Luận văn thạc sỹ - Kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố vùng Đồng bằng sông Cửu Long

LỜIMỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Trong giai đoạn thực hiện Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ban hành ngày 13/6/2014 (sau đây gọi là Luật BHYT sửa đổi) từ năm 2015-2019, báo cáo thanh quyết toán thực tế hằng năm của BHXH Việt Nam cho thấy chi phí KCB BHYT vẫn tăng với tốc độ lớn. Nguồn quỹ KCB BHYT là có giới hạn, mà chi phí KCBtăng liên tục hằng năm tác động rất lớn đến khả năng cân đối quỹ BHYT và tính bền vững của chính sách. Vấn đề kiểm soát chi KCB BHYT trong giai đoạn này đang được thực hiện như thế nào khi thực tế, nếu đơn vị bội chi quỹ KCB hầu như vẫn được thanh toán toàn bộ? Kiểm soát chi KCB BHYT là một bài toán khó, yêu cầu phải có cái nhìn tổng quan về nhiều yếu tố và giai đoạn, từ phương thức, hiệu quả của việc giao quỹ của BHXH các tỉnh, thành phố đến việc khi có nguồn kinh phí, cơ sở y tế có ý thức về số chi KCB của họ không, có tiết kiệm được chi phí không? BHXH các tỉnh, thành phố đã có những biện pháp gì để đảm bảo quỹ KCB BHYT chi hiệu quả? Giai đoạn 2015-2019 với nhiều thay đổi về chính sách BHYT, cụ thể trong việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT cùng với đó là sự biến động thấy rõ về số chi KCB BHYT toàn quốc nói chung và đặc biệt là khu vực Đồng bằng sông Cửu Long với sự gia tăng nhiều số lượng các cơ sở y tế tư nhân tham gia KCB BHYT. Là một cán bộ Ban Thực hiện chính sách BHYT tại cơ quan BHXH Việt Nam, trực tiếp theo dõi tình hình quyết toán và các vấn đề liên quan thực hiện chính sách BHYT của khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, tôi thực hiện đề tài “Kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm xã hộiViệt Nam đối với Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố vùng Đồng bằng sông Cửu Long” nhằm thu thập, phân tích, xem xét tổng thể tình hình chi KCB BHYT tại 13 tỉnh, thành phố vùng Đồng bằng sông Cửu Long trong giai đoạn 5 năm thực hiện Luật BHYT sửa đổi, đánh giá một cách khách quan tình hình cân đối quỹ/ dự toán KCB BHYT tại đây để từ đó có những kiến nghị, giải pháp về việc kiểm soát chi phí KCB BHYT đối với BHXH các tỉnh, thành phố khu vực Đồng bằng sông Cửu Long nhằm đảm bảo hiệu quả chi tiêu từ quỹ BHYT trong những năm tiếp theo, trong đó chú trọngnội dung nâng cao hiệu quả việc giao và sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT, những vấn đề cần điều chỉnh trong cách tính, giao nguồn kinh phí cho cơ sở y tế khi năm 2021 được khám chữa bệnh thông tuyến tỉnh. 2. Tổng quan tình hình nghiên cứu BHYT luôn là vấn đề được quan tâm toàn xã hội, là một trong hai trụ cột an sinh xã hội của nước ta. Đến thời điểm hiện tại có một số nghiên cứu về các khía cạnh liên quan của BHYT như: Lê Hoài Nam (2018), “Tổ chức thực thi chính sách phát triển bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội huyện Lộc Bình, tỉnh Lạng Sơn” – Luận văn Thạc sỹ Quản lý công, Trường Đại học kinh tế quốc dân. Đề tài này tập trung nghiên cứu về việc thực hiện các chính sách về BHYT tại huyện Lộc Bình, đánh giá về tìnhhình chi KCB BHYT tại các cơ sở trong khu vực này và đưa ra các đề xuất tăng cường hiệu quả chính sách BHYT, bao gồm cả yếu tố kiểm soát chi phí và phát triển nguồn quỹ BHYT. Tuy nhiên Luận văn mới chỉ đánh giá về tình hình thực hiện chính sách BHYT ở đơn vị cấp huyện, chưa bao quát được khu vực, kiến nghị và đề xuất cũng mang tính đặc thù cho riêng huyện Lộc Bình. Vũ Thị Phương Thảo (2017), “Thực trạng giám định bảo hiểm y tế tại Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và thanh toán đa tuyến” - Luận văn Thạc sỹ Kinh tế Bảo hiểm, Trường Đại học kinh tế quốc dân. Vấn đề giám định BHYT là một trong những công cụ hiệu quả, chủ yếu nhất để kiểm soát chi phí KCB BHYT. Đề tài đã đưa ra thực trạng về công tác giám định hiện nay tại 2 Trung tâm giám định thuộc BHXH Việt Nam, đề xuất được phương hướng nhằm tăng hiệu quả thực hiện giám định với mục tiêu kiểm soát chi phí KCB BHYT. Tuy nhiên, công tác giám định BHYT ở mỗi vùng miền lại có những hiệu quả khác nhau, phụ thuộc vào các yếu tố quản lý và đặc thù khác nhau. Ninh Thị Hương Trang (2016), “Tổ chức thực thi Chính sách phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội Việt Nam” – Luận văn Thạc sỹ Quản lý công, Trường Đại học kinh tế quốc dân. Đối tượng nghiên cứu của đề tài này là vấn đề phát triển đối tượng BHYT, tăng nguồn quỹ KCB BHYT. Luận văn đã nêu thực trạng phát triển đối tượng và quyền lợi được quỹ BHYT thanh toán, tuy nhiên luận văn chỉ tập trung phân tích về khía cạnh để phát triển hiệu quả nguồn quỹ BHYT của BHXH Việt Nam, chưa đề cập đến vấn đề kiểm soát chi hiệu quả của BHXH Việt Nam đối với việc thanh toán quyền lợi thẻ BHYT để đảm bảo hiệu quả sử dụng nguồn kinh phí BHYT trong dài hạn. Nguyễn Văn Hòa (2015), “Đánh giá thực trạng thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh Sóc Trăng, đề xuất giải pháp để thực hiện tốt Luật BHYT” – Đề tài nghiên cứu khoa học của BHXH Việt Nam. Đề tài đã phân tích thực trạng thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh Sóc Trăng từ khi thực hiện Luật BHYT (2008), trong đó có vấn đề chi KCB BHYT. Nội dung đề tài đã bao quát các vấn đề của tỉnh Sóc Trăng về cả hai mặt thu, chi KCB BHYT; giải pháp và khuyến nghị cũng nhằm mục tiêu triển khai thực hiện tốt Luật BHYT trên địa bàn tỉnh. Có thể thấycho đến naychưa có công trình nghiên cứu tổng quan về vấn đề thực hiện chính sách BHYT nói chung và kiểm soát chi phí KCB BHYT nói riêng tại cấp khu vực trong giai đoạn thực hiện Luật BHYT sửa đổi (2015-2019) nhất là thời điểm áp dụng nhiều chính sách để kiểm soát chi KCB BHYT hiệu quá hơn từ 2017 trờ đi. Thay vì kiểm soát chi KCB BHYT chỉ căn cứ theo quỹ BHYT, một vài năm gần đây, căn cứ chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ, BHXH Việt Nam đã thực hiện việc giao dự toán chi KCB BHYT cho các tỉnh, thành phố và BHXH các tỉnh, thành phố giao nguồn kinh phí đến từng cơ sở. Đây là vấn đề còn rất mới đối với các cấp quản lý nói chung và cơ sở y tế, người tham gia BHYT nói riêng. Có thể thấy chưa có đề tài nào đề cập tới vấn đề giao nguồn kinh phí KCB BHYT này, đánh giá hiệu quả của việc giao kinh phí KCB BHYT tới cơ sở y tế, gồm cả giao quỹ và giao nguồn kinh phí KCB BHYT theo dự toán từng tỉnh, thành phố tại cấp độ toàn quốc hay khu vực để từ đó đánh giá được công tác kiểm soát chi của các cấp BHXH hiện nay. Từ thực tiễn hiện nay chưa có đề tài nghiên cứu nào chuyên sâu về vấn đề kiểm soát chi, đặc biệt đánh giá so sánh được tính hiệu quả của 2 phương thức giao quỹ và giao nguồn kinh phí KCB BHYT tại cơ sở y tế, tác giả lựa chọn vùng Đồng bằng sông Cửu Long là khu vực năng động đang thu hút mạnh mẽ bộ phận tư nhân tham gia KCB BHYT, đã có nhiều biến động trong quản lý chi KCB BHYT để nghiên cứu,bước đầu đặt nền móng đi sâu nghiên cứu, đánh giá về các vấn đề liên quan dự toán chi KCB BHYT nêu trên và coi đây là bước đầu tiên trước khi phát triển nghiên cứu định hướng sang các vùng kinh tế khác, sau cùng là có cái nhìn tổng quan toàn quốc, kỳ vọng những nghiên cứu chuyên sâu theo khu vực sẽ đánh giá được hiệu quả hay tác động của chính sách, là tiền đề dự báo những giải pháp nâng cao hiệu quả kiểm soát chi tiêu cho KCB BHYT giai đoạn sắp tới, khi Luật BHYT sẽ được sửa đổi. 3. Mục tiêu nghiên cứu -Khung lý thuyết, cơ sở pháp lý về việc kiểm soát chi KCB BHYT; -Đánh giá tình hình kiểm soát chi KCB BHYT tại 13 tỉnh, thành phố khu vực Đồng bằng sông Cửu Long giai đoạn 2015-2019; - Đề xuất giải pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT tại các tỉnh, thành phố khu vực Đồng bằng sông Cửu Long trong giai đoạn tới. 4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu a. Đối tượng nghiên cứu của đề tài Đối tượng nghiên cứu của đề tài là kiểm soát chi và chi KCB BHYT. b. Phạm vi nghiên cứu của đề tài - Về nội dung: Đề tài tập trung nghiên cứu về việc kiểm soát chi KCB BHYT của BHXH Việt Nam đối với BHXH 13 tỉnh, thành phố Đồng bằng sông Cửu Long; - Không gian: Đề tài nghiên cứu về 13 tỉnh, thành phố Đồng bằng sông Cửu Long; - Thời gian: Đề tài nghiên cứu trong giai đoạn thực hiện Luật BHYT sửa đổi, từ năm 2015-2019.

