nhận xðt đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và kết quả điều trị của ung thư tuyến mang tai tại bệnh viên k từ năm 2005 đến 2009

đặt vấn đề U tuyến nước bọt (UTNB) là bệnh hay gặp trong khối u vùng đầu cổ, (chiếm 2 - 4 %) [74] và 0,2-0,6 % của tất cả các loại khối u. Xấp xỉ 35% u tuyến nước bọt là ung thư, chiếm khoảng 0,5% tất cả các loại ung thư và xấp xỉ 3-5% ung thư vùng đầu cổ [66], [51]. Trong u tuyến nước bọt thì u tuyến mang tai chiếm khoảng 70-80% [66], [51], [40] và ung thư tuyến mang tai (UTTMT) chiếm tỉ lệ 20% - 25% các khối u tuyến mang tai [66], [71]. NÕu tính trong ung thư tuyến nước bọt (UTTNB) thì ung thư tuyến mang tai chiếm 15% đến 32% [ 50] . Tỷ lệ mắc hàng năm của ung thư tuyến nước bọt trên toàn thế giới là 0,2 - 3,2/100 000 dân/năm [34], ở các nước Phương Tây 1,2- 1.5 / 100 000 dân/năm [66], [51]. Việt Nam có khoảng 0, 3 - 0,35 trường hợp mới mắc/ 100 000 dân/năm [58]. Theo tỷ lệ này, ước tính chúng ta sẽ có khoảng 278 người mới mắc / 1 năm. Ung thư tuyến mang tai ở vị trí nông dễ thấy, nhưng phần lớn các bệnh nhân lại được phát hiện muộn khi u đã lớn, xâm lấn hoặc chèn Ðp mô xung quanh ảnh hưởng đến thẩm mỹ cũng như chức năng, làm cho quá trình điều trị khó khăn, tăng tỉ lệ biến chứng và tái phát sau điều trị. Triệu chứng lâm sàng của ung thư tuyến mang tai thường nghèo nàn trong khi đặc điểm mô bệnh học lại rất đa dạng phong phú với các tiên lượng khác nhau, nã đòi hái phải có chỉ định điều trị phù hợp. Việc thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng, cùng với việc áp dụng các phương tiện chẩn đoán cận lân sàng như siêu âm, chụp cắt líp vi tính hoặc cộng hưởng từ, chọc hót kim nhỏ, nghiên cứu mô bệnh học để quyết định phương pháp điều trị đạt hiệu quả cao. 1 Trong điều trị ung thư tuyến mang tai phẫu thuật là phương pháp chính đóng vai trò quyết định, xạ trị và hoá chất chỉ là bổ trợ sau phẫu thuật hoặc điều trị tạm thời khi u quá to không còn khả năng phẫu thuật hay giai đoạn muộn đã có di căn. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về ung thư tuyến mang tai. Trong nước cũng đã có một sè tác giả nghiên cứu đến lĩnh vực này nhưng không nhiều, thời gian nghiên cứu cách đây đã khá lâu, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng có những thay đổi theo thời gian. Đặc biệt là mỗi nghiên cứu lại đi theo một hướng khác nhau. Kết quả điều trị của bệnh hiện đã có những tiến bộ đáng kể. Vì vậy để bổ sung thêm những đánh giá mới hơn, đầy đủ hơn về bệnh ung thư tuyến mang tai, chóng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xÐt đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và kết quả điều trị của ung thư tuyến mang tai tại bệnh viên K từ năm 2005 đến 2009” với hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư tuyến mang tai. 2. Đánh giá đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến mang tai tại Bệnh Viện K từ năm 2005 đến năm 2009. 