lồi cầu ngồi xương đùi bị đẩy xuống mặt chịu lực mâm chày Lực nén ép theo hướng trung tâm diện khớp mâm chày đè vào vùng xương xốp gây nên tượng gãy lún mâm chày ngoài, thường kèm theo gãy đầu xương mác, có gãy đầu xương chày 1.2.2 Đặc điểm thương tổn gãy mâm chày 1.2.2.1 Thương tổn xương + Gãy mâm chày: - Vị trí: gãy mâm chày hay gãy mâm chày 37 3.3.2.6 Kết chung theo phân loại Roy Sanders Kết Phân loại gãy I II III IV V Tốt Khá TB Tổng Bảng 3.11 Kết chức theo loại gãy (n= ) Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN VI Tổng 38 - Bàn luận theo mục tiêu nghiên cứu DỰ KIẾN KẾT LUẬN - Bàn luận theo mục tiêu nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Xuân Hợp (1973) Giải phẫu đầu xương chày vùng gối Giải phẫu thực dụng ngoại khoa tứ chi, Nhà xuất Y học 244 – 250; 323 – 336 Trịnh Văn Minh (2010) Giải phẫu chi Giải phẫu người, Nhà xuất giáo dục Việt Nam Tập 258 – 260; 323 – 326 Nguyễn Quang Quyền (1994) Atlast giải phẫu người Nhà xuất Y học 476 – 481 W Norman Scott Henry D Clarke, John N Insall Et Al (2012) Anatomy Surgery of the knee, 5th ed, Published in assiociation with the knee society Chap – Donald A.Wiss Watson J.T (2001) Fractures of the proximal tibia and fibula Rock Wood and Green’s fractures in adults, 5th ed, Lippincott William and Wilkin Publishers Vol Sec IV (44), 996 – 1015 Kenneth A Egol Kenneth J Koval (2001) Fractures of the tibial plateau Chapman’s orthopaedic surgery, 3rd ed, Chap 23 738 – 754 Richard D Komistek Adrija Sharma (2012) Contact Mechanics of the Human knee Surgery of the knee 5th, Chap 15 e15.1 – e15.7 James H Beaty Terry S Canale (2008) Tibial plateau fracture Campbell’s operative orthopaedics, 11th ed, part XV, Chapter 51 Trần Đình Chiến (2006) Quá trình liền xương yếu tố ảnh hưởng tới trình liền xương Bệnh học ngoại khoa sau đại học Học viện Quân y Tập 623-630 10 Đỗ Tiến Dũng Nguyễn Văn Lượng, Và Cs (2012) Kết bước đầu điều trị gãy kín mâm chày phẫu thuật kết xương nẹp khóa bệnh viện TWQĐ 108 Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, Số đặc biệt Phần 4, 206210 11 Nguyễn Tiến Bình Nguyễn Văn Nhân (2009) Sinh lý trình liền xương Điều trị gãy hở di chứng hai xương cẳng chân, 41-62 12 Nguyễn Vũ Hoàng (2007) Đánh giá kết xa gãy kín mâm chày điều trị phương pháp kết xương nẹp vít bệnh viện 103 Luận văn cao học 13 Nguyễn Đức Phúc (2007) Gãy mâm chày Kỹ thuật mổ chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất Y học 526 – 529 14 Nguyễn Đình Phú (2011) Nghiên cứu điều trị gãy kín mâm chày độ V, VI theo phân loại Schatzker khung cố định cải biên Luận văn tiến sĩ y học, Học viện Quân Y 15 Hoàng Văn Lương Và Cs (2011) Giải phẫu mạch, thần kinh, khớp chi Giải phẫu ứng dụng mạch, thần kinh, khớp chi – chi dưới, Nhà xuất Quân đội 151-154 16 Bruce Reider (2005) Knee The orthopaedic physical examination, 2nd ed, The university of Chicago Hospitals Chap 201 – 246 17 Watson J.T (2001) Tibial: proximal AO Principles of Fracture Management, 504 – 521 18 Phạm Đăng Ninh, Nguyễn Quang Trung, Lê Tuấn Dũng, Đào Thiện Tiến, Nguyễn Đăng Long (2014) Nhận xét kết điều trị gãy kín phức tạp mâm chày loại Schatzker V,VI nẹp vít bệnh viện 103 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU “Đánh giá kết điều trị gãy mâm chày nẹp vít Bệnh Viện Đa Khoa .” A.Hành Chính: Họ Tên:………………………… Tuổi:…… Giới:…… Địa