ĐỖ THỊ HƯƠNG LY

KIỂM SOÁT CHI KHÁM CHỮA BỆNH

BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆTNAM ĐỐI VỚI BẢO HIỂM XÃ HỘI CÁC TỈNH, THÀNHPHỐ

VÙNG ĐỒNG BẰNG SÔNG CỬU LONG

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

Hà Nội, năm 2020

ĐỖ THỊ HƯƠNG LY

KIỂM SOÁT CHI KHÁM CHỮA BỆNH

BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ĐỐI VỚI BẢO HIỂM XÃ HỘI CÁC TỈNH, THÀNH PHỐ

VÙNG ĐỒNG BẰNG SÔNG CỬU LONG

Chuyên ngành: Quản lý công

Mã số: 8340410

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN THỊ NGÂN

Hà Nội, năm 2020

cam kết bằng danh dự cá nhân rằng nghiên cứu này do tôi tự thực hiện và không viphạm yêu cầu về sự trung thực trong học thuật.

Tác giả luận văn

Đỗ Thị Hương Ly

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG, HÌNH, HỘP, SƠ ĐỒ

TÓM TẮT LUẬN VĂN i

LỜIMỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ KHOA HỌC VỀ KIỂM SOÁT CHI KHÁM CHỮA BỆNH BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ĐỐI VỚIBẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH 7

1.1 Chi khám chữa bệnh BHYT 7

1.2 Kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh 9

1.2.1 Khái niệm và mục tiêu kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh 9

1.2.2 Nguyên tắc kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh 10

1.2.3 Nội dung kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh 13

1.2.4 Hình thức và quy trình kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh 17

1.2.5 Nhân tố ảnh hưởng đến kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT của BHXH Việt Nam đối với BHXH tỉnh 26

CHƯƠNG 2: PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHIKHÁM CHỮA BỆNH BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAMĐỐI VỚI BẢO HIỂM XÃ HỘI 13 TỈNH, THÀNH PHỐ KHU VỰC ĐỒNG BẰNG SÔNG CỬU LONG 28

2.1 Tổng quan về Bảo hiểm xã hội Việt Nam 28

2.1.1 Về hệ thống cơ quan Bảo hiểm xã hội tại Việt Nam các cấp 28

2.1.2 Về Bảo hiểm xã hội Việt Nam và việc thực hiện chính sách BHYT 30

2.3 Thực trạng kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với Bảo hiểm xã hội 13 tỉnh, thành phố khu vực đồng bằng sông

Cửu Long 35

2.3.1 Thực trạng kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT thông qua việc giao quỹ khám chữa bệnh BHYT 35

2.3.2 Thực trạng kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT thông qua việc giao dự toán chi khám chữa bệnh BHYT 40

2.4 Đánh giá chung về kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với Bảo hiểm xã hội 13 tỉnh, thành phố khu vực đồng bằng sông Cửu Long 53

2.4.1 Đánh giá theo mục tiêu 53

2.4.2 Điểm mạnh 55

2.4.3 Hạn chế 58

2.4.4 Nguyên nhân 61

CHƯƠNG 3: PHƯƠNG HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN KIỂM SOÁT CHI KHÁM CHỮA BỆNH BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘIVIỆT NAM ĐỐI VỚI BẢO HIỂM XÃ HỘI 13 TỈNH, THÀNH PHỐ KHU VỰC ĐỒNG BẰNG SÔNG CỬU LONG 66

3.1 Bối cảnh khu vực ảnh hưởng đến kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với Bảo hiểm xã hội 13 tỉnh, thành phố khu vực đồng bằng sông Cửu Long 66

3.2 Phương hướng hoàn thiện kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt nam đối với Bảo hiểm xã hội 13 tỉnh, thành phố khu vực đồng bằng sông Cửu Long 69

3.3 Giải pháp hoàn thiện kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với Bảo hiểm xã hội 13 tỉnh, thành phố khu vực đồng bằng sông Cửu Long 70

3.4 Kiến nghị 73

3.4.1 Kiến nghị Quốc Hội, Chính phủ 73

3.4.2 Kiến nghị Bộ Y tế 73

3.4.3 Đối với các cơ quan liên quan 75

KẾT LUẬN 76 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BHXH Bảo hiểm xã hội

Bảng 2.1: Tình hình ký hợp đồng tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long 38

Bảng 2.2: Tình hình giao quỹ các năm tại ĐBSCL 39

Bảng 2.3: Số lượng các cơ sở ngoài công lập tại ĐBSCL 42

HÌNH Hình 2.1: Tổ chức quản lý của hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam 31

Hình 2.2: Số lượt KCB BHYT tại vùng ĐBSCL 35

Hình 2.3: Số chi KCB BHYT của ĐBSCL theo số thẻ đăng ký KCB ban đầu 35

Hình 2.4: Tình hình sử dụng quỹ tại 13 tỉnh từ 2015-2018 41

Hình 2.5: Tỷ lệ dự toán được giao tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long so với toàn quốc 46

Hình 2.6: Số cơ sở KCB BHYT đã được nhận dự toán chi KCB năm 2018-2019 tại 13 tỉnh, thành phố vùng ĐBSCL 51

Hình 2.7: Tình hình vượt dự toán chi KCB BHYT năm 2018-2019 tại 13 tỉnh, thành phố vùng ĐBSCL 53

Hình 3.1: Ước thay đổi về nhu cầu tham gia BHYT từ 2021-2025 71

HỘP Hộp 2.1: Kết quả phỏng vấn về căn cứ giao dự toán chi KCB BHYT 44

Hộp 2.2: Kết quả phỏng vấn về yếu tố kiểm soát trong giao dự toánchi KCB BHYT 47 Hộp 2.3: Kết quả phỏng vấn về thực trạng cơ sở có muốn nhận giao quỹ KCB BHYT 59

SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Quy trình kiểm soát chi KCB BHYT của BHXH Việt Nam đối với BHXH các tỉnh, thành phố thông qua việc giao quỹ KCB BHYT 19

Sơ đồ 1.2: Quy trình kiểm soát chi KCB BHYT của BHXH Việt Nam đối với BHXH các tỉnh, thành phố thông qua việc giao dự toán chi KCB BHYT 24

ĐỖ THỊ HƯƠNG LY

KIỂM SOÁT CHI KHÁM CHỮA BỆNH

BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ĐỐI VỚI BẢO HIỂM XÃ HỘI CÁC TỈNH, THÀNH PHỐ

VÙNG ĐỒNG BẰNG SÔNG CỬU LONG

Chuyên ngành: Quản lý công

Mã số: 8340410

TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ

Hà Nội, năm 2020

TÓM TẮT LUẬN VĂN

Giai đoạn thực hiện Luật BHYT sửa đổi với nhiều thay đổi về chính sáchBHYT, cụ thể trong việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT cùng với đó là sự biếnđộng thấy rõ về số chi KCB BHYT toàn quốc nói chung và đặc biệt là khu vực Đồngbằng sông Cửu Long với sự gia tăng nhiều số lượng các cơ sở y tế tư nhân tham giaKCB BHYT, chi phí KCBtăng liên tục hằng năm tác động rất lớn đến khả năng cânđối quỹ BHYT và tính bền vững của chính sách Vấn đề kiểm soát chi KCB BHYTtrong giai đoạn sắp tớibằng hình thức giao quỹ KCB BHYT đang dần không cònthích hợp khi mà Bộ Y tế - BHXH Việt Nam sớm áp dụng phương thức thanh toántheo định suất đối với KCB ngoại trú và theo nhóm chẩn đoán liên quan (DRG) đốivới KCB nội trú, thay thế cho phương thức thanh toán theo giá dịch vụ đang phổbiến hiện nay Bên cạnh đó, việc giao quỹ theo số thẻ đăng ký ban đầu bao gồm chiphí KCB ban đầu, chi phí đa tuyến đi đang bộc lộ nhiều vấn đề bất cập khi BHXHkhông kiểm soát được Theo đó, từ năm 2017, Thủ tướng Chính phủ đã giao dựtoán cho các tỉnh, thành phố, kiểm soát chi KCB BHYT theo dự toán bắt đầu trởthành công cụ hiệu quả nhất đến thời điểm này của BHXH Việt Nam đối với BHXHcác tỉnh, thành phố

Vùng ĐBSCL là điển hình cho khu vực vượt quỹ KCB BHYT lớn do chi phí

đa tuyến đi lớn Việc giao dự toán chi KCB BHYT được thực hiện sẽ tác động lớnđến chi phí KCB BHYT tại khu vực này Ngoài ra, gần đây khu vực ĐBSCL đang

có sự gia tăng nhiều số lượng các cơ sở y tế tư nhân tham gia KCB BHYT Vì vậy,

đề tài “Kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với

Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố vùng Đồng bằng sông Cửu Long” được thực

hiện nhằm thu thập, phân tích, xem xét tổng thể tình hình chi KCB BHYT tại 13tỉnh, thành phố vùng ĐBSCL trong giai đoạn 5 năm thực hiện Luật BHYT sửa đổi,đánh giá một cách khách quan tình hình cân đối quỹ và dự toán KCB BHYT tại đây

để từ đó có những kiến nghị, giải pháp về việc kiểm soát chi phí KCB BHYT đốivới BHXH các tỉnh, thành phố khu vực Đồng bằng sông Cửu Long nhằm đảm bảohiệu quả chi tiêu từ quỹ BHYT trong những năm tiếp theo, trong đó chú trọngnội

dung nâng cao hiệu quả việc giao và sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT, nhữngvấn đề cần điều chỉnh trong cách tính, giao nguồn kinh phí cho cơ sở y tế khi năm

2021 được khám chữa bệnh thông tuyến tỉnh

Theo đó, đề tài gồm 3 chương như sau:

Chương 1: Cơ sở khoa học về kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với Bảo hiểm xã hộitỉnh

* Một số khái niệm cơ bản như sau:

- Chi BHYT được hiểu là các khoản chi phí cho các đối tượng thuộc diện

được hưởng các chế độ BHYT như chi cho KCB; chi phí quản lý quỹ BHYT; chiquản lý và sử dụng quỹ dự phòng; chi phát triển sự nghiệp BHYT Chi KCB BHYT

là một khoản chi của BHYT để thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYTnhư tiền khám bệnh, tiền giường, tiền dịch vụ kỹ thuật, thuốc, máu, dịch truyền…khi người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh tại cơ sở đăng ký KCB ban đầu hoặccác cơ sở khác theo phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYTquy định tại Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện

Việc chi tiêu từ quỹ BHYT đảm bảo hiệu lực, hiệu quả, BHXH Việt Namthực hiện kiểm soát chi KCB BHYT đối với BHXH các tỉnh tuân thủ theo cácnguyên tắc: (i) Nguyên tắc cân đối thu chi; (ii) Nguyên tắc tập trung, thống nhất;(iii) Nguyên tắc công khai, minh bạch; (iv) Nguyên tắc hiệu quả

- Kiểm soát chi KCB BHYT được đề xuất khái niệm là việc lên kế hoạch,điều hành và thẩm định chi KCB BHYT theo từng cấp để đảm bảo chi đúng quyđịnh, tiết kiệm và hướng tới mục tiêu duy nhất đảm bảo quyền lợi của người có thẻBHYT khi đi KCB

