Chỉ tiêu 2015 2016 2017 2018 Số thẻ 12,013,525 13,716,488 13,500,061 13,864,468 Quỹ BQ/thẻ 611,576 618,081 744,623 874,503 Tốc độ tăng - 101% 120% 117%
Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Do số thẻ đăng ký tại từng cơ sở KCB có sự điều chỉnh hàng năm, vì vậy để so sánh tình hình sử dụng quỹ thì cần tính toán theo chỉ số chi phí bình quân/thẻ và tốc độ gia tăng chi phí bình quân/thẻ. Thực tế trong khu vực ĐBSCL, một số địa phương số thẻ đăng ký KCB BHYT bình quân giai đoạn không cao tuy nhiên số chi KCB BHYT bình quân 1 thẻ tương đối lớn như Hậu Giang, Vĩnh Long, Cần Thơ.
Đối với các cơ sở giao quỹ dịch vụ, thanh toán theo phí dịch vụ không sử dụng hết quỹ thì số tiền dư sẽ chuyển về quỹ chung của tỉnh, thành phố đó. Trường hợp quỹ dịch vụ bội chi thì được điều chỉnh bổ sung từ quỹ còn lại của chính cơ sở đó và bổ sung từ quỹ của tỉnh. Đối với cơ sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội trú: điều chỉnh, bổ sung từ 10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở y tế đó; đối với cơ sở chỉ thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú: điều chỉnh, bổ sung từ 5% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại của cơ sở y tế. Trường hợp sau khi điều chỉnh mà vẫn thiếu, BHXH cấp tỉnh có trách nhiệm xem xét thanh toán bổ sung trong phạm vi quỹ khám bệnh, chữa bệnh tại địa phương; nếu quỹ của địa phương không đủ để điều tiết thì báo cáo BHXH Việt Nam xem xét, giải quyết.
Đối với các cơ sở giao quỹ định suất, thanh toán theo phương thức định suất thì trong trường hợp quỹ định suất thiếu hụt, BHXH tỉnh thẩm định do nguyên nhân khách quan như tăng tần suất KCB, áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới, các vật tư y tế mới đi kèm thì tổ chức BHXH xem xét và thanh toán ít nhất 60% chi phí vượt quỹ; Một số nguyên nhân khách quan khác như dịch bệnh bùng phát, tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí lớn, bệnh mãn tính điều trị dài ngày so với dự kiến ban đầu thì
BHXH cấp tỉnh thống nhất với Sở Y tế xem xét, thanh toán bổ sung cho cơ sở y tế. Trường hợp quỹ KCB của tỉnh không đủ để bổ sung thì báo cáo BHXH Việt Nam xem xét, giải quyết.
Hầu hết các cơ sở KCB BHYT trên cả nước đều đang áp dụng phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, cơ sở y tế được trả cho từng dịch vụ y tế với giá là cố định tính trước cho từng dịch vụ hoặc nhóm dịch vụ. Việc áp dụng phương thức thanh toán theo phí dịch vụ là một yếu tố quan trọng tác động đến chi tiêu KCB BHYT từ quỹ BHYT. Các cơ sở y tế KCB cho bệnh nhân theo tình trạng bệnh nhưng phải trên nguyên tắc tiết kiệm và hợp lý bởi quỹ BHYT là giới hạn. Bằng chứng ở nhiều nước khác nhau và ở Việt Nam cho thấy rõ ràng là phương thức thanh toán theo phí dịch vụ đã khuyến khích bác sỹ cung cấp dịch vụ quá mức cần thiết, nhất là khi phí dịch vụ được chi trả bởi bên thứ ba (cơ quan BHYT là một ví dụ điển hình). Đây cũng có thể coi là sự lạm dụng dịch vụ y tế. Sự lạm dụng chủ yếu nhằm vào những dịch vụ có mức phí chưa được xác lập chính thức, nhất là dịch vụ ứng dụng kĩ thuật cao. Theo thảo luận với các cán bộ làm việc trực tiếp về công tác giám định tại Vĩnh Long, Cần Thơ, An Giang hay Long An, việc sử dụng và cung cấp dịch vụ quá mức cần thiết làm hài lòng những người sử dụng và cho rằng, dịch vụ đắt hơn, nhiều hơn đồng nghĩa với chất lượng (và thái độ phục vụ) tốt hơn. Trên thực tế, đây là tình trạng lãng phí nguồn lực và trong nhiều trường hợp thì những dịch vụ không cần thiết còn gây ảnh hưởng xấu về sức khỏe cho người sử dụng (ví dụ như lạm dụng chụp CT-Scanner, MRI…), gây khó khăn trong công tác kiểm soát chi.
Thực tế, bằng việc giao quỹ dịch vụ hay định suất nhằm xác định cho cơ sở KCB một “trần thanh toán” căn cứ thực tế khả năng cung ứng của cơ sở, phát triển đối tượng được bao nhiêu thì quỹ giao như vậy. Tuy nhiên, do phương thức thanh toán theo phí dịch vụ là phổ biến, việc kiểm soát chi của BHXH Việt Nam cũng có những hạn chế khi mà việc cung ứng dịch vụ y tế được khuyến khích nhưng nguồn quỹ laị hạn chế. Với tốc độ tăng chi và tăng lượt như trên dễ nhận thấy nguy cơ mất cân đối quỹ KCB BHYT ngày càng lớn tại khu vực ĐBSCL. Từ 2015 đến 2018, chỉ
có năm 2015 là tỷ lệ sử dụng quỹ trung bình của các tỉnh trong khu vực tiệm cận ở mức 100% tức là số chi cao hơn quỹ được giao một phần nhỏ.
