NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, kết QUẢ điều TRỊ của BN u TUYẾN THƯỢNG THẬN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TRÀ GIANG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BN U TUYẾN THƯỢNG THẬN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TRÀ GIANG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BN U TUYẾN THƯỢNG THẬN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VŨ BÍCH NGA HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CĐHA : Chẩn đốn hình ảnh CLVT : Cắt lớp vi tính DXM : Dexamethasone HA : Huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương HC : Hội chứng SÂ : Siêu âm TB : Trung bình THA : Tăng huyết áp TTT : Tuyến thượng thận MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG - TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Lịch sử 1.2 Đặc điểm giải phẫu tuyến thượng thận 1.3 Đặc điểm sinh lý tuyến thượng thận 1.3.1 Hormone vỏ thượng thận 1.3.2 Hormone tủy thượng thận .8 1.3 Dịch tễ học u tuyến thượng thận 1.3.1 Trên giới 1.3.2 Tại Việt Nam .10 1.4 Phân loại bệnh lý u tuyến thượng thận gây .10 1.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng u tuyến thượng thận 11 1.5.1 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng u vỏ TTT .11 1.5.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng u tủy TTT 21 1.5.3 U tuyến thượng thận phát tình cờ 23 1.6 Chẩn đoán xác định 25 1.6.1 Chẩn đoán xác định u vỏ tuyến thượng thận .25 1.6.2 Chẩn đoán xác định u tủy tuyến thượng thận 26 1.7 Điều trị 26 1.7.1 Điều trị u vỏ tuyến thượng thận tăng tiết cortisol .27 1.7.2 Điều trị u vỏ tuyến thượng thận tăng tiết aldosterone 28 1.8 Các nghiên cứu u tuyến thượng thận giới Việt Nam 29 CHƯƠNG - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 30 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu: 30 2.2.3 Thời gian nghiên cứu: 30 2.2.4 Quy trình nghiên cứu: 30 2.2.5 Đánh giá thông số 34 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 36 2.4 Đạo đức nghiên cứu 37 CHƯƠNG - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 38 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới .38 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 38 3.1.3 Tỷ lệ loại u TTT thường gặp 39 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN u TTT 39 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 39 3.2.2 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh u TTT 40 3.2.3 Đặc điểm nội tiết u TTT .42 3.3 Thay đổi đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sau phẫu thuật 42 3.3.1 Thay đổi sau phẫu thuật 42 3.3.2 Kết giải phẫu bệnh 43 CHƯƠNG - BÀN LUẬN 44 KẾT LUẬN 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 38 Bảng Phân bố bệnh nhân theo loại u TTT 39 Bảng 3 Triệu chứng khám bệnh 39 Bảng Bệnh lý u TTT triệu chứng 40 Bảng Bệnh lý u TTT vị trí u .40 Bảng Bệnh lý u TTT kích thước u 41 Bảng Kích thước u TTT (theo CLVT MRI) 41 Bảng Đặc điểm nội tiết u TTT 42 Bảng Một số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng 42 Bảng 10 Đặc điểm giải phẫu bệnh BN u TTT 43 ĐẶT VẤN ĐỀ Tuyến thượng thận gồm tuyến nhỏ nằm cực thận, tiết hormone có vai trị quan trọng tham gia vào q trình chuyển hóa đường điện giải, điều hịa huyết áp giúp thể chống stress TTT tuyến nội tiết đóng vai trị sinh mạng thể U tuyến thượng thận bệnh tương đối gặp Bệnh lý u TTT biểu lâm sàng triệu chứng hội chứng khác tùy thuộc vào chất