* Nội dung, hình thức kiểm soát chi KCB BHYT của BHXH Việt Nam đối với BHXH tỉnh

-Kiểm soát chi KCB BHYT thông qua việc giao quỹ KCB BHYT

Giao quỹ khám, chữa bệnh BHYT là hoạt động cơ quan BHXH thông báocho cơ sở y tế về nguồn kinh phí được sử dụng để dùng khám, chữa bệnh cho bệnhnhân có thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế

Quỹ KCB này sẽ được tính toán căn cứ vào số người có thẻ BHYT đăng kýKCB ban đầu tại từng cơ sở y tế và số thu BHYT theo số người tham gia BHYT tạitừng địa phương, với phương pháp tính quỹ theo quy định tại các văn bản quy phạmpháp luật hiện hành Tại Việt Nam, việc giao quỹ KCB BHYT được sử dụng trong

2 phương thức thanh toán: thanh toán theo phí dịch vụ và thanh toán theo định suất

- Kiểm soát chi KCB BHYT thông qua việc giao dự toán chi KCB BHYT

Từ năm 2018, Thủ tướng chính phủ đã ban hành quyết định giao dự toán chiKCB BHYT cho từng tỉnh, thành phố, BHXH Bộ Quốc phòng và BHXH Bộ Công

an Trường hợp cơ sở y tế có số phát sinh chi phí KCB cao hơn dự toán được giaothì phải thực hiện thẩm định xác định nguyên nhân vượt kinh phí BHXH các tỉnh,thành phố được thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tối đa không vượtquá dự toán được giao Trường hợp tỉnh thành phố trực thuộc trung ương có số chiKCB BHYT lớn hơn dự toán chi KCB BHYT được giao tại quyết định này, BHXHViệt Nam tổng hợp và nêu rõ nguyên nhân, báo cáo Hội đồng quản lý BHXH ViệtNam xem xét, trình Thủ tướng chính phủ quyết định

Giao dự toán chi KCB BHYT là hoạt động Thủ tướng Chính phủ thông báocho từng tỉnh, thành phố, BHXH Bộ Quốc phòng, Công an nhân dân kinh phí KCBBHYT được sử dụng trong năm tài chính và Ủy ban nhân dân thông báo cho cơ sở y

tế về kinh phí được sử dụng để dùng KCB cho bệnh nhân có thẻ BHYT trong năm

đó hoặc ủy quyền thông báo cho đơn vị liên quan thực hiện thông báo

* Nhân tố ảnh hưởng đến kiểm soát chi KCB BHYT của BHXH Việt Nam đối với BHXH tỉnh

-Nhân tố bên trong: Bộ máy hoạt động, cơ cấu tổ chức kiểm soát hoạt độngchi KCB BHYT; trình độ chuyên môn của đội ngũ cán bộ trong hoạt động kiểmsoát chi KCB BHYT; quy mô quỹ BHYT

- Nhân tố bên ngoài:

+ Chính sách pháp luật về BHYT; tình hình tham gia BHYT: Số thẻ đăng kýkhám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế; số thu bảo hiểm y tế của số thẻ đăng kýkhám, chữa bệnh ban đầu tính trên địa bàn một tỉnh;

+ Ngoài những yếu tố có thể dự kiến trước được trong năm của ngànhBHXH, thực tế việc kiểm soát chi của BHXH Việt Nam chịu tác động của các yếu

tố như cơ cấu bệnh tật thay đổi trong xã hội trong năm (ví dụ dịch bệnh covid-19năm 2020), tốc độ tăng trưởng kinh tế, ảnh hưởng của hội nhập quốc tế hay cácchính sách trên thế giới

Chương 2: Thực trạng kiểm soát chikhám chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với Bảo hiểm xã hội 13 tỉnh, thành phố khu vực Đồng bằng sông Cửu Long

* Tổng quan về BHXH Việt Nam

Quan điểm của BHXH Việt Nam xác định BHXH và BHYT là hai chínhsách xã hội quan trọng, là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội phải được từngbước mở rộng, tăng nhanh đối tượng tham gia, góp phần thực hiện tiến bộ và côngbằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội

BHXH Việt Nam được tổ chức và quản lý theo hệ thống dọc, tập trung,thống nhất từ trung ương đến địa phương, trong đó ở TW là BHXH Việt Nam

* Thực trạng chi KCB BHYT tại 13 tỉnh, thành phố khu vực ĐBSCL

Cùng với số đối tượng tham gia tăng, các loại hình BHYT được mở rộng

và mức hưởng một số chế độ BHYT được điều chỉnh theo quy định, số lượt KCBBHYT tăng, số chi KCB BHYT ngày càng tăng tại khu vực ĐBSCL nói riêng vàtoàn quốc nói chung

Số chi KCB BHYT tăng nhanh và rõ rệt qua các năm BHYT đã thực sự trởthành trụ cột an sinh xã hội quốc gia, đảm bảo quyền lợi và cuộc sống cho ngàycàng nhiều đối tượng có thẻ BHYT Trải qua 4 năm thực hiện Luật BHYT sửa đổi,với nỗ lực của toàn ngành, số chi KCB BHYT dự kiến hoàn thiện quyết toán năm

2018 tăng gấp hơn 2 lần so với năm 2015, tương đương 8.708.688 triệu đồng Cóthể thấy tốc độ tăng trong giai đoạn 2015-2019 tại khu vực đang có xu hướng caohơn toàn quốc khi mà số chi KCB BHYT dự kiến quyết toán năm 2019 toàn quốc sẽtheo số giao dự toán chi KCB BHYT được Thủ tướng Chính phủ giao tại Quyếtđịnh số 22/QĐ-TTg ngày 05/04/2019, tăng gấp 2 lần so với năm 2015

* Thực trạng kiểm soát chi KCB BHYT của BHXH Việt Nam đối với BHXH

13 tỉnh, thành phố khu vực ĐBSCL:

- Thực trạng kiểm soát chi KCB BHYT thông qua việc giao quỹ KCB BHYTCác tỉnh, thành phố trong khu vực vẫn vượt quỹ lớn, tăng dần theo các nămmặc dù BHXH tỉnh thực hiện giao quỹ cho cơ sở y tế đúng quy định của Luật vàcác văn bản hướng dẫn hiện hành Thực tế, sau khi BHXH các tỉnh thực hiện thẩmđịnh, quyết toán chi KCB BHYT với các cơ sở theo các văn bản hướng dẫn củaBHXH Việt Nam tại năm tài chính, hầu hết chi KCB BHYT được cơ sở đề nghị đềuđược xác định là vượt quỹ khách quan đề nghị BHXH Việt Nam xem xét, cấp thêm

từ quỹ dự phòng trung ương Trong năm 2015 trong số 13 tỉnh nghiên cứu có 6 tỉnh

có dư quỹ KCB, nhưng các năm tiếp theo cân đối, chi của 13 tỉnh đều bội chi Riêngnăm 2016 khi triển khai giá dịch vụ y tế mới theo Thông tư 37 số bội chi rất lớn Sốlượng cơ sở thanh toán theo phí dịch vụ tăng nên chi phí bình quân/thẻ tăng lại thấp

đi, đặc biệt tại một số tỉnh chi phí bình quân/thẻ lại giảm đi, chủ yếu là do trước đâytại các tỉnh này việc áp dụng thanh toán theo phí dịch vụ chỉ thực hiện tại các cơ sở

y tế tuyến tỉnh, thẻ đăng ký ban đầu tai đó thuộc đối tượng ưu tiên Kiểm soát chiKCB BHYT cần một hình thức mới nhằm kìm hãm lại tốc độ tăng chi hiện nay và

cơ chế làm việc thụ động, lãng phí tại một số cơ sở

- Thực trạng kiểm soát chi KCB BHYT thông qua việc giao dự toán chiKCB BHYT

Giao dự toán chi thay thế cho giao quỹ KCB BHYT theo số thẻ đăng kýKCB ban đầu tại các cơ sở không làm ảnh hưởng đến hoạt động KCB BHYT

mà giúp mỗi cơ sở chủ động trong sử dụng kinh phí (đã được nguồn dự phòngTrung ương đã bổ sung trước một phần kinh phí thay vì phải đến cuối năm).Việc thực hiện dự toán do Thủ tướng Chính phủ giao không chỉ là trách nhiệmcủa cơ quan BHXH mà là trách nhiệm của UBND tỉnh, các Sở, ngành địaphương và hơn hết là trách nhiệm chính đơn vị cung cấp dịch vụ y tế, đảm bảohiệu quả sử dụng quỹ BHYT

Chương 3: Phương hướng và giải pháp hoàn thiện kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với Bảo hiểm xã hội 13 tỉnh, thành phố khu vực Đồng bằng sông Cửu Long

Trong giai đoạn 2018-2019, BHXH Việt Nam đã chủ động, tích cực hội nhập

và nâng cao hiệu quả hoạt động hợp tác quốc tế (HTQT) nhằm hiện thực hóa cácquan điểm và mục tiêu của Nghị quyết 20-NQ/TW Các hoạt động hội nhập và hợptác với các đối tác quốc tế đặc biệt trong thực hiện chính sách BHYT luôn được chútrọng thực hiện thông qua nhiều hình thức đa dạng, hướng tới việc đào tạo nhân lựccho đội ngũ cán bộ làm chính sách BHYT Theo đó, 13 tỉnh, thành phố ĐBSCL nóiriêng và các vùng miền khác đều có cơ hội được tham gia hội thảo hoặc đi đào tạonước ngoài, tiếp cận các chính sách kiểm soát chi trên thế giới

* Phương hướng hoàn thiện kiểm soát chi KCB BHYT của BHXH Việt nam đối với BHXH 13 tỉnh, thành phố khu vực ĐBSCL

Tiếp tục bám sát các nhiệm vụ, giải pháp được nêu ra tại các Nghị quyết của

Bộ Chính trị, Ban chấp hành Trung ương Đảng ; tập trung mở rộng đối tượng thamgia BHXH, BHYT; phối hợp chặt chẽ với các bộ, ngành, chính quyền các địaphương tiếp tục đẩy mạnh công tác tuyên truyền; tăng cường công tác thanh tra,kiểm tra việc chấp hành pháp luật về BHYT; kịp thời phát hiện và xử lý các hành vi

vi phạm pháp luật BHYT; tiếp tục đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin vào hoạtđộng nghiệp vụ; xây dựng, hoàn thiện hệ thống cơ sở dữ liệu tập trung

* Giải pháp hoàn thiện kiểm soát chi KCB BHYT của BHXH Việt nam đối với BHXH 13 tỉnh, thành phố khu vực ĐBSCL

- Về cơ chế, chính sách:

