NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG cận lâm SÀNG và điều TRỊ của BỆNH NHÂN VIÊM TUYẾN GIÁP bán cấp

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH NHƯ QUỲNH NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN VIÊM TUYẾN GIÁP BÁN CẤP ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI, 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH NHƯ QUỲNH NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN VIÊM TUYẾN GIÁP BÁN CẤP Chuyên Ngành : Nội Khoa Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS VŨ BÍCH NGA HÀ NỘI, 2019 MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VTG : Viêm tuyến giáp Tg : Thyroglobulin BC : Bạch cầu HC : Hồng cầu Hb : Hemoglobin TT : Bạch cầu trung tính LYM : Bạch cầu lympho ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tuyến giáp bệnh lý hay gặp, theo Turnbridge cộng sự, tiến hành nghiên cứu 2779 người Anh cho thấy tỷ lệ cường giáp 27/1000 nữ 2,3/1000 nam; tỷ lệ suy giáp 19/1000 nữ 1/1000 nam [1] Vanderpump cộng nghiên cứu theo dõi quần thể khoảng thời gian 20 năm cho thấy tỷ lêh mắc suy giáp nguyên nhân nữ 4,1/1000 người/ năm nam 0,6/1000 người/ năm; tỷ lệ mắc cường giáp nữ 0,8/1000 người/ năm không đáng kể nam giới [2] Các viêm tuyến giáp được xếp vào nhóm nhiều bệnh viêm có nguyên nhân triệu chứng lâm sàng khác Các thể lâm sàng gồm có viêm tuyến giáp cấp, bán cấp mạn tính Trong đó cấu trúc bình thường của nang tuyến bị phá huỷ mỗi bệnh đều có biến đổi đặc trưng về mô bệnh học Viêm tuyến giáp bán cấp gồm có viêm tuyến giáp bán cấp dạng u hạt, viêm tuyến giáp lympho bào viêm tuyến giáp sau sinh Phần lớn nhà nội tiết sử dụng thuật ngữ viêm tuyến giáp bán cấp để viêm tuyến giáp dạng u hạt bán cấp tính, hay viêm tuyến giáp tế bào khởng lồ, viêm tuyến giáp đau, viêm tuyến giáp de Quervain’s Đây nguyên nhân tương đối gặp của cường giáp thường gặp nữ nam giới (3 – 5/1) Theo số nghiên cứu giới, viêm tuyến giáp bán cấp thường gặp phụ nữ nam giới (19,1 so với 4,1/100.000 người/ năm), thường gặp người trẻ tuổi trung niên [3] [4] Bệnh viêm tuyến giáp bán cấp được đặc trưng đau, khó chịu vùng cổ, bướu giáp to lan toả, mật độ mềm, có biến đổi chức tuyến giáp có thể dự đoán được Cường giáp thường xuất hiện, sau đó giai đoạn bình giáp, suy giáp, cuối giai đoạn phục hồi chức tuyến giáp bình thường Mặc dù cường giáp, suy giáp thoáng qua có thể gây hậu nghiêm trọng nhịp nhanh, nhiễm độc giáp, hay suy giáp cần điều trị với Levothyroxine [5] [6] Ở Việt Nam, nghiên cứu về bệnh lý tuyến giáp Basedow, suy giáp được quan tâm nhiều, nhiên viêm tuyến giáp đặc biệt viêm tuyến giáp bán cấp được quan tâm chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề Chẩn đoán xác định viêm tuyến giáp bán cấp dựa vào lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng, đó xét nghiệm TSH thấp, T4 T3 cao đặc biệt quan trọng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội sở thực được đầy đủ xét nghiệm phục vụ cho chẩn đoán viêm tuyến giáp bán cấp Do đó, chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tuyến giáp bán cấp” với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tuyến giáp bán cấp Nhận xét điều trị nội khoa bệnh viêm tuyến giáp bán cấp Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm tuyến giáp 1.1.1 Phôi thai học Tuyến giáp xuất phát từ dây vị tràng nguyên thuỷ (ống nguyên nội bì) Mầm giáp phát triển vào tuần thứ của thời kỳ phôi, từ chỗ dầy- của liên bào nền hầu Mầm giáp xuống