NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG hội CHỨNG CUSHING DO THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN hội CHỨNG THẬN hư TIÊN PHÁT KHÁNG CORTICOSTEROID tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LINH NHËN XÐT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG HộI CHứNG CUSHING DO THUốC TRÊN BệNH NHÂN HộI CHứNG THậN HƯ TIÊN PHáT KHáNG CORTICOSTEROID TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI –2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LINH NHËN XÐT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG HộI CHứNG CUSHING DO THUốC TRÊN BệNH NHÂN HộI CHứNG THậN HƯ TIÊN PHáT KHáNG CORTICOSTEROID TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngành: Nhi Khoa Mã số: 60720135 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Phú Đạt TS Nguyễn Thu Hương HÀ NỘI –2018 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMI Chỉ số khối thể GC Glucocorticoid HC Hội chứng HCTH Hội chứng thận hư HCTHTP Hội chứng thận hư tiên phát ISKDC International Study of Kidney Disease in Children KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes RLĐG Rối loạn điện giải STT Suy thượng thận UI Đơn vị quốc tế MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) bệnh cầu thận thường gặp nhất ở trẻ em đặc trưng bởi triệu chứng bắt buộc albumin máu < 25 g/l, protid máu 50mg/kg/24h, có thể kèm theo phù, tăng lipid cholesterol máu… [1],[2],[ 3],[4] Theo thống kê bệnh viện Nhi trung ương từ 1981-1990 số trẻ bị HCTH chiếm 1,7% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú chiếm 46,6% số bệnh nhân khoa Thận-tiết niệu[5] Cho đến steroid thuốc điều trị hội chứng Mặc dù đa số trường hợp HCTHTP có đáp ứng tốt với điều trị steroid có tỉ lệ khoảng 10% kháng thuốc[6] HCTH kháng steroid HCTH sau điều trị hết tuần liều tấn công bằng prednisone với liều 60mg/m 2/ngày (hay 2mg/kg/24giờ) tiếp tục tuần với liều prednisone 40mg/m 2/ngày mà protein niệu ≥ 50mg/kg/24h hoặc protein/creatinin niệu > 200mg/mmol[7] Theo Dương Thị Thúy Nga, từ tháng 1-2008 đến 12-2010 bệnh viện Nhi trung ương, bệnh nhân chẩn đoán hội chứng thận hư kháng steroid chiếm 10.4% tổng số bệnh nhân nhập viện[8], theo Nguyễn Ngọc Sáng tỷ lệ 12,4%[9] Tiên lượng bệnh nhân HCTH kháng steroid thường xấu, bệnh nhân có nguy cao gặp phải biến chứng cao huyết áp, trụy mạch giảm nặng áp lực keo, rối loạn nước điện giải hoặc tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối[10] Vấn đề điều trị theo dõi HCTH kháng thuốc thử thách lớn bác sỹ lâm sàng bên cạnh việc theo dõi biến chứng bệnh bệnh nhân phải sử dụng corticoid liều cao, kéo dài dó thể dẫn đến nguy gây hội chứng Cushing suy tuyến thượng thận thuốc, không cấp cứu kịp thời bệnh nhân có thể nguy kich đến tính mạng Ở bệnh nhân điều trị bằng glucocorticoid(GC) kéo dài nhất bệnh nhân có biểu HC Cushing việc đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng rất quan trọng cho phép nhận định tác dụng phụ GC dùng kéo dài phận, quan toàn thể với mức độ khác Điều giúp cho thầy thuốc lâm sàng lưu ý có định điều chỉnh thuốc cách phù hợp để đạt hiệu điều trị tối đa vừa làm giảm tác dụng phụ cách thấp nhất khắc phục kịp thời tác dụng phụ ấy Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu về tác dụng phụ việc điều trị GC số bệnh bệnh viêm khớp, bạch cầu cấp, hen phế quản [11,12,13] Ở nước, có rất tài liệu nghiên cứu đầy đủ lâm sàng về tác dụng phụ corticoid đặc biệt biểu HC Cushing việc đánh giá tình trạng suy thượng thận nhất nhóm bệnh nhân HCTH kháng thuốc Xuất phát từ thực tiễn tiến hành nghiên cứu:“Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng Cushing thuốc bệnh nhân hội chứng thận hư tiên phát kháng corticoid bệnh viện Nhi trung ương” nhằm mục tiêu: Xác định tỉ lệ HC Cushing thuốc bệnh nhân HCTHTP kháng corticoid bệnh viện Nhi Trung ương Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàngcủa HC Cushing thuốc bệnh nhân HCTHTP kháng corticoid Chương TỔNG QUAN 1.1 Hội chứng thận hư kháng thuốc 1.1.1 Tiêu chuẩn HCTH HCTH kháng thuốc Chẩn đoán HCTHTP theo tiêu chuẩn KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) năm 2012 [7]: - Protein niệu ≥ 50mg/kg/24 hoặc Protein niệu/Creatinin niệu ≥ 200mg/mmol - Albumin máu ≤ 25g/lít, Protid máu ≤ 56g/lít Chẩn HCTH kháng thuốc : theo tiêu chuẩn sau[7]: - HCTH sau điều trị hết tuần liều tấn công bằng prednisone với liều 60mg/m2/ngày (hay 2mg/kg/24giờ) tiếp tục