+ Chính phủ tiếp tục giao dự toán chi từ nguồn kinh phí KCB BHYT đếntừng tỉnh/thành phố (gồm số chi KCB BHYT cho đối tượng đăng ký ban đầu và đatuyến đến ngoại tỉnh), chỉ đạo của UBND các cấp thực hiện giao nguồn kinh phíKCB BHYT đến từng cơ sở KCB trong năm và phân chia nguồn kinh phí này theoquý, để nâng cao và gắn trách nhiệm của các cấp chính quyền địa phương, cũng nhưcác cơ sở KCB với việc quản lý và sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT

+ Tham mưu, phối hợp Bộ Y tế chú trọng nâng cao chất lượng tuyến y tế cơ

sở, thực hiện tốt quản lý, KCB ban đầu tại y tế tuyến cơ sở, giảm tỷ trọng KCB banđầu tại tuyến tỉnh, tuyến TW;

+ Thực hiện rà soát lại việc thực hiện cung ứng thuốc, VTYT, DVKT thôngqua hoàn thiện danh mục thuốc và DVKT, ưu tiên đưa vào chi trả đối với các dịch

vụ y tế thiết yếu có tính chi phí hiệu quả cao;

+ Không ngừng nghiên cứu, tiếp cận các phương thức thanh toán chi phíKCB BHYT mới

+ Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra việc đóng BHYT, quản lý, sửdụng quỹ BHYT; quan tâm hơn nữa việc hướng dẫn nghiệp vụ giám định đối vớiBHXH các tỉnh, thành phố về việc kiểm soát chi KCB BHYT, kịp thời phát hiện vàngăn chặn các hình thức lạm dụng BHYT

- Tiếp tục đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý, giám sátcông tác KCB BHYT Xây dựng và hoàn thiện các bộ quy tắc giám định;

- Quy định cụ thể trách nhiệm của lãnh đạo BHXH các cấp, lãnh đạo PhòngGiám định BHYT và giám định viên trong việc thực hiện công tác kiểm soát chiKCB BHYT, giám định và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT

- Xây dựng, hoàn thiện quy trình nghiệp vụ chuẩn về việc kiểm soát chi KCBBHYT thông qua hình thức giao dự toán chi KCB BHYT

* Kiến nghị:

- Kiến nghị Quốc Hội, Chính phủ:

+ Xem xét sửa đổi Luật BHYT, quy định phạm vi hưởng phải phù hợp vớimức đóng BHYT, với nguồn lực BHYT; sớm ban hành Nghị định quy định về xử

phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế theo hướng bổ sung một số hành vi lạmdụng và tăng mức xử phạt đối với các hành vi vi phạm cho phù hợp với tình hìnhkinh tế - xã hội hiện nay (thay thế Nghị định số 176/2016/NĐ-CP)

+ Giao dự toán chi từ nguồn kinh phí KCB BHYT đến từng tỉnh/thành phố

và chỉ đạo của UBND các cấp thực hiện giao nguồn kinh phí KCB BHYT đến từng

cơ sở KCB trong năm và phân chia nguồn kinh phí này theo quý

+ Sớm hoàn thành, ban hành phương thức thanh toán theo định suất đối vớiKCB ngoại trú và theo nhóm chẩn đoán liên quan (DRG) đối với KCB nội trú và tổchức hướng dẫn cụ thể ở các địa phương, đặc biệt là vùng ĐBSCL còn nhiều hạnchế về năng lực, vị trí địa lý ở xa cơ quan TW

+ Chỉ đạo các cơ sở y tế một số nội dung về chi tiêu từ quỹ BHYT

- Đối với các cơ quan liên quan:

+ Tiếp tục phối hợp chặt chẽ với Bộ Y tế, Bộ Tài chính để xây dựng, bổsung, sửa đổi chính sách nhằm quản lý chặt chẽ chi phí KCB; chống tình trạng lạmdụng thuốc, DVKT, thu dung người bệnh và tái khám nhiều lần bất hợp lý đangdiễn ra tại khu vực ĐBSCL (đề xuất thay đổi phương thức thanh toán, điều chỉnhgiá DVYT, siết chặt điều kiện thanh toán DVKT, thuốc cho người bệnh )

+ Phối hợp với UBND các tỉnh, thành phố để chỉ đạo thực hiẹ ̂n chính sáchBHYT trên địa bàn, đặc biệt là công tác quản lý sử dụng quỹ KCB BHYT

ĐỖ THỊ HƯƠNG LY

KIỂM SOÁT CHI KHÁM CHỮA BỆNH

BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ĐỐI VỚI BẢO HIỂM XÃ HỘI CÁC TỈNH, THÀNH PHỐ

VÙNG ĐỒNG BẰNG SÔNG CỬU LONG

Chuyên ngành: Quản lý công

Mã số: 8340410

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN THỊ NGÂN

Hà Nội, năm 2020

LỜIMỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Trong giai đoạn thực hiện Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYTban hành ngày 13/6/2014 (sau đây gọi là Luật BHYT sửa đổi) từ năm 2015-2019,báo cáo thanh quyết toán thực tế hằng năm của BHXH Việt Nam cho thấy chi phíKCB BHYT vẫn tăng với tốc độ lớn Nguồn quỹ KCB BHYT là có giới hạn, mà chiphí KCBtăng liên tục hằng năm tác động rất lớn đến khả năng cân đối quỹ BHYT

và tính bền vững của chính sách Vấn đề kiểm soát chi KCB BHYT trong giai đoạnnày đang được thực hiện như thế nào khi thực tế, nếu đơn vị bội chi quỹ KCB hầunhư vẫn được thanh toán toàn bộ?

Kiểm soát chi KCB BHYT là một bài toán khó, yêu cầu phải có cái nhìn tổngquan về nhiều yếu tố và giai đoạn, từ phương thức, hiệu quả của việc giao quỹ củaBHXH các tỉnh, thành phố đến việc khi có nguồn kinh phí, cơ sở y tế có ý thức về

số chi KCB của họ không, có tiết kiệm được chi phí không? BHXH các tỉnh, thànhphố đã có những biện pháp gì để đảm bảo quỹ KCB BHYT chi hiệu quả?

Giai đoạn 2015-2019 với nhiều thay đổi về chính sách BHYT, cụ thểtrong việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT cùng với đó là sự biến động thấy

rõ về số chi KCB BHYT toàn quốc nói chung và đặc biệt là khu vực Đồng bằngsông Cửu Long với sự gia tăng nhiều số lượng các cơ sở y tế tư nhân tham giaKCB BHYT Là một cán bộ Ban Thực hiện chính sách BHYT tại cơ quan BHXHViệt Nam, trực tiếp theo dõi tình hình quyết toán và các vấn đề liên quan thựchiện chính sách BHYT của khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, tôi thực hiện đề

tài “Kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm xã hộiViệt Nam đối với

Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố vùng Đồng bằng sông Cửu Long” nhằm thu

thập, phân tích, xem xét tổng thể tình hình chi KCB BHYT tại 13 tỉnh, thành phốvùng Đồng bằng sông Cửu Long trong giai đoạn 5 năm thực hiện Luật BHYTsửa đổi, đánh giá một cách khách quan tình hình cân đối quỹ/ dự toán KCBBHYT tại đây để từ đó có những kiến nghị, giải pháp về việc kiểm soát chi phí

KCB BHYT đối với BHXH các tỉnh, thành phố khu vực Đồng bằng sông CửuLong nhằm đảm bảo hiệu quả chi tiêu từ quỹ BHYT trong những năm tiếp theo,trong đó chú trọngnội dung nâng cao hiệu quả việc giao và sử dụng nguồn kinh phíKCB BHYT, những vấn đề cần điều chỉnh trong cách tính, giao nguồn kinh phí cho

cơ sở y tế khi năm 2021 được khám chữa bệnh thông tuyến tỉnh

2 Tổng quan tình hình nghiên cứu

BHYT luôn là vấn đề được quan tâm toàn xã hội, là một trong hai trụ cột ansinh xã hội của nước ta Đến thời điểm hiện tại có một số nghiên cứu về các khíacạnh liên quan của BHYT như:

Lê Hoài Nam (2018), “Tổ chức thực thi chính sách phát triển bảo hiểm y tếcủa bảo hiểm xã hội huyện Lộc Bình, tỉnh Lạng Sơn” – Luận văn Thạc sỹ Quản lýcông, Trường Đại học kinh tế quốc dân Đề tài này tập trung nghiên cứu về việcthực hiện các chính sách về BHYT tại huyện Lộc Bình, đánh giá về tìnhhình chiKCB BHYT tại các cơ sở trong khu vực này và đưa ra các đề xuất tăng cường hiệuquả chính sách BHYT, bao gồm cả yếu tố kiểm soát chi phí và phát triển nguồn quỹBHYT Tuy nhiên Luận văn mới chỉ đánh giá về tình hình thực hiện chính sáchBHYT ở đơn vị cấp huyện, chưa bao quát được khu vực, kiến nghị và đề xuất cũngmang tính đặc thù cho riêng huyện Lộc Bình

Vũ Thị Phương Thảo (2017), “Thực trạng giám định bảo hiểm y tế tại Trungtâm Giám định bảo hiểm y tế và thanh toán đa tuyến” - Luận văn Thạc sỹ Kinh tếBảo hiểm, Trường Đại học kinh tế quốc dân Vấn đề giám định BHYT là một trongnhững công cụ hiệu quả, chủ yếu nhất để kiểm soát chi phí KCB BHYT Đề tài đãđưa ra thực trạng về công tác giám định hiện nay tại 2 Trung tâm giám định thuộcBHXH Việt Nam, đề xuất được phương hướng nhằm tăng hiệu quả thực hiện giámđịnh với mục tiêu kiểm soát chi phí KCB BHYT Tuy nhiên, công tác giám địnhBHYT ở mỗi vùng miền lại có những hiệu quả khác nhau, phụ thuộc vào các yếu tốquản lý và đặc thù khác nhau

Ninh Thị Hương Trang (2016), “Tổ chức thực thi Chính sách phát triển đốitượng tham gia bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội Việt Nam” – Luận văn Thạc sỹQuản lý công, Trường Đại học kinh tế quốc dân Đối tượng nghiên cứu của đề tàinày là vấn đề phát triển đối tượng BHYT, tăng nguồn quỹ KCB BHYT Luận văn

đã nêu thực trạng phát triển đối tượng và quyền lợi được quỹ BHYT thanh toán, tuynhiên luận văn chỉ tập trung phân tích về khía cạnh để phát triển hiệu quả nguồnquỹ BHYT của BHXH Việt Nam, chưa đề cập đến vấn đề kiểm soát chi hiệu quảcủa BHXH Việt Nam đối với việc thanh toán quyền lợi thẻ BHYT để đảm bảo hiệuquả sử dụng nguồn kinh phí BHYT trong dài hạn