2 Chương 1 TổNG QUAN 1.1. Đặc điểm phôi thai học, mô học, giải phẫu và sinh lý học tuyến mang tai. 1.1.1 Phôi thai học. Theo các tài liệu mới nhất tuyến nước bọt mang tai phát sinh từ ngoại bì. Tuyến nước bọt dưới hàm, dưới lưỡi và một số tuyến nước bọt phụ phát sinh từ nội bì. Những mầm của tuyến mang tai xuất hiện vào tuần thứ bảy của thời kì phôi dưới hình thức tăng sinh của ngoại bì miệng nguyên thuỷ. Lóc mới đầu mầm của các tuyến nước bọt phát sinh từ líp sinh sản của biểu mô miệng. Chúng tiến sâu vào trung mô, tới vùng tương ứng với vị trí vĩnh viễn. Đầu của những mầm Êy chia nhánh. Trung mô xung quanh tạo ra những vách liên kết định ranh giới cho những thuỳ và tiểu thùy tuyến. Đầu các mầm xảy ra sự biệt hoá tế bào tạo ra các nang tuyến. Những tế báo tiết nhầy được tạo ra và hoạt động từ trước khi trẻ ra đời, còn tế bào tiết nước chỉ hoạt động sau khi trẻ ra đời [1]. 1.1.2 Mô học. * Cấu tạo đại cương: Tuyến nước bọt mang tai là tuyến ngoại tiết trọng lượng khoảng 30g được bao bọc trong một vỏ xơ. Có hai tuyến nước bọt mang tai, mỗi tuyến được chia làm hai thuỳ: thuỳ nông và thuỳ sâu tương ứng với phần nhu mô tuyến nằm ở phía ngoài và phía trong của dây VII cùng các nhánh của nó. Việc phân chia này chỉ là quy ước còn bản thân tuyến không chia thành các thuỳ. * Cấu tạo vi thể: Tuyến nước bọt có đơn vị cÊu tạo là những đơn vị chế tiết. Mỗi đơn vị chế tiết gồm có: 3 - Phần chế tiết: gồm những tế bào tuyến nang được xếp bao quanh một ống trung tâm. Tế bào tuyến nang có thể là loại tiết nước, tiết nhầy hoặc cả hai loại. Bao bọc phía ngoài các tế bào tuyến nang có các tế bào cơ biểu mô và màng đáy. Các tế bào cơ biểu mô có hình dạng như cơ trơn chứa những protein gần giống như actin – myosin có khả năng co lại. - Phần bài xuất: là những ống dẫn nước bọt gồm có. + Èng trong tiểu thuỳ: thành ống được lợp bởi biểu mô hình tháp. + Èng gian tiểu thuỳ: thành ống được lợp bởi biểu mô trụ tầng. Nước bọt do các tế bào tuyến nang tiết ra được đẩy vào trong lòng ống trong tiểu thuỳ do sù co rút của các tế bào cơ biểu mô. Tiếp theo nước bọt đổ vào ống gian tiểu thuỳ và ống bài tiết. Nhiều ống bài tiết đổ vào một ống chung lớn (ống Sténon) [23]. 1.1.3. Giải phẫu tuyến mang tai. Hình 1.1. Giải phẫu tuyến mang tai. 4 (Hình 19: Các nhánh thần kinh mặt và tuyến mang tai. Atlat giải phẫu người. Frank H. Neter) 1.1.3.1. Hình thể ngoài: Tuyến nước bọt mang tai nằm trong khu mang tai hình lăng trô tam giác được giới hạn bởi mám châm chũm, ống tai ngoài và hoành châm ở sau; Cơ cắn, ngành lên xương hàm dưới và cơ châm bướm trong ở trước; Da, tổ chức dưới da và cân cổ nông ở ngoài [2], [45]. Tuyến có ba thành nh vùng mang tai. Các thành của tuyến nằm khít với các thành của vùng này. Tuyến có một số phần phát triển thêm đi theo các điểm yếu hoặc khe hở của các thành. - Mặt ngoài: thường có hai phần kéo dài lớn theo hướng: + Trước ngoài: nằm ở mặt ngoài cơ cắn, do đó trên lâm sàng có thể gặp dấu hiệu khít