đánh giá kết quả điều trị ung thư tinh hoàn tại bệnh viện k từ 2007 đến 2013

Netter-2004 [13] 1.Ống dẫn tinh 2.Thân mào tinh 3.Ống xuất 4.Lớp trắng 5.Vách tinh hoàn 6.Tiểu thùy tinh hoàn - Ống dẫn tinh: Ống dẫn tinh dẫn tinh trùng từ mào tinh đến lồi tinh, màu tr

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tinh hoàn (UTTH) là một bệnh lý ít gặp, chỉ chiếm khoảng 1%tổng số ung thư ở nam giới, bệnh thường gặp ở lứa tuổi 15 – 40 tuổi [1, 2].Theo IARC (2002) UTTH thay đổi theo từng khu vực, cao ở các nước Bắc Âu(9-10/100000 dân), thấp ở Châu Á – Trung Quốc (0,4/100000 dân) Người datrắng mắc bệnh cao gấp 4-5 lần người da đen Đặc biệt trong khoảng thời gian 40năm (1930- 1971) tần suất UTTH ở người Mỹ da trắng đã tăng 2 lần từ (2/100000người lên 4/100000 người), song tần suất UTTH ở người Mỹ da đen không thayđổi (0,9/100000 người) [3, 4] Ở Việt Nam, theo Phạm Hoàng Anh và CS (2000),tần suất UTTH ở quần thể người Hà Nội là 0,85 /100000 dân/năm [5], ở quần thểngười tại Tp HCM là 0,5 /100000 dân/năm

Về mô học, UTTH được chia thành 3 nhóm chính: U tế bào mầm, u môđệm dây sinh dục và các u mô đệm không đặc hiệu khác, trong đó 90%–95%UTTH là u tế bào mầm [1, 2, 6]

Nhìn chung, UTTH có tiên lượng tốt do bệnh có khả năng chẩn đoánsớm, xác định chính xác được giai đoạn bệnh, điều trị đầy đủ, hợp lý bằng hóatrị (có hay không có kết hợp phẫu trị và xạ trị) kết hợp chế độ theo dõi chặtchẽ, nghiêm ngặt và xử trí phù hợp [7] Ở Mỹ, tỷ lệ sống sau 5 năm của UTTHlên tới >90% [4] Ở Việt Nam, tại Bệnh viện K Hà Nội năm 1993 tỷ lệ sốngsau 5 năm đạt 53,47% [8], năm 2005 tỷ lệ sống sau 5 năm đạt 65,6% [9] Vềchẩn đoán, ngoài dựa vào các triệu chứng lâm sàng, còn có sự đóng góp rất quantrong của các chẩn đoán cận lâm sàng như: Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT),chụp cộng hưởng từ (MRI), xét nghiệm chất chỉ điểm u αFP, HCG, LDH đãFP, HCG, LDH đãgiúp phát hiện sớm, theo dõi, đánh giá tình trạng bệnh một cách hợp lý và manglại cơ hội chữa khỏi bệnh UTTH ngày càng cao Phương pháp điều trị đa môthức, nhất là những tiến bộ về hóa trị với các phác đồ mới đã làm tăng đáng kểthời gian sống thêm và chất lượng sống của bệnh nhân UTTH

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTTH, ở Việt Nam,các công trình nghiên cứu về UTTH không nhiều, chủ yếu đề cập về typ môbệnh học, các phương pháp chẩn đoán và điều trị song có rất ít đề tài nghiêncứu về tỷ lệ sống thêm sau điều trị và một số yếu tố liên quan Xuất phát từnhững lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu sau:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư tinh hoàn điều trị tại bệnh viện K từ 1-2007 đến 12- 2013.

2 Đánh giá tỷ lệ sống thêm sau điều trị và một số yếu tố liên quan với thời gian sống thêm.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TINH HOÀN

1.1.1 Giải phẫu tinh hoàn

- Phôi thai học: Trong sự phát triển phôi thai hệ tiết niệu và sinh dục có nguồn

gốc phát triển chung ở cả nam và nữ các bộ phận đều phát sinh từ ụ sinh dục,vật Wolff, ống Wolff và ống Muller [10,11,12,13,14] Vật Wolff là hai tổ chứcnằm sau phúc mạc trong vùng thắt lưng, hai bên cột sống, gồm nhiều ống nhỏcong queo Các ống này một đầu tịt và một đầu đổ vào ống thẳng gọi là ốngWolff Ở dưới, ống Wolff đổ vào khe niệu sinh dục Ống Muller nằm ở ngoàivật Wolff, đầu trên thông với ổ phúc mạc, đầu dưới thông với khe niệu sinhdục Ụ sinh dục nằm phía trên trong vật Wolff và được dính vào vùng bẹn bởidây chằng cột tinh hoàn

Hình 1.1: Cơ quan niệu dục lúc phôi thai

(Nguồn: Frank H Netter-2004[13])

Ụ sinh dục phát triển thành tinh hoàn, tinh hoàn được kéo xuống bìu quaống bẹn từ vùng thắt lưng bởi dây bìu, phúc mạc được kéo xuống bọc tinh

hoàn và gọi là tinh mạc Lúc phôi thai dây bìu cùng với ống phúc tinh mạcchạy qua ống bẹn xuống bìu, về sau ống này bị tắc ở trong ống bẹn và trởthành dây chằng phúc tinh mạc, ở dưới còn hở tạo thành tinh mạc Ống Wolffphát triển thành đường dẫn tinh: mào tinh hoàn, ống tinh, ống phóng tinh ỐngMuller ở nam giới bị thoái hoá và để lại di tích ở đầu trên là Hydatid khôngcuống và một đầu ở dưới là một túi cùng gọi là túi tiền liệt Khoảng tháng thứ

5, tinh hoàn nằm ở gần vùng bẹn, tháng thứ 6 nằm ở gần lỗ sâu ống bẹn và điqua ống đó vào tháng thứ 7 và tới vị trí vĩnh viễn vào khoảng cuối tháng thứ 8.Trong nhiều trường hợp tinh hoàn lạc chỗ, có thể nằm trong ổ bụng (hay gặp),trong ống bẹn, ở đùi, mặt lưng dương vật

Hình 1.2 Sự di chuyển xuống bìu của tinh hoàn

(Nguồn: Frank H Netter-2004[14])

- Hình thể ngoài: Tinh hoàn có hình dạng giống quả trứng, mỗi người có hai

tinh hoàn nằm trong bìuvà được treo bởi thừng tinh Ở tuổi trưởng thành, mỗitinh hoàn trung bình nặng 20g, dài trung bình 4,5cm, dày trung binh 1,5cm,rộng trung bình 2,5 cm Khi về già, có thể nhỏ và nhẹ hơn một ít, phần lớn tinhhoàn phải nặng hơn bên trái Vỏ ngoài là lá phúc mạc tạng bụng bao phủ trừmào tinh và thừng tinh, có màu trắng xanh ,mặtnhẵn, mặt ngoài lồi, mặt trong

phẳng [11] Mỗi tinh hoàn có hai đầu: trên và dưới, hai mặt: trong và ngoài,hai bờ: trước và sau, bờ sau có mào tinh bám.

Hình 1.3 Tinh hoàn và mào tinh

( Nguồn: Frank H Netter-2004[13])

1 Đầu mào tinh 2 Thân mào tinh 3 Xoang mào tinh 4 Đuôi mào tinh 5.Cơ bìu 6.

Lá thành của màng tinh 7.Mẩu phụ mào tinh 8 Mẩu phụ tinh hoàn 9 Tinh hoàn.