Nguyễn Văn Hòa (2015), “Đánh giá thực trạng thực hiện chính sách BHYTtrên địa bàn tỉnh Sóc Trăng, đề xuất giải pháp để thực hiện tốt Luật BHYT” – Đề tàinghiên cứu khoa học của BHXH Việt Nam Đề tài đã phân tích thực trạng thực hiệnchính sách BHYT trên địa bàn tỉnh Sóc Trăng từ khi thực hiện Luật BHYT (2008),trong đó có vấn đề chi KCB BHYT Nội dung đề tài đã bao quát các vấn đề của tỉnhSóc Trăng về cả hai mặt thu, chi KCB BHYT; giải pháp và khuyến nghị cũng nhằmmục tiêu triển khai thực hiện tốt Luật BHYT trên địa bàn tỉnh

Có thể thấycho đến naychưa có công trình nghiên cứu tổng quan về vấn đềthực hiện chính sách BHYT nói chung và kiểm soát chi phí KCB BHYT nói riêngtại cấp khu vực trong giai đoạn thực hiện Luật BHYT sửa đổi (2015-2019) nhất làthời điểm áp dụng nhiều chính sách để kiểm soát chi KCB BHYT hiệu quá hơn từ

2017 trờ đi Thay vì kiểm soát chi KCB BHYT chỉ căn cứ theo quỹ BHYT, một vàinăm gần đây, căn cứ chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ, BHXH Việt Nam đã thựchiện việc giao dự toán chi KCB BHYT cho các tỉnh, thành phố và BHXH các tỉnh,thành phố giao nguồn kinh phí đến từng cơ sở Đây là vấn đề còn rất mới đối vớicác cấp quản lý nói chung và cơ sở y tế, người tham gia BHYT nói riêng Có thểthấy chưa có đề tài nào đề cập tới vấn đề giao nguồn kinh phí KCB BHYT này,đánh giá hiệu quả của việc giao kinh phí KCB BHYT tới cơ sở y tế, gồm cả giaoquỹ và giao nguồn kinh phí KCB BHYT theo dự toán từng tỉnh, thành phố tại cấp

độ toàn quốc hay khu vực để từ đó đánh giá được công tác kiểm soát chi của cáccấp BHXH hiện nay.

Từ thực tiễn hiện nay chưa có đề tài nghiên cứu nào chuyên sâu về vấn đềkiểm soát chi, đặc biệt đánh giá so sánh được tính hiệu quả của 2 phương thức giaoquỹ và giao nguồn kinh phí KCB BHYT tại cơ sở y tế, tác giả lựa chọn vùng Đồngbằng sông Cửu Long là khu vực năng động đang thu hút mạnh mẽ bộ phận tư nhântham gia KCB BHYT, đã có nhiều biến động trong quản lý chi KCB BHYT đểnghiên cứu,bước đầu đặt nền móng đi sâu nghiên cứu, đánh giá về các vấn đề liênquan dự toán chi KCB BHYT nêu trên và coi đây là bước đầu tiên trước khi pháttriển nghiên cứu định hướng sang các vùng kinh tế khác, sau cùng là có cái nhìntổng quan toàn quốc, kỳ vọng những nghiên cứu chuyên sâu theo khu vực sẽ đánhgiá được hiệu quả hay tác động của chính sách, là tiền đề dự báo những giải phápnâng cao hiệu quả kiểm soát chi tiêu cho KCB BHYT giai đoạn sắp tới, khi LuậtBHYT sẽ được sửa đổi

3 Mục tiêu nghiên cứu

-Khung lý thuyết, cơ sở pháp lý về việc kiểm soát chi KCB BHYT;

-Đánh giá tình hình kiểm soát chi KCB BHYT tại 13 tỉnh, thành phố khu vựcĐồng bằng sông Cửu Long giai đoạn 2015-2019;

- Đề xuất giải pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT tại các tỉnh, thành phố khuvực Đồng bằng sông Cửu Long trong giai đoạn tới

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

a Đối tượng nghiên cứu của đề tài

Đối tượng nghiên cứu của đề tài là kiểm soát chi và chi KCB BHYT

b Phạm vi nghiên cứu của đề tài

- Về nội dung: Đề tài tập trung nghiên cứu về việc kiểm soát chi KCB BHYTcủa BHXH Việt Nam đối với BHXH 13 tỉnh, thành phố Đồng bằng sông Cửu Long;

- Không gian: Đề tài nghiên cứu về 13 tỉnh, thành phố Đồng bằng sông CửuLong;

- Thời gian: Đề tài nghiên cứu trong giai đoạn thực hiện Luật BHYT sửa đổi,

từ năm 2015-2019

5 Phương pháp nghiên cứu

5.1 Khung nghiên cứu:

Các nhân tố ảnh

hưởng đến kiểm soát

chi KCB BHYT của

BHXH Việt Nam đối

với BHXH tỉnh

Nội dung kiểm soát chi KCB BHYT của BHXH Việt Nam đối với BHXH tỉnh

Mục tiêu thực hiện kiểm soát chi KCB BHYTcủa BHXH Việt Nam đối với

- Tổ chức thực hiện

kế hoạch kiểm soátchi;

-Kiểm soát và đánhgiá sự thực hiện

- Đảm bảo chi tiêu đúng

từ quỹ BHYT và tính bềnvững của nguồn kinh phíKCB BHYT;

- Nâng cao tính tráchnhiệm và hiệu quả thựcthi chính sách BHYT;

- Tăng cường tính bềnvững, hiệu quả của hệthống an sinh xã hội vàniềm tin tưởng của nhândân

Hình 1: Khung nghiên cứu của Luận văn

5.2 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu:

- Phương pháp thu thập thông tin, tài liệu:

+ Dữ liệu thứ cấp:

Sử dụng phương pháp nghiên cứu định lượng: tìm kiếm, tham khảo, sưu tầm,

phân tích những số liệu liên quan đến đề tài từ kho dữ liệu thuộc BHXH Việt Nambằng các phần mềm thống kê hoặc excel; thống kê, thu thập tài liệu, tra cứu thôngtin từ các giáo trình nghiên cứu, thông tin trên website, các báo mạng trong lĩnh vựcBHXH, số liệu công khai trên website của ngành BHXH

+ Dữ liệu sơ cấp:

Sử dụng phương pháp nghiên cứu định tính: phỏng vấn cán bộ quản lý và cáccán bộ trực tiếp làm về lĩnh vực BHYT tại BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chínhsách BHYT, Ban Dược – Vật tư y tế, Trung tâm giám định BHYT và thanh toán

đa tuyến…); trao đổi và lấy ý kiến đóng góp của các cán bộ có liên quan tạiBHXH 13 tỉnh, thành phố vùng Đồng bằng sông Cửu Long;

- Phương pháp phân tích, xử lý dữ liệu:

Tổng hợp, phân tích, đánh giá số liệu, tài liệu, các kết quả nghiên cứu đã có;dựa vào các tài liệu, số liệu đã thu thập được làm cơ sở nghiên cứu đưa ra nhữngnhận xét, phân tích cá nhân để đưa ra những kết luận phù hợp với đề tài nghiên cứu

6 Kết cấu của đề tài

Ngoài phần mở đầu, mục lục, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo,đề tàigồm những nội dung chính sau:

Chương 1: Cơ sở khoa học về kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT của Bảohiểm xã hộiViệt Nam đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh

Chương 2: Phân tích thực trạng kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT củaBảo hiểm xã hộiViệt Nam đối với Bảo hiểm xã hội13 tỉnh, thành phố khu vực Đồngbằng sông Cửu Long

Chương 3: Phương hướng và giải pháp hoàn thiện kiểm soát chi KCB BHYTcủa Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với Bảo hiểm xã hội 13 tỉnh, thành phố khu vựcĐồng bằng sông Cửu Long

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ KHOA HỌC VỀ KIỂM SOÁT CHI KHÁM CHỮA BỆNH BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ĐỐI

VỚI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH

1.1 Chi khám chữa bệnh BHYT

Luật BHYT “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đốivới các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mụcđích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” Theo từ điển bách khoa Việt Nam,BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng gópcủa cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, KCB cho nhân dân”.Việt Nam cũng tiếp cận BHYT theo cách của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổchức Lao động quốc tế (ILO) là một nội dung thuộc an sinh xã hội quốc gia và làloại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm cân bằng xã hội thông qua việc chi trả mộtphần hay toàn bộ chi phí y tế cho người tham gia khi gặp ốm đau, bệnh tật, đặc biệtnhững đối tượng dễ tổn thương trong xã hội như người nghèo, người dân tộc thiểu số

Luật BHYT định nghĩa “Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành

từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chitrả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý

bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quanđến bảo hiểm y tế” Quỹ BHYT được phân bổ và sử dụng như sau: 90% số tiềnđóng BHYT dành cho KCB và 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng,chi phí quản lý quỹ BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ

dự phòng

Chức năng của quỹ BHYT là giảm bớt gánh nặng tài chính cho y tế đối vớiNSNN và trên hết là giảm gánh nặng cho người có thẻ BHYT khi không may bị ốm

đau, đặc biệt các trường hợp bệnh nặng, bệnh mãn tính điều trị dài ngày như chạythận, bệnh tim mạch, tiểu đường Ngoài ra, quỹ BHYT có ý nghĩa về an sinh xã hộikhi thực hiện chi chăm sóc sức khỏe với mọi người dân tham gia BHYT với mứcđóng hợp lý theo mức lương cơ bản.

Từ khái niệm về quỹ BHYT, chi BHYT được hiểu là các khoản chi phí chocác đối tượng thuộc diện được hưởng các chế độ BHYT như chi cho KCB; chi phíquản lý quỹ BHYT; chi quản lý và sử dụng quỹ dự phòng; chi phát triển sự nghiệpBHYT Chi KCB BHYT là một khoản chi của BHYT.Cụ thể các khái niệm về từngkhoản chi BHYT như sau:

+ Chi KCB BHYT: Là khoản thanh toán chi phí KCB cho người có thẻBHYT như tiền khám bệnh, tiền giường, tiền dịch vụ kỹ thuật, thuốc, máu, dịchtruyền… khi người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh tại cơ sở đăng ký KCB banđầu hoặc các cơ sở khác theo phạm vi được hưởng và mức hưởng của người thamgia BHYT quy định tại Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện

Người tham gia BHYT khi đi KCB theo quy định thì được quỹ BHYT thanhtoán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng với các mức hưởng khác nhau (từ80% đến 100% chi phí KCB BHYT) Người tham gia BHYT được quyền đăng

ký KCB bảo hiểm y tế ban đầu tại một trong các cơ sở KCB quy định tại đủ điềukiện tham gia KCB BHYT theo các quy định hiện hành, không phân biệt địa giớihành chính, phù hợp với nơi làm việc, nơi cư trú và khả năng đáp ứng của cơ sởKCB Chi phí KCB cho người có thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở y tế gồm chi phíphát sinh khi người bệnh đến KCB tại cơ sở y tế đăng ký ban đầu và chi phí đatuyến đi nơi khác khi người bệnh được chuyển tuyến đến KCB tại cơ sở y tếkhác hoặc người bệnh tự đi khám tại cơ sở y tế khác theo chế độ thông tuyến,trái tuyến, cấp cứu Bên cạnh đó, người có thẻ BHYT trong một số trường hợp điKCB về thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH như đi cấp cứu; chi phí cùng chitrả trong năm khi khám, chữa bệnh đúng tuyến của người tham gia BHYT 5 nămliên tục trở lên lớn hơn 06 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi

ngay tại cơ sở KCB.