khối u, vùng tủy hay vùng vỏ, lành tính hay ác tính, tiết hormone hay khơng tiết Khối u thượng thận tăng tiết hormone gây thay đổi nhận thấy lâm sàng xét nghiệm hội chứng Conn, hội chứng Cushing, hội chứng Apert – Gallais Các khối u khơng tiết thường phát tình cờ thăm khám bệnh lý khác ngồi tuyến thượng thận Vì vậy, để chẩn đoán u tuyến thượng thận, người ta dựa vào lâm sàng, xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh Ngày nay, nhờ có tiến y học, đặc biệt phương tiện chẩn đốn hình ảnh mà u tuyến thượng thận ngày phát nhiều hơn, giai đoạn sớm tạo thuận lợi cho việc điều trị Điều trị u vỏ tuyến thượng thận gồm điều trị nội khoa ngoại khoa Phẫu thuật u tuyến thượng thận áp dụng ngày có nhiều tiến bộ, đặc biệt kỹ thuật nội soi, giúp làm giảm biến chứng phẫu thuật rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân Tuy nhiên, để định thành công điều trị bệnh nhân u tuyến thượng thận, bệnh nhân cần chẩn đốn cách xác, chuẩn bị nội khoa cẩn thận trước mổ theo dõi sát sau mổ Do đó, bác sỹ lâm sàng cần có hiểu biết u tuyến thượng thận, đặc biệt phải tùy theo loại u TTT tiết loại hormone khác nhau, gây rối loạn khác mà có biện pháp điều trị thích hợp Trên giới có nhiều nghiên cứu tiến hành bệnh nhân u TTT Tại Việt Nam có số nghiên cứu u TTT tác giả Đỗ Trung Quân, Lê Thị Vân Anh, Dương Thị Mai Chi… Tuy nhiên nghiên cứu diễn lâu để góp phần làm phong phú thêm nghiên cứu u TTT, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị bệnh nhân u tuyến thượng thận” với mục tiêu: Xác định tỷ lệ số loại u tuyến thượng thận thường gặp Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị số loại u tuyến thượng thận thường gặp CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử Tuyến thượng thận (TTT) Batholomus Eustachius mô tả năm 1563 gồm hai tuyến nhỏ hình chữ V ngược, nằm sát cực thận Sau Georges Cuvier phân biệt hai cấu trúc mô tạo nên tuyến thượng thận năm 1805 từ thuật ngữ vỏ, tuỷ thượng thận đời Emile Huschk sử dụng lần vào năm 1845 Đến năm 1856, nhà khoa học Charles Edward chứng minh tuyến thượng thận tiết hormone thiết yếu, loại bỏ tuyến thượng thận vật chết vài Năm 1886, Felix Frankel lần mô tả bệnh nhân có khối u tủy thượng thận khám nghiệm tử thi Và phải đến tận năm 1912, Harvey Cushing mô tả đặc điểm lâm sàng cường cortison Năm 1955, Jerime W Conn mô tả hội chứng cường aldosterone nguyên phát [1], [2] 1.2 Đặc điểm giải phẫu tuyến thượng thận Tuyến thượng thận gồm hai tuyến nhỏ hình tháp nằm sát cực thận TTT có hình tháp dẹt, màu vàng nhạt, bờ khơng Người trưởng thành kích thước TTT cao – cm, rộng – cm, dày khoảng - mm, nặng tầm – gam [3] TTT bọc bao xơ, tuyến gồm có phần: phần vỏ ngồi phần tủy trung tâm Tuyến tủy thượng thận có màu đỏ, chiếm khoảng 20% trọng lượng tuyến, cấu tạo đám hay dây tế bào tuyến nối với thành lưới tế bào xen kẽ với lưới mao mạch hay tĩnh mạch nhỏ Tế bào tuyến có hình lớn đa diện nhân nằm trung tâm tế bào, cịn gọi tế bào ưa crơm Các tế bào tiết catecholamin adrenalin, noradrenalin dopamine Ngồi nhu mơ tuyến cịn có sợi giao cảm trước hạch, sợi trục 33 - Triệu chứng lâm sàng khơng có đặc biệt, BN thường khám bệnh lý ngồi thượng thận, SÂ chụp CLVT ổ bụng phát u - Xét nghiệm hormone TTT nằm giới hạn bình thường * Chỉ định phẫu thuật BN định PT có tiêu chuẩn sau: - Các khối u tủy TTT, khối u vỏ TTT tăng tiết hormone gây HC Cushing, HC Conn HC Apert – Gallais - Đối với u TTT