- Mô học: Về cấu tạo, lớp vỏ trắng bọc bên ngoài, là tổ chức liên kết đặc, ít

đàn hồi.Từ mặt trong của vỏ trắng, có các vách chạy ra chia tinh hoàn thànhnhiều tiểu thuỳ, có khoảng 250 đến 400tiểu thuỳ,mỗi tiểu thuỳ có từ một đếnbốn ống nhỏ.Tiểu thuỳ có hình chêm, đỉnh hướng về bờ sau của tinh hoàn, tại

đó các vách giao nhau tạo nên trung thất tinh hoàn Nhu mô tinh hoàn nằmtrong các tiểu thuỳ, gồm các ống sinh tinh xoắn Người ta ước lượng chừng

800 ống cho mỗi tinh hoàn Các ống này chạy về phía trung thất tinh hoàn, khigần đến, các ống gặp nhau tạo nên các ống sinh tinh thẳng, có số lượng khoảng

20 đến 30, rồi tạo nên lưới tinh Từ lưới tinh, có các ống xuất đi đến đầu màotinh Tế bào Leydig hay tế bào kẻ, nằm dưới vỏ trắng, trong các vách, trongcác chất đệm chung quanh ống sinh tinh xoắn

Hình 1.4 Tinh hoàn và mào tinh, ống dẫn tinh.

( Nguồn: Frank H Netter-2004 [13]) 1.Ống dẫn tinh 2.Thân mào tinh 3.Ống xuất 4.Lớp trắng 5.Vách tinh hoàn 6.Tiểu thùy tinh hoàn

- Ống dẫn tinh: Ống dẫn tinh dẫn tinh trùng từ mào tinh đến lồi tinh, màu

trắng, rắn khi sờ nên dễ phân biệt với các thành phần khác của thừng tinh.Ốngdẫn tinh đi trong thừng tinh qua lỗ bẹn nông và lỗ bẹn sâu, đi ngoài động mạchthượng vị dưới, bắt chéo động mạch chậu ngoài, chạy theo thành bên cửa chậuhông để ra mặt sau của bàng quang.Tại đây ống dẫn tinh đi phía trong túi tinh

và phình to ra hợp với ống tiết của túi tinh để tạo nên ống phóng tinh Ốngphóng tinh chạy xuyên qua tiền liệt tuyến, đổ vào niệu đạo ở lồi tinh

- Bìu: Là một túi đựng và bảo vệ tinh hoàn, có một vách ở giữa chia bìu làm hai

túi Các lớp của bìu bao gồm da, thành phần dưới da, cân nông, cơ trơn Dartos

- Mạch máu và mạch lympho

+ Động mạch: Tinh hoàn được cấp máu bởi động mạch tinh, ống tinh và

túi tinh được cấp máu bởi động mạch túi tinh Động mạch tinh hoàn là nhánh

của động mạch chủ lưng chia làm hai nhánh: Nhánh mào tinh cấp máu chomào tinh, nhánh tinh hoàn cấp máu cho toàn bộ tinh hoàn Động mạch túi tinh,ống tinh tách từ động mạch bàng quang.

+ Tĩnh mạch: Tĩnh mạch tinh hoàn và mào tinh hoàn đổ vào đám rối tĩnh

mạch trước tinh và tĩnh mạch tinh Thân và đuôi mà tinh đổvào tĩnh mạchtrước tinh và tĩnh mạch trên vị Còn tĩnh mạch ở đường dẫn tinh chạy vào tĩnhmạch thùy tinh hoặc tĩnh mạch đám rối bang quang tiền liệt

+ Mạch lympho: Mạch lympho của tinh hoàn và mào tinh hoàn đổ vào

đám rối trên các tĩnh mạch chủ - động mạch, còn ống tinh đổ vào hai chậungoài và của túi tinh vào hai chậu trong, sau đó qua ống ngực đổ vào tĩnhmạch dưới đòn và vòng tuần hoàn chung[10, 11, 15] Mạch lympho vùng bìu

đổ vào đám rối hạch bẹn nông [11]

Hình 1.5 Mạch máu và mạch lympho chậu hông ở nam giới.

(Nguồn: Frank H Netter-2004 [13])

1.1.2 Sinh lý của tinh hoàn

Tinh hoàn vừa là tuyến nội tiết vừa là tuyến ngoại tiết Về ngoại tiết làtiết ra tinh trùng, về nội tiết là tiết ra các hoocmôn sinh dục nam là cáctestoteron[10, 13, 15]

- Chức năng ngoại tiết: Tinh hoàn sản sinh tinh trùng, những tế bào mầm

nguyên thủy ở gần màng đáy của ống sinh tinh thành nguyên bào tinhrồi thànhtinh bào I (46NST), tinh bào I phân chia giảm nhiễm và các tế bào sinh ra chỉcòn 23 nhiễm sắc thể gọi là tinh bào II, rồi thành tiền tinh trùng và cuối cùngthành tinh trùng Quá trinh này khoảng 74 ngày, tinh trùng là một tế bào diđộng giàu AND, đầu tinh trùng chủ yếu là nhiễm sắc thể Tinh hoàn sản sinhtinh trùng từ lúc dậy thì cho đến cuối đời.Tinh trùng sắp xếp đầu hướng vào tếbào Sertoli Sự sản sinh tinh trùng cần nhiệt độ thấp hơn cơ thể (tinh hoàn nằmtrong cơ bìu và sự sắp xếp các mạch máu của tinh hoàn duy trì nhiệt độ thíchhợp cho việc sản sinh tinh trùng) Trường hợp tinh hoàn lạc chỗ sẽ không cókhả năng sản sinh tinh trùng

- Chức năng nội tiết: Chức năng bài tiết ra các hoocmôn sinh dục nam gọi

chung là androgens (tiết tố nam) Bản chất là các steroid cấu trúc phân tử cónhóm –OH ở C1, do tế bào Leydig tiết ra Chất tác dụng chính là testoteron,ngoài ra tế bào Sertoli còn bài tiết ra Estrogen và Inhibin

1.2 SINH BỆNH HỌC, DỊCH TỄ VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA UTTH 1.2.1 Sinh bệnh học

- Một số yếu tố nguy cơ cao gây UTTH: Cho tới nay nguyên nhân gây UTTH

còn chưa được sáng tỏ Dị tật bẩm sinh, do nội tiết, tinh hoàn không xuống bìu(THKXB) là yếu tố có ý nghĩa nhất trong những yếu tố gợi ý làm tăng nguy cơphát triển bệnh UTTH Theo Elder những tinh hoàn không xuống bìu có tỷ lệ ungthư cao gấp 40 lần so với tinh hoàn ở vị trí bình thường [16] Khoảng 10% namgiới bị UTTH có tiền sử THKXB Những loại u ác tính của tinh hoàn gặp trên

nững bênh nhân có THKXB, bao gồm: Seminoma đơn thuần (3%), ung thư biểu

mô bào thai (28%), u quái (26%), choriocarcinoma (1%) [16, 17, 18, 19, 20]

- Yếu tố di truyền: Có một số nghiên cứu cho thấy UTTH có liên quan đến yếu

tố truyền [21] Richarson (1990) đã trình bày 6 trường hợp u tinh hoàn gặp ở

bố và con trai [22]