chỉ: Thôn (phố)……………… Xã (phường)………………………, Quận(huyện)…………………… Tỉnh(TP)……………………………… Số điện thoại liên hệ: ………………… Nghề nghiệp:………………………… Ngày vào viện:……………………… Ngày mổ:……………………………… thời gian mổ:………………… Ngày viện:………………………… Mã hồ sơ nghiên cứu:…………………… Chẩn đoán:……………………………………………………………… Điều trị:………………………………… B Chuyên môn: Nguyên nhân nạn: TNLĐ…… TNGT……… TNSH…… Thời gian nằm viện: Thời gian trước mổ:…………………………………………………… Thời gian nằm viện:…………………………………………………… Thời gian phục hồi lại, sinh hoạt:…………………………………… Thời gian phục hồi chức khớp gối:……………………………… Kéo lien tục qua xương gót Có Khơng Điều trị xun kim xương gót kéo lien tục thời gian:……ngày Gãy kín:………… Phần mềm: - Sung nề trung bình Gãy hở:…………… Nổi nước Tăng kích thước Tổn thương phối hợp: 1.CTSN:……………………………… Mổ:……Khơng mổ:……… 2.CTNK:…………………………… Mổ:…… không mổ:……… 3:CTBK: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… Mổ…………………………… không mổ:………………………………… 4.Gãy xương khác: có…………… Khơng……………………… Chi tiết:……………………………………………………………………… Mổ phối hợp: có……………… Khơng:………………… Phân loại tổn thương theo Scharker: Kiểu 1…… Kiểu 2…… Kiểu 3…… Kiểu 4:……… Kiểu 5:……… Kiểu 6:……… Chụp phim: Thẳng, nghiêng:………………………………………………… Nhiều tư thê:…………………………………………………… MSCT:……………………………………………………………… : Phẫu thuât: Đường mổ: Trước Sau Cả đường mổ Nẹp vít:… Nẹp Trong…… Nẹp Ngồi……….Phối hợp Số lương nẹp: ………… Sỗ lỗ khóa nẹp vít…………………………………………… Ghép xương tự thân : Có Khơng Dụng cụ kết hơp: thép……., Kim K.wire………, vis xốp dời…… Các tổn thương phổi hợp mổ: Bong điểm bám D/C chéo trước Có xử trí kết hợp Có Khơng Phục hồi xương vị trí giải phẫu: (XQ) Tốt:……… Chấp nhận:………… Khơng tốt:…………… Tình trạng vết mổ: (3 tháng đầu sau mổ) Nhiễm trùng:Không:………… Nông:…………… Sâu:…………… Luyện tập sau mổ: Tại trung tâm y tê:…………… Tại nhà:………… Phục hồi chức khớp gối: Đánh giá mức độ đau Tiêu chuẩn Roy Sanders Mức độ Điểm 10 Không đau Thỉnh thoảng thay đổi thời tiết Đau lại nhiều Đau thường xuyên Biên độ vận động khớp gối: Tiêu chuẩn Roy Sanders Gấp gối Biên độ (°) >125° 100° - 124° 90°-99° Điểm < 90° Duỗi gối Biên độ (°) < 0° < 5° 6°-10° > 10° Điểm Khả lại Tiêu chuẩn Roy Sanders Đi Khả Bình thường 30’ - 60’ 30’ Điểm Đi lại xe đẩy Lên cầu thang Khả Điểm Bình thường Vịn cầu thang Bước bước Không lên Biến dạng chi thể Tiêu chuẩn Roy Sanders Lệch trục khớp gối Ngắn chi Độ lệch (°) 0° < 10° 10-15° > 15° Điểm Mức độ (cm) < 1,5 1,5 - 2,5 > 2,5 Điểm Khả trở lại làm việc Tiêu chuẩn Roy Sanders Tốt 36-40 điểm Khá: 26 -35 điểm Trung bình 16-25 điểm Kém: 0-15 điểm Tuổi lao động Khả Làm việc cũ bình thường Làm việc cũ khó khăn Phải thay đổi công việc Không làm việc Biến chứng sau phẫu thuật: Thối hóa khớp có Tuổi già Điểm Khả Sinh hoạt bình thường Phải trợ giúp phần Trợ giúp sinh hoạt Cần chăm sóc y tế Điểm 2 Không (XQ sau mổ) Gãy nẹp……………………………………………………… Nêu rõ hồn cảnh, thời gian, vị trí gãy, ngun nhân có (do sai khác giải phẫu, vị trí đặt nẹp ko anatomie, VĐ sớm…) Khớp giả:………1 Có Khơng Các tổn thương phần mềm khớp (sau 3- đến tháng, Gối ổn định) - Đứt DCCT Có Đứt DCCS Khơng Có Khơng Tổn thương sụn chêm Trong Có Khơng Tổn thương SCN Có Khơng DH ngăn kéo trước Dương tính + ++ +++ Không DH ngăn kéo sau Dương tính + ++ +++ Khơng DH Mc murray Có Khơng DH Lachmann Có Khơng CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân KHX Kết hợp xương MC Mâm chày MCN Mâm chày MCT Mâm chày DCCT Dây chằng chéo trước DCCS Dây chằng chéo sau Ngày RV Ngày viện Ngày VV Ngày vào viện PHCN Phục hồi chức TNGT Tai nạn giao thông TNSH Tai nạn sinh hoạt TNLĐ Tai nạn lao động PTKX Phương tiện kết xương MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỚP GỐI .3 1.1.1 Giải phẫu sinh lý khớp gối .3 1.1.2 Động tác khớp gối trục chi 12 1.