hàm khi khối u xâm nhiễm vào cơ cắn hoặc khớp thái dương hàm. + Sau ngoài: có thể rất phát triển phủ một phần mặt ngoài cơ ức đòn chũm. - Mặt trước: có thể có phần kéo dài trong đường hầm trâm hàm nằm phía trong cổ xương hàm đưới cùng với bó mạch thần kinh. - Mặt trong: Tuyến có thể phát triển vào trong khoang quanh họng ở giữa dây chằng bướm hàm và dây chằng trâm hàm. Vì vậy những khối u ở thuỳ sâu thường có dấu hiệu lâm sàng là sưng vùng hầu hơn là sưng mặt [38]. - Mặt sau: Tuyến có thể phát triển vào giữa cơ châm móng và cơ nhị thân [40]. Nh vậy tuyến mang tai nằm tương đối trải rộng và sâu từ gò má tới góc hàm, từ trước trên cơ ức đòn chũm tới tận cơ cắn, từ dưới cân cổ vào tới tận hầu. Vì vậy khối u của tuyến thường lan rộng và sâu gây khó khăn cho phẫu thuật triệt để [4]. 5 Đặc điểm giải phẫu nổi bật của tuyến là mối liên hệ mật thiết của tuyến với dây thần kinh mặt và động mạch cảnh ngoài. Nước bọt tiết ra đổ vào miệng qua ống Sténon [16]. 1.1.3.2. Liên quan: Có nhiều mạch và thần kinh lách qua tuyến nước bọt mang tai sắp xếp thành ba líp [2], [45]: Hình 1. 2. Liên quan của tuyến mang tai. (Hình 66: các mạch và hạch bạch huyết vùng miệng và hầu. Atlat giải phẫu người. Frank H. Neter) a. Líp nông: Có dây thần kinh mặt. 6 Dây thần kinh mặt có nhiều điểm liên quan quan trọng đối với tuyến mang tai, bởi vậy đây là mối quan tâm lớn nhất đối với phẫu thuật viên. Sau khi chui ra khỏi lỗ trâm chũm, dây thần kinh mặt chui ngay vào vùng tuyến mang tai qua phần trên của tam giác trâm nhị thân, giữa mám trâm ở trong cơ nhị thân ở ngoài, nằm ở đường phân giác của góc tạo bởi xương chũm và xương nhĩ, nằm trước trong từ 0,5 đến 1cm so với “ngón tay chỉ” tạo bởi phức hợp tam giác của ống tai ngoài (còn gọi là điểm mốc Conley). Chính vì mối liên quan chặt chẽ như vậy nên các khối u tuyến mang ác tính khi xâm lấn làm tổn thương dây thần kinh mặt thường gây lên dấu hiệu liệt mặt trên lâm sàng cũng như di chứng liệt mặt khi phẫu thuật [4]. Đường đi của dây thần kinh mặt song song với bụng sau của cơ nhị thân, dễ bóc tách và chạy theo gân trắng của cơ chếch xuống dưới và ra trước trong khi chạy ra nông. Dây thần kinh mặt bắt chéo dây thiệt hầu và đại hạ thiệt là những dây thần kinh tạo nhánh nối với dây mặt. Trong tuyến mang tai dây thần kinh mặt chia làm hai nhánh: - Thái dương mặt: nhánh lớn, chạy ngang cho nhánh nối với dây tai thái dương và chia nhiều nhánh nhỏ cho cơ bám da nông ở cổ mặt. Giữa hai thuỳ, nhánh thái dương mặt và cổ mặt lại cho nhánh nối với nhau tạo đám rối thần kinh mang tai. - Cổ mặt: nối liền với nhánh tai của đám rối cổ nông chia thành nhiều nhánh nhỏ thường ở sau trên góc hàm và kết thúc bằng các nhánh tận chi phối cho cơ cười và nửa dưới cơ vòng môi, cơ tam giác môi, cơ vuông cằm, cơ chòm râu, cho cơ bám da cổ và nối liền với các ngành ngang của đám rối cổ nông. Dây thần kinh tai - thái dương, nhánh của dây thần kinh sinh ba (dây V) đi vào