NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ u PHYLLODE ở TUYẾN vú tại BỆNH VIỆN k năm 2014 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN DUY HÙNG NGHI£N CøU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị U PHYLLODE TUYếN Vú TạI BệNH VIệN K N¡M 2014 - 2017 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI TRN DUY HNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị U PHYLLODE ë TUỸN Vó T¹I BƯNH VIƯN K N¡M 2014 - 2017 Chuyên ngành: Ung thư Mã số : 60720149 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS LÊ HỒNG QUANG Hà Nội - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ Ở PHỤ NỮ TRƯỞNG THÀNH 1.1.1 Tuyến vú .3 1.1.2 Mạch máu vú .4 1.1.3 Hệ thống bạch huyết vú .5 1.1.4 Giải phẫu thần kinh 1.2 MÔ HỌC VÀ SINH LÝ TUYẾN VÚ 1.3 DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 1.4 GIẢI PHẪU BỆNH U PHYLLODE 1.4.1 Đại thể 1.4.2 Vi thể 1.4.3 Nghiên cứu hóa mơ miễn dịch, siêu cấu trúc 10 1.5 CHẨN ĐOÁN U PHYLLODE 10 1.5.1 Lâm sàng 10 1.5.2 Cận lâm sàng .11 1.5.3 Chẩn đoán phân biệt 12 1.6 ĐIỀU TRỊ U PHYLLODE 12 1.6.1 Phẫu thuật 12 1.6.2 Xạ trị 13 1.6.3 Hóa trị .13 1.7 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU U PHYLLODE 14 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 15 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 15 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .15 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 15 2.2.2 Mẫu nghiên cứu 15 2.2.3 Các biến số .15 2.2.4 Kỹ thuật thu thập phương pháp xử lý số liệu 18 2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 18 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 20 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 20 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .20 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 23 3.3.1 Phương pháp điều trị 23 3.3.2 Đặc điểm tái phát, di 24 3.3.3 Kết sống thêm 25 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 26 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO .1 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân loại theo tuổi .20 Bảng 3.2 Phân loại theo nơi 20 Bảng 3.3 Thời gian phát bệnh đến đến viện .20 Bảng 3.4 Tiền sử gia đình thân .21 Bảng 3.5 Điều trị trước đến viện 21 Bảng 3.6 Vị trí khối u .21 Bảng 3.7 Kích thước u 22 Bảng 3.8 Đặc điểm u 22 Bảng 3.9 Hạch nách 22 Bảng 3.10 Đặc điểm giải phẫu bệnh 23 Bảng 3.11 Cách thức phẫu thuật 23 Bảng 3.12 Biến chứng sau điều trị 23 Bảng 3.13 Vị trí tái phát, di 24 Bảng 3.14 Liên quan tái phát di kích thước u 24 Bảng 3.15 Liên quan tái phát, di với giải phẫu bệnh 24 Bảng 3.16 Liên quan tái phát, di với cách thức phẫu thuật 25 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1 Cấu trúc tuyến vú .4 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.17 Thời gian sống thêm toàn 25 Biểu đồ 3.18 Thời gian sống thêm không bệnh 25 ĐẶT VẤN ĐỀ U Phyllode thể bệnh đặc biệt gặp tuyến vú, bệnh mô tả lần Johanpners Muller vào năm 1838 Với đặc điểm đại thể, vi thể diễn biến lâm sàng u, ông đặt tên loại u “cystosarcoma phyllodes” “Phyllode” tiếng Hy Lạp có nghĩa “lá”, vi thể mơ đệm quanh ống dẫn sữa tăng sinh viền lớp biểu mơ tuyến nên có hình dạng giống phiến Từ đến có nhiều tên đặt tên cho