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU CỦA GÃY MÂM CHÀY 13 1.2.1 Nguyên nhân chế gãy mâm chày 13 1.2.2 Đặc điểm thương tổn gãy mâm chày 14 1.2.3 Phân loại tổn thương mơ mềm gãy kín Tscherne 15 1.2.4 Phân loại gãy mâm chày theo phân loại Schatzker 15 1.3 QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG .16 1.3.1 Sinh lý liền xương 16 1.3.2 Liền xương kỳ đầu .18 1.3.3 Liền xương kỳ hai 18 1.3.4 Quá trình liền xương xốp .20 1.3.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới trình liền xương 21 1.4 CHẨN ĐOÁN .22 1.4.1 Lâm sàng .22 1.4.2 Chẩn đốn hình ảnh .24 1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY .25 1.5.1 Mục tiêu điều trị gãy mâm chày 25 1.5.2 Điều trị bảo tồn .25 1.5.3 Điều trị phẫu thuật .25 1.6 TỔNG QUAN VỀ NẸP VÍT .27 1.6.1 Lịch sử nghiên cứu phát triển nẹp vít 27 1.6.2 Đặc điểm sinh học nẹp vít 29 1.7 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY BẰNG PHẪU THUẬT 34 1.7.1 Trên giới 34 1.7.2 Tại Việt Nam 37 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .40 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .40 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN .40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .40 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu hồi cứu 41 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu tiến cứu 41 2.2.3 Phương pháp điều trị gãy kín mâm chày nẹp vít 41 2.2.4 Chăm sóc điều trị sau mổ 46 2.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ .47 2.3.1 Kết gần 47 2.3.2 Kết xa 47 2.3.3 Phương pháp xử lý số liệu 49 2.3.4 Đạo đức nghiên cứu 50 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .51 3.1 ĐẶC ĐIỂM SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU .51 3.1.1 Thông tin 51 3.1.2 Nguyên nhân 53 3.1.3 Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker .53 3.1.4 Tổn thương phần mềm 54 3.1.5 Thời điểm phẫu thuật 54 3.2 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ .55 3.2.1 Đường mổ 55 3.2.2 Vị trí đặt nẹp 56 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 57 3.3.1 Đánh giá kết gần 57 3.3.2 Đánh giá kết xa 57 Chương 4: BÀN LUẬN 62 4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 62 4.1.1 Đặc điểm giới đối tượng nghiên cứu 62 4.1.2 Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu 62 4.1.3 Đặc điểm nguyên nhân chấn thương 62 4.1.4 Đánh giá mức độ tổn thương phần mềm nguyên nhân chấn thương .63 4.2 KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 63 4.2.1 Kết liền xương mâm chày .63 4.2.2 Kết phục hồi chức gấp duỗi gối 64 4.2.3 Đau gối sau mổ 65 4.2.4 Biến dạng sau mổ 66 4.2.5 Khả lại làm việc sau phẫu thuật 67 4.2.6 Kết chung phục hồi chức khớp gối .67 4.3 BIẾN CHỨNG SAU MỔ 69 4.3.1 Biến chứng sớm .69 4.3.2 Biến chứng muộn 69 4.4 BÀN LUẬN VỀ CHỈ ĐỊNH VÀ KĨ THUẬT ĐIỀU TRỊ 70 4.4.1 Lựa chọn phương pháp điều trị 70 4.4.2 Thời điểm phẫu thuật, kỹ thuật kết xương nẹp vít 71 KẾT LUẬN 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