- Nguyên nhân do TNLĐ có 06 BN chiếm tỷlệ 16,2% 3.1.4 Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi nhập viện (n=37)
4.2. Về kiểu gãy và tổn thương phối hợp
* Trong nghiên cứu của chúng tôi có 37 BN dựa vào hình ảnh X-quang được phân bố theo phân loại của AO như sau:
- Kiểu gãy B1 là kiểu gãy toác đơn thuần mâm chày
chúng tôi gặp 7 BN, chiểm tỷ lệ 18,9%. Đây là kiểu gãy mà trên hình ảnh X-quang ta thấy từ 1/3 đến 2/3 mâm chày bị toác ra và có trường hợp bị xoay vào trong, mâm chày bị toác thẳng ra và di lệch xuống dưới, bị toác cả mâm chày ngoài kèm theo gãy xương mác đoạn ngay dưới cổ xương mác, nhưng có rất ít mảnh vụn ở mâm chày.
- Kiểu gãy B2 là kiểu gãy vừa toác, vừa lún mâm chày có 27 BN, chiểm tỷ lệ cao nhất 73,0%. Trên phim X-quang mâm chày: Phía bên ngoài hoặc trongbị toác ra, phần bên trong mâm chày ngoài chỗ toác là chỗ lún, thường thì lún một phần xương, dưới 1/3 đường kính của mâm chày, loại tổn thương này có nhiều mảnh vỡ vụn. Tuy nhiên chỉ chụp X- quang thường quy rất khó khăn trong việc phát hiện có mảnh vụn trước mổ, cần phải chụp CT Scaner.
- Kiểu gãy B3 là kiểu gãy lún mâm chày sâu, nhiều mảnh vụn, trong nhóm nghiên cứu chúng tôi có 03 BN, chiếm tỷ lệ thấp nhất là 8,1%. Đây là kiểu gãy lún mâm chày, mâm chày ngoài bị lún do lực tác động từ trên xuống đó là khối lồi cầu xương đùi đè lên mâm chày gây ra lún, mức độ lún phụ thuộc vào năng lượng của chấn thương và nguyên nhân gây chấn thương mà gây sự khấp khểnh của mặt khớp. Các tác giả đều thống nhất là mức độ lún của mâm chày, mặt khớp khấp khểnh > 2mm là có chỉ định mổ.
* Về tổn thương phối hợp: Chúng tôi gặp 34/37 BN có tổn thương phối hợp chiếm 91,9%.
- Trong đó chủ yếu là phối hợp với gãy xương khác có 9/37 BN chiếm 24,3%, có 02 BN phối hợp với gãy thân xương đùi và xương bánh chè cùng bên, có 01 BN phối hợp với gãy đầu dưới xương đùi, 02 BN gãy xương bánh chè, gãy xương chày là 01 BN, 02 BN gãy xương đòn, 01 BN gãy xương bàn chân. Các tổn thương phối hợp này đều cùng bên với chi bị tổn thương. Đây là những xương có liên quan đến kết quả điều trị gãy mâm chày.
Các tổn thương gãy xương phối hợp này nếu là gãy kín thì được xử trí đồng thời với kết hợp xương mâm chày, nếu tổn thương là gãy hở thì tùy theo phân độ gãy hở, độ nhiễm khuẩn của vết thương mà có tiên lượng cụ thể để phẫu thuật thông thường chỉ xử trí cấp cứu làm sạch vết thương, cố định mâm chày bằng kim Kirchner hoặc nẹp vít (Nếu gãy hở độ I và II, BN đến sớm), còn các tổn thương khác sẽ xử trí sau, khi vết thương phần mềm đã ổn định, toàn trạng cho phép. Như vậy những BN này không cho phép tập vận động sớm, ảnh hưởng đến kết quả PHCN sau mổ.
Có 12 BN tổn thương phối hợp (CTSN, CT bụng, CT ngực) chiến tỷ lệ 32,4%, những BN này sau khi điều trị ổn định, chúng tôi mới tiến hành mổ kết hợp xương (mâm chày), thời gian thường sau 8 đến 12 ngày.
Về tổn thương động mạch khoeo: Chúng tôi loại trừ những BN gãy mâm chày có biến chứng tổn thương động mạch khoeo, nhưng đây là biến chứng nguy hiểm nhất của gãy mâm chày phải mổ cấp cứu để nối mạch máu, cần phát hiện sớm gãy mâm chày có kèm theo tổn thương mạch máu để xử trí kịp thời, không bỏ sót tổn thương này vì nó rất dễ dẫn đến hoại tử chi phải cắt cụt chi.
Thường gặp tổn thương động mạch vùng khoeo nơi phân nhánh ra động mạch chày trước và động mạch chày sau, nơi đây động mạch gắn chặt vào vùng khoeo, nguyên nhân trực tiếp có thể động mạch bị xé hoặc đụng giập bởi những mảnh vỡ của xương gãy, chấn thương gián tiếp do sự kéo căng làm ảnh hưởng tổn thương nội mạc mạch máu, cần thăm khám kỹ lưỡng chân tổn thương để kiểm tra, đánh giá tình trạng thiếu máu cục bộ của chân bị tổn thương, kiểm tra mạch mu
để chẩn đoán. Trong 2 năm 2020 – 2021 chúng tôi đã phát hiện 4 trường hợp tổn thương mạch máu, sau khi sơ cứu và chuyển lên tuyến trên ngay.
Về biến chứng chèn ép khoang, chúng tôi gặp 7 BN chiếm tỷ lệ 18,9%. Có triệu chứng trèn ép khoang điển hình: Đau nhiều, tê các ngón chân, căng cứng bắp chân, động mạch mu chân và chày sau yếu, xuất hiện các nốt phỏng, siêu âm doppler có hình ảnh giảm dòng chảy ở động mạch
Tất cả BN này được xử trí mổ cấp cứu kết hợp xương + giải phóng chèn ép khoang (đường mổ: điểm giữa mặt trong dưới mâm 4 cm đến phía trên mắt cá trong 7 cm) để hở da hoàn toàn, sau mổ theo dõi liên tục mạch chày, SPO2 ngọn chi và khâu lại vết mở cân 10 – 12 ngày sau mổ khi cẳng chân hết sưng nề, tổ chức hạt màu hồng, đây là những bệnh nhân ra viện rất muộn, ảnh hưởng tập vận động chức năng sau mổ. Theo tác giả Phạm Văn Ngọc [21] tỷ lệ BN chèn ép khoang chiếm tỷ lệ 8,1%