+ Chi phí quản lý quỹ BHYT: Là khoản chi theo mức mà hằng quý, hằngnăm BHXH các tỉnh, thành phố phải lập kế hoạch thu chi trình cấp có thẩm quyềnduyệt theo quy định

+ Chi quản lý và sử dụng quỹ dự phòng: Là khoản chi để lại từ quỹ BHYT.Quỹ BHYT có phân cấp tại Trung ương và địa phương, theo đó quỹ dự phòng cũngphân cấp tương tự Chi quản lý và sử dụng quỹ dự phòng là khoản chi để lại từ quỹBHYT tại BHXH Việt Nam được sử dụng để bổ sung kinh phí KCB BHYT cho cáctỉnh, thành phố trong trường hợp số thu BHYT dành cho KCB theo quy định nhỏhơn số chi KCB BHYT trong năm (xét trên các nguyên nhân khách quan, bất khảkháng) hoặc để lại BHXH tỉnh để điều tiết trong năm Bên cạnh đó, một trong cácnội dung chi của quỹ dự phòng là hoàn trả ngân sách nhà nước kinh phí cấp trùngthẻ BHYT

1.2 Kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh

1.2.1 Khái niệm và mục tiêu kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm

xã hội Việt Nam đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh

- Khái niệm kiểm soát chi KCB BHYT

Trong quản lý nói chung, kiểm soát được hiểu là tổng thể các phương pháp,chính sách để cấp trên giám sát, kiểm tra cấp dưới; đơn vị này giám sát, kiểm trađơn vị khác thông qua việc ảnh hưởng hoặc chi phối đáng kể dựa trên quyền lợi vàlợi ích; nội bộ đơn vị kiểm tralẫn nhau Từ khái niệm trên có thể đi đến một địnhnghĩa chung về kiểm soát: là quá trình xem xét, đánh giá để điều chỉnh các hoạtđộng đảm bảo mục tiêu, kế hoạch được thực hiện một cách hợp lý

Đặt trong lĩnh vực quản lý nhà nước, kiểm soát chi định nghĩa cho việc lên

kế hoạch,thẩm định, kiểm tra các khoản chi theo các chính sách, chế độ, định mứcchi tiêu được quy định Kiểm soát chi gắn liền với quản lý, ở đâu có quản lý nhà

nước, ở đó có kiểm soát hay nói cách khách kiểm soát được xem là một chức năngtrong quản lý nhà nước

Tại đề tài này, do tính đặc thù của lĩnh vực BHYT, tác giả đề xuất khái niệmkiểm soát chi KCB BHYT là việc lên kế hoạch, điều hành và thẩm định chi KCBBHYT theo từng cấp để đảm bảo chi đúng quy định, tiết kiệm và hướng tới mụctiêu duy nhất đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT khi đi KCB Theo đó,BHXH Việt Nam thực hiện kiểm soát chi KCB BHYT đối với BHXH các tỉnh,thành phố trực thuộc Trung ương là quá trình BHXH Việt Nam xây dựng kế hoạch,điều hành và thẩm định các khoản chi KCB BHYTnhằm hướng tới mục tiêu đảmbảo tính bền vững, tiết kiệm từ quỹ BHYT

- Mục tiêu kiểm soát chi KCB BHYT

BHYT là một trong hai chính sách an sinh xã hội quan trọng nhất tại ViệtNam Quỹ BHYT là trụ cột, xương sống thực hiện chính sách BHYT Do đó, kiểmsoát chi KCB BHYT nói riêng và chi BHYT nói chung từ quỹ BHYT hướng tớimục tiêu chi đúng, tiết kiệm, minh bạch trong chi tiêu từ quỹ BHYT, đảm bảo chiđúng, chi đủ và chi kịp thời, đồng thời trong lâu dài giữ quỹ BHYT ở trạng thái cânbằng tài chính, phát triển bền vững

1.2.2 Nguyên tắc kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh

Theo quy định tại Điều 3 Luật BHYT, BHYT thực hiện theo nguyên tắc sau:

- Bảo đảm san sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT;

- Mức đóng BHYT được tính theo tỷ lệ phần trăm tiền lương làm căn cứ đóngBHXH bắt buộc, lương hưu, trợ cấp hoặc mức lương cơ sở

- Mức hưởng BHYT theo mức bệnh tật, nhóm người tham gia trong phạm viquyền lợi và thời gian tham gia BHYT

- Chi KCB do quỹ BHYT và bệnh nhân cùng chi trả

- “Quỹ BHYT được BHXH Việt Namquản lý tập trung, thống nhất, côngkhai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ”

Trên cơ sở nguyên tắc chung đó, để việc chi tiêu từ quỹ BHYT đảm bảo

hiệu lực, hiệu quả, BHXH Việt Nam thực hiện kiểm soát chi KCB BHYT đối vớiBHXH các tỉnh tuân thủ theo các nguyên tắc: (i) Nguyên tắc cân đối thu chi; (ii)Nguyên tắc tập trung, thống nhất; (iii) Nguyên tắc công khai, minh bạch; (iv)Nguyên tắc hiệu quả

(i) Nguyên tắc cân đối thu chi:

Việc kiểm soát chi KCB BHYT theo đúng nguyên tắc tài chính chung là mọilĩnh vực chi tiêu đều phải có kế hoạch và phải được kiểm soát quản lý, không thểchi tiêu theo nhu cầu của đối tượng

Để chính sách BHYT thành công chúng ta phải đảm bảo hai vấn đề là đảmbảo quyền lợi người tham gia BHYT theo quy định của Luậtvà đồng thời cónhững giải pháp chống lạm dụng và giữ an toàn cho quỹ KCB BHYT , đảm bảocho tính nhân văn của chính sách BHYT có thể phát triển trong dài hạn TuyLuật BHYTkhông có quy định bắt buộc phải cân đối cho được quỹ KCB BHYT,nhưng những quy định kèm theo trong Luật đã cho thấy trách nhiệm phải cân đốiquỹ KCB BHYT

(ii) Nguyên tắc tập trung, thống nhất

Ở cấp trung ương, Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, côngkhai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ BHXHViệt Nam thực hiện việc thu, chi, quản lý và quyết toán quỹ BHYT theo quy địnhcủa pháp luật

BHXH Việt Nam cũng có trách nhiệm thực hiện các biện pháp bảo toàn vàtăng trưởng quỹ BHYT từ số tiền tạm thời nhàn rỗi Hoạt động đầu tư từ quỹ BHYTphải bảo đảm an toàn, hiệu quả và thu hồi đu ̛ợc khi cần thiết Hội đồng quản lýBHXH Việt Nam quyết định việc đầu tư theo các hình thức: Mua trái phiếu, tínphiếu, công trái của Nhà nước; Cho ngân hàng thương mại của Nhà nước, Ngânhàng Phát triển Việt Nam, Ngân hàng chính sách Xã hội vay theo lãi suất thị trường.Tiền sinh lời từ đầu tư, tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế hằng năm được bổ sung vàoquỹ dự phòng KCB BHYT

Ngoài ra, Quỹ dự phòng KCB BHYT do BHXH Viẹ ̂t Nam quản lý được sửdụng để bổ sung cho quỹ KCB do BHXH tỉnh quản lý trong tru ̛ờng hợp quỹ KCB

do BHXH tỉnh quản lý bị bội chi

Ở cấp tỉnh, tổng số thu BHYT của Bảo hiểm xã họ ̂i tỉnh, thành phố trựcthuộc trung ương được phân bổ và quản lý như sau: 90% số thu BHYT (gọi là quỹKCB BHYT) để lại BHXH tỉnh quản lý và 10% số thu BHYT chuyển BHXH Viẹ ̂tNam quản lý để lập quỹ dự phòng KCB BHYT và chi phí quản lý BHYT

Như vậy việc kiểm soát chi KCB BHYT hay đồng thời là hoạt động quản lýquỹ BHYT được tập trung tại BHXH Việt Nam BHXH Việt Nam có sự ủy quyềncho BHXH cấp tỉnh thực hiện nhưng vẫn kiểm soát từ đầu đến cuối quy trình

(iii) Nguyên tắc công khai, minh bạch

Quỹ BHYT luôn được quản lý sử dụng đúng mục đích, được quản lý côngkhai minh bạch dưới sự giám sát chặt chẽ của Quốc hội, Chính phủ, Hội đồng Quản

lý BHXH Việt Nam và các cơ quan liên quan như Bộ Tài Chính, Bộ Y tế Các sốliệu làm căn cứ tính toán phải đảm bảo tính minh bạch, cơ quan BHXH phải thôngbáo số lượng thẻ, danh sách người tham gia BHYT đăng ký KCB tại cơ sở và mứcthu bình quân/thẻ theo từng tuyến chuyên môn kỹ thuật bằng văn bản cho cơ sởKCB biết

Đặc biệt, hệ thống Thông tin giám định BHYT đã kết nối gần 100% cơ sởKCB BHYT từ tuyến xã đến Trung ương, là bước cải cách quan trọng bậc nhấttrong quản lý KCB, kiểm soát việc sử dụng Quỹ BHYT và tạo lập cơ sở dữ liệuquan trọng để đánh giá, điều chỉnh chính sách… Dữ liệu chi KCB BHYT đượcliên thông toàn quốc, từ trung ương đến địa phương, thể hiện chính xác, kháchquan, trung thực chi phí KCB BHYT của từng bệnh nhân từ cơ sở đề nghị quyếttoán đến cơ quan BHXH Hệ thống thông tin giám định BHYT đã giúp công tácquản lý KCB, giám định và thanh toán được minh bạch, cập nhật thường xuyên,chính xác Hệ thống có Cổng tiếp nhận, là nơi cơ sở KCB và cơ quan BHXHtraođổi dữ liệu, thông tin và Hệ thống giám định cung cấp công cụ tra cứu, quản lýchi phí thông tuyến, chuyển tuyến, kiểm tra tình hình sử dụng thẻ BHYT, thông

báo kết quả giám định.