1.2.2 Dịch tễ

Theo tài liệu của các tổ chức thống kê ung thư trên thế giới, tỷ lệ mắcUTTH thay đổi tùy theo từng khu vực, thậm chí từng quốc gia Theo IARC(2002), ở các nước Bắc Âu có tỷ lệ UTTH rất cao: Đan Mạch là 10,3/100000người, ở Nauy 10,6/100000 người Ở các nước Châu Á, tỷ lệ UTTH thấphơnchâu Âu: Trung Quốc là 0,4/100000 người, ở Nhật Bản là1,6/100000 người, ở

Ấn Độ là 0,6/100000 người, Việt Nam là 0,7/100000 người [3] Người datrắng bị UTTH cao hơn người da đen Theo Batata và Whimore (1980), ởnhững trường hợp THKXB, tỷ lệ UTTH tăng gấp 12-35 lần tinh hoàn nằm ởbìu Tinh hoàn nằm ở vị trí càng cao thì càng dễ bị ung thư, nằm trong ổ bụngthì ung thư cao gấp 4 lần nằm ở bẹn (Cibert và Hamilton) [23, 24] Nhiều tácgiả cho rằng nếu tinh hoàn lạc chỗ được hạ xuống bìu trước hai tuổi thì sẽ làmgiảm tỷ lệ UTTH [2, 16, 17, 18, 19, 20, 23, 25] Tuổi bệnh nhân UTTH thườnggặp từ 15-40 tuổi, nhiều nhất là từ 25-34 tuổi

1.2.3 Mô bệnh học

Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới (2004- xin xem chi tiết phânloại ở phần phụ lục) [6] và phân loại mô bệnh học các u tinh hoàn sửa đổicủa Hiệp hội niệu học châu Âu (2012) [7], các u tinh hoàn được chia thành

3 nhóm chính:

- U tế bào mầm (bao gồm cả các u tế bào mầm nội ống không xếp

loại-Intratubular Germ cell Neoplasia, Unclassified type - NGCNU): Nhóm u nàylại được chia nhỏ thành các thứ typ sau:

+ Các u chỉ có một typ mô học đơn thuần: Seminoma, spermatocyticsseminoma, ung thư biểu mô phôi, u túi noãn hoàng, u nguyên bào nuôi và u quái.

+ Các u có nhiều hơn một mẫu mô học (hình thái hỗn hợp): Hỗn hợpung thư biểu mô phôi và u quái, hỗn hợp u quái và seminoma, hỗn hợpchoriocarcinoma với u quái hoặc ung thư biểu mô phôi hoặc loại khác

- U mô đệm dây sinh dục: Nhóm này cũng được chia thành các thứ typ nhỏ

với u chỉ có một mẫu mô học đơn thuần (U tế bào Leydig, u tế bào Sertoli, u tếbào hạt, u tế bào vỏ/xơ vỏ) và nhóm hỗn hợp

- Các u không đặc hiệu khác: U carcinoid, u biểu mô buồng trứng, u nguyên

1.2.3.1 Hình ảnh giải phẫu bệnh một số typ u tế bào mầm thường gặp

- Seminoma: Đây là các u hay gặp nhất, chiếm đến 95% của UTTH, tần suất

bệnh thay đổi theo địa dư Theo Ferlay J và CS (2001), tỷ lệ u tế bào mầm tạiĐan Mạch, Đức, Na Uy, Hungary và Thụy Sĩ khoảng 8-10/100.000 dân [26]

Ở châu Phi, vùng Caribe và châu Á tỷ lệ mắc bệnh thấp, khoảng 2/100000 dân[26] Về hình thái đại thể, u tế bào mầm thường xuất phát ở một tinh hoàn,kích thước lớn (đôi khi xuất hiện ở tinh hoàn teo) Hình ảnh đại thể đặc trưng

là mô u màu xám, màu kem hay hồng nhạt, thường chi thành thùy Diện cắtthuần nhất nhưng có thể có ổ hoại tử màu vàng Hiện tượng nang hóa và chảymáu khá phổ biến Hiếm gặp các trường hợp u lan vào mào tinh và thừng tinh

Về vi thể, mô u gồm các tế bào có bào tương rộng, chứa nhiều glycogen, ranhgiới tế bào rõ, nhân tế bào lớn, hạt nhân to và rõ Người ta có thể phân thànhcác nhóm seminoma biệt hóa cao và seminoma với chỉ số phân bào cao [27,

28, 29 ] Tuy nhiên, việc phân chia này không phải là cần thiết vì các tiến triểnlâm sàng của các nhóm này cũng tương tự như seminoma cổ điển mặc dù cómột số nghiên cứu chỉ ra rằng seminoma với chỉ số phân bào cao có thể cótiên lượng xấu hơn và thường biểu hiện bệnh ở giai đoạn muộn hơn [30].

mô u lan sang mô kế cận [33] Về vi thể, các tế bào u nằm trong mô đệm nhầynhưng không đứng thành đám đặc, đôi khi gợi cấu trúc dạng tuyến Các tế bào u

có kích thước thay đổi, có thể chia thành 3 loại: Loại tế bào u có nhân lớn, chấtnhiễm sắc dạng răng cưa hay dạng sợi giống tiền tinh trùng Loại thứ hai với các

tế bào nhỏ, nhân tăng sắc, đậm màu, bào tương mảnh và ưa toan Loại thứ ba vớicác tế bào đơn độc, nhân tròn hay bầu dục, màng nhân có khuyết lõm Sợicollagen tăng sinh tạo thành các vách ngăn cách giữa các ổ tế bào u Phản ứng môđệm với sự xâm nhập lympho thành dạng u hạt là hiếm gặp [31, 34]

- Ung thư biểu mô phôi: Khối u có đường kính trung bình khoảng 4cm,tinh hoàn to vừa phải, có biến dạng vỏ tinh hoàn, u xâm lấn mào tinh hoànkhông phải là hiếm gặp Mô u mềm, dạng hạt, màu xám, hồng hoặc trắng

thường kèm theo ổ chảy máu, khó phân biệt với vùng mô tinh hoàn lành Mô u

có nhiều mẫu cấu trúc, từ dạng đặc tới nhú không có trục liên kết xơ mạch haydạng hợp bào hoặc các cấu trúc giống tuyến Các tế bào u loại không biệt hóa vàkhông giống với các tế bào phôi thai hình thành mô tinh hoàn Các tế bào u lớn,hình đa diện, hình cột với nhân bất thường, tăng sắc, hạt nhân to, bất thường Bàotương tế bào u rộng, ưa hai màu Ranh giới tế bào không rõ, có xu hướng tậptrung thành đám Nhân chia thường gặp, nhất là nhân chia bất thường Các hợpbào có thể thấy rải rác Tế bào u vùng ngoại vi có thể thoái hóa hoặc hoại tử tạohình ảnh giống choriocarcinoma Mô đệm ít, ít tế bào viêm, hiems khi hình thànhdạng u hạt Tế bào u thường xâm nhập huyết quản quanh mô u [35]

1.2.3.2 Hình ảnh giải phẫu bệnh một số typ u tinh hoàn ít gặp khác

- U túi noãn hoàng: U hay gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ nam giới, là u phổ biến

nhất ở tinh hoàn của nhóm tuổi này Mật độ u chắc, diện cắt màu xám hay xámtrắng, có thể có chất nhầy U lớn thường có hoại tử, chảy máu Cấu trúc mô u