tuần với liều prednisone 40mg/m2/ngày mà không đạt lui bệnh(protein niệu ≥ 50mg/kg/24h hoặc protein/creatinin niệu > 200mg/mmol) Ngoài tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH kháng thuốc khối nước nói tiếng Pháp áp dụng sau điều trị hết tuần liều tấn công bằng bằng prednisone với liều 60mg/m2 /24 (tương đương 2mg/kg/24giờ) liều Methylprednisolon bolus 1000 mg/ 1,73m2 thể/48h mà không đạt lui bệnh[10],Hoặc sau tuần liều tấn công prednisone mg /kg/ngày tuần liều mg /kg cách nhật mà protein niệu 50 mg /kg/24 giờ( ISKDC1996) [14] 1.1.2 Lịch sử tần suất mắc bệnh 1.1.2.1 Trên giới: Những triệu chứng đầu tiên HCTH nhà y học người Bỉ tên Cornelius Roelan sách “Liber de aegritudinibus infantium” ông phát thấy 51 trẻ em bị phù tồn thân[15] Năm 1811, John Blackall mơ tả thấy máu bệnh nhân giống sữa phải tới tận 25 năm sau người ta biết nó chất béo bởi Robert Christison biết nó cholesterol, triglycerid[16] Sau đó cùng với phát triển Y học rất nhiều nhà khoa học nghiên cứu về HCTH dần dần làm sáng tỏ chế bệnh sinh, giải phẫu bệnh triệu chứng bệnh Mãi tới tận năm 1950, tế bào học thận hư công bố sau chết bệnh nhân suy thận hội chứng thận hư [10,17,18] Những năm sau đó ở số nước cho đời kim sinh thiết Đan Mạch, Mỹ từ đó làm sáng tỏ dạng mô bệnh học hội chứng thận hư Đồng thời năm 1950 người ta bắt đầu ý tới HCTH tiên phát kháng Corticosteroid với biểu lâm sàng ban đầu HCTHTP sau điều trị – tuần corticoid liều tấn công dùng liều cao Methylprednisolon bolus 1000 mg/ 1,73m2 thể/48h mà bệnh không thuyên giảm Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh cảnh lâm sàng gợi ý HCTH tiên phát kháng thuốc khi: Tuổi xuất bệnh < t̉i hoặc sau dậy thì, tăng huyết áp đái máu[19] Hoặc sau điều trị thấy thuyên giảm phần: albumin máu tăng > 35 g/l liên tục có protein niệu > 50 mg/kg/ngày /hoặc tiền sử thường xuyên tái phát có vài đợt dùng thuốc ức chế miễn dịch khác corticoid[10] Với bệnh nhân HCTHTP kháng thuốc điều trị corticoid kéo dài thường gặp dấu hiệu ngộ độc corticoid như: hội chứng Cushing, tăng huyết áp, đục thuỷ tinh thể, glaucoma, loãng xương, chậm phát triển thể chất, [10,20,21] 1.1.2.1 Tại Việt Nam: - Theo thống kê Lê Nam Trà cộng bệnh viện Nhi trung ương, thời gian 10 năm từ 1981 đến 1990 thấy có 1414 bệnh nhân HCTH, chiếm 1,7% số bệnh nhân nội trú chiếm 46,6% tổng số bệnh nhân khoa Thận[22] 10 - Tại bệnh viện Nhi Đồng I thành phố Hồ Chí Minh, theo thống kê Lê Văn Khoa Vũ Huy Trụ từ năm 1990 đến năm 1993, trung bình năm có khoảng 300 bệnh nhân bị HCTH nhập viện chiếm 0.7% tổng số trẻ nhập viện chiếm 38% bệnh nhân nhập viện bệnh thận[23] - Lê Thị Ngọc Dung, thống kê bệnh viện Nhi Đồng II, năm có khoảng 200 bệnh nhân HCTH, chiếm 4-5% số bệnh nhân toàn viện[24] - Thống kê năm 2015 Phạm Văn Đếm cộng khoa Thận-Lọc máu bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỷ lệ trẻ mắc HCTH phải nằm viện chiếm 35,8% bệnh nhân khoa[25] - Tại Việt Nam năm 1987, Nguyễn Ngọc Sáng mô tả đặc điểm lâm sàng biến đổi xét nghiệm HCTHTP thể kháng steroid “Nhận xét về đặc điểm lâm sàng sinh học qua 52 trường hợp HCTHTP thể kháng steroid ở trẻ em” cho thấy tỷ lệ bệnh nhân HCTHTP thể kháng steroid 12,4%[9] - Năm 2001 theo nghiên cứu Nguyễn Đức Quang số bệnh nhân HCTH kháng thưốc bệnh viện nhi đồng I gần 30 trẻ năm[26] - Năm 2014 Trần Hữu Minh Quân cộng có nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng HCTH kháng steroid bệnh viện Nhi đồng I[27] - Năm 2015, Phạm Văn Đếm cộng thống kê năm cho thấy 458 trẻ mắc HCTH điều trị nội trú khoa Thận-Lọc máu bệnh viện Nhi Trung ương có 258 (chiếm 56,3%) bệnh nhân kháng steroid, bệnh nhân khởi phát 64,3%, tỷ lệ kháng thuốc bệnh nhân khởi phát 33,6%[25] 1.1.3 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng [28] - Phù: xuất tự nhiên hoặc sau nhiễm khuẩn hơ hấp, phù to tồn thân tiến triển nhanh, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau Phù hay tái phát giảm điều trị với corticoid 39 HA Bình thường Tăng HA Giảm HA n % 3.3.8 Tổng hợp triệu chứng lâm sàng hội chứng Cushing GC Bảng 3.12 : Các triệu chứng lâm sàng hội chứng Cushing GC Các triệu chứng Mặt đỏ Mặt trịn Thay đởi hình thể Da dễ bầm tím Teo tứ chi Rạn da Rậm lơng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng HC Cushing bệnh nhân HCTH kháng corticoid 3.4.1 Định lượng cortisol máu 8h Bảng 3.13: Đánh giá nồng độ cortisol máu 8h Nồng độ cortisol Số BN Tỷ lệ (%) 80nmol/l