phát tình cờ, định PT khi: + Các khối u có tiết hormone + Có nhiều khuyến cáo dựa vào kích thước u: u > cm u > cm nên PT ngay, < cm cần theo dõi, từ – 6cm cần phối hợp thêm triệu chứng khác + Đối với khối u có định theo dõi, định PT khối u to nhanh gây đau * Sau phẫu thuật Sau tình trạng ngoại khoa ổn định, hầu hết BN chuyển đơn vị Nội tiết – Hô hấp, Bệnh viện Đại học Y khoa Nội tiết Đái tháo đường, bệnh viện Bạch Mai để theo dõi điều trị BN đánh giá dấu hiệu lâm sàng làm xét nghiệm cần thiết - Đánh giá triệu chứng STT: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, nôn, buồn nơn, sốt, ngồi phân lỏng, tụt HA hạ HA tư - Đánh giá HA - Xét nghiệm cortisol máu 8h, điện giải đồ máu - SÂ ổ bụng: đánh giá TTT - Đối chiếu kết GPB với lâm sàng, cận lâm sàng Có triệu chứng lâm sàng U TTT phát tình cờ HC Cushing, Hạ Kali, THA SÂ, CLVT ổ bụng 34 - Xét nghiệm sinh hóa: định lượng cortisol máu, Aldosteron máu, Cathecholamin niệu 24h - Chẩn đốn hình ảnh: siêu âm ổ bụng, Chụp CLVT Chẩn đoán xác định Chẩn đoán nguyên nhân (u vỏ TTT, u tủy TTT, u cận hạch) Điều trị: Điều trị nội khoa Phẫu thuật có định Điều trị theo dõi BN sau phẫu thuật Hình Sơ đồ quy trình nghiên cứu 2.2.5 Đánh giá thông số  Huyết áp: - Đánh giá THA theo tiêu chuẩn JNC VII (2003): + Chẩn đoán THA HATT ≥ 140 mmHg và/ HATTr ≥ 90 mmHg - Hạ HA tư thế: HA tư đứng giảm so với HA tư nằm ≥ 20 mmHg HATT và/ ≥ 10 mmHg HATTr - Tụt HA: HATT < 90 mmHg và/ HATTr < 60 mmHg  Đánh giá xét nghiệm bản: - Điện giải đồ máu: + Natri máu (mmol/l): Bình thường 135 – 145; Giảm < 135; Tăng >145 + Kali máu (mmol/l): Tăng ≥ 5,0; Bình thường 3,5 - 5,0; Giảm nhẹ 3,0 - 3,5; giảm vừa 2,5 - 3,0; Giảm nặng < 2,5 - Kali niệu 24 > 25 mmol/24h: tăng thải kali qua nước tiểu - Khí máu động mạch: kiềm chuyển hóa pH > 7,45 HCO3 - > 28mmol/l 35  Đánh giá xét nghiệm hormone nghiệm pháp chẩn đoán: PAC, PRA, catecholamine máu, niệu 24h (theo bệnh viện Medlatec), xét nghiệm hormone khác NPUC DXM liều thấp qua đêm (theo khoa sinh hoá, bệnh viện Bạch Mai bệnh viện Đại học Y Hà Nội) - Cortisol máu 8h: bình thường khoảng 120 – 620 nmol/l Nếu > 620 nmol/l tăng Nếu < 110 nmol/l suy thượng thận @[68] - Cortisol máu 20h: Bình thường: 90 – 460 nmol/l Nếu > 460 nmol/l tăng - Cortisol máu nhịp ngày đêm: cortisol máu 20h > 207 nmol/l (7,5 µg/dl) > 50% cortisol buổi sáng @[32] - ACTH máu: giá trị bình thường: 7,2 – 63,3 pg/ml; coi giảm < 10 pg/ml @[34] - NPUC DXM liều thấp qua đêm: + Cortisol máu sau nghiệm pháp < 50 nmol/l: loại trừ HC Cushing + Cortisol máu sau nghiệm pháp ≥ 138 nmol/l (5 µg/dl): chẩn đốn HC Cushing @[40] - PAC: Lấy máu xét nghệm tư nằm, BN phải ngừng thuốc lợi tiểu tuần, thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta giao cảm, chẹn kênh canxi, alphamethyldopa tuần BN có hạ kali máu phải bù kali trước lấy máu @[72] + Được coi tăng > 15 ng/dl @[53] - PRA coi giảm ≤ 0,5 pmol/ml/h @[55] - Catecholamine máu: giá trị bình thường: adrenalin: – 100 pg/ml; dopamin: – 100 pg/ml; noradrenalin: – 600 pg/ml - Catecholamine niệu 24 giờ: giá trị bình thường: adrenalin: – 20 mcg/24h; dopamin: – 600 mcg/24h; noradrenalin: – 90 mcg/24h 36 - Cường cortisol cận lâm sàng chẩn đốn có tiêu chuẩn sau: cortisol tự niệu > 60 µg/24h, cortisol sau NPUC DXM mg > µg/dl, ACTH < 10 pg/ml, cortisol 20h > 5,4 µg/dl @[60]  Đánh giá kết CĐHA: - Kết SÂ, CLVT ổ bụng 64 dãy bác sĩ khoa CĐHA, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Đại