trong cực trên của tuyến qua khuyết sau lồi cầu, sau đó chạy dọc hợp 7 lại với bó mạch thái dương nông. Trong phẫu thuật cắt tuyến mang tai việc làm tổn thương dây thần kinh này là nguyên nhân gây lên hội chứng tai thái dương sau phẫu thuật (hội chứng Lucie Frey) [48], [61]. Nhánh tai của đám rối cổ nông hoặc nhánh trước tai - mang tai chạy ở mặt ngoài của tuyến. Đây là một trong những nguyên liệu dùng trong phẫu thuật ghép thần kinh khi dây thần kinh mặt bị tổn thương có dự kiến trước. Chính hai dây thần kinh tai - thái dương và nhánh trước của nhánh tai của đám rối cổ nông chi phối cảm giác cho vùng mang tai. b. Líp tĩnh mạch: Hội lưu nội tuyến đổ vào tĩnh mạch cảnh ngoài. Tĩnh mạch cảnh ngoài ở đây tạo bởi hai tĩnh mạch chính: - Tĩnh mạch thái dương nông chạy vào tuyến ở sau động mạch và ở trước dây thần kinh tai thái dương. - Tĩnh mạch hàm trong thoát qua khuyết Juvara ở trên động mạch và ở dưới dây thần kinh. Tĩnh mạch cảnh ngoài thoát ra ngoài tuyến tiếp nối với thân giáp lưỡi mặt bởi nhánh nối trong tuyến mang tai. Tĩnh mạch này thường nằm sâu hơn so với dây thần kinh mặt sẽ gây cản trở khi bóc tách dây thần kinh mặt. c. Líp sâu hay líp động mạch: Động mạch cảnh ngoài chui vào tuyến qua khe trước trâm móng, xẻ hẳn một đường đi trong tuyến và khi tới 4 cm ở phía trên góc hàm thì phân chia làm hai nhánh tận: Động mạch thái dương nông và động mạch hàm trong. Động mạch cảnh ngoài còn tách ra một nhánh bên: Động mạch tai sau, ngay lúc động mạch chui vào tuyến mang tai. Do mối liên quan như vậy nên 8 các khối u ác tính của tuyến mang tai có thể xâm lấn vào thành động mạch gây chảy máu [4]. 1.1.3.3. Hạch bạch huyết: Bao gồm. - Nhóm trên cân có một hạch ở trước bình nhĩ. - Nhóm dưới cân ở trước tai và dưới tai. - Hạch nội tuyến, ở giữa hai thuỳ, dọc theo tĩnh mạch cảnh trên lâm sàng rất khó phân biệt những hạch này sưng to với khối u của tuyến mang tai. Ngoài ra còn có những hạch nằm sâu hơn dọc theo động mạch cảnh. Các hạch bạch huyết của vùng này dẫn lưu bạch huyết của tuyến mang tai, của tai ngoài và tai giữa và của các vùng thái dương, trán, mi mắt và mòi. Chúng được dẫn lưu bởi ba đường chính: sau tuyến, tĩnh mạch cảnh ngoài, động mạch cảnh ngoài vào hạch tĩnh mạch cảnh trong và một đường phụ dọc theo tĩnh mạch nối trong tuyến vào nhóm hạch dưới hàm. Do những đặc điểm này, trong trường hợp ung thư tuyến nước bọt mang tai, nạo vét hạch cổ mang tai cùng với tuyến nước bọt mang tai phải được tiến hành trong cùng một thì [16]. 1.1.3.4. Èng Sténon: Tạo bởi nhiều ống nhỏ hợp thành một ống chung trong nhu mô tuyến. Èng Sténon đi ra trước qua cân phủ mặt ngoài cơ cắn, cách dưới mám xương gò má 1 cm. Nó đi ra khỏi vùng mang tai để đi vào vùng trong má. Tại đây ống Sténon uốn cong vào trong đi xuyên qua khối mỡ má, xuyên qua cơ mót cuối cùng đổ vào khoang miệng ở ngang mức cổ răng hàm lớn thứ hai của răng hàm trên [40]. 