đa dạng, hiếm thấy u chỉ có một mẫu mô học thuần nhất Những mẫu cáu trúc

có thể gặp là: Mẫu cấu trúc dạng lưới hay vi nang giống như hình tổ ong vớicác tế bào u nhỏ, nhiều nhân chia, các hạt hyalin thường thấy Mẫu nang lớnvới các cấu trúc dạng nang có thể kiên tieps nhau hoặc phân cách nhau bởi cácmẫu cấu trúc khác Mẫu cấu trúc dạng đặc với các đám tế bào u hình đa diện,bào tương rõ, hạt nhân to, nhiều nhân chia, đôi khi thấy tế bào khổng lồ haydạng hợp bào Mẫu cấu trúc dạng chùm nang với các tế bào u dạng trụ hay đadiện, đôi khi kèm mô đệm nhầy Mẫu cấu trúc dạng nhú được tạo bởi các tếbào u với hạt nhân nổi bật, nhiều nhân chia Lõi trúc liên kết có thể thưa hayphù nề hoặc xơ hóa Mẫu cấu trúc dạng nhầy cho thấy các tế bào u nằm trong

mô đệm nhầy chưa các sợi tạo keo với hạt nhân to và nhiều nhân chia Mẫucấu trúc dạng gan với các tế bào gợi hình ảnh bào gan, các hạt hyalin thườngthấy Typ ruột với mẫu cấu trúc giống biểu mô ruột hay dạng nội mạc, thườnggặp các hạt hyalin

- U tế bào Leidig: Nhóm u này chiếm 1-3% tổng số UTTH [36] Mô u có ranh

giới rõ, thường có vỏ, đường kính trung bình khoảng 3-5cm Diện cắt thườngđồng nhất, màu vàng tới nâu gụ, có thể thấy vôi hóa hoặc xơ hóa [6] U xâmlấn vỏ tinh hoàn gặp khoảng 10-15% các trường hợp [39] Về vi thể, mô u gồmcác tế bào đa diện, bào tương rộng, ưa toan, ranh giới tế bào rõ Bào tương tếbào có thể có không bào hay dạng bọt, tùy thuộc lượng lipid trong tế bào Tinhthể Reinke có thể gặp trong khoảng 30-40% các trường hợp Những tinh thểnày có thể thấy trong bào tương, trong nhân hoặc mô đệm Trong mô đệm cóthể thấy thể cát Mô hình phát triển thường khuếch tán nhưng cũng có thể thấydạng bè, đảo hay giả ống

1.3.TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN VÀ LAN TRÀN CỦA UTTH

1.3.1 Tiến triển tự nhiên

Đầu tiên u phát triển trong tinh hoàn làm cho thể tích tinh hoàn tăng lên,nặng dần, lớp vỏ trắng của tinh hoàn là rào cản tự nhiên đối với quá trình tiếntriển tại chỗ Lúc đầu lớp vỏ trắng chưa bị phá hủy nhưng sau đó dần dần lớp

vỏ trắng bị phá vỡ, vùng mô kế cận bị xâm nhiễm dần, giai đoạn muộn sẽ vỡ ra

da Trong trường hợp tinh hoàn lạc chỗ, tinh hoàn phát triển tới một chừngmực nào đó sẽ phá vỡ lớp vỏ trắng và xâm nhiễm ra các cơ quan, tổ chức xungquanh Trong trường hợp này có thể coi di căn theo đường kế cận

1.3.2 Lan tràn của UTTH

Ung thư tinh hoàn chủ yếu lan tỏa theo đường bạch huyết Các tế bàoung thư đi theo đường bạch huyết của tinh hoàn theo thừng tinh tới hạch vùngchủ thắt lưng, chặng đầu tiên là thắt lưng thấp, chặng thứ hai nằm ở cuốngthận, theo các đường bạch mạch tiếp tục đi ngược lên trên theo đường giữatới ống ngực vì vậy có thể cho di căn hạch trung thất sau, rồi tiếp tục đi dọctrong thắt lưng sau tới tận hố thượng đòn trái vì vậy cho di căn hạch thượngđòn trái, rồi đổ vào tĩnh mạch dưới đòn và cuối cùng đi vào vùng tuần hoàn

phổi cho đi di căn các cơ quan Di căn phổi là biểu hiện thường gặp nhấttrồi đến gan, não, xương [1, 38, 39, 40].

1.4 CHẨN ĐOÁN UTTH

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Thời kỳ đầu, ít khi khám thấy u, tinh hoàn vẫn giữ thể tích bình thường,ngoài ra ở một vùng nào đó nhu mô có vẻ cứng nhưng ấn không đau Chẩnđoán thời kỳ này rất khó Các triệu chứng thường thấy:

+ Tinh hoàn có u nặng hơn bên bình thường, xệ xuống và kéo căngthừng tinh gây nên cảm giác đau vùng bẹn và bụng dưới, hoặc có cả giác nặngbìu Có khi động mạc tinh đập mạnh

+ Trong trường hợp tinh mạc tràn dịch hoặc ứ máu thì sẽ khám theo thủthuật Chevassu, lấy ngón tay ấn mạnh bất tình lình vào bìu sẽ có cảm giác utinh hoàn ở dưới

+ Một dấu hiệu khác có thể hướng sự chú ý vào tinh hoàn, đó là nhữngngười đàn ông phì đại tuyến vú do tế bào u sản xuất gonadotropin rau thai, loạinày chiếm khoảng 2% -4%

+ Thăm khám toàn diện ở bìu có thể thấy tăng kích thước của bìu, sờthấy u trong bìu, đau, rắn Đặc biệt sự phát triển UTTH trên những ngườiTHKXB được phát hiện bởi triệu chứng đau bụng hoặc đau hố chậu Khám haibên để so sánh và phát hiện hạch di căn (hạch bẹn, hạch thượng đòn) Ngoài

ra có thể gặp một số triệu chứng tiết niệu sau:

+ Triệu chứng tắc nghẽn niệu quản trên do di căn hạch: Hạch vùngcuống thận di căn gây tắc nghẽn niệu quản trên, gây ứ nước và giãn đài bểthận, nhất là u ở THKXB phát hiện muôn để lâu có trường hợp u to nằm đúckhuân hình tiểu khung, chèn ép bang quang niệu quản làm bệnh nhân bí đáimới đến viện khám [1, 39] Ngoài ra hạch còn có thể gây chèn ép thần kinhvùng động mạch chủ gây ra nững rối loạn cơ năng của dạ dày, ruột [8]

+ Triệu chứng di căn sau phúc mạc vào hạch bạch huyết gây đau lưng,

di căn phổi gây ho và khó thở, dấu hiệu này chiếm khoảng 5%-10% TheoLawrencer, UTTH ban đầu thường được chẩn đoán là viêm mào tinh hoàn dẫntới hậu quả phát hiện bệnh muộn từ vài tuần đến 9 tháng, thậm chí lâu hơn vớikhoảng 10% bệnh nhân xuất hiện triêu chứng di căn khi khám lần đầu, cho đến25% bệnh nhân có bằng chứng di căn đã được phát hiện [41] Wallace báo cáotrong 152 trường hợp u tinh hoàn, có 44 trường hợp di căn vào hạch, trong đótyp Seminoma 15 trường hợp, ung thư biểu mô 29 trường hợp Theo Võ VănXuân, tỷ lệ UTTH di căn hạch vùng là 42,22% [8]

+ Seminoma: Typ ung thư này thường gặp ở nhóm tuổi 40-50, hầu hếtcho thấy kích thước tinh hoàn to hơn bình thường nhưng không đau Người tacũng chỉ thấy có khoảng 25% các trường hợp di căn Ghi nhận 2300 trường hợpseminoma, Smith thấy có 74,7% bệnh nhân giai đoạn I, 19,5% bệnh nhân giai đoạn