học Y Hà Nội đánh giá: kích thước u, tính chất u SÂ (giảm âm, tăng âm hay hỗn hợp âm), tính chất ngấm thuốc cản quang sau tiêm CLVT - Đánh giá kết điện tâm đồ: theo Trần Đỗ Trinh @[73], dày thất trái khi: trục trái; RV5 RV6 > 25mm; số Sokolow – Lyon: RV5 + SV1 ≥ 35mm - XQ tim phổi: bóng tim to số tim – ngực > 0,5 - SÂ tim bác sỹ Viện tim mạch đánh giá 2.3 Phương pháp xử lý số liệu - Các số liệu làm trước nhập vào máy tính Xử lý số liệu phần mềm chương trình SPSS 22.0 - Các biến định tính mơ tả theo tần số tỷ lệ % - So sánh tỷ lệ dùng kiểm định bình phương (χ2), tỷ suất chênh OR khoảng tin cậy 95% (95% CI) OR - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 2.4 Đạo đức nghiên cứu Trước tiến hành thu thập thơng tin phải có đồng ý tự nguyện tham gia vào nghiên cứu đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân giải thích rõ ràng mục tiêu nghiên cứu, tư vấn điều trị bệnh nhân khác Các thông tin cá nhân, riêng tư bệnh nhân đảm bảo giữ bí mật Nghiên cứu đảm bảo tuân thủ quy định đạo đức nghiên cứu nghiên cứu Y – sinh học 37 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới Nữ Nam Biểu đồ Phân bố bệnh nhân theo giới 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới Bảng Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới Nam Nữ Tổng n % n % n % – 19 20 – 39 40 – 59 > 60 Tổng 38 3.1.3 Tỷ lệ loại u TTT thường gặp Bảng Phân bố bệnh nhân theo loại u TTT Loại u TTT U vỏ TTT n % Tăng tiết aldosterone Tăng tiết androgen Tăng tiết cortisol U tủy TTT Phát tình cờ Tổng 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN u TTT 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng Bảng 3 Triệu chứng khám bệnh Triệu chứng Tăng cân Đau đầu Đau bụng Mệt mỏi Tê bì Khác Tổng n % 39 Bảng Bệnh lý u TTT triệu chứng Bệnh lý Tăng Đau Triệu chứng (n/%) Đau Rạn Rậm cân đầu bụng da lơng Tổng Mệt mỏi Tê bì U vỏ HC Cushing HC Conn U vỏ không chế tiết U tủy Pheo U tủy không chế tiết Tổng 3.2.2 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh u TTT Bảng Bệnh lý u TTT vị trí u Bệnh lý Vị trí (n/%) Phải Trái Tổng U vỏ HC Cushing HC Conn U vỏ không chế tiết U tủy Pheo U tủy không chế tiết Tổng Bảng Bệnh lý u TTT kích thước u (mm) Bệnh lý U vỏ HC Cushing HC Conn U vỏ không chế tiết U tủy Kích thước Kích thước Kích thước nhỏ lớn trung bình 40 Pheo U tủy khơng chế tiết Trung bình Bảng Kích thước u TTT (theo CLVT MRI) (mm) Kích thước 60 Tổng Trung bình Số BN Tỷ lệ (N) (%) 41 3.2.3 Đặc điểm nội tiết u TTT Bảng Đặc điểm nội tiết của u TTT Xét nghiệm Số BN Giá trị lớn Giá trị nhỏ tăng nhất Trung bình (n/%) Adrenalin máu Adrenalin nước tiểu Noradrenalin máu Noradrenalin nước tiểu Dopamin máu Dopamin nước tiểu Cortisol sáng Cortisol chiều Aldosteron 3.3 Thay đổi đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sau phẫu thuật 3.3.1 Thay đổi sau phẫu thuật 3.3.1.1 Thay đổi BN u vỏ TTT tiết cortisol Bảng Một số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng Triệu chứng THA Hạ HA Kali máu thấp Cortisol máu 8h tăng Trước phẫu thuật n % Sau phẫu thuật n % 42 3.3.1.2 Thay đổi BN u vỏ TTT tiết aldosterone 3.3.1.3 Thay đổi BN u tủy TTT 3.3.2 Kết giải phẫu bệnh Bảng 10 Đặc điểm giải phẫu bệnh của BN u TTT Giải phẫu bệnh Adenoma Carcinoma Pheo n % 43 CHƯƠNG BÀN LUẬN 44 KẾT LUẬN Kết luận theo mục tiêu nêu TÀI LIỆU THAM KHẢO The History of the Adrenal Gland | www.AdrenalTumors.org , accessed: 