1.1.3.5. Thần kinh: 9 Là các nhánh của dây tai thái dương (một nhánh của dây hàm dưới). Nhưng thực chất, các sợi tiết dịch là do các sợi của dây đá sâu bé của dây IX chi phối [40]. 1.1.4. Sinh lý học tuyến mang tai: Cơ thể bài tiết trung bình 1000 đến 1500 ml nước bọt mét ngày, trong đó 25% là của tuyến mang tai với việc tiết nước là chủ yếu. Thành phần chủ yếu của nước bọt là nước, chất nhầy, muối khoáng, men tiêu hoá (Amylase), kháng thể (Ig A), các ngưng kết nguyên của hồng cầu, các sản phẩm nội sinh (Ure, acid uric, …) hoặc các ngoại chất (Chì, Thuỷ ngân, Thuốc …), mét vài polypeptide dạng hoocmôn cũng thấy có mặt [21]. Bài tiết nước bọt bắt đầu giảm sau tuổi 20 [80]. Bảng 1.1: Thành phần nước bọt của tuyến mang tai ở ngưòi lớn. Thành phần Nồng độ Sodium 23mEq/L Postasium 20mEq/L Chloride 23mEq/L Bicarbonante 20mEq/L Calcium 2.0 mEq/L Phosphat 6.0mEq/L Magnesium 0.2 mEq/L Urea 15 mEq/dL Ammoniac 0.3 mEq/dL Uric acid 3mg/dL Glucose <1mg/dL Cholesterol <1mg/dL Fetty acide 1mg/dL Amino acid 1.5mg/dL Proteins 250mg/dL Chức năng tuyến nước bọt: 10 [...]... nghiên cứu - Quyền lợi được khám bệnh làm các xét nghiệm và điều trị k p thời khi có tái phát, biến chứng - Nghiên cứu đã nhận được sự đồng ý cho phép của lãnh đạo bệnh viện K - K t quả nghiêm cứu sẽ phục vụ tốt hơn cho công tác chÈn đoán điều trị các bệnh nhân ung thư tuyến nước bọt mang tai 36 Chương 3 K T QUả Nghiên cứu 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: 3.1.1 Tuổi và giới * Tuổi: Tỷ lệ % theo... phương pháp chụp tuyến có thuốc cản quang và giải phẫu bệnh cao: u biểu mô lành là 89,7%, ung thư tuyến mang tai là 91,67% Trong trường hợp tái phát thì không chính xác [16] Hàn Thị Vân Thanh (2001) Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và k t quả phẫu thuật của 150 bệnh nhân u tuyến nước bọt mang tai tại bệnh viện K từ năm 1996 -2001 cho thấy Tuổi mắc bệnh trung bình 43,5 tuổi, nam 14 nhiều hơn nữ... bì + Ung thư biểu mô tuyến nang + Ung thư biểu mô tuyến + Ung thư biểu mô không biệt hoá + Ung thư biểu mô tuyến vảy 2.2.3.3 Chẩn đoán lâm sàng: Xếp loại TNM theo UICC Tx: không xác định được u nguyên phát T0: không có dấu hiệu của u nguyên phát T1: đường k nh lớn nhất của u < 2cm T2: đường k nh lớn nhất của u ≥ 2cm và < 4cm 31 T3: đường k nh lớn nhất của u ≥ 4cm và < 6cm T4: đường k nh lớn nhất của. .. trị khối u hỗn hợp tuyến mang tai cho thấy biện pháp này làm gảm tỉ lệ rò nước bọt và liệt rõ rệt [4] Phạm Kim Khanh (1995) nghiên cứu hồi cứu về ung thư tuyến mang tai điều trị tại bệnh viện K từ 1980 đến năm 1990 cho thấy tỉ lệ tái phát sau phẫu 13 thuật đơn thuần là 87% trong khi tái phát sau phẫu thuật có xạ trị hậu phẫu là 13% [22] Nguyễn Hồng Di và cộng sự (1997) báo cáo k t quả áp dụng phương... nang nhưng không mang đặc tính của các ung thư khác của tuyến nước bọt, hình ảnh chủ yếu là sự hình thành các cấu trúc ống nhó và sự đa dạng về tế bào u và Ýt chế tiết [21] * Ung thư biểu mô dạng biểu bì: Đây là tổn thư ng hiếm gặp - Đại thể: Khối u có ranh giới không rõ, thâm nhiễm vào mô xung quanh - Vi thể: Gồm những tế bào dạng biểu bì, khi thì biệt hoá, khi thì k m biệt hoá Trước khi chấp nhận chẩn... Các dấu hiệu của di căn xa: xương, phổi, gan 30 2.2.