Phần mềm giám sát BHYTcũng cung cấp các bản đồ giúp phân tích, đánh giá

và phát hiện các biến động bất thường, gia tăng lượt khám chữa bệnh

(iv) Nguyên tắc hiệu quả

Cũng như mọi hoạt động quản lý nhà nước khác, nguyên tắc hiệu quảluôn xuyên suốt trong việc thực hiện Bất kỳ hoạt động nào liên quan đến KCBBHYT đều phải thực hiện theo cách thức tốt nhất, từ giao kinh phí đến chi tiêuBHYT hay đầu tư sinh trưởng quỹ BHYT Kiểm soát chi hướng tới đảm bảotính bền vững quỹ BHYT và công bằng, chia sẻ gánh nặng với mọi người cóthẻ BHYT đi KCB

1.2.3 Nội dung kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh

BHXH Việt Nam có nhiều hình thức, công cụ để kiểm soát chi KCB BHYT,tuy nhiên đều xoay quanh 2 nội dung lớn, xuyên suốt và có thể được coi là địnhhướng trong mọi chỉ đạo Chi KCB BHYT tại từng cơ sở không vượt kinh phí đượcxác định cho cơ sở, chi KCB BHYT của từng tỉnh dù cho ở giai đoạn nào cũngkhông vượt kinh phí xác định cho tỉnh Ở đây, kinh phí xác định cho cơ sở hay chotỉnh đều căn cứ khả năng cung ứng dịch vụ KCB BHYT tại cơ sở, tại tỉnh, tình hìnhthực tế chi tiêu cho KCB các năm và các yếu tố điều chỉnh tác động đến chi phí nhưthay đổi đối tượng, chính sách

1.2.3.1 Kiểm soát chi KCB BHYT thông qua việc giao quỹ KCB BHYT

Ở mỗi cấp độ khác nhau quỹ KCB BHYT có phạm vi khác nhau Quỹ KCBBHYT toàn quốc là quỹ KCB chung của tất cả 63 tỉnh, thành phố trực thuộc trungương và BHXH Bộ Quốc phòng Quỹ KCB BHYT của từng tỉnh, thành phố là quỹdùng để chi trả chi phí KCB BHYT cho người có thẻ BHYT do tỉnh đó phát hành.Quỹ KCB của một cơ sở KCB là quỹ dùng để chi trả chi phí KCB cho người có thẻBHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế đó

Giao quỹ khám, chữa bệnh BHYT là hoạt động cơ quan BHXH thông báocho cơ sở y tế về nguồn kinh phí được sử dụng để dùng khám, chữa bệnh cho bệnh

nhân có thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế

Quỹ KCB này sẽ được tính toán căn cứ vào số người có thẻ BHYT đăng kýKCB ban đầu tại từng cơ sở y tế và số thu BHYT theo số người tham gia BHYT tạitừng địa phương, với phương pháp tính quỹ theo quy định tại các văn bản quy phạmpháp luật hiện hành

Khi nhận giao quỹ, cơ sở y tế sẽ biết trước được nguồn kinh phí được sử dụng

để thực hiện cho việc khám, chữa bệnh đối với các bệnh nhân do mình quản lý

Việc giao quỹ thường xác định hằng quý và điều chỉnh một lần vào cuối nămtài chính

Tại Việt Nam, việc giao quỹ KCB BHYT được sử dụng trong 2 phương thứcthanh toán: thanh toán theo phí dịch vụ và thanh toán theo định suất Với mỗiphương thức thanh toán khác nhau thì cách thức tính toán quỹ để giao khác nhau.Tức là cách người mua dịch vụ y tế trả cho các nhà cung cấp dịch vụ y tế khác nhau.Với mỗi cách giao quỹ theo từng phương thức thanh toán tạo ra động cơ khác nhau

và có thể phù hợp trong các hoàn cảnh khác nhau Không có một phương pháp tốtduy nhất và một hỗn hợp các phương thức thanh toán sẽ là phù hợp nhất cho mỗinước trong từng thời gian

Sử dụng quỹ KCB BHYT là việc cơ sở căn cứ vào nguồn quỹ được giao đểcung cấp dịch vụ y tế cho người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế

đó, bao gồm chi KCB của người có thẻ đăng ký KCB tại cơ sở y tế đi KCB tạichính cơ sở y tế đó và đi KCB tại nơi khác theo các hình thức chuyển tuyến, cấpcứu hoặc thông tuyến

Chi phí KCB BHYT của bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tếkhông không được vượt quá Quỹ KCB BHYT phân bổ cho cơ sở y tế đăng ký KCBban đầu Thực hiện quyết toán đến quỹ KCB BHYT, trường hợp cơ sở chi vượt quỹKCB BHYT xác định trong năm, cơ quan BHXH tỉnh tiến hành thẩm định, xác địnhnguyên nhân vượt quỹ căn cứ trên giải trình của cơ sở, thống nhất với cơ sở tại biênbản thẩm định quyết toán; báo cáo BHXH Việt Nam kết quả thẩm định vượt quỹ tạitừng cơ sở y tế và tại BHXH Việt Nam, Ban Thực hiện chính sách BHYT chủ trì,phối hợp với các đơn vị liên quan tổ chức kiểm tra, thẩm định nguyên nhân vượt

quỹ theo báo cáo của BHXH tỉnh; tổng hợp trình Tổng Giám đốc BHXH Việt Namxem xét, phê duyệt việc sử dụng quỹ dự phòng để bổ sung phần chi vượt quỹ KCBcủa BHXH tỉnh.

Ngoài ra, đề kiểm soát các trường hợp đến KCB trừ đăng ký KCB banđầu, BHXH Việt Nam, Bộ Y tế và Bộ Tài chính đã thống nhất như sau: Áp dụngTổng mức thanh toán đối với các trường hợp đến KCB trừ đăng ký KCB ban đầunhằm điều tiết các hoạt động KCB BHYT đều phải có sự cân nhắc hợp lý: “Đốivới các trường hợp đến KCB (trừ đăng ký KCB ban đầu) không vượt quá chi phíbình quân thực tế theo phạm vi quyền lợi được hưởng của một đợt điều trị nội trú

và một lượt KCB ngoại trú theo từng chuyên khoa của các trường hợp đượcchuyển đến năm trước nhân (x) với số lượt khám bệnh, chữa bệnh trong năm vànhân (x) với hệ số k”

1.2.3.2 Kiểm soát chi KCB BHYT thông qua việc giao dự toán chi khám chữa bệnh BHYT

Từ năm 2018, Thủ tướng chính phủ đã ban hành quyết định giao dự toán chiKCB BHYT cho từng tỉnh, thành phố, BHXH Bộ Quốc phòng và BHXH Bộ Công

an Trường hợp cơ sở y tế có số phát sinh chi phí KCB cao hơn dự toán được giaothì phải thực hiện thẩm định xác định nguyên nhân vượt kinh phí BHXH các tỉnh,thành phố được thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tối đa không vượtquá dự toán được giao Trường hợp tỉnh thành phố trực thuộc trung ương có số chiKCB BHYT lớn hơn dự toán chi KCB BHYT được giao tại quyết định này, BHXHViệt Nam tổng hợp và nêu rõ nguyên nhân, báo cáo Hội đồng quản lý BHXH ViệtNam xem xét, trình Thủ tướng chính phủ quyết định

Cũng giống như hình thức giao quỹ KCB BHYT, ở mỗi cấp độ khác nhau dựtoán chi KCB BHYT có phạm vi khác nhau Dự toán chi KCB BHYT bào gồm dựtoán chi giao từng 63 tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, BHXH Bộ Quốcphòng, Công an nhân dân và chi trả các khoản chi tập trung như chi thuốc HIV Dựtoán chi KCB BHYT của từng tỉnh, thành phố dùng để chi trả chi phí KCB BHYTcho người có thẻ BHYT do tỉnh đó phát hành (năm 2018) hoặc chi cho người bệnh

đến tỉnh đó KCB (từ năm 2019) và các khoản chi tập trung tại tỉnh như chi thanhtoán trực tiếp, chi chăm sóc sức khỏe ban đầu Dự toán của tỉnh phân bổ cho một cơ

sở KCB dùng để chi trả chi phí KCB BHYT cho người có thẻ BHYT đăng ký banđầu tại cơ sở (năm 2018) hoặc chi cho người bệnh có thẻ BHYT đến cơ sở đó KCB(từ năm 2019)

Giao dự toán chi KCB BHYT là hoạt động Thủ tướng Chính phủ thông báocho từng tỉnh, thành phố, BHXH Bộ Quốc phòng, Công an nhân dân kinh phí KCBBHYT được sử dụng trong năm tài chính và Ủy ban nhân dân thông báo cho cơ sở y

tế về kinh phí được sử dụng để dùng KCB cho bệnh nhân có thẻ BHYT trong năm

đó hoặc ủy quyền thông báo cho đơn vị liên quan thực hiện thông báo

Dự toán chi KCB BHYT giao cho từng tỉnh, thành phố được xác định căn

cứ Số ước chi KCB BHYT năm trước liền kề được thẩm định quyết toán cộng/trừ Số ước chi tăng/giảm thêm tại tỉnh trong năm hiện hành do tác động của pháttriển đối tượng, thay đổi cơ cấu bệnh tật, thay đổi giá dịch vụ y tế, điều chỉnhlương cơ sở hàng năm… Nguyên tắc này cũng áp dụng tương tự cho việc phân bổ dựtoán chi KCB BHYT tới cơ sở Việc điều chỉnh dự toán hằng năm thực hiện một lần ởcấp trung ương vào quý 3, sau khi BHXH các tỉnh, thành phố hoàn thiện việc quyếttoán chi KCB BHYT năm trước liền kề với cơ sở KCB và gửi báo cáo về Tổng Giámđốc BHXH Việt Nam thuyết minh, đề nghị điều chỉnh nếu cần thiết Đối với cấp tỉnh,

dự toán giữa cơ sở được điều tiết hoàn toàn phụ thuộc vào tình hình thực tế và thuộcthẩm quyền của UBND hoặc đơn vị được UBND ủy quyền

Với tham mưu, đề xuất của BHXH Việt Nam, quyết định giao dự toán chotừng tỉnh, thành phố của Thủ tướng Chính phủ đã giúp nâng cao trách nhiệm củacác cơ sở KCB, của Sở Y tế và UBND tỉnh trong thực hiện dự toán Theo đó,viêc thực hiện dự toán không chỉ là trách nhiệm của cơ quan BHXH mà là tráchnhiệm của các sở ngành địa phương, UBND tỉnh và hơn hết là trách nhiệm chínhđơn vị cung cấp dịch vụ y tế, từ đó cơ sở KCB chủ động điều tiết hành vi, chỉđịnh các dịch vụ y tế một cách hợp lý hơn Do phương thức thanh toán hiện naychủ yếu theo phí dịch vụ nên việc giao dự toán là công cụ hữu hiệu để giúp kiểm

soát chi phí theo đúng nguyên tắc tài chính chung là mọi lĩnh vực chi tiêu đềuphải có kế hoạch và phải được kiểm soát quản lý, không thể chi tiêu theo nhu cầucủa đối tượng;