II, chỉ có 5,8% bệnh nhân giai đoạn III và IV [42] Các hạch di căn là hạch cạnhđộng mạch chủ và đến hạch trung thất, thượng đòn khi bệnh ở giai đoạn muộn[42] Bộc lộ HCG mức thấp có thể gặp trong 5-10% các trường hợp Seminomakhông tiết alpha- fetoprotein (AFP), do vậy nồng độ AFP huyết thanh cao biểu thị

sự hiện diện của yếu tố u không phải seminoma [43, 44, 45]

+ Spermatocytic seminoma: Typ u này chỉ chiếm khoảng 7% tổng sốcác seminoma, hay gặp ở người già với độ tuổi trung bình là 65, không di cănmạch lympho, bệnh tiến triển rất chậm, tiên lượng rất tốt Việc điều trị chỉ cầncắt bỏ tinh hoàn có u là đủ [46]

+ Ung thư biểu mô phôi: Typ ung thư này chiếm khoảng 20% các u tinhhoàn Về đại thể, u có xu hướng nhỏ, kể cả khi đã di căn nên thường khônglàm tăng kích thước tinh hoàn rõ rệt Đây là u có độ ác tính cao, hay xâm nhậpmào tinh hoàn, thừng tinh và di căn xa Mô u có thể chứa các thành phần môkhác nhau chẳng hạn như nguyên bào nuôi, các thành phần của túi noãn hoàng

và do vậy, sẽ bộc lộ các nồng độ cao của hCG hay AFP tương ứng [47]

Hình 1.8 Hình ảnh siêu âm của u tinh hoàn

+ U túi noãn hoàng: Trước đây, u có tên gọi là u xoang nội bì, hay gặpnhất ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Nhóm u này thường hiện diện hỗn hợp lẫn với typung thư biểu mô phôi tuy có một số trường hợp u túi noãn hoàng thuần khiết

Ở người lớn, typ u túi noãn hoàng thuần khiết thường liên quan đến di căn gan

hiện diện của u tinh hoàn

(kể cả trường hợp cho thấy

u rõ ràng trên lâm sàng

[48]) và để đánh giá tinh

hoàn bên đối diện Độ

nhậy của siêu âm trong

phát hiện u tinh hoàn là

gần 100% và nó có vai trò

quan trọng trong việc xác

định u còn giới hạn trong

tinh hoàn hay đã lan ra

ngoài tinh hoàn [49] Siêu

âm tinh hoàn phải được

thực hiện ở nam giới trẻ

tuổi khi không thấy có tinh

hoàn hoặc nồng độ

gonadotrophin huyết thành (hCG) hoặc AFP huyết thanh tăng cao bất thường[50, 51, 52] Siêu âm cũng. được chỉ định trong các trường hợp tinh hoàn teo

hoặc cảm giác khi khám thấy tinh hoàn không đồng nhất Ngoài ra, siêu âm cóthể phát hiện các khối di căn gan, phát hiện hạch di căn dọc động mạch chủ.Finlay IG và cộng sự cho biết với các ổ di căn có kích thước từ 2cm, siêu âm cógiá trị tương đương chụp cắt lớp vi tính Stone (1994) thông báo có 10% -12 % sốbệnh nhân được tìm thấy di căn lặng lẽ bằng siêu âm trong mổ Siêu âm bìu giúpphát hiện những u nhỏ không sờ thấy được như u tế bào Leydig, phân biệt vớitràn dịch màng tinh hoàn Các ổ tăng âm trong nhu mô gan, những khối hạch dọctheođộng mạch chủ bụng, động mạch chậu, các di căn ở thận hiếm gặp hơn Mộtgiá trị khác của siêu âm là trực tiếp theo dõi, phát hiện di căn hay tái phát.

- Chụp x-quang thường quy

Chụp ngực: Được tiến hành thường quy để phát hiện các tổn thương dicăn của UTTH tới phổi hoặc các cơ quan trong lồng ngực Khi hình thả bóngtrong phim được phát hiện, việc cắt bỏ ung thư tại chỗ không còn ý nghĩa, chỉđịnh điều trị toàn thân cần được đặt ra Ngoài ra bệnh nhân đã được chẩn đoánUTTH có triệu chứng xương khớp, cần được chụp x-quang để tìm ổ di căn.Hình ảnh các ổ di căn này thường là các tổn thương phá hủy cột sống, xươngchậu hoặc xương khác

Chụp bụng không chuẩn bị tư thế đứng cần được tiến hành ổ nhữngbệnh nhân ung thư THKXB, có dấu hiệu tắc ruột, bệnh nhân cần được mổ cấpcứu giải quyết nguyên nhân

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Chụp CLVT có thể cho phép tim ra khối

u của THKXB, đánh giá độ xâm lấn của u và hạch quanh tiểu khung, dọc độngmạch chủ một cách chính xác, đặt kế hoạch mổ Mặt khác CLVT vùng bụng,ngực, sọ não giúp tìm các ổ di căn xa, đặc biệt là di căn não, hay gặp nhiều ởung thư biểu mô màng đệm hơn các ung thu khác của tinh hoàn, tìm các chặnghạch của UTTH

Hình 1.9 Hình ảnh CT Scan của bệnh nhân nam 42 tuổi có u tế bào mầm (trên CT thấy hình tăng sáng 10mm- mũi tên, cạnh ruột non) [49].

- Ngoài ra còn có một số phương pháp khác như chụp cộng hưởng từ(MRI), chụp xạ hình xương, chụp cắt lớp điện tử dương (PET) có khả năng tạohình ảnh với độ phân giải cao, nhiều bình diện, theo tỷ trọng hoặc hoạt độngsinh hóa tại mô, có khả năng phát hiện các di căn có kích thước dưới 1cm [53].Chụp cộng hưởng từ cung cấp độ nhạy cao hơn và đặc hiệu hơn siêu âm trongchẩn đoán các u tinh hoàn Theo Cassidy (2007) và Kim W (2010), chụp MRI bìuphát hiện u tinh hoàn có đội nhậy 100% và độ đặc hiệu 95-100 % [54, 55]

1.4.3 Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u

Theo Guidelines UTTH năm 2012, quản lý, theo dõi các trường hợpUTTH phụ thuộc vào việc xác định chính xác các chất chỉ điểm u và việc phântích các giá trị này trong bệnh cảnh lâm sàng của mỗi bệnh nhân [7] Hai chỉđiểm có giá trị nhất là AFP và hCG [7]

- AFP là một glycoprotein thường được sản xuất bởi phôi thai hoặc các

tế bào u của ung thư biểu mô phôi từ tế bào mầm AFP có thể không phát hiệnđược ở người lớn bình thường, tuy nhiên, người ta quy ước ngưỡng AFP bìnhthường là <16ng/ml Thời gian bán hủy của protein này trong huyết thanh làkhoảng 5 ngày AFP tăng cao trong khoảng 40% bệnh nhân UTTH [7] Cáctrường hợp seminoma thuần khiết thường chỉ khoảng 10% các trường hợp có

AFP tăng (mức độ thấp, <100ng/ml) nhưng tăng lên 30-50% các trường hợpbệnh tiến triển Tuy nhiên, trong mọi trường hợp AFP tăng cao cần nghĩ tới typbệnh đầu tiên là các u không thuộc dạng seminoma [7] Các trường hợp AFPdương tính giả do lỗi của phóng xét nghiệm là hiếm gặp, tuy nhiên cần lưu ýtới tình trạng bệnh gan của bệnh nhân.