khối u Trong năm gần đây, hầu hết tác giả thống gọi “phyllode tumor” (u phyllode) nhằm tránh từ sarcơm hầu hết khối u lành tính U phyllode khối u vú chiếm khoảng 0,3% tất u tuyến vú[1] Tỷ lệ mắc hàng năm u phyllode Mỹ 2,1/1.000.000 phụ nữ Tuổi mắc bệnh trung bình dao động từ 42 – 45 tuổi Cho đến chưa tìm nguyên yếu tố nguy khối u phyllode ngoại trừ hội chứng Li-Fraumeni [2] Dựa đặc điểm mô học, người ta chia u phyllode làm độ: u phyllode lành tính, u phyllode giáp biên u phyllode ác tính Đặc điểm u phyllode kể lành tính có khả tái phát Với khối u ác tính, tỷ lệ tái phát cao cho di xa theo đường máu, chủ yếu di phổi, sau xương, gan giống sarcôm mô mềm[3] Điều trị phẫu thuật phương pháp cho khối u phyllode, phẫu thuật cắt rộng đảm bảo diện cắt âm tính Xạ trị không cần thiết với khối u phyllode lành tính, nhiên với khối u phyllode giáp biên ác tính xạ trị có vai trò làm giảm tỷ lệ tái phát chỗ sau phẫu thuật Hóa trị liệu khơng có lợi ích rõ ràng điều trị khối u phyllode Đã có số nghiên cứu u phyllode Đặng Thế Căn, Hoàng Văn Thi, Võ Đăng Hùng… Tuy nhiên, bệnh tác giả quan tâm nghiên cứu Vì nhằm góp phần nâng cao chẩn đốn điều trị u phyllode, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị u phyllode tuyến vú Bệnh viện K năm 2014 - 2017” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khối u phyllode Bệnh viện K Đánh giá kết yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị u phyllode Bệnh viện K CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ Ở PHỤ NỮ TRƯỞNG THÀNH 1.1.1 Tuyến vú[4],[5] Ở người trưởng thành, vú nằm xương sườn 2-6 theo trục dọc bờ xương ức với đường nách trục ngang Trung bình, đường kính vú đo 10-12 cm, dày 5-7 cm vùng trung tâm Mô tuyến vú chiếu hố nách gọi đuôi nách Spence Chu vi vú thay đổi thường có hình vòm, với hình dạng nón phụ nữ chưa sinh đẻ Cấu trúc vú gồm thành phần: da, mô da mơ vú, mơ vú bao gồm nhu mô mô đệm Phần nhu mô chia thành 15 - 20 phân thuỳ, tất tập trung núm vú Sữa từ thuỳ đổ ống góp có thuỳ, đường kính khoảng mm, tới xoang chứa sữa quầng vú có đường kính từ đến cm Có tất khoảng đến 10 ống dẫn sữa mở núm vú Da vùng vú mỏng, bao gồm nang lông, tuyến bã tuyến ngoại tiết mồ hôi Núm vú nằm khoang liên sường 4, có chứa tận thần kinh cảm giác, bao gồm thể Ruffini hành tận Krause Ngồi có tuyến bã tuyến ly tiết khơng có nang lơng Quầng vú có hình tròn, màu sẫm, đường kính từ 1,5 - 6,0 cm Các củ Morgagni nằm rìa quầng vú, nâng cao lên miệng ống tuyến Montgomery Các tuyến Montgomery tuyến bã lớn, có khả tiết sữa, dạng trung gian tuyến mồ tuyến sữa Tồn vú bao cân ngực nông, cân liên tục với cân nông Camper bụng Tổ chức bề mặt (undersurface) vú nằm cân ngực sâu, cân che phủ phần lớn ngực cưa trước Hai lớp cân nối với tổ chức xơ (dây chằng treo Cooper) phương tiện nâng đỡ tự nhiên cho vú Hình 1.1 Cấu trúc tuyến vú [6] 1.1.2 Mạch máu vú[4] Tuyến vú ni nguồn chính: Động mạch vú hay động mạch ngực dưới: tách từ động mạch nách, từ xuống sát bờ hõm nách đến to, cho nhánh nuôi dưỡng mặt vú, phần ngực nhánh nối với động mạch vú Động mạch vú trong: tách từ động mạch đòn, ni dưỡng phần lại vú; động mạch vú tách động mạch liên sườn, cho nhánh xuyên qua ngực cấp máu cho mặt sau tuyến vú 19 - Sau có kết nghiên