30/06/2019 Thyroid, Parathyroid, Adrenal, Endocrine Surgery, The History of the Adrenal Glands , accessed: 30/06/2019 Megha R Leslie S.W (2019) Anatomy, Abdomen and Pelvis, Adrenal Glands (Suprarenal Glands) StatPearls StatPearls Publishing, Treasure Island (FL) Phạm Thị Minh Đức (2007) Phạm Thị Minh Đức (2007) Sinh lý nội tiết Sinh lý học, Nhà xuất y học, tr 316 Sinh lý học Nhà xuất Y học Mansmann G., Lau J., Balk E cộng (2004) The clinically inapparent adrenal mass: update in diagnosis and management Endocr Rev, 25(2), 309–340 Mantero F., Terzolo M., Arnaldi G cộng (2000) A survey on adrenal incidentaloma in Italy Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology J Clin Endocrinol Metab, 85(2), 637– 644 Steffensen C., Bak A.M., Rubeck K.Z cộng (2010) Epidemiology of Cushing’s Syndrome NEN, 92(Suppl 1), 1–5 Di Dalmazi G., Berr C.M., Fassnacht M cộng (2014) Adrenal function after adrenalectomy for subclinical hypercortisolism and Cushing’s syndrome: a systematic review of the literature J Clin Endocrinol Metab, 99(8), 2637–2645 Waife E., Gaur S., Burgess N cộng (2018) Management outcome of phaeochromocytoma over 10 years (2008-2018) in a Tertiary Centre, UK BioScientifica 10 Fassnacht M., Arlt W., Bancos I cộng (2016) Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors Eur J Endocrinol, 175(2), G1–G34 11 Young W.F., Calhoun D.A., Lenders J.W.M cộng (2017) Screening for endocrine hypertension: An endocrine society scientific statement Endocrine reviews, 38(2), 103–122 12 Lindholm J., Juul S., Jørgensen J.O.L cộng (2001) Incidence and Late Prognosis of Cushing’s Syndrome: A Population-Based Study J Clin Endocrinol Metab, 86(1), 117–123 13 Lam A.K.-Y (2017) Update on Adrenal Tumours in 2017 World Health Organization (WHO) of Endocrine Tumours Endocr Pathol, 28(3), 213– 227 14 Đỗ Trung Quân (2012) Đỗ Trung Quân (2012) Bệnh học nội khoa tập 2, Nhà xuất y học, 347-352 Bệnh học nội khoa tập 2, 347–352 15 Sharma S.T Nieman L.K (2011) Cushing’s Syndrome: All variants, detection, and treatment Endocrinol Metab Clin North Am, 40(2), 379– 391 16 Newell-Price J., Bertagna X., Grossman A.B cộng (2006) Cushing’s syndrome The Lancet, 367(9522), 1605–1617 17 Nieman L.K (2018) Recent Updates on the Diagnosis and Management of Cushing’s Syndrome Endocrinol Metab (Seoul), 33(2), 139–146 18 Nieman L.K (2015) Cushing’s syndrome: update on signs, symptoms and biochemical screening European Journal of Endocrinology, 173(4), M33–M38 19 Lado-Abeal J., Rodriguez-Arnao J., Newell-Price J.D.C cộng (1998) Menstrual Abnormalities in Women with Cushing’s Disease Are Correlated with Hypercortisolemia Rather Than Raised Circulating Androgen Levels J Clin Endocrinol Metab, 83(9), 3083–3088 ... số loại u tuyến thượng thận thường gặp Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết đi? ?u trị số loại u tuyến thượng thận thường gặp 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LI? ?U 1.1 Lịch sử Tuyến thượng thận (TTT)... bệnh lý u tuyến thượng thận gây .10 1.5 Tri? ?u chứng lâm sàng, cận lâm sàng u tuyến thượng thận 11 1.5.1 Tri? ?u chứng lâm sàng, cận lâm sàng u vỏ TTT .11 1.5.2 Tri? ?u chứng lâm sàng, cận lâm sàng... ảnh mà u tuyến thượng thận ngày phát nhi? ?u hơn, giai đoạn sớm tạo thuận lợi cho việc đi? ?u trị Đi? ?u trị u vỏ tuyến thượng thận gồm đi? ?u trị nội khoa ngoại khoa Ph? ?u thuật u tuyến thượng thận áp