phần trước ruột hầu có dạng túi thừa nhanh chóng chia làm hai thuỳ [7] Trong lúc di chuyển, mầm giáp xuống trước xương móng sụn quản để tới cố định vĩnh viễn phan trước của cổ vào tuần lễ thứ bảy của đời sống tử cung Cũng di chuyển, tuyến giáp bị ràng buộc vào sàn của ruột hầu kệnh giáp lưỡi Sau kênh đó bị lấp kín biến vào tháng thứ của đời sống tử cung [7] [8] Tuyến giáp bắt đầu hoạt động chức vào cuối tháng thứ ba của thời kỳ phôi thai, mà nang giáp, đặc trưng của tuyến giáp trưởng thành, biệt hố Vai trị của trục hạ khâu não – tuyến yên tuyến giáo bào thai ít, tuyến giáp bào thai có thể đáp ứng với kích thích của TSH Nhau thai khơng TSH của người mẹ tới được bào thai Ở ba tháng tuổi, bào thai phụ thuộc vào tiết hormon tuyến giáp của mình, iod qua được thai hormon giáp của người mẹ không qua được hàng rào [7] [8] 1.1.2 Giải phẫu [9] Tuyến giáp nằm phía trước cở, phía trước vịng sụn khí quản hai bên quản, ngang mức đốt sống cổ 5, 6, đốt sống ngực Tuyến giáp gồm thuỳ phải trái, được nối với eo tuyến giáp Mỗi thuỳ bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hướng lên ngồi Thuỳ tuyến cao cm, chỡ rồng đo được khoảng cm dày cm Eo tuyến giáp nằm vắt ngang, nối hai phần của hai thuỳ tuyến, chiều ngang chiều thẳng đứng đo được khoảng 1,25 cm Từ bờ eo thường tách mẩu tuyến chạy lên tới xương móng gọi thuỳ tháp Tuyến giáp được bao bọc mô liên kết mỏng gọi bao sợi Nhu mơ tuyến gồm nang kín có kích thước khác chứa chất keo màu vàng, ngăn cách mô liên kết Mỗi nang có hàng tế bào biểu mô trụ, hình dáng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến Các tế bào có tác dụng hấp thụ iod từ máu lưới mao mạch dày đặc nang tuyến Các ion iod trải qua phản ứng hoá học với phức hợp thyroxin phần triiodothyronin, hormon của tuyến giáp Tuyến giáp được cấp máu phong phú, chủ yếu hai động mạch: động mạch giáp động mạch giáp Đôi tuyến giáp được cấp máu động mach giáp tách từ thân động mạch cánh tay đầu từ cung động mạch chủ Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên đám rối mặt tuyến phía trước khí quản, đám rối đở vào tĩnh mạch giáp trên, giáp có tĩnh mạch giáp Các mạch bạch huyết của tuyến giáp chạy tiểu thuỳ tuyến tiếp nối với mạch tuyến đổ vào ống ngực ống bạch huyết phải Thần kinh của tuyến giáp gốm sợi giao cảm từ hạch giao cảm cổ trên, 1.1.3 Sinh lý học [9] 1.1.3.1 Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp 10 Các hormon giáp được tổng hợp tế bào của nang giáp Quá trình gồm giai đoạn: Giai đoạn 1: Bắt iod: Iod cuả thức ăn được hấp thu vào máu được đưa đến tế bào nang tuyến giáp chế vận chuyển tích cực đó chế bơm iod Nhờ chế mà tuyến giáp bình thường có nồng độ iod tuyến giáp cao gấp 30 lần nồng độ máu Giai đoạn 2: Oxy hoá ion iodua thành dạng oxy hoá của iod nguyên tử: Tại đỉnh của tế bào nang giáp, ion iodua được chuyển thành dạng oxy hoá của nguyên tử iod đó iod sinh Những dạng có khả gắn trực tiếp với acid amin tyrosin Giai đoạn 3: Gắn iod nguyên tử dạng oxy hoá tyrosin để tạo thành hormon gắn vào thyroglobulin: Trong tế bào nang giáp, iod dạng oxy hoá liên kết với men iodinase nên trình gắn với tyrosin xảy nhanh vài giây đến vài phút để tạo thành hai dạng tiền chất monoiodothyronin (MIT) diiodotyrosin (DIT) Hai tiền chất trùng hợp để tạo thành hai hormon tuyến giáp triiodothyronin (T 3) tetraiodothyronin (T4) Ngay sau được tạo thành, MIT, DIT, T3, T4 đều gắn với thyroglobulin vận chuyển qua màng đỉnh tế bào nang giáp để dự trữ lòng nang