cứu, nhóm nghiên cứu phản hồi kết sở - Tồn thơng tin liên quan đến bệnh nhân giữ bí mật SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU U phyllode đủ tiêu chuẩn lựa chọn Ghi nhận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Mục tiêu I Phẫu thuật ± xạ trị ± hóa chất Các yếu tố ảnh hưởng kết điều trị Theo dõi tái phát, di căn, thời gian sống thêm Mục tiêu II 20 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG Bảng 3.1 Phân loại theo tuổi Nhóm tuổi ≤ 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 > 60 Tổng Nhận xét: Số BN Tỷ lệ (%) Bảng 3.2 Phân loại theo nơi Nơi Nông thôn Thành thị Tổng Nhận xét: Số BN Tỷ lệ (%) 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Bảng 3.3 Thời gian phát bệnh đến đến viện Thời gian < tháng – tháng – tháng – 12 tháng > 12 tháng Tổng Nhận xét: Số BN Tỷ lệ (%) Bảng 3.4 Tiền sử gia đình thân Tiền sử thân gia đình Viêm xơ tuyến vú Tắc tia sữa Gia đình có người bị ung thư Số BN Tỷ lệ (%) 21 Không rõ Tổng Nhận xét: Bảng 3.5 Điều trị trước đến viện Điều trị trước đến viện Khơng điều trị Đắp Kháng sinh Khác Tổng Nhận xét: Số BN Tỷ lệ (%) Bảng 3.6 Vị trí khối u Vị trí u Vị trí chi tiết Vị trí Vú phải Vú trái ¼ ¼ ngồi ¼ ¼ Trung tâm Cả vú Số BN Tỷ lệ (%) Tổng Nhận xét: Bảng 3.7 kích thước u Kích thước u ≤ cm > cm Tổng Số BN Tỷ lệ (%) Nhận xét: Bảng 3.8 Đặc điểm u Đặc điểm u Mật độ Ranh giới Mềm Chắc Không rõ Số BN Tỷ lệ (%) 22 Tương đối rõ Nhẵn Thùy múi Bề mặt Tổng Nhận xét: Bảng 3.9 Hạch nách Hạch nách Đơn độc Nhiều hạch Không thấy Tổng Số BN Tỷ lệ (%) Nhận xét: Bảng 3.10 Đặc điểm giải phẫu bệnh Giải phẫu bệnh U lành U giáp biên U ác tính Tổng Số BN Tỷ lệ (%) Nhận xét: 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 3.3.1 Phương pháp điều trị Bảng 3.11 Cách thức phẫu thuật Cách thức mổ Cắt rộng u Cắt tuyến vú Cắt tuyến vú + vét hạch nách Tổng Nhận xét: Số BN Tỷ lệ (%) 23 Bảng 3.12 Biến chứng sau điều trị Biến chứng Không biến chứng Xơ hóa Phù bạch huyết Tổng Số BN Tỷ lệ (%) Nhận xét: 3.3.2 Đặc điểm tái phát, di Bảng 3.13 Vị trí tái phát, di Vị trí Số BN Tỷ lệ (%) Tại chỗ Di phổi Di xương Tổng Nhận xét: Bảng 3.14 Liên quan tái phát di kích thước u KT u Số BN Tái phát Không Tổng Nhận xét: U ≤ 5cm N Tỷ lệ (%) U < cm n Tỷ lệ (%) p Bảng 3.15 Liên quan tái phát, di với giải phẫu bệnh GPB Số BN Tái phát Không Tổng U lành n Tỷ lệ (%) Giáp biên n Tỷ lệ (%) Ác tính n Tỷ lệ (%) p 24 Nhận xét: Bảng 3.16 Liên quan tái phát, di với cách thức phẫu thuật GPB Số BN Cắt u n Tỷ lệ (%) Cắt toàn tuyến vú n Tỷ lệ (%) Cắt tuyến vú vét hạch nách n Tỷ lệ (%) Tái phát Không Tổng Nhận xét: 3.3.3 Kết sống thêm Biểu đồ 3.17 Thời gian sống thêm toàn Nhận xét: p 25 Biểu đồ 3.18 Thời gian sống thêm không bệnh Nhận xét: 26 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận dựa theo kết mục tiêu nghiên cứu 27 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Kết luận dựa theo kết mục tiêu nghiên cứu DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ Khuyến nghị dựa theo kết kết luận TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y Tế (2014) Phẫu thuật số bệnh ung thư vú, phụ khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 114 – 117 Trần Văn Thuấn (2014) Bệnh ung thư