- hCG (Human chorionic Gonadotropin): là một glycoprotein được

sản xuất bởi các nguyên bào nuôi (trophoblastic), trong ung thư tế bào mầm,các hợp bào nuôi (syncytiotrophoblastic) là nơi sản xuất hormon này hCG baogồm một tiểu đơn vị alpha và một tiểu đơn vị beta, mỗi trong số đó có tínhkháng nguyên khác nhau Thời gian bán hủy của hCG là 18-24 giờ Chẩn đoán

u tế bào mầm phụ thuộc vào nồng độ beta hCG Ngưỡng bình thường của betahCG trong huyết thanh là <1ng/ml Beta hCG tăng cao trong 100% các trườnghợp choriocarcinoma; trong 60% các trường hợp ung thư phôi, trong 55% các

u quái, trong 25% các u túi noãn hoàng và 7% trong seminoma Các nghiêncứu cho thấy beta hCG có giá trị nhất trong trường hợp tăng cao trước phẫuthuật cắt u tinh hoàn và trở về ngưỡng bình thường sau 3 tuần có thể coi là hếtbệnh [56] Ngược lại, biểu thị độ dốc beta hCG thấp sẽ cho thấy dấu hiệukháng thuốc hoặc cắt bỏ chưa hết u [56] Sai số của định lượng hCG xảy ra doviệc định lượng hCG không đặc hiệu hoặc và có một số phản ứng chéo trongmiễn dịch phóng xạ với luteinizing hormone và cả trong trường hợp bệnh nhânhút cần sa [57]

- LDH (lactate dehydrogenase): là một enzyme của tế bào, trong chẩnđoán các UTTH, LDH ít đặc hiệu hơn αFP, HCG, LDH đãFP và HCG Lượng LDH tăng có liênquan đến số lượng u hơn là typ u Trong một nghiên cứu của Marguerite và CS(2006) tren 80 bệnh nhân UTTH cho thấy LDH tăng cao trong 78,0 % số bệnhnhân bị bệnh giai đoạn III nhưng chỉ 26,3 % bệnh nhân giai đoạn II và 20,0%của giai đoạn I [58]

- Placental alkaline phosphatase (PLAP) là một enzyme do tế bào sảnxuất ra Người ta thấy PLAP tăng cao trong khoảng 90% các trường hợp

seminoma và >95% các trường hợp ung thư biểu mô phôi Một nghiên cứu củaManivel và CS (1987) về sự bộc lộ PLAP ở 89 bệnh nhân u tinh hoàn cho kếtquả như sau:

PLAP dương tính trong 98 % các trường hợp u dạng seminoma; 97%ung thư biểu mô phôi và 85% các khối u túi noãn hoàng cũng cho thấy phảnứng dương tính [25m] PLAP bộc lộ mạnh nhất và lan tỏa nhất trongseminoma [60] Phát hiện của Manivel và CS chỉ ra rằng PLAP là một dấuhiệu rất nhạy cảm cho seminoma, cho phần lớn các ung thư biểu mô phôi và utúi noãn hoàng [59]

1.4.4 Thăm dò bẹn và thủ thuật mở tinh hoàn

Theo hướng dẫn điều trị ung thư tinh hoàn (2013), với bệnh nhân nghingờ u tinh hoàn cần phải thăm dò bẹn nhằm kiểm tra tinh hoàn trong bao của

nó, mở tinh hoàn thăm dò để phát hiện tổn thương, đánh giá thừng tinh, mô kếcận và sinh thiết vùng tổn thương hay nghi ngờ tổn thương [7]

1.4.5 Chẩn đoán giải phẫu bệnh

Chẩn đoán giải phẫu bệnh u tinh hoàn là một xét nghiệm bắt buộc, bao gồm:

- Chẩn đoán đại thể: Mô tả vị trí, kích thước tinh hoàn, kích thước lớnnhất của u, đặc điểm của thừng tinh, mào tinh hoàn, bao tinh hoàn Sau khi mô

tả, công việc tiếp theo là lấy mẫu cho chẩn đoán vi thể Việc lấy mẫu được lấyvùng mô u, vùng nghi ngờ có u, phần thừng tinh gần và xa u

+ Phân loại giai đoạn (pT) theo phân loại 2009 [60].

- Nghiên cứu hóa mô miễn dịch

+ Seminoma: Nhuộm các dấu ấn cytokertin (CAM 5.2), PLAP, C- KIT + Tân sản nội biểu mô tinh hoàn: Nhuộm các dấu ấn PLAP, C- KIT + Một số dấu ấn giúp chẩn đoán phân biệt: Chromogranin, KI-1 (MIB -1)

1.4.6 Chẩn đoán phân biệt

U tinh hoàn chẩn đoán phân biệt với hai trường hợp bìu to và đau, bìu tonhưng không đau

- Bìu to không đau: Phân biệt u tinh hoàn với các trường hợp sau:

+ Nang nước thừng tinh: chẩn đoán tương đối dễ Nếu nghi nghờ chọchút hết nước, rồi sờ nắn thấy tinh hoàn bình thường Chú ý u tinh hoàn có thểsinh ra nang nước

+ Lao mào tinh và tinh hoàn: Khám toàn bộ hệ tiết niệu để tìm triệuchứng lao ở bang quang, thận, tiền liệt tuyến bằng cách chụp UIV, soi bangquang, tim BK trong nước tiểu, có thể điều trị thử và theo dõi nếu bệnh thuyêngiảm là không phải u tinh hoàn

+ Giang mai tinh hoàn: Giang mai tinh hoàn thường choáng hết cả tinhhoàn và mào tinh hoàn và có tiền sử giang mai Xét nghiệm giang mai (+)

- Bìu to và đau cần phân biệt giữa u tinh hoàn với các bệnh sau:

+ Viêm mào tinh hoàn.Triệu chứng bìu đỏ đau, có thể dò rỉ mủ Điều trịkháng sinh bệnh sẽ đỡ

+ Viêm tinh hoàn do quoai bị: Triệu chứng bệnh quoai bị, bệnh nhân sốtnóng, rét, tinh hoàn sưng đỏ đau, cả hai bên tinh hoàn bị viêm

+ Xoắn thừng tinh, bệnh sẩy ra đột ngột sau một cơn đau dữ dội thừngtinh to đau, có thể sờ thấy nút xoắn, sử dụng siêu âm để chẩn đoán xác định và

mổ cấp cứu giải quyết nguyên nhân [1, 39]

1.4.7 Xếp giai đoạn của ung thư tinh hoàn và các dấu hiệu sinh học u

1.4.7.1.Xếp giai đoạn TMN

- U nguyên phát (pT): Do mức độ xâm lấn của u thường được xếp sau

khi cắt bỏ tinh hoàn triệt căn nên khối u thường được xếp giai đoạn theo giaiđoạn bệnh học (có tiếp đầu tố p)

+ pTx: U nguyên phát không đánh giá được (nếu chưa cắt tinh hoàn triệtcăn, có thể sử dụng Tx)

+ pT0: Không có bằng chứng u nguyên phát (có thể là sẹo trong tinh hoàn) + pTis: Loạn sản tế bào mầm nội ống (ung thư biểu mô tại chỗ)

+ pT1: Khối u giới hạn ở tinh hoàn, mào tinh, chưa xâm lấn mạch/hạch:Khối u có thể xâm lấn tới màng trắng nhưng chưa tới bao tinh hoàn

+ pT2: Khối u giới hạn ở tinh hoàn, mào tinh, có xâm lấn mạch/hạch:Khối u đã vượt qua màng trắng đã xâm lấn tới bao tinh hoàn

+ pT3: Khối u xâm lấn tới thừng tinh có kèm theo hoặc không xâm lấnmạch/ mạch lympho

+ pT4: Khối u xâm lấn bìu, có kèm theo hoặc không kèm xâm lấn mạchlytmpho

+ N3: Di căn khối hạch có đường kính lớn nhất trên 5 cm

- Giai đoạn bệnh học của hạch vùng (pN)

+ pNx: Hạch không đánh giá được

+ pN0: Không di căn hạch vùng.