Giai đoạn 4: Giải phóng hormon tuyến giáp vào máu: Tế bào nang giáp hấp thu giọt keo từ lòng nang giáp cách ẩm bào Ngay sau đó, men tiêu hoá được tiết từ bọc lysosom thấm vào túi ẩm bảo, trộn lẫn với chất keo để tạo thành túi tiêu hoá Dưới tác dụng của men phân giải protein, phân tử thyroglobulin được tiêu hoá giải phóng T3, T4 dạng tự Hai hormon khuếch tán qua màng đáy của tế bào nang giáp tới mao mạch nằm quanh nang giáp Các phân tử MIT DIT sau 33 Bảng Triệu chứng thực thể khám lâm sàng tuyến giáp Mật độ Vị trí Mềm Chắc Một Hai thuỳ VTG de Quervain VTG lympho bào VTG sau sinh Tổng số thuỳ Biến Hạch Đỏ da dạng cổ vùng cổ cổ n % n % n % n % Nhận xét: Bảng Triệu chứng cường giáp Thể lâm VTG de sàng Quervain n Tỷ lệ Triệu (%) chứng VTG lympho VTG sau bào n Tỷ lệ sinh n Tỷ lệ n Tỷ lệ (%) (%) (%) Hồi hộp trống ngực Nhịp tim nhanh Ra mồ hôi nhiều Run tay Tổng số Nhận xét: 3.1.8 Cận lâm sàng Bảng Các số viêm không đặc hiệu Tổng số 34 Thể lâm VTG de Chỉ số sàng Quervain n Tỷ lệ VTG VTG sau lympho bào n Tỷ lệ sinh n Tỷ lệ n Tỷ lệ (%) (%) (%) (%) Tổng số BC>10 g/L Máu lắng tăng CRP tăng Tổng số Nhận xét: Bảng 10 Xét nghiệm hormon Thể lâm VTG de sàng Quervain n Tỷ lệ Hormon TSH thấp T4 cao T3 cao Tổng số VTG VTG sau lympho bào n Tỷ lệ sinh n Tỷ lệ n Tỷ lệ (%) (%) (%) (%) Tổng số Nhận xét: Bảng 11 Xét nghiệm cận lâm sàng khác Thể lâm VTG de Xét sàng Quervain n Tỷ lệ nghiệm Tg tăng (%) VTG VTG sau lympho bào n Tỷ lệ sinh n Tỷ lệ n Tỷ lệ (%) (%) (%) Tổng số 35 Anti-Tg âm tính Anti-TPO âm tính RAIU Siêu âm Doppler mạch Tổng số Nhận xét: 3.2 Mục tiêu 2: 3.2.1 Điều trị giảm đau VTG de Quervain Bảng 12 Các phương pháp giảm đau Thuốc Không cần điều trị NSAID Prednisolon Tổng số n Tỷ lệ (%) 100 Nhận xét: Bảng 13 Thời gian kết qủa điều trị Thời gian điều trị Min ±SD NSAID Prednisolon Nhận xét: Max Thời gian hết triệu chứng Min Max ±SD 36 3.2.2 Điều trị triệu chứng cường giáp metoprolol Bảng 14 Điều trị triệu chứng cường giáp Thể lâm VTG de Điều sàng Quervain n Tỷ lệ trị Không 25mg 50mg >50mg Tổng số Nhận xét: (%) VTG VTG sau lympho bào n Tỷ lệ sinh n Tỷ lệ n Tỷ lệ (%) (%) (%) Tổng số 37 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dự kiến bàn luận theo mục tiêu kết 38 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Dự kiến kết luận theo mục tiêu kết 39 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ Dự kiến khuyến nghị theo kết TÀI LIỆU THAM KHẢO Turnbridge W.M.G (1977) “The spectrum of thyroid disease in a community: The Whickham survey”, Clinical Endocrinology 481–493 Vanderpump M.P.J Tunbridge W.M.G (1995) “The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey”, Clinical Endocrenology, 43(1) 55–68 Fatourechi V., Aniszewski J.P., Fatourechi G.Z.E., et al (2003) Clinical Features and Outcome of Subacute Thyroiditis in an Incidence Cohort: Olmsted County, Minnesota, Study The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 88(5), 2100–2105 Golden S.H., Robinson K.A., Saldanha I., et al (2009) Prevalence and Incidence of Endocrine and Metabolic Disorders in the United States: A Comprehensive Review The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 94(6), 1853–1878 Alper A.T., Hasdemir H., Akyol A., et al (2007) Incessant ventricular tachycardia due to subacute thyroiditis International Journal of Cardiology, 116(1), e22–e24 Sherman S.I and Ladenson P.W (2007) Subacute Thyroiditis Causing Thyroid Storm Thyroid, 17(3), 283–283 Mai Thế Trạch (2007), Những kiến thức tuyến giáp Nội tiết học đại cương., Demenico Salvatore, Terry F Davies, Martin-Jeans Schlumberger, Ian D Hay, Larsen PR (2016), Thyroid Physiology and Diagnostic Evaluation of Patients with thyroid disorders In: Shlomo Melmed, Kenneth S Polonsky, P Reed Larsen, Kronenberg HM, editors William’s Textbook of Endocrinology 13th, Đỗ Trung Quân (2011), Giải phẫu sinh lý tuyến giáp Bệnh nội tiết chuyển hoá., 10 Geogory A Brent, Weeetman AP (2016), Hypothyroidism and Thyroiditis In: Shlomo Melmed, Kenneth S Polonsky, P Reed Larsen, Kronenberg HM, editors William’s Textbook of Endocrinology 13th, 11 Sachdev Y (2008), Thyroiditis In: Sachdev Y, editor Clinical Endocrinology and Diabetes Melitus: A Comprehensive Text: Jaypee Brothers medical publisher, 12 Martino E., Buratti L., Bartalena L., et al (1987) High prevalence of subacute thyroiditis during summer season in Italy J Endocrinol Invest, 10(3), 321–323 13 Benbassat C.A., Olchovsky D., Tsvetov G., et al (2007) Subacute thyroiditis: Clinical characteristics and treatment outcome in fifty-six consecutive patients diagnosed between 1999 and 2005 J Endocrinol Invest, 30(8), 631–635 14 Geogory A Brent, Weeetman AP (2016), Subacute Thyroiditis In: Shlomo Melmed, Kenneth S Polonsky, P Reed Larsen, Kronenberg HM, editors William’s Textbook of Endocrinology 13th, 15 Lazarus JH (1996), Silent thyroiditis and subacute thyroiditis In: The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text, 7th Ed, Braverman LE, Utiger RD (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 16 Desailloud R and Hober D (2009) Viruses and thyroiditis: an update Virol J, 6(1), 17 Ohsako N., Tamai H., Sudo T., et al (1995) Clinical characteristics of subacute thyroiditis classified according to human leukocyte antigen typing The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 80(12), 3653–3656 18 Nishihara E., Ohye H., Amino N., et al (2008) Clinical Characteristics of 852 Patients with Subacute Thyroiditis before Treatment Intern Med, 47(8), 725–729 19 Weihl A.C., Daniels G.H., Ridgway E.C., et al (1977) Thyroid Function Tests During the Early Phase of Subacute Thyroiditis The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 44(6), 1107–1114 20 Pearce E.N., Bogazzi F., Martino E., et al (2003) The Prevalence of Elevated Serum C-Reactive Protein Levels in Inflammatory and Noninflammatory Thyroid Disease Thyroid, 13(7), 643–648 21 Matsumoto Y., Amino N., Kubota S., et al (2008) Serial Changes in Liver Function Tests in Patients with Subacute Thyroiditis Thyroid, 18(7), 815–816 22 Volpé R., Row V.V., and Ezrin C (1967) Circulating Viral and Thyroid Antibodies in Subacute Thyroiditis The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 27(9), 1275–1284 23 Park S.Y., Kim E.-K., Kim M.J., et al (2006) Ultrasonographic Characteristics of Subacute Granulomatous Thyroiditis Korean J Radiol, 7(4), 229 24 Hiromatsu Y., Ishibashi M., Miyake I., et al (1999) Color Doppler Ultrasonography in Patients with Subacute Thyroiditis Thyroid, 9(12), 1189–1193 25 Ruchala M., Szczepanek E., and Sowinski J (2011) Sonoelastography in de Quervain Thyroiditis The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 96(2), 289–290 26 Nikolai, T F (1981) Lymphocytic thyroiditis with spontaneously resolving hyperthyroidism and subacute thyroiditis Long-term follow-up 1455–1458 27 Brander, A (1992) Ultrasound appearances in de Quervain’s