Hình 2.4: Tình hình sử dụng quỹ tại 13 tỉnh từ 2015-2018
Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Tuy đã giao quỹ KCB BHYT cho từng cơ sở và tiến hành thẩm định quyết toán, xem xét các trường hợp vượt quỹ chủ quan, kết hợp công tác giám định chủ động, tự đồng hàng tháng hàng quý nhưng tình hình cân đối quỹ KCB BHYT tại các tỉnh có những thay đổi khác nhau. Năm 2012 có 6/13 tỉnh, thành phố có kết dư quỹ KCB BHYT tức là số chi KCB BHYT thấp hơn quỹ KCB xác định theo số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở, nhưng vẫn có 7/13 tỉnh có mất cân đối quỹ KCB, trong đó nếu tính theo số tuyệt đối Bến Tre, Đồng Tháp là 2 tỉnh có số bội chi quỹ KCB lớn nhất trong khu vực và Long An có số kết dư quỹ KCB cao nhất.
Ngược lại đến năm 2016, 12/13 tỉnh thuộc ĐBSCL đều bị bội chi quỹ KCB, và chỉ có Long An có kết dư quỹ KCB do trên 80% số cơ sở tại khu vực thanh toán theo phương thức giá dịch vụ mà việc áp dụng giá dịch vụ y tế mới từ năm 2016 nên số lượng tỉnh bội chi quỹ KCB BHYT tăng lên. Từ năm 2017, khu vực ĐBSCL không còn tỉnh kết dư quỹ KCB BHYT.
Như vậy, việc giao quỹ KCB BHYT không còn là phương án tối ưu trong kiểm soát chi khi mà các tỉnh, thành phố trong khu vực vẫn vượt quỹ lớn, tăng dần theo các năm mặc dù BHXH tỉnh thực hiện giao quỹ cho cơ sở y tế đúng quy định của Luật và các văn bản hướng dẫn hiện hành. Theo thông tin của các cán bộ quyết toán chi KCB BHYTnăm 2016-2017 của BHXH Việt Nam, sau khi BHXH các tỉnh thực hiện thẩm định, quyết toán chi KCB BHYT với các cơ sở theo các văn bản hướng dẫn của BHXH Việt Nam tại năm tài chính, hầu hết chi KCB BHYT được cơ sở đề nghị đều được xác định là vượt quỹ khách quan đề nghị BHXH Việt Nam xem xét, cấp thêm từ quỹ dự phòng trung ương. Trong năm 2015 trong số 13 tỉnh nghiên cứu có 6 tỉnh có dư quỹ KCB, nhưng các năm tiếp theo cân đối, chi của 13 tỉnh đều bội chi. Riêng năm 2016 khi triển khai giá dịch vụ y tế mới theo Thông tư 37 số bội chi rất lớn. Số lượng cơ sở thanh toán theo phí dịch vụ tăng nên chi phí bình
quân/thẻ tăng lại thấp đi, đặc biệt tại một số tỉnh chi phí bình quân/thẻ lại giảm đi, chủ yếu là do trước đây tại các tỉnh này việc áp dụng thanh toán theo phí dịch vụ chỉ thực hiện tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh, thẻ đăng ký ban đầu tai đó thuộc đối tượng ưu tiên. Kiểm soát chi KCB BHYT cần một hình thức mới nhằm kìm hãm lại tốc độ tăng chi hiện nay và cơ chế làm việc thụ động, lãng phí tại một số cơ sở.
2.3.2.Thực trạng kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT thông qua việc giao dự toán chi khám chữa bệnh BHYT
- Kiểm soát việc ký hợp đồng KCB BHYT là bước đầu kiểm soát chi KCB BHYT thông qua việc giao dự toán chi KCB BHYT
Trong bối cảnh những năm qua, thực hiện chủ trương của Chính phủ về đẩy mạnh phát triển y tế ngoài công lập, số lượng các cơ sở y tế ngoài công lập đã tăng đáng kể tại nhiều địa phương trên cả nước, đồng thời các cơ sở y tế ngoài công lập cũng tham gia bình đẳng trong việc cung cấp dịch vụ KCB nói chung và bảo hiểm y tế BHYT nói riêng. Sự tham gia của y tế ngoài công lập trong chăm sóc sức khỏe nhân dân đã góp phần giảm quá tải bệnh viện, tăng cường tiếp cận dịch vụ y tế cho người dân và tạo sự cạnh tranh lành mạnh giữa công - tư, từ đó chất lượng phục vụ người bệnh được nâng lên. Tuy nhiên có thể thấy rõ số chi KCB BHYT tăng nhanh và rõ rệt qua các năm:
Bảng 2.3: Số lượng các cơ sở ngoài công lập tại ĐBSCL