+ pN1: Di căn một khối hạch có đường kính lớn nhất không vượt quá 2cm,hoặc di căn nhiều hạch nhưng không có hạch nào có đường kính vượt quá 2cm.+ pN2: Di căn một khối hạch, đường kính lớn nhất trên 2cm nhưng khôngvượt quá 5 cm; hoặc di căn nhiều hạch, bất kỳ hạch nào trong số đó có đườngkính lớn nhất trên 2 cm nhưng không vượt quá 5 cm Hoặc có biểu hiện xâmlấn ngoài hạch

+ pN3: Di căn khối hạch có đường kính lớn nhất trên 5 cm

- Di căn xa (M)

+ Mx: Di căn xa không đánh giá được

+ M0: Không có di căn xa

+ M: Đã có di căn xa

+ M1a: Di căn hạch không phải hạch vùng hoặc di căn phổi

+ M1b: Di căn các vị trí khác ngoài các hạch không phải hạch vùng và phổi

1.4.7.2 Các chỉ điểm sinh học u

 Sx: Xét nghiệm chất chỉ điểm u không làm được

 S0: Nồng độ chất chỉ điểm u trong giới hạn bình thường

 S1: LDH < 1,5xN và HCG (mIU/ml) <5 000 và AFP <1 000 (ng/ml)

 S2: LDH 1,5 - 10xN hoặc HCG 5 000 - 50 000 hoặc AFP 1 000 - 10 000

 S3: LDH > 10xN hoặc HCG >50 000 hoặc AFP > 10 000

(N:là giới hạn trên của trị số bình thường.)

Bảng xếp nhóm giai đoạn UTTH theo phân loại của UICC2009 [60].

pTbất kỳ/Tx

N0N0N0N0

M0M0M0M0

S0-3S0S0S1-3II

M0M0M0M0

S0-1S0-1S0-1S0-1III

S0-3S0-1S2S2S3S3

Sbất kỳ

1.5 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TINH HOÀN

1.5.1 Giai đoạn I các khối u mầm

1.5.1.1 Giai đoạn I seminoma

Bằng các xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy có khoảng 15-20% các khối useminoma giai đoạn I đã có di căn, thường di căn sau phúc mạc, bệnh có khảnăng tái phát nếu chỉ điều trị phẫu thuật cắt tinh hoàn u đơn thuần

1.5.1.1.1 Mổ cắt tinh hoàn bị u và theo dõi.

Mổ căt u tinh hoàn đơn thuần với các seminoma tại chỗ có thể chữa khỏiđược khoảng 82,3%, tuy nhiên vẫn có tỷ lệ tái phát khoảng 15-20% Tái phátchủ yếu là biểu hiện di căn hạch dưới cơ hoành

1.5.1.1.2 Hóa trị bổ trợ sau cắt tinh hoàn bị u

Hóa trị 1 chu kỳ có Carboplatin với bệnh nhân có kích thước u < 4cm và

tế bào u không có xâm nhập mạch tại tinh hoàn

Hóa trị 2 chu kỳ có Carboplatin với bệnh nhân có kích thước u > 4cm và

tế bào u không có xâm nhập mạch tại tinh hoàn

Các phác dồ: PEB hoặc PE P: Cisplatin, E: Etoposide, B: Bleomycin

1.5.1.1.3.Xạ trị

Xạ vào hạch cạnh động mạch chủ bụng và hạch chậu cùng bên khi bệnhnhân có chống chỉ định hóa trị vì chức năng gan thận không cho phép hóa trị,tổng liều 20-24 Gy Không xạ vào hạch trung thất và hạch thượng đòn Chechắn bìu bên không bệnh để ngăn bị nhiễm xạ

1.5.1.1.4.Phẫu thuật vét hạch Lympho sau phúc mạc

Phẫu thuật vét hạch Lympho sau phúc mạc ở bệnh nhân Seminoma giaiđoạn I không áp dụng

1.5.1.2 Giai đoạn I Nonseminoma

Bằng các xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy có khoảng 30% các khối uNonseminoma giai đoạn I đã có di căn hạch Lympho sau phúc mạc , và cónguy cơ tái phát cao nếu chỉ điều trị phẫu thuật cắt tinh hoàn có u đơn thuần

1.5.1.2.1 Phẫu thuật cắt tinh hoàn bị u , vét hạch sau phúc mạc và theo dõi.

Nếu chỉ phẫu thuật cắt tinh hoàn bị u đơn thuần thì tỷ lệ tái phát tới 80%trong 12 tháng sau phẫu thuật Nếu có khả năng phẫu thuật vét hạch Lymphosau phúc mạc thì cho thấy tỷ lệ tái phát thấp hơn Nếu hạch âm tính thì tiếp tụctheo dõi, nếu hạch dương tính thì điều trị hóa chất 2 chu kỳ PEB

1.5.1.2.2 Điều trị hóa chất

Hóa trị 2 chu kỳ PEB với những bệnh nhân có nguy cơ thấp không cókhẳ năng theo dõi, bệnh nhân nguy cơ cao có di căn hạch Bệnh nhân sau mổcắt tinh hoàn có u và được phẫu thuật vét hạch sau phúc mạc nhưng có xétnghiệm chất chỉ điểm u tăng

1.5.2 Điều trị các khối u mầm có di căn.

1.5.2.1 Giai đoạn IIA/B

1.5.2.1.1 Giai đoạn IIA/B Seminoma

Sau phẫu thuật cắt u tinh hoàn thì tiến hành

- Hoá trị: Có thể hoá trị ngay từ đầu thay thế xạ trị Phác đồ EP x 4 chu

kỳ hoặc phác đồ PEB x 3 chu kỳ

1.5.2.1.2 Giai đoạn IIA/B Nonseminoma

Sau phẫu thuật cắt u tinh hoàn xét nghiệm chất chỉ điểm khối u

- Nếu chất chỉ điểm u tăng thì hoá trị 3-4 chu kỳ PEB

- Nếu chất chỉ điểm u bình thuờng tiến hành phẫu thuật vét hạch sau phúcmạc làm giải phẫu bệnh và theo dõi sự tiến triển bệnh sau 6 tuần bằng lâmsàng và cận lâm sàng để có quyết định điều trị Nếu hạch âm tính thì tiếp tụctheo dõi, nếu hạch dương tính thì điều trị hóa chất 4 chu kỳ PEB

1.5.2.2 Giai đoạn IIC và giai đoạn III điều trị theo yếu tố nguy cơ và theo dõi

1.5.2.2.1 Kế hoạch điều trị

- Có yếu tố nguy cơ thấp thì hoá trị 4 chu kỳ PE hoặc 3 chu kỳ PEB

- Có yếu tố nguy cơ trung bình và hoặc cao thì hoá trị 4 chu kỳ PEB vàtheo dõi sát bằng các xét nghiệm cận lâm sàng

- Riêng Nonseminoma tiến triển sau khi kết thúc phác đồ hoá trị nếu tổnthương di căn vẫn còn thấy trên chẩn đoán hình ảnh và chất chỉ điểm u tronggiới hạn bình thuờng thì tiến hành phẫu thuật cắt tổn thương di căn nếu có thể