vú, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 347 – 350 Puay-Hoon Tan, Thiyagarajan Jayabaskar, Khoon-Leong Chuah, et al (2005) Phyllodes tumors of the breast: the role of pathologic parameters American Journal of Clinical Pathology, 123 (4), 529-540 Bộ Y Tế (2015) Phẫu thuật bệnh ung thư vú, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 184 – 197 Nguyễn Bá Đức (2003) Bệnh ung thư vú, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 13 – 24, 172 – 175 Skandalakis J.E (2004) “Breast”, Skandalakis’ Surgical Anatomy, McGraw-Hill Companies O Kenneth Macdonald, Christopher M Lee, Jonathan D Tward, et al (2006) Malignant phyllodes tumor of the female breast Cancer, 107 (9), 2127-2133 M Muttarak, P Lerttumnongtum, A Somwangjaroen, et al (2006) Phyllodes tumour of the breast Biomed Imaging Interv J, (2), e3 Jae Hyuck Jang, Min-Young Choi, Se Kyung Lee, et al (2012) Clinicopathologic risk factors for the local recurrence of phyllodes tumors of the breast Annals of surgical oncology, 19 (8), 2612-2617 10 Gianluca Spitaleri, Antonio Toesca, Edoardo Botteri, et al (2013) Breast phyllodes tumor: a review of literature and a single center retrospective series analysis Critical reviews in oncology/hematology, 88 (2), 427436 11 Susanne Wurdinger, Aimée B Herzog, Dorothee R Fischer, et al (2005) Differentiation of phyllodes breast tumors from fibroadenomas on MRI American Journal of Roentgenology, 185 (5), 1317-1321 12 Marian Reinfuss, Jerzy Mituś, Krzysztof Duda, et al (1996) The treatment and prognosis of patients with phyllodes tumor of the breast: an analysis of 170 cases Cancer, 77 (5), 910-916 13 Melinda L Telli, Kathleen C Horst, Alice E Guardino, et al (2007) Phyllodes tumors of the breast: natural history, diagnosis, and treatment Journal of the National Comprehensive Cancer Network, (3), 324-330 14 Richard J Barth, Wendy A Wells, Sandra E Mitchell, et al (2009) A prospective, multi-institutional study of adjuvant radiotherapy after resection of malignant phyllodes tumors Annals of surgical oncology, 16 (8), 2288-2294 15 Arthur W Chaney, Alan Pollack, Marsha D Mcneese, et al (2000) Primary treatment of cystosarcoma phyllodes of the breast Cancer, 89 (7), 1502-1511 16 Võ Đăng Hùng (2012) Nghiên cứu chẩn đoán – điều trị bướu diệp thể vú, luận án tiến sĩ, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh 17 Hoàng Văn Thi (2004) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng mô bệnh học kết điều trị u phyllode Bệnh viện K từ năm 1990 đến năm 1999, Luận văn Bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội 18 Trần Hòa (2011) U diệp thể tuyến vú: hình ảnh lâm sàng – giải phẫu bệnh qua 20 trường hợp hồi cứu y văn Y học TP Hồ Chí Minh, tập 15, tr 113 – 125 19 Zhi‐Rui Zhou, Chen‐Chen Wang, Xiang‐Jie Sun, et al (2018) Prognostic factors in breast phyllodes tumors: a nomogram based on a retrospective cohort study of 404 patients Cancer medicine, (4), 1030-1042 20 Z Zubair, N Ali, E Tanweer, et al (2016) Cystosarcoma Phyllodes, Rapidly Growing Tumours with Diagnostic Challenges J Clin Case Rep, (908), PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU HÀNH CHÍNH (A1) Số bệnh án: ……………… (A2) Họ tên bệnh nhân:………………………… (A3) Tuổi:……… (A4) Ngày vào viện:… (A5) Nghề nghiệp: 1.Công nhân Hành 3.Khác (A6) Địa thường trú: (A7) Lý đến viện: 1.Có khối u 2.Chảy dịch đầu vú 3.