subacute thyroiditis with long-term follow-up 321–325 28 Ömür Ö., Daglýöz G., Akarca U., et al (2003) Subacute Thyroiditis During Interferon Therapy for Chronic Hepatitis B Infection: Clinical Nuclear Medicine, 28(10), 864–865 29 Kon Y.C and DeGroot L.J (2003) Painful Hashimoto’s Thyroiditis as an Indication for Thyroidectomy: Clinical Characteristics and Outcome in Seven Patients The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 88(6), 2667–2672 30 Yang, Yi-Sun (2006) Primary thyroid lymphoma mimicking subacute thyroiditis 710–712 31 Cunha B.A., Chak A., and Strollo S (2010) Fever of unknown origin (FUO): de Quervain’s subacute thyroiditis with highly elevated ferritin levels mimicking temporal arteritis (TA) Heart & Lung, 39(1), 73–77 32 Yamamoto, M (1987) Effect of prednisolone and salicylate on serum thyroglobulin level in patients with subacute thyroiditis Clinical endocrinology (Oxford) 339–344 33 Stasiak M., Michalak R., Stasiak B., et al (2019) Clinical characteristics of subacute thyroiditis is different than it used to be - current state based on 15 years own material Neuro Endocrinol Lett, 39(7), 489–495 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số hồ sơ: Mã bệnh án: I Hành Họ tên: Tuổi: Giới: Ngày vào viện / Ngày khám bệnh: II Chuyên môn Lý vào viện: Bệnh diễn biến …… ngày Tiền sử: 2.1 Nhiễm virus đường hô hấp (sốt, khó chịu vùng cở, hắt hơi, chảy mũi) vịng tháng trước vào viện Có Không Nếu có: trước vào viện bao lâu? 2.2 Nhiễm virus khác (sởi, quai bị, …) vịng tháng trước vào viện Có Khơng Nếu có: trước vào viện bao lâu? 2.3 Tiền sử: Mắc bênh lý về tuyến giáp trước Không Nếu có: Bệnh lý gì? Chẩn đoán cách vào viện bao lâu? Có Điều trị gì? Lâm sàng: • Đau vùng tuyến giáp Khơng Nếu có: Có Khởi phát: Vị trí: Từ từ Một thuỳ Đột ngột Hai thuỳ Bắt đầu thuỳ lan sang thuỳ lại Lan hàm, ngực, tai Hạn chế quay cổ Có Không • Khám tuyến giáp Tuyến giáp to Không to Mật độ: Biến dạng cổ Hạch cổ Đỏ da vùng cổ • Triệu chứng cường giáp Một thuỳ Mềm Có Có Có Hai thuỳ Chắc Không Không Không Có Không Ra mồ hôi nhiều Có Không Run tay Có Không Hội hộp trống ngực Nhịp tim: …… lần/phút Cận lâm sàng • Cơng thức máu: HC:……T/L BC:…….G/L • Tốc độ máu lắng giờ:…….mm giờ:…….mm • CRP:…….mg/dL Hb:…….g/L TT:…….% LYM:………% • Xét nghiệm hormon: TSH: T4: FT4: T3: FT3: • Xét nghiệm cận lâm sàng khác - Thyroglobulin: - Anti-Tg: Dương tính Âm tính - Anti-TPO: Dương tính Âm tính - Xạ hình tuyến giáp: giảm hấp thu iod phóng xạ hấp thu iod phóng xạ bình thường tăng hấp thu iod phóng xạ - Siêu âm tuyến giáp: - Doppler mạch tuyến giáp: Điều trị • Giảm đau: không cần điều trị NSAID: thuốc:………… liều:………… thời gian:……… Prednisolon: • Triệu chứng cường giáp: Nếu có: thuốc: Liều:………… Có Metoprolol liều:…… thời gian:…… Không Khác:…… Liều:……… Kết điều trị • Bệnh nhân hết triệu chứng sau……………… điều trị ... đoán viêm tuyến giáp bán cấp Do đó, chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tuyến giáp bán cấp? ?? với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm. .. bán cấp, mạn tính [11] 1.2.2.1 Viêm tuyến giáp cấp Viêm tuyến giáp vi khuẩn Viêm tuyến giáp nấm Viêm tuyến giáp amiodarone 14 Viêm tuyến giáp phóng xạ 1.2.2.2 Viêm tuyến giáp bán cấp Viêm tuyến. .. lâm sàng, cận lâm sàng viêm tuyến giáp bán cấp Nhận xét điều trị nội khoa bệnh viêm tuyến giáp bán cấp 8 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm tuyến giáp 1.1.1 Phôi thai học Tuyến giáp xuất phát từ