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng: - Siêu âm: + Vị trí: Thuỳ nông, thuỳ sâu tuyến mang tai + Số lượng: 1u, 2u, > 2u + K ch thư c: < 2cm, 2- 4cm, > 4cm + Mật độ: đồng nhất, không đồng nhất + Ranh giới: rõ, không rõ + Xâm lấn: xâm lấn, không xâm lấn + Hạch cổ: có, không - Xét nghiện tế bào tại u: lành tính, ung thư - K t quả giải phẫu bệnh: + Ung thư biểu mô... là ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy 11,3% [18] Trần Thanh Cường và cộng sự (1999) nghiên cứu hồi cứu 276 trường hợp u lành tuyến mang tai đã được điều trị tại trung tâm ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh cho k t quả phương pháp cắt lạnh trong lúc phẫu thuật phân biệt u lành và u ác đạt mức độ chính xác 100% [28] Cao Anh Tiến và cộng sự (1999) báo cáo 85 trường hợp ung thư tuyến mang tai đã được điều trị. .. chất tiết của tuyến mang tai Hormon tuyến mang tai có chức năng đảm bảo tăng sinh trung mô Có lẽ do vai trò này mà mét sè hội chứng vừa có biểu hiện tuyến mang tai phì đại vừa có tổn thư ng da, niêm mạc, khớp [27] 1.2 Lịch sử nghiên cứu 1.2.1 Trên thế giới: Từ những năm 460 đến 370 trước công nguyên Hypocrate đã mô tả bệnh của tuyến nước bọt với bệnh viêm mủ và u tuyến nước bọt Nhưng sau đó cho đến mãi... mô không biệt hoá với mô đệm giàu tế bào lympho [38], [78] 22 * Ung thư tuyến trên tuyến đa hình: Là sù xuất hiện đồng thời trên cùng hình ảnh giả phẫu bệnh học của u tuyến đa hình và của ung thư biểu mô tuyến Tuy nhiên việc đánh giá tổn thư ng còn chủ quan do các nguyên nhân: Tổn thư ng u tuyến cũ bị phá huỷ bởi ung thư biểu mô hoặc bệnh phẩm được lấy ở vùng u tuyến lành tính Do vậy số lượng ung thư. .. Giai đoạn IV: T4b N bất k M0 T bất k N 2-3 M0 T bất k N bất k M1 1.4.6 Điều trị: 24 Phẫu thuật vẫn là phương pháp chủ yếu trong điều trị UTTMT Bên cạnh đó còn có các phương pháp điều trị hỗ trợ khác như xạ trị và hoá chất 1.4.6.1 Phẫu thuật: - Đối với u: Phẫu thuật rộng rãi gồm cắt toàn bộ tuyến mang tai bất k vị trí, k ch thư c, bảo tồn dây thần kinh mặt Trong trường hợp khối u lan rộngcó thể hy . ung thư tuyến mang tai, chóng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nhận xÐt đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và k t quả điều trị của ung thư tuyến mang tai tại bệnh viên K từ năm 2005 đến 2009 . mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư tuyến mang tai. 2. Đánh giá đánh giá k t quả điều trị ung thư tuyến mang tai tại Bệnh Viện K từ năm 2005 đến năm 2009. 2 Chương. (2001) Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và k t quả phẫu thuật của 150 bệnh nhân u tuyến nước bọt mang tai tại bệnh viện K từ năm 1996 -2001 cho thấy. Tuổi mắc bệnh trung bình 43,5 tuổi,