1.5.2.2.3 Điều trị các trường hợp tái phát sau khi đã hoàn thành các phác điều trị hóa chất lần đầu có Cisplatin

Phác đồ lựa chọn là 4 chu kỳ của PEI / VIP (Etoposide, ifosfamide,cisplatin), 4 chu kỳ của TIP (paclitaxel, ifosfamide, cisplatin) hoặc 4 chu kỳVeIP (Vinblastine, ifosfamide, cisplatin)

1.5.3 Bảng các yếu tố nguy cơ và các phác đồ điều trị

y cơ

cao

Không xếp cho u tinh U nguyên phát tại trung thất hoặc di

căn tạng ngoài phổi Hoặc AFP > 10000 ng/mLHCG > 50000 mlU/mLLDH > 10x N

Phác đồ PEB, PE, PEI / VIP, TIP và VeIP (chu kỳ 21 ngày)

Phác đồ hóa trị Liều lượng Thời gian

PEB = cisplatin, etoposide, bleomycin: PE = cisplatin, etoposide

PEI / VIP = cisplatin, etoposide, ifosfamide; TIP = paclitaxel, ifosfamide, cisplatin, Velp =vinblastine, ifosfamide, cisplatin

Phác đồ VeIP Cộng với bảo vệ mesna: Mesna 400mg/m 2 /ngày,cứ 8h/lần TTM

x 5ngày

xx hoặc sử dụng paclitaxel 175mg/m2 trong 3 giờ truyền

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Dự kiến … bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tinh hoàn có kết quảchẩn đoán giải phẫu bệnh và được điều trị tại bệnh viện K Hà Nội từ01/01/2007 đến 31/12/2013

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân có chẩn đoán mô bệnh học là ung thư tinh hoàn, được điều

trị lần đầu tại bệnh viện K Hà Nội từ 01/01/2007 đến 31/12/2013.

- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ thông tin

- Bệnh nhân được điều trị đầy đủ theo phác đồ và được theo dõi sau điều trị

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tất cả các trường hợp bệnh nhân không thỏa mãn bất kỳ một trong cáctiêu chuẩn lựa chọn ở trên

- Bệnh nhân bỏ dở điều trị vì bất kỳ lý do nào

- Bệnh nhân mất theo dõi

- Bệnh nhân có ung thư thứ hai

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu, có theo dõi dọc

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Quần thể nghiên cứu: Toàn bộ bệnh nhân UTTH khám và điều trị tại bệnh

viện K Hà Nội

- Quần thể đích: Bệnh nhân được điều trị đầy đủ theo phác đồ, được theo dõi

định kỳ sau điều trị từ 01/01/2007 đến 31/12/2013

- Cỡ mẫu: Chọn mẫu có mục đích, không cần tính cỡ mẫu.

2.2.3 Biến số nghiên cứu

2.2.3.1 Một số đặc điểm cá nhân

- Tuổi: Chia thành các nhóm: <19; 20-29; 30-39; 40-49; 50-59 và >60

- Nơi cư trú: Nông thôn, thành thị

- Nghề nghiệp: Học sinh, cán bộ-công chức, công nhân, nông dân vànghề khác

- Trình độ văn hóa: Mù chữ, phổ thông cơ sở, phổ thông trung học,trung cấp, đại học

- Tình trạng sinh sản: Chưa có con; đã có con

- Tiền sử: Tinh hoàn không xuống bìu; viêm tinh hoàn, teo tinh hoàn

- Lý do khám bệnh: Không thấy tinh hoàn ở bìu; đau tinh hoàn; đaubụng; tinh hoàn to; phát hiện u ở bụng; hạch sưng to

2.2.3.2 Các triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng: Đau tinh hoàn, đau bụng; tức ở tinh hoàn/bìu;tinh hoàn sưng to; viêm phúc mạc

- Triệu chứng thực thể:

+ Tinh hoàn không xuống bìu (một hay hai bên, bên phải/bên trái)

+ Tinh hoàn sưng to: Vị trí, kích thước lớn nhất (cm), hình thái và mật

độ (nhẵn/lổn nhổn; mềm/cứng chắc); tính chất di động (còn di động; dính)

+ Hạch bẹn: Có (vị trí, kích thước, số lượng)/ không có hạch to

+ U vùng bụng: Vị trí, số lượng, kích thước, mật độ, tính chất di động.+ Triệu chứng di căn: Gan, thận, phổi…

+ Mô kế cận.

+ Tình trạng tinh hoàn đối bên

- Tinh hoàn ở bìu:

+ Vị trí (bên phải/bên trái hay hai bên)

c, Xét nghiệm chỉ điểm u (trước và sau điều trị)

+ AFP: Ngưỡng bình thường <16ng/ml [7]

+ βhCG: Ngưỡng bình thường <1ng/ml [56]hCG: Ngưỡng bình thường <1ng/ml [56]

+ LDH: Ngưỡng bình thường từ 140U/L đến 280 U/L [58]

d, Kết quả chẩn đoán tế bào học

+ Seminoma

+ Không phải seminoma

e, Chẩn đoán mô bệnh học

+ Typ mô bệnh học và các biến thể (xin xem phần phụ lục)

+ Tình trạng xâm nhập mạch máu và mạch lympho

+ Tình trạng xâm nhập: Vỏ tinh hoàn, mào tinh hoàn, thừng tinh…

2.2.3.4 Chẩn đoán giai đoạn (Theo phân loại của UICC2009 [61])

+ Giai đoạn 0

+ Giai đoạn I: IA, IB, IS

+ Giai đoạn II: IIA, IIB, IIC

+ Giai đoạn III: IIIA, IIIB, IIIC

2.2.3.5 Phương pháp điều trị

- Kết quả sau điều trị được đánh giá thông qua các chỉ số:

+ Thời gian sống thêm toàn bộ: Thời gian sống thêm toàn bộ được tính

từ khi bắt đầu điều trị tới lúc tử vong hoặc tới lúc có thông tin cuối cùng

+ Thời gian sống thêm không bệnh: Được tính từ khi bắt đầu điều trị tớithời điểm bệnh tái phát hoặc chết trước khi tái phát hoặc tới khi có thông tincuối nếu chưa tái phát

+ Tỷ lệ tái phát, di căn

2.2.4 Quy trình nghiên cứu

- Thu thập các đặc điểm cá nhân (tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, lý do khámbệnh, tiền sử bệnh liên quan…)

- Thu thập các triệu chứng cơ năng

- Thu thập các triệu chứng thực thể

- Thu thập các đặc điểm cận lâm sàng (siêu âm, chẩn đoán hình ảnh,chất chỉ điểm u, kết quả chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học u tinh hoàn)

- Xếp loại giai đoạn lâm sàng

- Thu thập phương pháp điều trị

Việc thu thập tất cả các dữ liệu trên theo bệnh án mẫu và căn cứ vào hồ

sơ bệnh án lưu trữ tại bệnh viện K Hà Nội

- Xếp loại kết quả điều trị: Tốt, trung bình, kém, không đáp ứng

+ Tốt: Bệnh nhân hết u, hết hạch trên lâm sàng, siêu âm hoặc chụp cắt lớp

CT Scanner không còn thấy u và hạch Chỉ điểm u về ngưỡng bình thường

+ Trung bình: Bệnh nhân hết u trên lâm sàng, siêu âm hoặc chụp cắt lớp

CT Scanner thấy u và hạch tan gần hết Chỉ điểm u về ngưỡng bình thường