Đau vùng vú 4.BV khác chuyển đến 5.Điều trị u, viêm xơ không đỡ 6.Lý khác 2.Tiền sử 2.1 Cá nhân (A8) Tình trạng kinh nguyệt: Còn kinh nguyệt2 Đã mạn kinh (A9) Tuổi có kinh lần đầu: (A10) Chu kỳ kinh ngày (A11) Số ngày hành kinh: (A12) Tình trạng nhân: 1.Độc thân 2.Sống với chồng 3.Ly thân 4.Ly dị (A13) Tuổi lấy chồng: (A14) Tuổi đẻ lần đầu: (A15) Số lần có thai: (A16) Số lần đẻ: (A17) Số lần sảy thai: (A18) Số lần nạo thai (A19) Viêm tuyến vú, tắc tia sữa: Có 2.Khơng (A20) Nếu có, vị trí nào? Cùng bên Đối bên 3.Cả hai bên 4.Áp xe vú Không rõ (A21) Đã điều trị: U xơ, viêm xơ vú Cắt tử cung, buồng trứng Điều trị vô sinh (A22) Bệnh khác ghi rõ 2.2 (A23) Tiền sử gia đình bị ung thư vú: Mẹ, dì Chị em gái Con gái (A24) Trong gia đình có bị ung thư (ghi rõ)? Bệnh sử (A25) U lúc phát .cm, (A26) Thời gian từ phát đến vào viện:…………… (A27) Phát do: Vơ tình sờ thấy Sau nghe đài, tivi, báo Chảy dịch đầu vú Người khác nhắc tới bệnh Đau vùng u Đợi khám sức khỏe Đau hạch vùng Hoàn cảnh khác (A29) Điều trị trước đến viện: Không điều trị Đắp Dán cao Nội tiết Kháng sinh Khác Lâm sàng (A29) Cân nặng thể: kg; (A30) Chiều cao cm Khối u: (A31) vị trí khối u bên: Vú phải Vú trái (A32) Vị trí u ở: Hai bên vú ¼ ¼ ngồi ¼ ngồi Tồn vú ¼ Đặc điểm u: (A33) Kích thước u: Trên lâm sàng cm (A34) Mật độ: Cứng 1.Mềm Chắc (A35) Ranh giới xung quanh: Đám dày không rõ Không rõ Tương đối rõ Rõ rệt (A36) Hình dạng: 1.Hình cầu dạng cầu (A37) Bề mặt Kiểu thùy, múi Hình dẹt, lan tỏa Bề mặt nhẵn, Gồ ghề, khơng Dính da Khơng dính da (A38) Hạch nách: Nhiều hạch Đơn độc Không sờ thấy Cận lâm sàng (A39) Xquang vú: Lành tính Nghi ngờ Ác tính (A40) Siêu âm: Lành tính Nghi ngờ Ác tính (A40) Tế bào u: Lành tính Giáp biên Ác tính (A40) Kết GPBL: Lành tính Giáp biên Khác Ác tính Chẩn đoán xác định (A41) Trước mổ: (A42) Sau mổ: (A43) Mô tả tổn thương mổ 1.U đặc U dạng nang nước (A44) Có sinh thiết tức khơng: U hỗn hợp đặc nang Khơng Có Nếu có (A45) Kết sinh thiết tức thì: (A46) Cách thức mổ: Cắt rộng u Cắt tuyến vú Cắt tuyến vú vét hạch nách (A47) Biến chứng mổ: Có Khơng Nếu có: Điều trị bổ trợ (A48) Tia xạ: Có Khơng (A49) Liều chiếu vú: Gy; (A49) Tại nách (A50) Biến chứng: Bỏng da Loét da Tay to Gy Sơ hóa Khác ghi rõ (A51) Hóa chất: Có Khơng Phác đồ (A52) Số đợt điều trị Theo dõi: (A53) Ngày khám lại gần nhất: Ngày tháng năm (A54) Tình trạng: Ổn định Tái phát Di (A55) Nếu di vị trí dị (A56) Cách thức điều trị: X ... ti u sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khối u phyllode Bệnh viện K Đánh giá k t y u tố ảnh hưởng đến k t đi u trị u phyllode Bệnh viện K 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PH U TUYẾN VÚ Ở PHỤ... nghiên c u Vì nhằm góp phần nâng cao chẩn đoán đi u trị u phyllode, tiến hành đề tài Nghiên c u đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá k t đi u trị u phyllode tuyến vú Bệnh viện K năm 2014 - 2017 ... DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN DUY HÙNG NGHI£N C U ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và K T QUả ĐI U TRị U PHYLLODE TUYếN Vú TạI BệNH VIệN K N¡M 2014 - 2017 Chuyên ngành: Ung