Việc giao dự toán hợp lý đã giúp tốc độ gia tăng chi phí từ năm 2018 tạinhiều tỉnh được kiểm soát hơn Cơ sở y tế có trách nhiệm hơn trong quản lý nguồnquỹ, sử dụng tối ưu số tiền được giao, tránh các trường hợp chỉ định lạm dụng, lãngphí, đồng thời quyền lợi người bệnh BHYT vẫn đảm bảo

Bên cạnh đó, thực tế một số tỉnh vẫn có yếu tố chưa tiết kiệm trong chi tiêu,qua thanh tra kiểm tra vẫn còn tình trạng thanh toán chưa đúng quy định hoặc do mứcchi bình quân/thẻ cao, nhưng nếu ngành y tế chưa thật sự đồng thuận, chưa chủđộng và có các giải pháp thực hiện đúng dự toán, cơ sở y tế chưa rà soát lại cácquy trình điều trị để loại bỏ các dịch vụ chưa thực sự cần thiết, mà việc điều trịvẫn theo các thói quen cũ nên chi phí không giảm Khi được giao dự toán thấp hơnthì lại đẩy khó về phía người bệnh, yêu cầu thu thêm, thu ngoài dẫn đến rất khótrong kiểm soát chi phí

1.2.4 Hình thức và quy trình kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với Bảo hiểm xã hộitỉnh

1.2.4.1.Kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT thông qua việc giao quỹ khám chữa bệnh BHYT

Kiểm soát chi KCB BHYT thông qua việc giao quỹ KCB BHYT là hình thứcđặt vấn đề cân đối quỹ KCB BHYT là định hướng Cân đối quỹ KCBBHYT trongngắn hạn và cả trong dài hạn là kết quả của các giải pháp trước mắt và lâu dài, trongđóphụ thuộc vào những yếu tố khách quan tác động đến việc cân đối quỹ, dự báosớmtrong cả 02 trường hợp dư hay bội chi quỹ KCB

* Hình thức:

Giao quỹ KCB BHYT là một trong các cơ chế của phương thức thanh toán

- Thanh toán theo phí dịch vụ là cơ sở y tế được trả cho từng dịch vụ y tế vớigiá là cố định tính trước cho từng dịch vụ hoặc nhóm dịch vụ

- Thanh toán theo định suất: là phương thức thanh toán mà cơ sở y tế được trảtrước một mức chi phí định trước để cung cấp cho các dịch vụ đã được định nghĩatrước cho mỗi cá nhân đăng ký chăm sóc sức khỏe tại cơ sở y tế trong một giai đoạn

nhất định.

Bước 1: Kiểm soát số thu BHYT(Đơn vị kiểm soát của BHXH Việt Nam: Ban Thu)

Bước 2: Kiểm soát trong giao quỹ KCB BHYT(Đơn vị kiểm soát của BHXH Việt Nam:Vụ Tài chính – Kế toán,

Ban Thực hiện chính sách BHYT)

Bước 3: Kiểm soát chi tiêu từ quỹ KCB BHYT(Đơn vị kiểm soát của BHXH Việt Nam:Vụ Tài chính – Kế toán,

Ban Thực hiện chính sách BHYT, Ban Dược và Vật tư y tế)

* Quy trình:

Sơ đồ 1.1: Quy trình kiểm soát chi KCB BHYT của BHXH Việt Nam đối với

BHXH các tỉnh, thành phố thông qua việc giao quỹ KCB BHYT

Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam

- Kiểm soát số thu BHYT

Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, BHXH Việt Nam quản lý tậptrung quỹ KCB BHYT, chuyển đủ và kịp thời nhu cầu kinh phí cho BHXH tỉnh để

sử dụng căn cứ số đối tượng tham gia tại từng cơ sở y tế trên địa bàn từng tỉnh

BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế xác định và lập danh sách các cơ sở y tế đủđiều kiện tổ chức KCB BHYT, đăng ký ban đầu theo quy định của Bộ Y tế; từ đó xácđịnh đối tượng, cơ cấu nhóm đối tượng, số lượng người tham gia BHYT đăng ký banđầu phù hợp với năng lực cung cấp dịch vụ y tế và khả năng cân đối nguồn quỹ khámbệnh, chữa bệnh BHYT của các cơ sở y tế tiếp nhận đăng ký ban đầu trên địa bàn

Để việc KCB BHYT hiệu quả ngay từ đầu, BHXH Việt Nam đã kiểm soátngay từ khâu ký hợp đồng KCB BHYT của BHXH tỉnh, tránh để những cơ sởkhông đủ điều kiện tham gia KCB BHYT, ảnh hưởng quyền lợi người tham gia vàquỹ BHYT chi trả

- Kiểm soát trong giao quỹ KCB BHYT

Luật BHYT giao cho Chính phủ quy định cụ thể việc áp dụng phương thứcthanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Chính phủ giao cho Bộ Y tế

chủ trì phối hợp với Bộ Tài chính hướng dẫn chi tiết và áp dụng các phương thứcthanh toán Trong các văn bản luật cũng quy định rõ các nội dung của 2 phương thứcthanh toán, trong đó có xác định rõ phương pháp tính toán quỹ đối với phương thứcthanh toán theo phí dịch vụ và định suất.

Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trướccăn cứ phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở KCB BHYT trong mộtkhoảng thời gian nhất định, chỉ áp dụng đối với cơ sở có tiếp nhận bệnh nhân đăng

tỉnh

-Tổng số kinh phítrích chi CSSKBĐtrên địa bàntỉnh Tổngsố thẻ BHYT đăng

ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế

+ Đối với cơ sở y tế thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội trú:giao 90% số tiền theo cách tính trên

+ Đối với cơ sở y tế thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú giao 45% sốtiền theo cách tính trên

- Xác định quỹ định suất:

Quỹ định suất giao cho cơ sở y tế được tính trên cơ sở số thẻ đăng ký KCBban đầu tại cơ sở và suất phí theo tuyến chuyên môn kỹ thuật được xác định nhưsau:

Quỹ định suất

Tổng chi phí KCB BHYTtheo tuyến CMKT năm

trước

X

Tổng số thẻBHYT đăng kýban đầu nămnay tại cơ sở ytế

x k

Tổng số thẻ BHYT đăng

ký KCB năm trước cùngtuyến CMKT trong toàntỉnh năm trướcTrong đó:

Hệ số k: Hệ số điều chỉnh do biến động về chi phí KCB và các yếu tố liên quankhác của năm sau so với năm trước, điều chỉnh theo chỉ số giá nhóm thuốc và dịch vụ ytếcủa năm trước liền kề do Tổng cục Thống kê công bố;

Các chi phí không tính vào quỹ định suất gồm có: Chi phí vận chuyển, chạythận nhân tạo, ghép bộ phận cơ thể người, phẫu thuật tim, can thiệp tim mạch, điềutrị bệnh ung thư, bệnh hemophilia và phần cùng chi trả của người bệnh;

Quỹ định suất giao cho cơ sở y tế không vượt quá quỹ KCBcủa cơ sở nàytheo tính theo mệnh giá thẻ trừ (-) phần chi ngoài định suất phát sinh trongnăm.Trường hợp đặc biệt,BHXH tỉnh báo cáo BHXH Việt Nam xem xét, điều chỉnhtuy nhiên suất phí điều chỉnh không cao hơn mức chi bình quân chung theo tuyếnchuyên môn kỹ thuật trên phạm vi cả nước đã đượcBHXH Việt Nam tính toán vàthông báo hàng năm

- Kiểm soát chi tiêu từ quỹ

* Đối với quỹ dịch vụ

+Cơ sở y tế thanh toán chi dịch vụ kỹ thuật được tính theo giá dịch vụ KCBđược cơ quan thẩm quyền phê duyệt; chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế được tínhtheo giá mua vào nhưng không vượt quá giá trúng thầu; chi máu, chế phẩm máuthực hiện theo giá quy định của Bộ Y tế

+ Quỹ KCB BHYT sử dụng tại cơ sở y tế đăng ký KCB BHYT ban đầu thựchiện KCB ngoại, nội trú:

90% để chi KCB tại cơ sở; chi KCB đối với trường hợp người bệnh đếnKCB tại các cơ sở y tế khác và chi phí vận chuyển (nếu phát sinh);

10% còn lại để điều chỉnh, bổ sung trong trường hợp cơ sở y tế bội chi quỹ

- Đối với các cơ sở y tế chỉ thực hiện KCB ngoại trú:

45% để chi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở; chi khám bệnh, chữabệnh đối với trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại các cơ

sở y tế khác và chi phí vận chuyển (nếu có);

5% để điều chỉnh, bổ sung cho cơ sở y tế trong trường hợp bội chi quỹ

50% còn lại, tổ chức Bảo hiểm xã hội dùng để thanh toán chi phí khám bệnh,chữa bệnh nội trú

Trường hợp cơ sở thanh toán theo phí dịch vụ không sử dụng hết quỹ thì sốtiền dư sẽ chuyển về quỹ chung của tỉnh, thành phố đó Trường hợp quỹ dịch vụ bộichi thì được điều chỉnh bổ sung từ quỹ còn lại của chính cơ sở đó và bổ sung từ quỹcủa tỉnh Đối với cơ sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội trú: điềuchỉnh, bổ sung từ 10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở y tế đó; đối với cơ sởchỉ thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú: điều chỉnh, bổ sung từ 5% quỹ khámbệnh, chữa bệnh còn lại của cơ sở y tế Trường hợp sau khi điều chỉnhmà vẫn thiếuhụt, BHXH tỉnh xem xét thanh toán bổ sung trong phạm vi quỹ BHYT tại địaphương; nếu quỹ của địa phương không đủ để điều tiết thì báo cáo BHXH ViệtNam xem xét, giải quyết

* Đối với quỹ định suất

Quỹ định suất dùng để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mứchương cho người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở đó Cơ quanBHXH

có trách nhiệm thông báo kịp thời cho cơ sở y tế những khoản chi phí phát sinh tạicác cơ sở y tế khác và trừ vào quỹ định suất giao cho cơ sở y tế đó

+ Trường hợp quỹ định suất kết dư thì cơ sở y tế được hạch toán phần kết dưđược để lại vào nguồn thu của đơn vị sự nghiệp Số kết dư được để lại tối đa khôngquá 20% quỹ định suất, phần còn lại chuyển vào quỹ khám bệnh, chữa bệnh chungcủa tỉnh để quản lý, sử dụng